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INTRODUCCIÓN.
La Endodoncia es la disciplina, derivada de la Odontología, que estudia toda
maniobra realizada sobre el complejo vasculonervioso del órgano dentario. Se
encarga de determinar la etiología, diagnóstico, prevención y plan de tratamiento de
las enfermedades de la pulpa dental y tejidos periradiculares, abarcando desde una
protección pulpar directa terapéutica hasta la extirpación total del contenido
conductal.
Conforme a esto, se define al tratamiento endodóntico como el procedimiento
cuyo objetivo es realizar la limpieza y eliminación en los conductos de bacterias,
tejido necrótico (muerto), etc. con el fin producir la asepsia y conseguir, con la
obturación, el sellado óptimo en todas las dimensiones para de esta forma devolver la
función de la unidad dentaria dentro del aparato masticatorio.
Dentro de esta fase se otorga gran importancia a la limpieza y desinfección de
las paredes de los conductos, la cual es una tarea reservada a la irrigación, ya que
utilizando únicamente la instrumentación sea cual sea la técnica empleada, sólo
elimina parte de su contenido.
Una de las sustancias irrigantes utilizadas durante la terapia endodóntica es el
peróxido de hidrogeno al 3% el cual ejerce funciones desinfectantes y efervescentes
que consiste en la liberación de oxigeno a través del foramen apical.
Es importante acotar que el oxigeno liberado por dicha sustancia puede
alojarse en los espacios maxilofaciales adyacentes produciendo la aparición de un
enfisema subcutáneo.
2
El trabajo investigativo desarrollado a continuación se reporta un caso clínico
en el cual se estudio la aparición del enfisema subcutáneo por la irrigación con
peróxido de hidrogeno durante la terapia endodóntica.
El propósito general del proyecto consiste en expandir el conocimiento sobre
la acción generada por el agente irrigante mencionado anteriormente y su relación
con la aparición del enfisema subcutáneo además de estudiar las características
clínicas y radiográficas y establecimiento del plan de tratamiento más adecuado para
este tipo de lesión.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA.
Durante la práctica odontológica el profesional hace uso de técnicas,
instrumentos y materiales que, manejados adecuadamente y con fundamento, le
permiten obtener éxito en el tratamiento efectuado. Sin embargo, durante los
procedimientos endodónticos, entendiéndose por endodoncia, la rama de la
odontología que trata la prevención, diagnóstico y tratamiento de las patologías
pulpares y periapicales, pueden surgir complicaciones de diversa índole, debidas por
ejemplo, a errores inherentes a la técnica de preparación biomecánica o de irrigación,
empleo inapropiado de instrumental o equipo, errores diagnósticos, manejo
inadecuado de tejidos blandos en un procedimiento quirúrgico, etc.
Una de las complicaciones que se puede presentar durante la irrigación del
sistema de conductos radiculares; (siendo esto uno de los pasos fundamentales
durante la preparación químico-mecánica) es el enfisema subcutáneo, que consiste en
la aparición de una tumefacción producida por la penetración de aire o gas en los
tejidos subcutáneos o submucosos. En casos extremos se ha descrito el paso a través
del espacio masticatorio hasta espacios parafaríngeos y retrofaríngeos, llegando al
mediastino. Si el aire contiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas. Los
enfisemas pueden ser de tipo traumático, iatrogénico o espontáneo.
La causa más frecuente de enfisema tras un tratamiento dental es la extracción
de dientes, en particular tras la exodoncia de terceros molares. Puede aparecer por el
uso de instrumentos con aire a presión durante el tratamiento para el secado de tejidos
y el empleo de la turbina de aire en procedimientos de corte de tejido o el uso de
irrigaciones con agua oxigenada.
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Cuando se desarrolla como complicación de un tratamiento dental se extiende a
la región del cuello (95% de los casos) o al área orbitaria (45% de los casos). Las
zonas más frecuentes son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la
zona perimandibular de los molares inferiores. Puede aparecer rápidamente en
cuestión de segundos o minutos pero frecuentemente se desarrolla horas después del
procedimiento.
En la terapia endodóntica convencional, una vez obtenidos el acceso coronal y
la patencia, la visibilidad puede ser todavía limitada, por lo que el profesional, en un
intento de “aclarar” el sitio de trabajo o durante la “búsqueda” de un conducto, puede
erróneamente hacer uso del aire de la jeringa triple, acción que introduce aire a
presión hacia los tejidos periapicales y, según la cantidad, hacia los espacios faciales.
También, se ha citado que lesiones periapicales presentes, así como tejidos
hiperémicos o inflamados, favorecen la difusión de aire hacia los tejidos periapicales,
pues en estos casos la resistencia de los tejidos a la presión es menor.
Algunos casos reportados durante la terapia endodóntica convencional
obedecen al empleo erróneo del aire de la jeringa triple para secar los conductos
previo a la obturación de los mismos, durante una pulpectomía o al empleo frecuente
de aire durante la remoción de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un
caso de enfisema que causó la muerte del paciente por embolia, en el que se usó el
aire de la jeringa triple ejerciendo presión exagerada.……………………………..
Otros casos reportados tienen como etiología el empleo de peróxido de
hidrogeno como agente irrigante, sobre todo en casos de pulpitis aguda irreversible y
de perforación radicular concomitante, que permite el escape de los gases generados
por este irrigante hacia los espacios faciales, o cuando se ejerce demasiada presión
durante la irrigación.
5
El peróxido de hidrógeno es un ácido débil, en endodoncia es usado al 3%
debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción efervescente. La liberación de
oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la
solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas,
expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su empleo como agente irrigante,
asociado a una reabsorción o perforación radicular puede eventualmente originar un
enfisema subcutáneo. (Cohen, 2005).
((………………………...
6
Objetivo General
Analizar el peróxido de hidrógeno como agente etiológico del enfisema subcutáneo durante la irrigación en los tratamientos endodónticos.
Objetivos Específicos
1) Identificar la condición inicial del paciente.
2) Describir la aplicación del tratamiento seleccionado.
3) Evaluar la evolución del paciente con enfisema subcutáneo luego de aplicar el tratamiento.
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Justificación de la Investigación:
Se debe tener en cuenta que la importancia de los diferentes tipos de sustancias
irrigantes que se utilizan a la hora de realizar tratamientos endodónticos, radica en la
capacidad del Odontólogo en darles el uso adecuado según los distintos casos y las
distintas patologías pulpares.
Por ello la investigación está enfocada en precisar que si bien se ha disminuido
el uso del peróxido de hidrógeno como agente irrigante en los tratamientos
endodónticos por el efecto que llega a producir en los espacios maxilofaciales, ésta
información es desconocida por gran cantidad de practicantes y estudiantes de la
rama odontológica.
Se pretende dar a conocer o ampliar los conocimientos e información sobre las
características y consecuencias del uso o en todo caso, mal uso del Peróxido de
Hidrógeno durante las preparaciones biomecánicas en terapias endodónticas. Además
de conocer e identificar las características clínicas y síntomas asociados a la aparición
del enfisema subcutáneo, las estructuras maxilofaciales que se pueden ver afectadas y
las consecuencias que pueden traer desde el punto de vista tanto dentario como
sistémico. Todo esto, con el fin general de que tanto estudiantes como profesionales
del área odontológica, tengan la capacidad de diferenciar las acciones que cumple
dicho agente irrigante en el sistema de conductos radiculares, para poder garantizar el
éxito del tratamiento a realizar y mantener el bienestar sistémico en nuestros
pacientes.
En otra instancia igualmente está dirigido a la Universidad José Antonio Páez
como un aporte investigativo para que sea instruya dicha información a los
estudiantes de odontología durante su formación académica integral.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes
Turnbull hacia 1870, citado por Battrum & Gutmann 2000, fue el primero
en describir el desarrollo de un enfisema facial subcutáneo asociado a un
procedimiento dental, al reportar el caso de un marino cornetista, quien poco después
de una exodoncia experimentó enfisema mientras se encontraba tocando su corneta,
el aire fue introducido debido a lo que se conoce como maniobra de Válsala.
Los casos reportados de enfisema subcutáneo han sido más comunes en
literatura dental que en la médica y, el número de reportes se ha incrementado desde
que Shovelton hacia 1957 citado por Barkdull, 2003, hiciera un extenso reporte de 13
casos relacionados con procedimientos endodónticos, involucrando irrigación con
Peróxido de Hidrógeno en muchas de los casos. Desde entonces, aunque no
frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicación endodóntica son
evidentes.
Kaufman, 1981 en su publicación llamada Facial Emphysema Caused by
Hydrogen Peroxide Irrigation (Enfisema Facial Causado por la Irrigación con
Peróxido de Hidrogeno) reportó un caso de enfisema facial provocado durante la
irrigación del conducto radicular con peróxido de hidrógeno. El enfisema estuvo
acompañado de dolor durante el primer día y desapareció después de 3 días del
accidente. Para esto se dejó el con ducto abierto, indicando 2gr de penicilina diarios y
dipirona como analgésico.
9
Hulsmann M, Hanh W. En su revisión bibliográfica titulada Complications
During Root Canal Irrigation (Complicaciones Durante la Irrigación del Conducto
Radicular), reportan un caso, en el cual exponen que durante el tratamiento
endodóntico de una pieza mandibular del lado derecho que presentaba perforación
cervical, se inyectó accidentalmente peróxido de hidrógeno al 5% a los tejidos
intersticiales adyacentes. Se expone, que el paciente relató dolor severo, seguido de
un aumento masivo de volumen. El dolor remitió rápidamente, pero el aumento de
volumen persistió. Adicionalmente presentó parestesia de la zona. Se le indicaron el
uso de analgésicos y compresas frías en la zona. El conducto se dejó abierto para su
drenaje. Una semana después todos los síntomas habían desaparecido y se continuó
con la terapia endodóntica.
McKenzie, WS y Rosenberg, M. 2009, en un estudio reciente Iatrogenic
subcutaneous emphysema of dental and surgical. (Iatrogenia del enfisema
subcutáneo dental y quirúrgico. Articulo de cirugía oral y maxilofacial), examinaron
32 casos de enfisema subcutáneo. La mitad de los casos fueron asociados justo
después de la irrigación con peróxido de Hidrogeno al 3%
Con el desarrollo de la odontología moderna se incorporaron instrumentos que
incrementaron el riesgo de enfisema subcutáneo, entre ellos la pieza de mano de alta
velocidad, que desde los años sesenta pasó a ser parte vital del instrumental
odontológico de rutina.
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Bases Teóricas
El enfisema subcutáneo es definido por Barkdull (2003) como la introducción
forzada de aire presurizado hacia tejido conectivo subcutáneo y los planos faciales de
cabeza, cuello y/o tórax, como consecuencia de diversos procedimientos dentales
quirúrgicos y no quirúrgicos. En muchas ocasiones el enfisema involucra
simultáneamente espacios de cara y cuello, constituyendo un enfisema cervicofacial.
Debido a la capacidad laxa y de distensión del tejido conectivo, y a la capacidad
elástica de la piel y/o mucosa suprayacente, el aire atrapado se acumula en estos
planos o intersticios y los convierte en espacios distendidos de tamaño considerable,
lo cual sucede generalmente de manera rápida, ocasionando los signos y síntomas
característicos del enfisema subcutáneo.
Para comprender la etiología, así como los aspectos clínicos relacionados con el
enfisema subcutáneo y sus posibles complicaciones es importante conocer las vías
por las cuales el aire puede “viajar” a través de cabeza, cuello y/o tórax, por lo que a
continuación se hace una descripción anatómica de los espacios o planos faciales de
cabeza y cuello.
Los planos faciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación
de órganos y compartimentalización de tejidos en las diferentes zonas o áreas
anatómicas del organismo; se denominan faciales porque quedan comprendidos entre
las fascias, que son unas láminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel,
constituida por la epidermis y dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra
una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la fascia superficial, misma que contiene
nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, ganglios linfáticos, así como gran
cantidad de tejido graso.
La fascia profunda se va internalizando y tabicando a diferentes profundidades,
creando fascias o planos naturales de escisión, que toman nombres de acuerdo a su
11
ubicación específica y, permiten la conformación de los diferentes espacios faciales
así como disecar los tejidos durante una cirugía. Las diferentes fascias cervicales
profundas aportan a la capacidad de deslizamiento de las estructuras del cuello para
moverse entre ellas sin dificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y cuello.
Los espacios faciales en condiciones fisiológicas representan únicamente áreas
anatómicas potenciales o “virtuales”, pero en condiciones patológicas se convierten
en espacios reales, puesto que el aire presurizado, al igual que una hemorragia o las
colecciones purulentas pueden, dependiendo de la ubicación del diente o zona bucal
involucrada, abrirse paso a través de estos espacios, como sucede en casos de
enfisema subcutáneo, hematoma o de abscesos periapicales agudos o celulitis,
respectivamente. De ahí que el profesional debe estar atento ante el posible
involucramiento de estos espacios durante la terapia endodóntica convencional o
quirúrgica, para prevenir posibles complicaciones o dar un adecuado manejo en caso
de que eventualmente éstas se den.
Estos espacios faciales son varios y conforman un verdadero “sistema de vías”
a través del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema
originado en un sitio puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo.
Por otro lado, la diseminación del enfisema subcutáneo desde los espacios
faciales de cabeza hacia espacios de cuello y/o tórax, con las complicaciones
inherentes y potencial riesgo de vida debido a las estructuras anatómicas ubicadas en
éstos espacios, tiene su razón de ser en las comunicaciones que mantienen entre sí los
espacios de estas tres regiones.
Así, muchos de los casos reportados de enfisema facial y/o complicaciones
como neumomediastino o neumotórax, originados de región mandibular, ya sea
debido a la remoción quirúrgica de terceros molares o a tratamientos endodónticos, se
explica en mucho porque la base apical de primero, segundo y tercer molares
inferiores tiene comunicación directa con los espacios submandibular y sublingual,
12
los cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular, parafaríngeo
(faríngeo lateral) y retrofaríngeo.
Es particularmente a través de los espacios retrofaríngeo y parafaríngeo, los
cuales mantienen relación de continuidad, que el aire del enfisema subcutáneo se
dirige hacia espacios del mediastino (tórax); ambos se extienden desde la base del
cráneo hasta el mediastino superior. El espacio retrofaríngeo se ubica por detrás de la
faringe, entre la fascia bucofaríngea y la fascia prevertebral, en tanto que el
parafaríngeo está ubicado entre la faringe y la superficie lateral del músculo
pterigoideo interno. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio
interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esófago, laringe y
tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir.
El espacio parafaríngeo es bilateral y está en comunicación con los espacios de
los músculos de la masticación (maseterino, temporal, pterigomandibular,
cigomaticotemporal), así como con los espacios yúgales o vestibulares; el espacio
parafaríngeo se continúa con el espacio paravisceral, donde se ubica la vaina
carotidea y espacios como el vascular y pretraqueal, que también se comunican
directamente con el mediastino. Por otro lado, el mediastino es el compartimiento
central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras y estructuras anatómicas
de esta cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazón, las
partes torácicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior),
partes torácicas de tráquea, esófago, timo, entre otras estructuras Las diferentes
subdivisiones del mediastino, como mediastino superior y posterior, se comunican
con espacios cervicales como el retrofaríngeo, por ejemplo.
Una de las características del enfisema es el rápido distendimiento de la piel y
mucosas suprayacentes, debido a la retención de aire en los espacios subcutáneos.
Aunque no existe en la literatura una clara explicación para este suceso, al constituir
el enfisema subcutáneo un barotrauma, al igual que la barodontalgia, se puede inferir
13
la teoría barotraumática para tratar de explicar su mecanismo de formación. Esta
teoría se basa en la Ley de Boyle y Mariotte de los gases, que establece que a
temperatura constante el volumen de un gas varía de modo inversamente proporcional
con la presión aplicada; si aplicamos para el caso del enfisema, el gas aumentaría
repentinamente de volumen debido a que la presión a nivel de los espacios
subcutáneos es menor que la presión atmosférica externa, por lo que a menor presión,
mayor volumen gaseoso.
Los casos reportados de enfisema facial subcutáneo en el campo odontológico,
han sido consecuencia de cirugía periodontal, exodoncia de terceros molares o
complicadas de otros dientes, trauma maxilofacial, cirugía ortognática o de
articulación temporomandibular. No hay reporte de casos de enfisema durante el
tratamiento endodóntico quirúrgico. Muchos de estos casos reportados obedecen al
empleo de instrumentos que expelen aire presurizado, principalmente la pieza de
mano de alta velocidad y aire de la jeringa triple y, en ciertos casos debido al empleo
de aparatos para irrigación o limpieza periodontal.
El enfisema puede eventualmente surgir en cualquier situación o procedimiento
que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presión intraoral, pues
entonces el aire puede penetrar y ganar espacio hacia los planos faciales de cabeza y
cuello. El incremento de dicha presión se puede ejercer de manera iatrogénica con el
aire proveniente de la pieza de alta velocidad o de la jeringa triple, particularmente
durante procedimientos dentales invasivos.
En el campo endodóntico, la principal vía de acceso para el ingreso de aire
constituye el foramen apical, sin embargo no debe descartarse la posibilidad de paso a
través de tejidos blandos lacerados por una grapa o debido a un procedimiento
quirúrgico, aunque esto último no ha sido reportado en la literatura. Algunos casos
reportados durante la terapia endodóntica convencional obedecen al empleo erróneo
del aire de la jeringa triple para secar los conductos previo a la obturación de los
14
mismos, durante la pulpectomía de un molar temporal o al empleo frecuente de aire
durante la remoción de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un caso de
enfisema que causó la muerte del paciente por embolia, en el que se usó el aire de la
jeringa triple ejerciendo presión exagerada.
La complicación ocurre como resultado de una irrigación copiosa con peróxido
de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el
oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puede llevar restos o gases hacia el
hueso adyacente a través del foramen apical o a través de una perforación inadvertida
en la pared del conducto
El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de
la cara y a veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media.
Además, se puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los
casos, la crepitación es desencadenada por la palpación.
El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se
siente una pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra
involucrado hay un malestar general con dificultad para deglutir.
El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar
de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del
cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los
signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas
después del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor
crónico.
La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser
medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son
15
efectivos los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección
localizada.
Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica,
hematoma y un edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las
manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El
hematoma se forma rápidamente sin la presencia de una decoloración inicial. En el
edema angioneurótico, áreas de edema circunscrito precediendo una sensación de
quemazón, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitación es
patognomónica del enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema.
El pronto reconocimiento de los signos y síntomas antes citados es fundamental
para el diagnóstico de enfisema facial subcutáneo, el cual puede llegar a afectar
zonas del cuello; aunque la crepitación es manifiesta a la palpación, se puede emplear
la auscultación con el estetoscopio para el efecto.
Hay que resaltar el hecho de que, un posible enfisema “limitado” a los tejidos
perirradiculares, generado por el empleo de aire de la jeringa triple, en muchas
ocasiones no es diagnosticado o bien es mal diagnosticado como “dolor
postoperatorio”, por lo que las condiciones que crearon el problema pueden no ser
rectificadas.
La apariencia en una radiografía panorámica es de una zona radiolúcida
multilocular diseminada, debido a la presencia de aire en los espacios faciales.
Especialmente cuando de sospecha del paso de aire hacia zonas de cuello y/o tórax,
son necesarias radiografías laterales/posteroanteriores de cuello y de pecho, donde se
puede evidenciar la presencia de aire (zonas radiolúcidas) ocupando los espacios
faciales del cuello (“líneas bilaterales”) o del mediastino; además, puede llegar a
observarse la presencia de aire en espacios pleurales o del pericardio. Otro medio
diagnóstico puede ser la tomografía computarizada.
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Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían
contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la
prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación
no es peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las
diferentes posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente.
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Definición de Términos Básicos
Clamps o Grapas: Sirven para sujetar el dique de goma al diente sobre el que se
va a trabajar. Tienen formas y tamaños diferentes, en función del lugar donde se van a
colocar e incluso del grado de erupción del diente. Es característica la presencia de
unos orificios por los que se sujeta para ser llevado a la unidad dentaria.
Endodoncia: Es la rama de la odontología que previene y/o trata la patología del
complejo dentino-pulpar y región periapical
Enfisema: Definido como la introducción forzada de aire presurizado hacia
tejido conectivo subcutáneo y los planos faciales de cabeza, cuello y/o tórax, como
consecuencia de diversos procedimientos dentales quirúrgicos y no quirúrgicos.
Exodoncia: Es el área de la odontología, especializada en la extracción de
dientes, mediante una técnica e instrumental adecuada
Foramen apical: Pequeña abertura situada generalmente en el ápice de la raíz de
un diente, o cerca de aquél, pero en ocasiones a un costado de ésta, que da paso a las
estructuras vasculares, linfáticas y neurales que nutren la pulpa.
Iatrogenia: Se define como cualquier tipo de alteración dañina del estado del
paciente producida por el médico u odontólogo
Irrigación: Es la aplicación directa de un chorro de agua o solución,
recomendado por el odontólogo, que ayuda a la eliminación de las bacterias
depositadas en los dientes, las encías y los lugares de difícil acceso.
Jeringa triple: Es un elemento que le proporciona al operador tres opciones:
aire, agua y roció (spray), cuando se accionan al mismo tiempo el agua y aire que se
18
logra con dos pulsores. Posee una parte activa que puede moverse circularmente lo
que permite secar o lavar el cuadrante el cual se está trabajando.
Peróxido de hidrogeno: Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. Su
mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de
oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la
solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas
Preparación biomecánica: Consiste en tratar de obtener un acceso directo y
amplio al límite CDC a través de la cámara pulpar y el conducto radicular, buscando
una completa desinfección empleándose medios químicos (soluciones irrigadoras) e
instrumentación especial (limas)
Subcutáneo: Se refiere a los tejidos que están justo debajo de la superficie de la
piel
Submucosa: Capa de tejido laxo situada debajo de las mucosas. En ella se
encuentran los vasos y los nervios destinados a la mucosa y un buen número de las
glándulas mucosas
Tumefacción: Incremento de volumen de una parte del cuerpo a causa de algún
tipo de infiltración.
19
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo y diseño de Investigación
De acuerdo a lo planteado anteriormente, referido a la consideración del
Peróxido de Hidrógeno como agente etiológico del enfisema subcutáneo durante la
irrigación de los tratamientos endodónticos, en función de sus objetivos y según su
enfoque, se incorpora el tipo de investigación denominado Descriptivo.
Modalidad reporte de caso clínico, por lo que tiene como finalidad hacer una
contribución al conocimiento odontológico, presentando aspectos nuevos de una
enfermedad.
Según el nivel de conocimiento, se desenvuelve como una investigación de
tipo exploratoria. Al respecto, Sampieri (2006) indica que va más allá de la
descripción de conceptos o fenómenos o del establecimiento de relaciones entre
conceptos; está dirigida a responder a las causas de los eventos físicos o sociales.
Conforme a lo descrito y de acuerdo a la recolección de datos, presenta un tipo
investigativo de campo ya que, los datos se obtuvieron directamente del sujeto
investigado.
En este sentido, la UPEL (2006) la define como
…el análisis sistemático de problemas de la realidad, con el propósito de
describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar
sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos
20
característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación
conocidos o en desarrollo. (p. 18)
En el marco de la investigación planteada, se observan los fenómenos tal cual
se dan en su contexto natural y luego se analizan. (Corral, Fuentes, Maldonado y
Brito, 2011)
Caso Clínico:
Criterios de selección:
Son todas las características que debe tener el sujeto u objeto de estudio para
considerar su inclusión en la investigación (Vela, 2009). Así pues, y de acuerdo a lo
expuesto anteriormente, se determinan los siguientes criterios inclusivos:
1) Paciente con alteración pulpar irreversible
2) Dispuesto y capacitado para firmar el consentimiento informado.
3) Aparición de enfisema subcutáneo con relación a estructuras
maxilofaciales.
4) Peróxido de hidrógeno como agente etiológico del enfisema
subcutáneo.
21
Procedimiento metodológico
I. Condición inicial
- Motivo de consulta.
- Historia médica.
- Historia odontológica.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
- Examen clínico extraoral.
- Examen clínico intraoral.
- Prueba de vitalidad pulpar.
- Examen radiográfico.
II. Selección y aplicación del tratamiento
- Diagnóstico.
- Pronóstico.
- Plan de tratamiento.
- Objetivos del tratamiento.
III. Evolución del caso
- Descripción y observación de evolución clínica y radiográfica del enfisema
subcutáneo.
IV. Conclusiones y recomendaciones
- Conclusiones.
- Recomendaciones.
22
CAPÍTULO IV
PRESENTACION DEL CASO
Condición inicial.
Paciente Femenina de 42 años de edad natural de San Felipe Edo Yaracuy,
procedente de Tinaquillo Edo Cojedes, acude a consulta odontológica por presentar
dolor moderado en la zona postero inferior izquierda desde hace 2 meses
aproximadamente que se agrava en las noches y se atenúa con el consumo de
analgésico por vía oral.
En cuanto a los antecedentes personales se encontró como información de
relevancia que la paciente es hipertensa controlada con Captopril tabletas de 25 mg,
padece de una infección urinaria la cual está siendo tratada con ciprofloxacina en
comprimidos. Además como hábito alimenticio resalta el consumo regular de
alimentos ácidos.
Por otra parte, entre los antecedentes familiares, destacan que la madre padeció
de hipertensión arterial para la cual estaba bajo tratamiento médico, falleció a los 86
años de edad. Padre vivo de 90 años, diabético controlado tipo II.
Cabe agregar que, en cuanto a la historia odontológica, la paciente refiere
antecedentes de atención previa, presentando una condición bucal aceptable así como
una higiene oral regular.
Al examen clínico extraoral se detectó que la paciente posee características de
cráneo mesocefálico, distribución simétrica de tercios faciales, tez blanca, ganglios
linfáticos no palpable e indoloro.
23
Con respecto al examen clínico intraoral, posee múltiples restauraciones en
distintas unidades dentarias, migración hacia apical de la encía libre en la unidad
dentaria 34 y una restauración con amalgama que se encontraba defectuosa por
oclusal.
Posterior a esto se realizaron las pruebas de vitalidad pulpar competentes, de
lo cual resaltó la respuesta positiva y de larga duración que presentó ante estímulo
frío.
Adicionalmente se realizó el examen radiográfico, a través de una radiografía
periapical, para estudiar de forma más específica el avance de la caries en la unidad
dentaria evaluada. En la cual se observó imagen radiopaca de extensión moderada
compatible con restauración y perdida de sustancia calcificada compatible con caries
que afecta la pulpa dental. (Fig. 1)
Fig. 1. Radiografía inicial del paciente.
24
Por lo que, tomando en cuenta las características clínicas y radiográficas
expuestas anteriormente, se llegó a un diagnóstico inicial de pulpitis irreversible
crónica en la unidad dentaria 34. Estableciéndose para su tratamiento la endodoncia
convencional.
En relación al pronóstico, es favorable ya que la unidad dentaria a tratar posee
buen remanente dentario y óseo, además de ausencia de alteraciones a nivel de los
tejidos periodontales. Definiendo que el tratamiento endodóntico, realizado de forma
adecuada, está diseñado para recuperar la forma y función del diente tratado en el
aparato masticatorio.
25
II Selección y aplicación del tratamiento.
Luego de realizado el diagnóstico y establecido el plan de tratamiento más
adecuado para las condiciones presentadas se procedió a la aplicación del mismo,
siguiendo el protocolo establecido por la Asociación Americana de Endodoncia
(AAE) (1963).
Se dio inicio al tratamiento colocando anestesia local troncomandibular para el
nervio dentario inferior. Luego de realizar el aislamiento correspondiente en la unidad
dentaria, se eliminó el proceso carioso con una pieza de mano de alta velocidad, para
luego realizar la apertura cameral. Se procedió entonces a la excéresis (o extirpación
del tejido pulpar) e irrigación de forma constante con Peróxido de Hidrogeno al 3%.
Luego de efectuada la desinfección pertinente del espacio del conducto
radicular, con ayuda del agente irrigante, se pasó a la siguiente fase que consistió en
la preparación biomecánica cuya función es limitar los procedimientos de limpieza y
modelación al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical. Se
procedió a secar el espacio del conducto con conos de papel para realizar la
obturación del mismo con conos de gutapercha y cemento sellador. Se realizó la
restauración de la unidad dentaria con amalgama luego de finalizado el tratamiento
endodóntico.
Pasadas 24 horas después de realizado el tratamiento la paciente acudió
nuevamente a la consulta presentando aumento de tamaño en la zona inferior
izquierda de la mejilla y cuello. No refirió dolor, sólo una leve molestia, sin dificultad
para deglutir.
Se realizó la palpación de la zona notando crepitación y aumento de volumen.
(Fig. 2)
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Fig. 2. zona inferior izquierda de la mejilla y cuello.
Debido a los signos y síntomas presentados por la paciente y tomando en cuenta
que durante la terapia endodóntica convencional se irrigo con Peróxido de Hidrogeno
al 3% se pudo llegar al diagnostico de un enfisema subcutáneo producido por la
irrigación con el mismo, el cual libera oxigeno provocando así un aumento de
volumen en los tejidos.
Considerando que el tratamiento adecuado para el enfisema subcutáneo consiste
en antibioticoterapia se le indicó a la paciente, ciprofloxacina comprimidos 500mg
cada 8 horas por 5 días y terapia analgésica, cataflam tabletas 50mg cada 6 horas por
horas por 3 días.
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III Evolución del caso
Después de aplicado el tratamiento, se tomó un periodo de cinco días, para
realizar una evaluación de control a la paciente, donde se observó la disminución de
la inflamación, no presentó evidencia de crepitación ni sintomatología. (Fig. 3-4)
Fig. 3. Se demuestra la evolución de la paciente.
Fig. 4. Radiografía frontal del cuello transcurrido 5 días del enfisema.
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Es importante mencionar que al transcurrir 2 meses de dicho incidente se
intentó contactar a la paciente para realizarle un control de rutina pero no fue posible
la comunicación. Sin embargo, dados los resultados del último examen se pudo
concluir que al momento de dar de alta a dicha paciente la misma no presentaba
ningún rastro clínico del enfisema subcutáneo producido por la irrigación con
Peróxido de Hidrogeno al 3% durante el tratamiento endodóntico.
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ANALISIS.
En la práctica odontológica la aparición del enfisema subcutáneo constituye
una complicación, si bien poco común, por el uso de materiales o instrumentos
capaces de producir la penetración de aire a los tejidos subcutáneos o submucosos, lo
que pone a prueba los conocimientos del profesional para su correcto manejo.
De acuerdo a lo explicado que pueden ser de tipo traumático, iatrogénico o
espontáneo, y si el aire tiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas.
Como lo reportó Vargas (2011), en el caso clínico presentado que describía la
aparición del enfisema luego de una endodoncia realizada en la UD 11, la invasión de
aire puede restringirse al tejido conectivo inmediatamente adyacente al surco
gingival, así como también difundirse hacia los espacios aponeuróticos producto de la
entrada de aire al conducto durante la irrigación.
En este mismo orden de ideas, Molano Valencia (2007), en la facultad de
odontología de la Universidad de Cali, Colombia. Desarrolla un estudio sobre la
etiología de ésta alteración, donde aclaró la importancia que representa saber
distinguir las características clásicas para diferenciar al enfisema subcutáneo de otras
tumefacciones de tipo inflamatorio, tales como los hematomas o edema
angioneurótico, y de esta forma establecer el protocolo de tratamiento más adecuado
según sea el caso.
Mejía López, de la Universidad Javeriana (2004), expresa en la revista de
Cirugía Oral y Maxilofacial que éste tipo de alteración puede resolverse de forma
espontánea por metabolismo y difusión de gases, durante la primera semana luego de
su aparición.
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Sin embargo, diferentes autores, entre ellos Campos (2006), en el caso
reportado y publicado en la revista de Cirugía Maxilofacial, relata que puede
desaparecer utilizando medidas locales tales como; calor local (por aumento del flujo
sanguíneo) y antibióticos al cabo de 1 semana, con el fin de evitar el alojamiento de
bacterias y la posterior complicación en el estado del paciente.
Es importante el seguimiento de los principios establecidos dentro de la
terapia endodóntica y el correcto uso del instrumental durante la misma. De igual
forma incluir en los programas académicos las posibles complicaciones que se
pueden presentar durante los procedimientos odontológicos y su respectivo manejo.
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CONCLUSIONES.
Para prevenir complicaciones en el tratamiento del enfisema subcutáneo, se
debe aplicar en el procedimiento el uso de técnicas e instrumentos adecuados que
sean eficaces durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, y así obtener
resultados óptimos.
En los procedimientos endodónticos, ésta complicación ocurre como resultado
de una irrigación abundante con peróxido de hidrógeno, creando la presencia anormal
de aire atrapado en los tejidos, ya que el oxígeno liberado por este agente irrigante,
lleva restos o gases hacia el hueso adyacente a través del foramen apical o a través de
una perforación inadvertida en alguna de las paredes del conducto.
De acuerdo al caso clínico desarrollado se concluye que el uso inadecuado de
los agentes o sustancias irrigadoras durante la terapia endodóntica, puede llegar a
causar diversas alteraciones en los tejidos adyacentes a la unidad dentaria tratada que
se manifestaran durante o posteriormente a la realización del mismo.
La aparición del enfisema subcutáneo no es frecuente, sin embargo constituye
una potencial complicación durante el tratamiento endodóntico, aunque se solventa
sin mayores complicaciones empleando un manejo adecuado.
En tal sentido; diagnosticar a tiempo esta condición en el paciente, conocer las
estructuras anatómicas implicadas, así como una adecuada cobertura antibiótica,
permitirá la erradicación del enfisema subcutáneo.
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RECOMENDACIONES.
La función del odontólogo al aplicar un tratamiento odontológico debe ir
conforme con los avances tecnológicos que se han establecido como técnicas de uso
para beneficio del paciente.
Un diagnostico correcto dependerá de la habilidad del profesional de la salud,
en la recolección de datos y la exploración adecuada del paciente lo que facilitara la
veracidad del tratamiento a realizar.
De acuerdo a las conclusiones de este caso clínico el uso de peróxido de
hidrogeno en la actualidad está contraindicado como irrigante en la terapia
endodóntica debido a que el efecto producido por la liberación de oxigeno es el
causante, del paso de aire a los espacios maxilofaciales que acompañada de una
infección, como consecuencia máxima, puede ocasionar complicaciones cardíacas e
incluso la muerte.
Lo recomendable es el uso del Hipoclorito de Sodio al 5%, ya que según la
Asociación Americana de Endodoncia presenta una acción disolvente sobre el tejido
necrótico, restos orgánicos y además es un potente agente antimicrobiano.
La formación del odontólogo debe ser constante para garantizar la aplicación
del tratamiento más adecuado a cada caso, tomando en cuenta los avances
tecnológicos relacionados con los materiales e instrumentos utilizados durante la
práctica, y así optimizar la salud bucal y el bienestar general de cada paciente.
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