ANTECEDENTES
Alternativa terapéutica para disfunciones orgánicas terminales e irreversibles de muy diversas causas.
Alexis Carrel realiza la primera sutura vascular en 1902
Primer trasplante renal en 1954 con pobres resultados por rechazo de organo trasplantado.
Años sesenta se comienza a utilizar la Azatioprina como farmaco bloqueador de Anticuerpos aun con supervivencia cero.
OBTENCIÓN DE ORGANOS
En España se realizan más del doble de la tasa media de los demás países de la CE y supera en 10 puntos la de USA
España realiza el 11% de todos los trasplantes hepáticos del mundo y el 8% de los trasplantes renales
Actualmente se hacen en el mundo cada año mas de 31,000 trasplantes renales, mas de 11,500 trasplantes hepáticos,mas de 4,600 implantes cardiacos y 2000 pulmonares
El perfil del donante ha evolucionado.
SUPERVIVENCIA
La sobrevida se ha incrementado gracias a las nuevas terapéuticas de inmunosupresión y los tratamientos antimicrobianos
OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS Avances en los mecanismos
moleculares responsables de la respuesta inmune
INTRODUCCION
TRASPLANTE proceso de tomar un injerto de un individuo y colocarlo en otro.
Ortotópico si se coloca en posición anatómica normal
Heterotópico si se coloca en un sitio diferente
Relación genética : singeneico entre individuos de una cepa idéntica o entre gemelos idénticos
alogeneico : entre dos cepas dif. De animales de exp
Alotrasplante : son todos los trasplantes en el ser humano
Xenotrasplante : entre miembros de especies diferentes
Autotrasplante en el mismo individuo
INDICACIONES
Trastornos que provocan una HPT. Tumores hepáticos irresecables NO
metastásico.
Clasificación de Child – turcote – Pugh Puntuación de MELD.
Contraindicaciones
Sepsis activa Neoplasia maligna extrahepatica SIDA Carcinoma hepatocelular de gran tamaño Colangiocarcinoma Trombosis de la vena porta.
Trastornos tratados con un trasplante
Hepatitis B Hepatitis C Hepatopatía alcohólica Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Carcinoma hepatocelular Atresia biliar Fracaso de un injerto hepático previo.
Evaluación del donante
Evaluar la capacidad funcional del órgano.
Pruebas de hepatitis Anamnesis Esteatosis grave
Operación del donante
Se extrae el hígado junto con la arteria celiaca completa y cualquier otra arteria accesoria, un tramo considerable de vena porta, colédoco, y toda la vena cava retrohepática.
Operación del receptor
ATB Inmunosupresión Corrección de coagulopatía y reposición
de sangre.
Hepatectomia del receptor.
FASE ANHEPATICA
Síndrome de reperfusión
Hipotensión arterialBradicardiaArritmiasParada cardiaca.
Entrada fría y brusca de sangre al corazón
Complejidades y complicaciones quirurgicas
Hemorragias operatorias Trombosis de la vena porta Reconstrucción de la arteria hepática Tratamiento postrasplante
Rechazo Agudo
30 – 50 % Mediado por células T Fiebre Dolor abdominal Aumento de enzimas hepáticas y
bilirrubina corticoesteroides
Rechazo Crónico
Deterioro de la función sintética del hígado e hiperbilirrubinemia.
Síndrome de vías biliares evanescentes
Cuando el antígeno estimula al linfocito en reposo con especificidad para el primero, el último se transforma en célula activa de gran tamaño que secreta comunicadores químicos llamadas citocinas que son proteínas o glucoproteínas solubles que producen efectos a distancias cortas y a su vez amplifican la respuesta y activan otras células sin embargo antes de que el antígeno quede eliminado se produce un gran número de procesos celulares y subcelulares, la posibilidad de interferir en una o varias etapas de esta compleja sucesión de acontecimientos ofrece numerosas oportunidades para la intervención terapéutica con el objeto de suprimir la rpta de rechazo
Transplante
Es el tratamiento de elección en el 40% de los pacientes con IRCT en diálisis.
El factor limitante es la escasez de donantes.
El riñon puede proceder de cadáver o de donante vivo, dado que es un órgano par.
En España sólo un 2% procede de donante vivo, en otros países la donación de vivo es mas importante (18,5% en Australia, 23% Canada, 26,5% en EE.UU. ó 23,6% en países Escandinavos) (datos de 1995).
Solo el 12% de los individuos en diálisis son transplantados
El transplante es el tratamiento de elección en el 40% de pacientes en diálisis.
Personas en cualquier técnica de diálisis
28%12%
60%
EL DONANTE CADÁVER
Cualquier persona diagnosticada de muerte cerebral y sin contraindicaciones médicas que representen un riesgo potencial para el receptor.
Los criterios neurológicos de muerte cerebral están desarrollados en en R.D. 426/1980 de la Ley de Transplante de Órganos 30/1979
DONANTE CADÁVER IDEAL
Menor de 65-70 años.En muerte cerebral.Sin enfermedades infecciosas.Sin neoplasias.Sin anomalias anatómicas o funcionales del ríñón.Muerte cerebral: ausencia de respuesta cerebral, respiración expontánea y reflejos.EEG plano de 30 minutos en dos ocasiones, al menos con 6 horas de diferencia.
El donante vivo
Precisa reunir una serie de características:Deseo de donar de forma libre y desinteresada.Estabilidad emocional.Motivación.Mayoría de edad.Plenas facultades mentales.Adecuada salud física.Autorización del Juez y del Médico.Precisa consentimiento médico informado
exhaustivo.No puede admitirse nunca la compensación
económica.
DONANTE VIVO IDEAL
Mayor de edad.Voluntad libre.Sin enfermedades transmisibles.Sin diabetes, H.T.A. o nefropatía.Sin alteraciones analíticas, urinarias y riñón Pruebas cruzadas negativas.Compatibilidad A,B, O.Máxima compatibilidad HLA.
EL RECEPTOR DE RIÑÓN
El Tx. renal mejora la calidad de vida de los pacientes con IRCT y en comparación con la diálisis tiene menor coste y mayor supervivencia.
Por ello es considerado como el tratamiento de elección.
Permite una depuración 10 veces mayor que cualquier técnica dialítica.
Normaliza el hematocrito y el Metabolismo óseo. En mujeres puede permitir la concepción y tener
descendencia.
RECEPTOR
Cualquier paciente en depuración extrarenal (HD, DP) que no presente otras complicaciones que condicionen la supervivencia a largo plazo.Debe tener juicio suficiente para entender y asumir la terapeútica.Edad : preferiblemente menores de 60 años.Puede haber criterios de exclusión:
Esperanza de vida inferior a 1añolos pacientes portadores de tumor maligno.patología psiquiátrica, drogodependencia.
infección crónica.
CIRUGÍA
No se extraen los riñones del receptor.El riñón trasplantado se coloca en posición:
-Ortotópica: en el lugar de sus riñones, siendo esto excepcional.
-Heterotópica: en fosa iliaca, planteamiento habitual.
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Trasplante de riñón
En las operaciones de trasplante de riñón el órgano donado debe proceder de un familiar del paciente o de una persona que haya fallecido recientemente. El riñón donado se extirpa pinzando y cortando la arteria y la vena renal (1). Los riñones enfermos pueden mantenerse en su lugar, o uno o ambos pueden ser extirpados si originan una infección persistente o una elevación de la tensión arterial (2). El riñón donado es situado en la región pélvica del individuo receptor y la arteria y la vena renal se unen al sistema circulatorio (3). Tanto el donante como el receptor pueden llevar una vida normal con sólo un riñón.
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RECHAZO
Respuesta inmune del receptor que provoca la destrucción del injerto.
Mas frecuente en los 3 primeros meses.
Tipos:HIPERAGUDO.ACELERADO.AGUDO.CRÓNICO.
Uso de inmunosupresores
Deberán tomarse siempre, mientras que el transplante sea funcionante, ya que el organismo tiene la capacidad de rechazar el órgano en todo momento si se abandona esta medicación.
Esto puede ocurrir incluso años después.
Sin embargo las dosis requeridas, con el paso del tiempo, suelen ser menores.
Supervivencia de trasplante
Donante vivo: 95% al año. 85-90% a los 5 años.
Donante cadaver: 80% al año. Del 50-60% a los 5 años.
Varía poco, siempre según el número de identidades, desde la entrada de la ciclosporina
Compatibilidad donante - receptor
La compatibilidad viene determinada por los siguientes valores: Grupo Sanguineo. Sistema HLA. Factores físicos.
Grupo sanguíneo
El receptor debe acoger un órgano con grupo sanguíneo compatible, al igual que si se tratara de una transfusión.
Por consenso se ha establecido que haya identidad de dichos grupos entre donante y receptor, salvo que exista una urgencia médica.
Sistema HLA
Las proteínas que producen los seres humanos son, en su mayoría, idénticas entre diferentes individuos.
Solo algunas, llamadas proteínas polimórficas, a pesar de desempeñar la misma función, tienen pequeñas diferencias en su secuencia de a.a. entre unos individuos y otros.
Estas diferencias pueden ser reconocidas por el S.I. de otro individuo y desencadenar una R.I. de rechazo.
Sistema HLA
Las proteínas que mas fácilmente provocan el rechazo son las del Sistema Principal de Histocompatibilidad HLA (Human Leucocytary Antigens).
Se codifican en 6 loci diferentes. Los loci que codifican las diferencias mas
importantes entre individuos son A,B y DR. A y B codifican moléculas HLA clase I que se
expresan en las membranas de todas las células. El locus DR codifica moléculas HLA clase II que
se expresan en los monocitos, endotelio vascular y células B pcpalmente.
La Coordinadora de Trasplantes
Figura clave en la obtención de órganos.
Actúa como mediadora entre las partes implicadas en un trasplante: La familia. El Juzgado. Las unidades generadoras. Los equipos extractores -
trasplantadores. Relaciones públicas.
Mantenimiento del donante cadáver
Garantizar el estado hemodinámico correcto: Ventilación mecánica. Reposición de líquidos. Administración de drogas vasopresoras
(dopamina). Administración de sangre si fuera preciso.
Tendemos a obtener unos parámetros ideales de: T.A.S.(>100), F.C.(<120), PV.C. (10-20 cm.
Agua), diuresis (>2 ml./min.) y cobertura antibiótica.
Preparación del receptor
Es preciso llevar al receptor en las mejores condiciones posibles, para ello será preciso: Información al receptor y familiares de
todos los pormenores del trasplante. La mayoría serán pacientes < 60 años, por
encima de esta edad sólo se incluyen casos excepcionales.
Valorar si existe alguna contraindicación: Neoplasias Insuficiencia respiratoria crónica severa. Vasculopatía severa. insuficiencia cardiaca irreversible
Protocolos en el pretrasplante
P. Prevención de Infecciones quirúrgicas: Ducha con jabón yodado al 7%. Rasurado de la zona quirúrgica. Pintado con povidona 2% mediante movimientos
circulares, durante 15 minutos. Cobertura de la zona quirúrgica con una talla
estéril. Profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2ª
generación 4 horas antes de la intervención y dos dosis mas separadas cada una por 4 horas.
Protocolos en el pretrasplante
P. Prevención de infecciones respiratorias: Explicar y mentalizar al paciente de lo que va a
ocurrir en los próximos días. Recordar al paciente las técnicas respiratorias:
Inspiraciones y expiraciones profundas. Enseñar a toser con maniobras antálgicas sobre la
cicatriz. Se recoge muestra de esputo y frotis faríngeo. Profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2ª
como en el caso anterior.
Atención en el quirófano
La atención comprende la extracción del riñón y su conservación hasta la realización del trasplante.
Está a cargo del personal de enfermería: Preparación del material de perfusión:
Solución de Collins o de Wisconsin a 4ºC . Ringer lactato pilé. Bolsas de Viaflex estériles. Equipos de perfusión.
Atención en el quirófano
Está a cargo del personal de enfermería: Control de los tiempos de isquemia:
ISQUEMIA CALIENTE: tiempo que transcurre desde la ligadura de la arteria renal hasta que se alcanza, mediante la perfusión, la temperatura deseada (4ºC)
ISQUEMIA FRIA: tiempo que pasa el riñón a 4ºC hasta su implantación en el receptor.
Envío de muestras al laboratorio: Cultivos del líquido de conservación. Biopsia del riñón si se precisa.
Cumplimentación de impresos con los datos del donante.
Asistencia al trasplante propiamente dicho.
Importancia de tiempos de isquemia
Tiempos de isquemia caliente mayores de 20 a 30 minutos ó tiempos de isquemia fría mayores de 30 horas se asocian con un aumento del riesgo de función renal deteriorada.
Postrasplante en hospital
Inmediato: Vigilancia del estado de conciencia. Oxigenoterapia en caso de necesidad. Constantes cada 10 minutos. Vigilancia de las vías de administración de
sueros, sangre, medicación inmunosupresora.
Control de apósitos y drenajes. Fisioterapia respiratoria. Movilización de las extremidades cada hora. Administración de medicación endovenosa. Diuresis cada 15 minutos.
Postransplante en hospital
Posteriormente: Peso cada 12 horas el 1º día, luego cada
24 h. Deambulación precoz dentro de la
habitación. Aplicación de protocolos de prevención
de I. Quirúrgicas e I. respiratorias A partir de las 72 horas, si el estado del
paciente lo permite, se le dará información sobre cuidados y controles que deberá seguir una vez dado de alta.
Antes del alta hospitalaria
Recordar la necesidad de mantener los hábitos higiénicos aprendidos (obesidad, tabaco...etc).
Medicación inmunosupresora: forma de administración, forma de medirla, horario, importancia que tiene el cumplimiento, medicamentos incompatibles.
Frecuencia e importancia de las visitas ambulatorias y controles que deberá seguir.
Teléfono al que llamar en caso de duda o problema y a la persona/s a la que debe dirigirse.
Importancia de consultar cualquier duda o anomalía Todo esto se da al paciente en una serie de
recomendaciones:
TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Indicaciones : Diabeticos menores de 45 años
insulinodependientes no cardiopatas y sin vasculopatias severas .
Tres tipos T. Pancreas soloT. Pancreatico post T. renal T. Pancreas/riñon simultaneo.
Criterios para T. pancreas-riñon
Enf. renal terminal Diabetes I Ausencia de coronariopatía Menor de 45 años Visión funcional Sin amputaciones mayores
T. páncreas solo
Diabetes I Dos o mas complicaciones en órgano
terminal . Retinopatía , neuropatía, vasculopaíia
Diabetes hipoglicémica . Nefropatía diabética mínima .
Post operatorio Uso de OKT3 , micofenolato de mofetilo ,
ciclosporina y esteroides . Se usa OKT3 transoperatorio y después de
10 a 14 dias . Rechazo se inicia con fracción exocrina. El rechazo pancreas en T. PSR es poco
frecuente . Se usa dosaje de creatinina. Baja de nivel de insulina es tardío .
Complicaciones : Hematuria. Sangrado en linea de sutura. Escurrimiento en linea de sutura Infeccion recurrente de vias urinarias . Uretritis estenosante .
RESULTADOS :
Mejor pronostico cuando se drena los conductos al intestino.
El rechazo es 1.5 mas probable en retrasplantados .
99.6 % se logra independencia a insulina .
supervivencia a 5 años es de 90 % reversión de las neuropatías Estabilización de la retinopatía diabética o
regresión 43 %
TRASPLANTE CARDIACO
INDICACIONES:
Incapacidad grave Isquemia sintomática . Refractaria. Angina inestable.
CONTRAINDICACIONES
Edad avanzada Disfunción de otros órganos Hipertensión pulmonar Enf. Maligna . Insf. Renal grave
VALORACON DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE CARDIACO
Biometría hemática Serología viral Cateterismo cardiaco Ecocardiografía TC toraxico Mamografia, colonoscopia . Estudio de esputo Tipificación HLA Pruebas renales
Criterios para el donador
Menor de 40 años Serología negativa No neoplasia No trauma cardiaco Sin enfermedad coronaria Función ventricular normal . Compatibilidad de grupo sanguineo Peso corporal 80 a 120 pc del receptor
Tratamiento post operatorio
Mantener riego y reducir trabajo cardiaco
Disfunción transitoria del nodo sinoauricular , uso temporal de marcapaso .
Uso de Dopamina m Prostaglandina E1
FISIOLOGIA DEL CORAZON TRASPLANTADO
Denervación del corazón trasplantado Mayor frecuencia cardiaca en reposo Ausencia de ritmo sinusal Incremento a la sensibilidad de inotrópicos Elevación mas lenta de frecuencia cardiaca
durante el ejercicio. Contracciones disociadas entre los
muñones auriculares Deformidad del anillo auriculoventricular
Complicaciones postoperatorias
Rechazo agudo
Causa muerte •Uso de OKT3 reduce rechazo.•Uso de biopsia •Pulsos de esteroides
Rechazo crónico.•Enf. De arteria coronaria
Ancianos, trigliceridemia .•Infección
TRASPLANTE DE INTESTINO
VALORACIÓN PREOPERTORIA:
Insuficiencia intestinal irreversible que no se trata con éxito mediante NPT.
Disfunción hepática, episodios repetidos de sepsis , perdida de sitios de acceso venoso central.
NIÑOS: Enterocolitis necrosante. Gastrosquisis. Vólvulo.
ADULTOS: Enfermedad de Crohn. Resección masiva de intestino isquémico
por trombosis vascular mesentérica . Traumatismo.
Donador vivo: 200 cm de intestino delgado distal. Riego arteria ileocólica y drenaje vena
homónima.
Donador muerto: Art. Mesentérica superior. V. homónima
CONCLUSIONES
LA ERA DE LOS TRASPLANTES CONVENCIONALES HA TERMINADO
EL PRESENTE ESTA CONSTITUIDO POR LA TERAPIA CELULAR Y LA CLONACIÓN
EN PERÚ (HNERM) EL IMPLANTE DE CELULAS MADRE EN CARDIOMIOPATIA DILATADA ISQUÉMICA O IDIOPÁTICA ES UNA REALIDAD.
BIOTECNOLOGÍA ACTUAL
PRESCINDIR DE DONANTES VIVOS Y CADAVERICOS CLONACION DE ORGANOS DEL MISMO PACIENTE
(2017) CLONACIÓN DE SERES HUMANOS (2017) MANIPULACIÓN Y MODIFICACIÓN DEL GENOMA
HUMANO (2027) ASPECTOS ETICO-MORALES Y CIENCIA NUEVOS RETOS Y DESAFIOS PARA LA
HUMANIDAD QUE NO GARANTIZAN SU SUPERVIVENCIA
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