Tratamiento de la hipertensión arterial
Abril Cruz Adalid
Erik Gabriel Velázquez Yépez
María Fernanda Barrera Jasso
Dafne Anaid Bravo malpica
Mijail AlejandroTapia Moreno
Técnica adecuada para la toma de presión
• El paciente:
• Sin consumo de café ni tabaco por lo menos 30 min antes a la toma de presión
• Acudir al baño. Vejiga llena altera la lectura de la toma de presión
• Permanecer sentado por lo menos 5 min antes de toma de presión.
Diagnóstico de Hipertensión Arterial SistémicaToma
de presió
n arteri
al
1ºRealizar 2a toma separadas por 2-
5 mins
Si >139/
89 Realizar 2
nuevas
tomas cada
2 semanas
• En pacientes hipertensos es necesaria la exploración neurológica para evaluar la posible repercusión a órgano blanco.
Algoritmo de tratamiento – Guía de práctica clínica 2008
CENETEC. (2008). Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención médica. Guía de práctica clínica
Tratamiento no farmacológico
Modificaciones en el estilo de vida
• Abstenerse de fumar
• Bajar de peso
• Moderar el consumo de alcohol
• Reducir la ingesta de sal a no más de 100 mEq diarios de sodio, (equivale a 6 g/ día de NaCl)
• Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética, (alto contenido de potasio, calcio y magnesio serían beneficiosos)
• Disminuir la ingesta de grasas saturadas
• Aumento de actividad física
Modificaciones en estilo de vida
Tratamiento farmacológico
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
Diuréticos
DIURÉTICOS• Los tiazídicos en pequeñas dosis suelen utilizarse como agentes de
primera línea, solos o combinados con otros antihipertensivos.
• Inhiben la bomba de sodio y cloruro en la porción distal del túbulo contorneado, y con esto incrementa la extracción de sodio.
• A largo plazo pueden actuar como vasodilatadores.
• Las dosis usuales suelen ser de: 6.25 a 50 mg/día.
• Acción de los diuréticos: Actividad en Asa de Henle que es un cotransportador de Na+ - K+ - 2Cl- en la rama ascendente del asa de Henle.
• Estas se reservan para personas hipertensas con menor filtración glomerular (Se refleja en nivel de creatinina sérica >2.5mg/100ml), insuficiencia cardiaca congestiva o retención de sodio y aparición de edema, por otras causas, como la administración de un vasodilatador potente como el minoxidilo.
• Efectos adversos metabólicos: hipopotasiemia, resistencia a la insulina e hipercolesterolemia.
Diuréticos con acción en Asa de Henle
• Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle, aumentando la excreción de Na, K, Ca y Mg.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad a furosemida o sulfonamidas. Hipovolemia o deshidratación. I.R. anúrica. Hipopotasemia o hiponatremia graves. Estado precomatoso y comatoso asociado a encefalopatía hepática. Lactancia.
• Reacciones adversas: Aumenta niveles hemáticos de urea y creatinina y niveles séricos de colesterol, triglicéridos y ác. úrico. Disminuye tolerancia a la glucosa. Reducción de presión arterial, a veces pronunciada. Alteraciones electrolíticas (aumenta excreción de Na, Cl, K, Ca y Mg). Hipovolemia y deshidratación; hemoconcentración.
CLASE EJEMPLOS DOSIS DIARIA OTRAS INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES /PRECAUCIONES
Diuréticos Tiazídicos
-Hidroclorotiazida -Clortalidona
6.25- 50mg (1-2) 25- 50mg (1)
CHF e insuficiencia renal.
Diabetes, dislipidemias, hiperuricemia, gota e hipopotasemia.
Diuréticos con acción en asa de Henle
-Furosemida -Ácido etacrínico
40- 80mg (2-3) 50- 100mg (2-3)
CHF y aldosteronismo primario.
Diabetes, dislipidemias, hiperuricemia e hipopotasemia.
Antagonistas de aldosterona
• La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona.
• Puede usarse solo o combinado con un diurético tiazidico.
• Pudiera ser un agente particularmente eficaz en individuos con hipertensión esencial hiporreninemica: hipertensión resistente y aldosterismo primario
• En sujetos con CHF, las dosis pequeñas de este disminuyen la mortalidad y las hospitalizaciones.
• Mecanismo de acción: Inhibidores competitivo de la aldosterona por unirse a sus receptores. Origina pérdida de agua y Na urinarios, con retención de K e H (diuresis economizadora de K).
• Este se liga a la progesterona y a los receptores de andrógeno.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad; I.R. aguda, casos de función renal notablemente alterada; I.R. grave; anuria; hiperpotasemia; enf. de Addison.
• Reacciones adversas: ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales
CLASE EJEMPLOS DOSIS DIARIA OTRAS INDICACIONES
CONTRA INDICACIONES/ PRECAUCIONES.
Antagonistas de aldosteronaCon retención de potasio
-Espironolactona -Esplerenona -Amilorida -Triamtereno
25- 100 mg (1-2) 50-100mg (1-2) 5- 10mg (1-2) 50- 100mg (1-2)
CHFAldosteronismo primario
Insuficiencia renal, hiperpotasemia, insuficiencia renal, hiperpotasiemia.
IECAS
El infame SRAA
iecas
• Mecanismo de acción: Inhibición de ECA disminuye angiotensina II disminuye Aumento de niveles de bradicinina (vasodilatador) y disminuyen SNS
• Ejemplos: Captopril, Lisinopril y RamiprilDosis: 50-200mg (2), 10-40mg (1) y (5-20mg (1-2)
• Indicación: fármaco indicado para tratamiento inicial de HAS, ICC, post IAM y nefropatía diabética.
• Contraindicación/Precaución: Insuficiencia renal, estenosis de ambas arterias renales, embarazo (categoría de riesgo C primer trimestre y categoría D segundo y tercero) e hiperpotasemia. Contraindicaciones posibles: IC y taquiarritmias
• Efectos adversos: Tos seca (15%, principalmente captopril), angioedema <1%, hiperpotasemia por aldosteronismo, proteinuria, hipotensión
• Interacciones medicamentosas: AINES <, aumento de litio sérico y toxicidadJames PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
β- Bloqueadores
¿Qué son?
• Sustancias con afinidad por receptores β adrenérgicos que no activan la adenilatociclasa a diferencia de los agonistas adrenérgicos.
• Antagonistas Competitivos.
• Tres generaciones disponibles actualmente:
1era generación (No selectivos): Igual afinidad por β1 y β2.
2nda y 3era generación (Cardioselectivos): Mayor afinidad por β1 que por β2.
• Se clasifican dependiendo de:
• Selectividad
• Capacidad de estabilización de la membrana
• Actividad simpaticomimética intrínseca
• Bloqueo α1
• Adenilatociclasa: Enzima que forma parte de la cascada de señalización de proteína G convirtiendo el ATP en cAMP.
Tiposo β Bloqueadores no selectivos
• Propranolol
• Timolol
• Nadolol
• Oxprenolol
• Pindolol
• Carteolol
• Sotalol: aAcción antiarrítmica clase III
• Alprenolol
• Penbutolol
o β1 selectivos
• Atenolol
• Metoprolol
• Bisoprolol
• Betaxolol
• Esmolol
• Acebutolol
• Celiprolol
o β Bloqueadores con Acción Simpaticomimética Intrínseca
• Pindolol
• Celiprolol (β2)
• Acebutolol
o β Bloqueadores con acción α bloqueante agregada
• Labetalol
• Carvedilol
Acción de β Bloqueadores
Corazón
Estimulación β1 Inhibición β1
Contractilidad
Aumenta
Disminuye
Gasto cardiaco
Frecuencia cardiaca
Velocidad de conducción
Consumo de oxígeno
Acción Cardiovascular
• Disminución de inotropismo, cronotropismo y conductividad.
• Disminución de consumo miocárdico de O2.
• Mejoramiento de perfusión coronaria al aumentar la diástole.
• Disminución de Resistencias Vasculares Pulmonares (RVP).
• Disminución de PA.
¿Por qué previenen la Isquemia miocárdica?• Reducen el consumo miocárdico de O2.
• Disminuyen la contractilidad.
• Aumentan el flujo coronario. Aumentan la duración de la diástole.
Redistribuyen el flujo sanguíneo a zonas isquémicas.
Favorecen el flujo sanguíneo colateral.
• Previenen la ruptura de placas de ateroma.
• Disminuyen el daño a la microvasculatura cardiaca.
• Estabilizan la membrana celular.
Acción No Cardiovascularo Bronquios:
• Vasoconstricción
o Metabolismo:
• Intolerancia a la glucosa
• Prolonga periodo de hipoglicemia en insulinodependientes
• Aumenta VLDL
• Disminuye HDL
o Ojo:
• Disminuye cantidad de humor acuoso
Usos terapéuticos distintos a tratamiento de HAS
• Glaucoma
• Profilaxis en migraña
• Estados de ansiedad y pánico
Eliminación
Efectos adversos
• Cardiovasculares: Bradicardia Arritmias Hipotensión Angina vasoespástica: Causada por una súbita vasoconstricción oclusiva de un segmento coronario epicárdico,
que provoca una reducción importante del flujo coronario provocando Isquemia miocárdica transmural. Trastornos de vasculatura periférica
• No Cardiovasculares: Fatiga Trastornos del sueño Alteración de tolerancia a la glucosa Enmascaramiento de signos de hipoglucemia en insulinodependientes
Interacciones farmacológicas
• Potencian capacidad hipotensora: Vasodilatadores
Diuréticos
Calcioantagonistas
• Potencian efecto depresor de conducción AV: Verapamil
Diltiazem
• AINEs disminuyen su acción antihipertensora.
• La reducción de flujo hepático disminuye el metabolismo de los β Bloqueadores.
Contraindicaciones
• Absolutas:
Bradicardia marcada
Disfunción sinusal
Bloqueo AV de segundo o tercer grado
Edema pulmonar
Asma
EPOC grave
Vasodilatadores arteriolares
Tx Hipertensión arterialVasodilatadores arteriolares.
• Relajan m liso arteriolar: disminuyen R perif y TA.
• Sus efectos pueden enmascararse x activación simopáica refleja.
• Aumentan renina: efecto presor.
• Retención Na y agua. Por ello usarse con diuréticos y beta bloq.
Tx Hipertensión arterialVasodilatadores arteriolares
• Hidralazina:• Es una Ftalazina. Mayor efecto en arteriolas que en venas
(disminuye incidencia de hipotensión ortostática).
• Disminuyen más TA diast que sist.
• VO, 1er paso imp, metab hepático (acetilación) con variabilidad genética, duración 2-6hrs, tolerancia en 24m
• Usos: HAS moderada a severa. Tx ICCV ag o cr.
• VO (con beta bloq para impedir taquicardia y aumento renina y con diurético para evitar retención NA y agua), IM.
• E. Colat: Cefalea, anorexia, náusea, mareo, diaforesis (tolerancia) Empeorar cardiopatía isquémica x estimulación miocárdica. Lupus-like (más en blancos y acetiladores lentos, habitualm con dosis >400mg/d.)
Tx Hipertensión arterialVasodilatadores arteriolares y venosos
• Nitroprusiato de Na:
• IV: Inicio 1’, ceden efectos en 5’
• Inactivada rápidam x enzs hepáticas---cianido—tiocianato.
• Actúa en M liso arteriolar y venoso (no en otros m liso)
• Disminuye TA en supino y de pie.
• Aumenta capacitancia venosa: disminuye precarga y consumo de O2 miocárdico.
• Mantiene flujo renal pero aumenta secreción de renina.
Tx Hipertensión arterialVasodilatadores arteriolares y venosos
• Usos:
• Emergencia hipertensiva (preferible a diazóxido en insuf coronaria o edema pulmonar x disminuir precarga y consumo O2.)
• Disminuir sangrado Qx.
• Mejora func VI (disminuye P llenado) en IAM y mejora hemodinamia en ICCV.
Tx Hipertensión arterialVasodilatadores arteriolares y venosos
• Ruta:• IV solam en gluc 5%, proteger de la luz y dentro de las 1as 4hrs.
Monitorizar TA.
• E colat:• Hipotensión, náusea, diaforesis, cefalea, inquietud, palpitaciones, dolor
retroesternal ( x vasodilatación exesiva).
• Toxicidad x cianido ( x admon prolongada o dosis altas). Tiocianato se excreta renal (intox en insuf renal). Niveles >10mg/dl: debilidad, náusea, espasmos músc, psicosis, hipotiroidismo (x alt transporte I)
Calcioantagonistas
Mecanismo de acción
• Inhiben el flujo de Calcio extracelular al bloquear los canales de calcio dependientes de voltaje tipo L de la membrana.
• Causan vasodilatación, lo que reduce las resistencias periféricas.
• La respuesta cardiaca a una disminución de la resistencia vascular es variable.
Tipos
Tipos de calcioantagonistas
Dihidropiridínicos No Dihidropiridínicos
Nifedipino
Verapamilo (Bencilalquilaminas)
Amlidipino
Nimidipino
Nicardipina
Diltiazem (Benzotiacepina)
Felodopina
Isradipina
Nitradipina
Ventajas
• No tienen efecto sobre la homeostasis de la glucosa.
• No tienen efecto sobre electrolitos.
• No tienen efecto sobre lípidos.
• Buena respuesta en combinación con IECAs.
Diltiazem
• Efecto central y periférico.
• Efecto cronotrópico e inotrópico negativo.
• De elección en Taquicardias supraventriculares y Angina de Prinzmetal (Espasmo coronario).
• Vida media de 18 horas.
Verapamilo
• Acción central y periférica.
• HAS, Anginas y Taquiarritmias supraventriculares.
• Vida media de 12 horas.
Amlodipino
• Efecto periférico mayor al cardiaco.
• HAS, Angina estable, Enfermedad coronaria sin falla cardiaca.
• Contraindicación absoluta en:Angina inestable
Estenosis aórtica
Lactancia
Shock cardiogénico
Nifedipino
• Mayor efecto periférico.
• Vida media:Acción corta hasta 2 horas (Alto riesgo de hipotensión).
Acción prolongada hasta 12 horas.
• HAS, Angina, Embarazo, Fenómeno de Raynaud.
Usos terapéuticos distintos al tratamiento de HAS
• Fenómeno de Raynaud (Nifedipino).
• Espasmo asociado con hemorragia subaracnoidea (Nimodipino).
• Profilaxis de migraña.
• Espasmo esofágico.
Fenómeno de Raynaud
Efectos adversos
Interacciones farmacológicas
• Diltiazem: Rifampicina
Lovastatina
Cimetidina
• Verapamilo y Diltiazem: No asociar con β Bloqueadores
• Jugo de toronja (Bergamotina)
• Fenobarbital (Inductor CYP)
Contraindicaciones
Consideraciones especiales
• Algunas Dihidropiridinas producen aumento inicial reflejo de la FC. Ej:
Felodipina
Nicardipina
Nisoldipina
Nifedipina de liberación inmediata
• El Verapamilo y el Diltiazem disminuyen la frecuencia cardiaca, pueden alterar la conducción AV y deben utilizarse con precaución en pacientes tratados simultáneamente con un β Bloqueador.
Dosificación
ARA-II
ARA-II
• Mecanismo de acción: Bloqueo selectivo de receptores AT1, efecto de Angiotensina II sobre receptores AT2 puede intensificar efecto hipotensor. Antagoniza efecto vasoconstrictor a nivel de músculo liso.
• Ejemplos: Losartán, Valsartán y CandesartánDosis: 50-100mg(1-2), 80-320mg (1), 4-32mg(1-2)
• Indicación: HAS, Nefropatía, Insuficiencia cardiaca crónica cuando los IECAS claudican, reducción de riesgo de EVC en hipertensos.
• Contraindicaciones: Insuficiencia renal, estenosis de ambas arterias renales, embarazo (categoría de riesgo C primer trimestre y categoría D segundo y tercero) e hiperpotasemia.
• Efectos adversos: Mareo, visión borrosa, problemas renales, hipotensión, tos<IECA, hiperpotasemia.
• Interacciones medicamentosas: amilorida y suplementos de potasio + ARA-II= hiperpotasemiaLitio + ARA-II: toxicidad por litioRifampicina induce metabolismo hepático del losartánmenos efecto terapéutico
Objetivos terapéuticos
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
Complicaciones de la HAS
• IAM
• ICI
• EVC
• LRC
• Enfermedad arterial periférica
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