TRATAMIENTOENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMTICA Luis Lopez-Ibor Neurorradiologa Intervencionista Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid
Mayor conocimientoManejo multidisciplinarHospitales de tercer nivelTratamiento morfolgico precoz
HSA: Mejora significativa en los ltimos aos
Diagnstico precoz Estabilizacin del paciente crtico Prevencin del resangrado Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral
La HSA es una emergencia mdica
TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES En los ltimos aos el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los procedimientos teraputicos de la HSA aneurismtica.
TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974.
Gugliemi G, Viuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991. Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VENTAJAS Pacientes de alto riesgo quirrgico : - dificultad anatmica - alto grado clnico
``En principio se debe tener "intencin de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar espontneamente 1 2 grados en las primeras 24-48 horas despus del sangrado
Varn de 45 aos con HSA y Hunt Hess V
Agudo Prevencin resangrado y mejor control vasoespasmo
Mayor accesibilidad
Todos los grados clnicos
Mejor morbi/mortalidad que Ciruga (ISAT): Lancet 360:1267-1274.
- Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes
- Pacientes fallecidos o dependientes 23,7% endovascular al ao de la HSA 30,6% ciruga TRATAMIENTO ENDOVASCULARJ
Indicaciones: - relacin cuello/cpula favorable - aneurismas de circulacin posterior
- grados clnicos IV y V Hunt-Hess
Contraindicaciones : - relacin C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal
- hematoma quirrgico
- vasoespasmoTRATAMIENTO ENDOVASCULARrelativasabsolutas
EMBOLIZACIN : procedimientoAnestesia general
Monitorizacin
Sondaje vesical
Evitar HTA antes de la oclusin
Extubacin precoz para detectar complicaciones
EMBOLIZACIN : procedimientoCatter gua de 5 o 6 F en ACI o vertebral Microcatter y gua cateterizan el aneurismaRelleno con coils hasta cierre totalEn ocasiones tcnica asistida con baln y/o STENT
Tcnica endovascular= embolizacin
PROCEDIMIENTOHeparinizacin intraoperatoria :
Heparina sdica iv : 70 U / kg tras el primer coil Controles y ajustes segn ACT: 250seg
POSTOPERATORIO: HEPARINIZACIN
Lesin endotelial actividad protrombtica 48 h
Heparina sdica iv en perfusin continua 1000 U/ h 24-48h
Control coagulacin. Ratio TTPA 1,5-2,5
No retirar el introductor
POSTOPERATORIOVigilancia del nivel de consciencia, focalidadEvitar hipo TA Mantener TAM > 100 Retirada del introductor al normalizar
Postoperatorio inmediato y primeros das
POSTOPERATORIO POR STENT
Antiagregacin
AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses
Si tto asistido con stent aadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses
Precaucin si ciruga inminente
Clexane
Si no fenmenos tromboemblicos como en cualquier otra ciruga
Si fenmenos tromboemblicos valorar tras retirada de heparina iv
Complicaciones intraoperatorias
Morbilidad : 2,5 - 22 % Mortalidad : 1,1 - 7,8%
Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Tromboemblicas 10% ( 2,5-28%)Rotura 2-16 % Oclusin del vaso portador del aneurismaMigracin de coilsVasoespasmoDiseccin arterial
COMPLICACIONES TROMBOEMBLICASBolo de heparina 2000 - 3000 U iv
Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia
Urokinasa + / - Fragmentacin mecnica
Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal
ROTURA INTRAOPERATORIAAneurismas < de 4 mmMortalidad (1,5%) Morbilidad 0%Disminuir todo lo posible la TAIntentar oclusin endovascularRevertir la heparina, protaminaValorar drenaje ventricular
AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES En los ltimos aos se objetivan importantes avances en los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales reportados en la literatura.
NQx > NRx NRx > NQx evolucin continua de materiales
COILS 3D
REMODELLING: embolizacin asistida con baln
Stents intracraneales
Nuevos materiales: ONIX
La tendencia actual es a intentar embolizacin como tratamiento de primera intencin en todos los casos salvo en hematomas compresivos
La colaboracin estrecha entre neurocirujanos y neurorradilogos intervencionistas en la toma de decisiones es fundamental para disminuir al mnimo la morbimortalidad de los procedimientos.TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aparece en el 30% de roturas aneurismticas
Factor que empeora el pronstico
Hematoma parenquimatoso- subdural
Compromiso cerebral Qx urgente
Tratamiento endovascular ?
HEMATOMA y HSA
La mayor causa de morbi /mortalidad.
Pobre correlacin morfolgica/clnica (70/35%)
Lentamente en horas y das tras HSA.
Diagnstico por imagen: Doppler vs Angio
Tratamiento endovascular ?
VASOESPASMO3d --- 4-12d --- 3s
TRATAMIENTO ENDOVASCULARANEURISMAS CEREBRALES El tratamiento endovascular precoz de los aneurismas cerebrales permite un manejo ms eficaz de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita un tratamiento ms agresivo del vasoespasmo.