Jueves Pediátricos de Santiago de Compostela. 30 de Mayo de 2013 _______
Tratamiento farmacológico de las infecciones
neumocócicas. Actualización
Fernando Álvez
Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela
Rango de infecciones por Streptococcus pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013
Muy frecuentes y no graves:
Bacteriemia Otitis media aguda (OMA) Sinusitis aguda Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no bacteriémica
Menos frecuentes pero graves y de compromiso vital:
Sepsis Meningitis NAC bacteriémica Osteoartritis Peritonitis Síndrome hemolítico urémico
Síndrome hemolítico atípico (no asociado a diarrea)
SHU atípico secundario a infecciones
Neumococo - Waters AM
J Pediatrics 2007
- Geary DF
J Pediatrics 2007
- Nathanson S
Pediatr Nephrol 2001
Más frecuente. 14-33%
Patogenia incierta (toxina neuraminidasa + antígeno Tomsen-Friedenreich ?)
Edad media, 13 meses
Neumonía 81% (la mayoría con empiema)
Meningitis 30%
Diálisis 83%
Éxitus 12-24%
Secuelas a los 9 m: Proteinuria 23%
Hipertensión 14%
< filtración glomerular 28%
Proceso más grave que SHU típico pero con mejor pronóstico renal aunque los resultados a largo plazo son inciertos
Otras: Shigella dysenteriae tipo 1, Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia sp, Pseudomonas sp Bacteroides sp, Entamoeba histolytica, Aeromonas hydrophilia Virus: Coxsackie, adenovirus, Epstein-Barr, gripe, VIH
F.Álvez. JPS 2013
F.Álvez. JPS 2013
Gotitas respiratorias
Invasión local Sangre
Sinusitis OMA Bronquitis
Bacteriemia oculta (FSF)
Meningitis Sepsis Neumonía bacteriémica
Peritonitis Osteoartritis Celulitis Endocarditis Pericarditis
Empiema pleural
Aspiración al alveolo
Neumonía no bacteriémica
Portador nasofaríngeo
Efecto de las VNC
En el año 2000, antes de la prevención con vacunas neumocócicas conjugadas (VNCs):
~ 14,5 millones de episodios de enfermedad neumocócica grave en todo el mundo en niños de 1-5 años, con 826.000 fallecimientos
La introducción de las VNCs (7,10,13) desde el año 2000:
• Reducción de forma llamativa de la incidencia de infecciones por serotipos vacunales tanto en niños vacunados y no vacunados
• Reducción de circulación de serotipos vacunales de alta resistencia, resultando en menos dificultades en los tratamientos con antibióticos
• Emergencia de serotipos no vacunales resistentes tras VNC7 con reanudación de dificultades en terapia
• Incertidumbre actual sobre la aparición de otros serotipos no vacunales similares al 19A, tras la implementación de VNC13
Infecciones por S. pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013
Resistencias de S. pneumoniae a los antibióticos
1. La incidencia varía geográficamente y no es la misma en EEUU que en el sur de Europa, por ejemplo.
2. En general, aislamientos de infecciones invasivas (meningitis, sepsis, neumonía bacteriémica) tienden a ser mas susceptibles que aquellos que colonizan nasofaringe o causan OMA - Calvo E et al, Respiration 2005
3. Complicaciones supurativas: meningitis, empiema, absceso pulmonar no suceden más frecuentemente en niños infectados con cepas resistentes que con las más susceptibles a los antibióticos - Chiou CC, Clin Infect Dis 2003 –
4. Las consecuencias de las resistencias a los betalactámicos se distinguen en infecciones localizadas en sitios de penetración antibiótica restringida como en meninges y oído medio – Musher DM, Arch Intern Med 2001
F.Álvez. JPS 2013
5. Sigue el debate si el pronóstico es peor cuando la infección por cepas resistentes a los betalactámicos sucede en sitios extrameníngeos.
6. El temor de las resistencias a los betalactámicos puede estar atenuado debido al uso generalizado de la VNC13 por la reducción de la difusión de serotipos muy resistentes, siempre que se mantenga el nivel de vacunación alto
7. Las resistencias a los macrólidos no se modificó con las VNCs, y dependen más del consumo alto de los mismos
8. Considerar factores de riesgo y de prevalencia de las resistencias (en cada comunidad) antes de plantear el tratamiento
F.Álvez. JPS 2013
Resistencias de S. pneumoniae a los antibióticos
Factores de riesgo: - Enfermedades subyacentes, inmunodepresión - Ingreso reciente en hospital - Uso de betalactámicos en los últimos 2 meses - ¿Asistencia a guarderías? Menor riesgo si acuden niños bien vacunados con VNC13
Para superar el inconveniente de las resistencias un requisito de eficacia de los antibióticos con actividad bactericida dependiente del tiempo, como los betalactámicos, es que los niveles alcanzados en suero/lugar de infección, persistan por encima de CMI del neumococo, al menos 40-50% del intervalo de la dosis
Resistencia de S. pneumoniae a los antibióticos
F.Álvez. JPS 2013
Co
nce
ntr
ació
n
Tiempo
T> CMI EPA
CMI
Cmax/CMI
ABC24h > CMI
Figura 26.2 Parámetros farmacocinético-farmacodinámicos o índices de eficacia
Cmax/CMI: Cociente de la concentración plasmática máxima durante un intervalo de dosis y concentración mínima inhibitoria
ABC24/CMI: Cociente del área bajo la curva concentración plasmática-tiempo 24h y concentración mínima inhibitoria
T>MIC: Tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria. EPA: Efecto postantibiótico
F.Álvez. JPS 2013
ABC24/CMI: Cociente del área bajo la curva concentración plasmática-tiempo 24h y concentración mínima inhibitoria
Cmax/CMI: Cociente de la concentración plasmática máxima durante un intervalo de dosis y concentración mínima inhibitoria
T>MIC: Tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria
Parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos asociados a eficacia terapéutica y efecto postantibiótico en el tratamiento de infecciones neumocócicas
Antibiótico Efecto basado en estudios in vitro Parámetro PK/PD
asociado a eficacia Efecto
postantibiótico
Betalactámicos
penicilinas
cefalosporinas
monobactamas
carbapenemas
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente del tiempo
T > CMI
T > CMI
T > CMI
T > CMI
Mínimo
Mínimo
Mínimo
Mínimo
Macrólidos/cetólidos
azitromicina
claritromicina
telitromi cina
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente de la concentración
ABC24/CMI
ABC24/CMI
ABC24/CMI
Prolongado
Prolongado
Prolongado
Clindamicina Actividad dependiente del tiempo ABC24/CMI Prolongado
Glicopéptidos
vancomicina
daptomicina
Actividad dependiente del tiempo
Actividad dependiente de la concentración
ABC24/CMI
ABC24/CMI, Cmax/CMI
Prolongado
Prolongado
Linezolid Actividad dependiente del tiempo ABC24/CMI Moderado
Quinolonas (levofloxacino) Actividad dependiente de la concentración ABC24/CMI, Cmax/CMI Prolongado
F.Álvez. JPS 2013
Tratamiento de las infecciones neumocócicas
El tratamiento inicial es inevitablemente empírico
Con la identificación del microorganismo (36-48 h) el tratamiento se modifica en función de la evolución clínica y la CMI
Aislamientos más fáciles en sangre, LCR y derrames pleurales (o empiemas)
Aislamientos no operativos ni prácticos en OMA
Aislamientos no posibles en neumonías no bacteriémicas sin empiema
F.Álvez. JPS 2013
Bacteriemia (neumococemia) oculta en FSF
Más frecuente en < 2 años y si la temperatura es > 39ºC
Incidencia menor desde uso de las VNCs por serotipos vacunales (< 0,5%) aunque aumentó hasta 1,9% por serotipos no vacunales tras VNC7. No hay datos aún definitivos tras VNC13
Resolución espontánea ~ 70%, infección focal ~17%, meningitis: ~2,5-6%
Niños mal vacunados con (>39ºC) si la impresión clínica lo requiere son candidatos a pruebas: Hemocultivo, PCT, leucocitos, ¿Rx torax ?
F.Álvez. JPS 2013
FSF >39ºC en menores de 3 años y riesgo de bacteriemia oculta Decisión según estado de VNC13
Decisión Bien vacunados Parcialmente vacunados
No vacunados
Pruebas No, si presenta BEG Recomendadas Recomendadas
Terapia antibiótica No, si presenta BEG AMX: 40-50 mg/kg/día, c/8 horas
AMX: 40-50 mg/kg/día, c/ 8 horas
Otras bacterias. Atención a condición clínica
N meningitidis S agalactiae H infuenzae b
(Riesgo alto de meningitis)
Ingresar
H infuenzae no tipificable S aureus, E coli, Salmonella
(No riesgo de meningitis)
Ingresar
¿Contaminantes?
Valoración individual
Si sigue fiebre, vigilancia clinica y esperar dictamen de microbiología
Neumococo. Atención a condición clínica
Sigue fiebre > 38ºC
Riesgo de: - Persistencia bacteriemia 33-42% - Meningitis 2-6%
- Nuevo hemocultivo, LCR antibiótico parenteral según riesgo de resistencias
- Si no meningitis, antibiótico oral amoxicilina, 7-10 días según riesgo de resistencias y control diario ambulatorio
No fiebre
Riesgo de:
- Persistencia de bacteriemia 9%
- Repetir hemocultivo - Antibiótico oral, amoxicilina 7-10
días, según riesgo de resistencias
- Mantener controles médicos
Hemocultivos positivos de niños con FSF, no ingresados
F.Álvez. JPS 2013 F. Álvez. Fiebre sin foco. En: Infectología Pediátrica Básica. Edit Méd Panamericana 2012
Sepsis
Dosis altas por vía endovenosa con la intención de:
Lograr curación Prevención de la extensión de la infección incluido a meninges.
Dado el riesgo alto de éxitus y de persistencia de daños, se recomienda el mismo plan de tratamiento como en la meningitis neumocócica, en pauta y dosis incluso en áreas con incidencia baja de neumococos resistentes
F.Álvez. JPS 2013
Meningitis neumocócica
La penetración de antibióticos indicados: cefalopsporinas 3ª y vancomicina a través de la barrera hematoencefálica (BHE) es habitualmente insuficiente
Cefalosporinas 3ª:
Con meninges inflamadas mejora el paso a LCR, hasta un 55% del pico alcanzado en suero.
Actividad bactericida limitada por:
a) pH ácido del LCR por el aumento de lactato producido por los neumococos
b) Niveles altos de proteínas en LCR al ser menor la fracción libre del antibiótico (activo).
Vancomicina: Puede pasar a LCR con dosis altas si la BHE está dañada de forma significativa, pero existe una variación amplia de penetración con riesgo de una esterilización más lenta del LCR
F.Álvez. JPS 2013
Capilar cerebral
F.Álvez. JPS 2013
Cefalosporinas 3ª G Vancomicina Rifampicina,
Antibióticos hidrosolubles
Antibiótico liposoluble
Solución: Dosis altas, que permiten el paso por gradiente de concentraciones y por transporte mediado por proteinas
Capilar general
Meningitis neumocócica
El tratamiento inicial es empírico cuando no sabemos nada de resistencias para poder definir el tratamiento de forma adecuada.
El riesgo latente de que una infección tan grave se deba a neumococos con CMI altas obliga a recomendar dos antibióticos y a dosis altas para que los niveles alcanzados estén siempre por encima de la CMI
Diagnóstico Datos microbiológicos Antibiótico i.v
Inf. neumocócica probable Inicio.
???
Cefotaxima: 300 mg/kg/día ó Ceftriaxona: 100 mg/kg/día + Vancomcina : 60 mg/kg/día
Inf. neumocócica confirmada A las 48-72 h
CMI penicilina < 0.06 µg/ml CMI penicilina 0.1-1 µg/ml CMI penicilina > 2 µg/ml
Penicilina o ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina
F.Álvez. JPS 2013
OMA por S pneumoniae
La elección del antibiótico se basa en los patógenos que normalmente se aíslan en el exudado del oído medio (EOM), sus patrones de resistencia y en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antibiótico
La circulación de neumococos resistentes a penicilina y macrólidos fue motivo de algunos fracasos en niños tratados con dosis usuales de amoxicilina o con cefuroxima o cefaclor (incluso con cepas con CMI más bajas que las que definirían resistencias)
Fue necesario entender y considerar la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos recomendados para tratar la OMA
F.Álvez. JPS 2013
OMA por S pneumoniae
Los betalactámicos penetran en el EOM por difusión desde las mucosas adyacentes. La concentración alcanzada es directamente proporcional al área disponible para la difusión e inversamente proporcional al volumen de líquido en el sitio de la infección.
La mucosa del oído medio tiene un rico lecho capilar y un volumen relativamente pequeño de líquido intersticial. Por esta razón, los antibióticos atraviesan rápidamente el área capilar y alcanzan en el líquido intersticial concentraciones similares a las séricas. Sin embargo, en el EOM tendrá un menor cociente de área para la difusión. Esto hará que los cambios de concentraciones en el mismo respondan más lentamente a las variaciones séricas.
F.Álvez. JPS 2013
OMA por S pneumoniae
• En la OMA, el interés terapéutico es el tiempo que duran las concentraciones del antibiótico en el EOM y en la mucosa circundante
• La penetración de antibióticos es en general insuficiente con valores pico que varían entre 20-50% de los alcanzados en suero
• Por lo tanto, con dosis estándars los niveles en EOM de muchos antibióticos están por encima de la CMI de neumococo durante < 40-50% del intervalo de la dosis (tiempo necesario para erradicar con antibióticos dependientes del tiempo como los betalactámicos)
F.Álvez. JPS 2013
• Es necesario también tener en cuenta la frecuencia de curación espontánea según el microorganismo responsable (Dagan 2008)
Neumococos: ~ 16-20%,
Hi-nt: ~ 50%
• Neumococos: OMA algo más graves que Hi-nt (Leibovitz 2004)
OMA por S pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013
Los serotipos contenidos en la VNC7 han desaparecido virtualmente del oído medio (y nasofaringe) de niños vacunados. La colonización cambió a serotipos no vacunales, un su momento en menor cuantía (alguno como el 19A, con especial resistencia antibiótica) y a Hi-nt (no tipificable).
Pediatr Infect Dis J 2010;29: 304–309
Microbiología de la OMA: Un blanco móvil
F.Álvez. JPS 2013
Microbiología de la OMA pre y post VNc7 Metaanálisis (6 estudios)
Coker TR et al, JAMA 2010
44%
57%
43%
Prevacunal Prevacunal
31%
Postvacunal
Postvacunal
(35-45% producen
betalactamasas) EEUU, 4 estudios: EGA: 2-3 % Finlandia, 1 estudio EGA: ?? Holanda: 1 estudio EGA: 7-10%
F.Álvez. JPS 2013
Antibiótico
(mg/kg/día)
Concentración en oído medio (mcg/ml)
% Tº > CMI (eficaz >40-50%) o ABC24h > CMI* (eficaz > 25)
SP -S SP-RI SP-R Hi ß-lact (-) Hi ß-lact (+)
Amoxicilina 40 / 90
2-4 / 4-6 ~ 85 / 85 ~ 40 / 60 ~ 40 / 60 ~60 / 75 ~ 10
Amox/clavul. 40 / 90
2-4 / 4-6 ~ 85 / 85 ~ 40 / 60 ~ 40 / 60 ~75 ~ 10 ~ 75
Cefuroxima axetil 30
1,2 ~ 60 ~ 30 ~ 30 ~ 30
Cefprozil 30
2 ~ 80 ~ 20 ~ 10 ~ 10
Cefaclor 30
1-2 60 ~ 20 ~ 10 ~ 10
Cefixima 8
1,3-1,5 ~ 80 ~ 20 ~ 80 ~ 80
Cefpodoxima prox. 9-10
0,72 ~ 80 ~ 50 0 ~ 80 ~ 80
Ceftriaxona 50
35-19 (2 días) 100 100 100 100
*Azitromicina 10
8.6 50 < 1 3 3
Eficacia terapéutica (%T>MIC o ABC24h) de algunos antibióticos en el tratamiento de la OMA
%T>CMI: Porcentaje de tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria
ABC24h > CMI: Área bajo la curva concentración plasmática-tiempo en 24 horas por encima de la concentración mínima inhibitoria SP-S: S. pneumoniae sensible , SP-I: S. pneumoniae con resistencia intermedia, SR: S. pneumoniae resistente (>2 µg/ml) Hi ß-lact (-) : H influenzae no productor de betalactamasas, Hi ß-lact (+): H influenzae productor de betalactamasas
F.Álvez. JPS 2013 F. Álvez. Uso racional de antibióticos ……., An Pediatr Contin 2010
Amoxicilina (con o sin ácido clavulánico):
1) Una dosis de 13,3 mg/kg es efectiva solo si la CMI es < 1 µg/ml y una dosis de al menos de 25 mg/kg fue necesaria para asegurar concentraciones más altas en EOM al menos durante 50% del intervalo de la dosis - Blumer JL Pediatr Infect Dis J 1998
2) Una dosis de 15 mg/kg consigue concentraciones en EOM al menos tres veces la CMI de neumococos con RI (1µg/ml ) en 64% de pacientes con OMA pero solo en 29% de pacientes con cepas resistentes (> 1 µg/ml) - Seikel K, Pediatr Infect Dis J 1997
OMA por S pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013
Amoxicilina (con o sin ácido clavulánico):
Decisión tomada: Una dosis de 80-90 mg/kg/día puede erradicar un porcentaje importante de cepas no susceptibles a penicilina y dado el nº pequeño absoluto de cepas con CMI > 2µg/ml, se consideró esta dosis como la más apropiada.
__________________________________
Su larga vida media relativa y la prolongada exposición en EOM, justifica que se pueda administrar cada 12 horas si la dosis es de 80-90 mg/kg - Rubino M, Pediatr Drugs 2007
OMA por S pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013
«Hay muy pocos datos para juzgar la prevalencia actual en 2013 de neumococos resistentes y de H inluenzae productor de betalactamasas porque se hacen pocas timpanocentesis» «Los aislamientos de S pneumoniae en OMA ha descendido de forma llamativa predominando los de H influenzae y M catarrhalis hasta un 90% de todos los aislamientos . 70%-80% producen betalactamasas.» – Pichichero M et al, ISPPD. Brasil 2012
«Otro estudio (comunicación personal) 68% de H influenzae producen betalactamasas» «Según estos datos mientras no exista información geográfica de prevalencia bacteriológica indicando un aumento de neumococos resistentes, parece razonable recomendar el tratamiento inicial de casos no complicados con: AMX/CLAV: 45 mg/kg/día, c/12 horas »
F.Álvez. JPS 2013
OMA
F.Álvez. JPS 2013
• Concentración/pico en fluido de oído medio en 24 h: 35 µg/ml Vida media en fluido de oído medio: 25 h.
Concentración en oído medio por encima de CMI: 5-7 días - Craig WA, Pediatr Infect Dis J 1996
• S pneumoniae penicilin-resistentes son mas efectivamente tratados con tres dosis, tres días seguidos.
• Debido a su larga vida media. estas tres dosis se pueden administrar cada 2 días e incluso cada 3 días si por alguna razón (fin de semana..) no pueden ser administradas en días seguidos
- Pichichero ME, Pediatr Clin N Am 2013; 60: 391–407
OMA
Ceftriaxona. Una dosis de 50 mg/kg vía i.m:
F.Álvez. JPS 2013
Actividad comparativa de los antibióticos en la OMA
según parámetros PK/PD
Hi-nt β lact + Actividad S pneumoniae
Cefixima
Ceftibuteno
Ceftriaxona
Más alta Ceftriaxona
Amoxicilina*
Amox * /clavulánico
Amox/clavulánico
Cefdinir
Cefpodoxima prox.
Cefuroxima axetil
Cefprozilo
Cefdinir
Cefpodoxima prox.
Cefprozilo
Cefuroxima axetil
Clindamicina Cefaclor
Co-trimoxazol Azitromicina
Claritromicina
Cefaclor
Co-trimoxazol
Azitromicina
Claritromicina
Amoxicilina
Eritromicina Cefixima
Ceftibuteno
* Dosis 80 mg/kg/día
F.Álvez. JPS 2013
1º episodio
Sin fact. riesgo
Bien vacunado
No betalact. previos
Hi nt ß-lact (-) AMX Dosis estándar Neum S
Moraxella / E Pyogenes
No respuesta
Hi nt ß-lact (+)
- AMX/CL dosis altas de amx
- CEFPODOXIMA
- AMX altas dosis + CEFIXIMA
- CEFTRIAXONA i.m 1-3 días
Neum R
No cumplimiento
2º episodio en <30
días o bien OMA
frecuentes
Hi nt ß-lact (+)
Neum R
¿OME + virasis?
F.Álvez. JPS 2013
OMA. Tres escenarios
OMA en menores de 3 meses (no vacunados con VNC):
S pneumoniae en 50% de casos (85% susceptibles, 15% con RI)
H influenzae en 35% de casos (28% betalactamasa positivos)
S pyogenes en 6% de casos
Se puede deducir un tratamiento con AMX/clavulánico y a dosis de 40-50 mg/kg/día.
Los autores sugieren tratamiento empírico con amoxicilina
Tratamiento antibiótico parenteral (ceftriaxona) fue necesario en 56% de pacientes
OMA por S pneumoniae
F.Álvez. JPS 2013 Sommerfleck P. Int J Pediatr Otorhinolarygol 2013 Jun; 77:976-80
OMA. Duración del tratamiento
En EEUU: 10 días con batalatámicos. Recomendación no basada en evidencias pero derivada de la de 10 días recomendada en la faringoamigdalitis estreptocócica
En otros países, variación amplia : 10-7-5 días
Reciente guía de la AAP, señala 10 días en < de 2 años aunque reconoce que tratamientos más cortos pueden ser efectivos
F.Álvez. JPS 2013
OMA. Duración del tratamiento
Un metanálisis y análisis sistemático (1) concluyó:
5 días de tratamiento es tan efectivo como 10 días en niños > de 2 años y solo marginalmente inferior a 10 días en niños < de 2 años.
En una comparación de 5-7-10 días, 5 días eran equivalentes a 7 y 10 días, a cualquier edad.
(1) Pichichero ME et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2001 F.Álvez. JPS 2013
OMA. Duración del tratamiento
10 días de tratamiento a cualquier edad si :
1) OMA purulenta y 2) Si recibió antibióticos betalactámicos los últimos 2 meses por OMA o por otra causa
Asociado a OMA por neumococos resistentes y una persistencia de inflamación de la mucosa
(1) Pichichero ME et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2001 F.Álvez. JPS 2013
OMA. Alergia a betalactámicos
Reacción inmediata y acelerada (tipo I):
Azitromicina:
10-12 mg/kg/día, 5 días
Dosis más altas son bactericidas y mejoran la erradicación bacteriológica sobre todo en OMA persistente/recurrente: 20 mg/kg/día, 3 días. Los macrólidos son menos efectivos contra Hi-nt β lact +
Levofloxacino:
10 mg/kg, c/12 h, 10 días en niños de 6 m-5a
5 mg/kg, c/12 h, 10 días en niños > 5 años
Reacción tardía (tipo II, III, IV) e idiopática:
Cefpodoxima, cefuroxima,
Ceftriaxona im 3 días
Reacción inmediata ( 30-60 m) y acelerada (1-72 h). Tipo I
Urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo, Hipotensión Inflamación local importante
Reacción tardía (> 72 h) Tipo II, III, IV e idiopática
Enfermedad similar al suero (cefaclor) Urticaria, Dermatitis contacto
Idiopáticas: Rash morbiliforme, macupapular Síndrome Stevens-Johnson, Nefritis intersticial, Vasculitis, Anemia hemolítica Neutropenia, trombocitopenia
F.Álvez. JPS 2013
La mayoría de casos no son bacteriémicas sino debidas a aspiración de neumococos desde la nasofaringe, pero estudios moleculares recientes señalan una presencia de neumococos en sangre es ~ 15% - Esposito S, Pediatr Infect Dis J 2012
1) Clínica: comienzo agudo con fiebre y taquipnea. Tos al inicio no es protagonista hasta que aparecen la lisis y detritos.
2) Análisis: hemocultivo, hemograma y PCT
3) Radiología
4) Ecografía. Futuro prometedor - JAMA Pediatr 2013; 167: 187-188
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Identificación. Sospecha de infección neumocócica
F.Álvez. JPS 2013
F.Álvez. JPS 2013
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
F.Álvez. JPS 2013
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
F.Álvez. JPS 2013
Neumonía, tratamiento
Empírico: cobertura hacia neumococo y Mycoplasma pn.
Los neumococos no producen betalactamasas
Decisión según edad, estado de vacunación, clínica, radiología y “marcadores” de inf. bacteriana.
Valorar ingreso si gravedad o factores de riesgo
Considerar posibilidad de resistencias
F.Álvez. JPS 2013
Posibilidad de neumococos resistentes
• Resistencias in vitro no significan necesariamente un fracaso clínico en el tratamiento con betalactámicos y la baja incidencia de neumococos con CMI > 4 µg/ml, minimiza su importancia (1)
• El tratamiento de la neumonía es diferente del de la meningitis e incluso de la OMA. El sitio de la infección es un factor importante en la apreciación de las resistencias
• No hay suficientes estudios controlados en niños y adultos que indiquen fracasos y complicaciones de tratamientos con betalactámicos en NAC, debidas a serotipos resistentes
Neumonía neumocócica, tratamiento
(1) Low DE, Clin Pediatr 2004 F.Álvez. JPS 2013
Posibilidad de neumococos resistentes
• Algún estudio señaló que niveles de antibióticos de al menos 5-6 veces por encima de la CMI son necesarios para asegurar una eficacia óptima y esto no se alcanza con dosis estándar por via oral cuando la neumonía se debe a neumococos resistentes (1)
• No obstante datos clínicos no apoyan esta aserción. Muchos de los estudios de niños y adultos con NAC neumócocica no evidenciaron una relación entre resistencias a penicilina y cefalosporinas y el pronóstico de la infección (2)
Neumonía neumocócica, tratamiento
(1) Woodnutt G, Antimicrob Agents Chemother 1999 (2) Esposito S, Expert Opin Pharmacother 2013
F.Álvez. JPS 2013
Posibilidad de neumococos resistentes: Impacto de las VNCs
Con la implementación de la VNC7 se evidenció un descenso significativo en la colonización nasofaríngea y de la resistencia antibiótica de los serotipos neumocócicos. Desde entonces, los aislados más frecuentemente en < 5 años, son principalmente: 1, 7F , 19A, 3, 5 y 6A (1)
Todos estos serotipos están actualmente incluidos en la VNC13. Igual que en la OMA, si el nivel de vacunación se mantiene, la circulación de neumococos se reduce y el riesgo de tratar neumonías por neumococos resistentes es mucho menor
Neumonía neumocócica, tratamiento
(1) Weil-Olivier, BMC Infect Dis. 2012, (1) Resti M, Clin Infect Dis. 2010 F.Álvez. JPS 2013
Neumonía neumocócica, tratamiento
Penetración de los betalactámicos en pulmón en el fluido de revestimiento epitelial (FRE) del alveolo (lugar de asiento de la infección neumocócica)
• Estudios en adultos sanos indican que las concentraciones el FRE, son inconstantes y que la relación de AMX-FRE/AMX-suero es < 0,5 sugiriendo que una dosis más alta puede ser necesaria para tratar las neumonías (1)
• Los niveles de betalactámicos en FRE en personas sanas no son tan precisas ni representativas de las concentraciones en el tejido pulmonar infectado.
• Un factor que favorece la penetración, incluso de dosis estándar de amoxicilina, es la alteración de la barrera alveolocapilar. La inflamación provocará disrupción de la misma con aumento de la permeabilidad de la células alveolares y aumento del flujo sanguíneo, con una relación clara entre el grado de inflamación y la penetración del betalactámico (2)(3)
(1) Kiem S, Antimicrob Agents Chemother 2008 (2) Conte JE , Int J Antimicrobial Agents. 2005 (3) Tuomanen EI, N Engl J Med. 1995 F.Álvez. JPS 2013
Representación de la barrera alveolocapilar: Sin infección (A) con infección (B)
F.Álvez. JPS 2013
(A) Difusión pasiva de AMX (◇) a través de los capilares fenestrados pero la penetración a través del epitelio alveolar difiere por lo que la relación AMX-FRE/AM-suero es baja < 0,5
(B) La barrera alveolocapilar está dañada con vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y flujo sanguíneo. Las concentraciones de AMX en alveolo se aproximan a las del suero
Fluido de revestimiento
epitelial del alveolo
Capilar
Endotelio capilar
endotelio alveolar
m. basal 0,5-1 µm
AB
F.Álvez. JPS 2013
Neumonía neumocócica, tratamiento
CMI neumococos para penicilina
Tratamiento i.v Tratamiento oral
< 2 µ g/mL o bien vacunados o sin factores de riesgo de resistencias
Ampicilina: 100-200 mg/kg /d , 6 h Penicilina: 200.000 U/kg/d, 6 h Cefotaxima: 150 mg/kg/d, 8 h Ceftriaxona: 100 mg/kg/d, 12-24 h Clindamicina: 40 mg/kg/d, 8 h Vancomicina: 40 mg/kg/d, 8 h
Amoxicilina: 50 mg/kg/d, 8 h Cefuroxima: 30 mg/kg/d, 12 h Cefpodoxima: 10 mg/kg/d, 12 h Cefprozil: 30 mg/kg/d, 12 h Linezolid: 20mg/kg/d, 12 h
> 4 µ g/mL o mal vacunados o con factores de riesgo de resistencias
Ceftriaxona: 100 mg/kg/d, 12-24 h Ampicilina: 300-400 mg/kg /d, 6 h Clindamicina: 40 mg/kg/d, 8 h Vancomicina: 40 mg/kg/d, 8 h
Amoxicilina: 90 mg/kg/d, 8 h Clindamicina: 40 mg/kg/d, 8 h Levofloxacino: 20 mg/kg/d, 12 h
F.Álvez. JPS 2013
¿Macrólidos para S pneumoniae? Datos actuales sobre resistencias en Europa no se consideran suficientes para cambiar el tratamiento empírico con macrólidos en niños, pero los pacientes deben estar muy monitorizados de manera que si la evolución no es satisfactoria, la posibilidad de resistencias es alta. Aunque su impacto clínico en las neumonías en niños no está claro (1)
(1) Guidelines for the management of community adquired pneumonia in children. BTS 2011
F. Álvez (Ferrol) 2012
Antibiótico Dosis mg/kg/día Frecuencia Nº días
Amoxicilina 80-90 (máx 4 g/día)
40-50 (máx 4 g/día) sin riesgo de resistencias c / 8 h 10
Cefuroxima 30 (máx 1 g/día) c/ 12 h 10
Cefpodoxima 9 (máx 400 mg/día c/ 12 h 10
Azitromicina 10-12 (máx 500 mg/día) c/ 12-24 h 5
Claritromicina 15 (máx 500 mg/día) c/ 12 h 10
Clindamicina 30-40 (900 mg/día) c/ 8 h 10
Levofloxacino 20 (máx 500 mg/día) niños 6 m-5 años
10 (máx 750 mg/día) niños > 5 años
c/ 12 h
c/ 24 h 10
NAC. Tratamiento antibiótico ambulatorio
Niños 3 m - 5 años: Amoxicilina
Alergia pen retardada: cefuroxima o cefpodoxima
Alergia pen anafiláctica: clindamicina o azitromicina o levofloxacino o linezolid
Niños > 5 años: Sospecha de neumonía neumocócica, idem < 5 años
Sospecha de neumonía atípica, macrólido
En ocasiones, clínica solapada: amoxicilina + macrólido
Alérgicos a penicilina: idem < 5 años.
!!Muchas gracias por vuestro estímulo!! y hasta pronto ….
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