INTRODUCCIÓN
Primer tercio XX actitud agresiva (80% de mortalidad)
Tras años de actitud conservadora
Finales XX resurge la cirugia resecciones precoces del páncreas afectado necrosentomía con drenaje
abierto tipo laparostomía (Bradley) lavado abundante en post-operatorio y drenaje cerrado
como propuso Beger
Época restrictiva respecto de la cirugía en la actualidad. Elementos básicos para la indicación quirúrgica: selección de grupos de riesgo para tratamiento intensivo diagnóstico precoz de la necrosis infectada elección del momento
ESTRATIFICACIÓN SEGÚN
GRAVEDAD
Seleccionar grupo de enfermos que pueden presentar complicaciones de cara a la intensificación del tratamiento/seguimiento: Criterios de Ranson acerca de la evaluación
pronóstica de gravedad Evaluación morfológica mediante la tomografía
computarizada (TC) Repercusión fisiológica (APACHE II)
Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves de Pancreatitis Aguda
ESTRATIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD
Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves (20%) de Pancreatitis Aguda
La gravedad se relaciona con tres factores:• Presencia de necrosis. • Infección de la misma. • Existencia de fracaso multiorgánico
El sistema de puntuación APACHE II el más útil tanto en valoración inicial y seguimiento para detectar precozmente las complicaciones: 6 ptos seleccionará a todos los casos potencialmente graves
sensibilidad del 95% aunque sólo la mitad de ellos va a presentar complicaciones (valor predictivo
positivo del 50%)
proteína C reactiva también de utilidad para detectar necrosis pancreática cifras superiores a 200 mg/l no parece ser de utilidad para detectar los casos de sobreinfección de la
necrosis
EVALUACIÓN LESIONAL
TC ha demostrado ser el método más fiable para el diagnóstico lesional en la pancreatitis aguda complicada detección y cuantificación de la necrosis Permitir realizar PAAF dirigida para diagnóstico de infección Diagnóstico de infección se puede confirmar a veces con los
hallazgos de la TC (absceso, gas en zonas de necrosis) Caso de duda, la existencia de una afectación necrótica de
más del 50% de la glándula se asocia con altas posibilidades de infección. Importante para indicación Qª en ausencia de detección gérmenes
TC debe realizarse siempre que: exista estancamiento evolutivo Empeoramiento Sospecha diagnóstica de sobreinfección Posibilidad de indicación de una primera intervención quirúrgica
o reintervención.
SITUACIONES CLÍNICAS
Pancreatitis aguda no complicada Diagnóstico incierto de abdomen agudo Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar
Pancreatitis aguda complicada (PAC) Coledocolitiasis o colecistitis con o sin colangitis Necrosis pancreática (NP)
Necrosis pancreática estéril (NPE) Necrosis pancreática infectada (NPI)
Absceso pancreático Otras complicaciones (biliares, intestinales) (tabla I)
Diagnóstico incierto de
abdomen agudo diagnóstico de la PA dudoso, se acepta la
laparotomía como método diagnóstico Improbable influya negativamente en la
evolución Se sobreestima la influencia negativa de la
cirugía sobre el riesgo de infección Se infravaloran los beneficios de un
diagnóstico precoz en otras situaciones de abdomen agudo.
Tratamiento quirúrgico de la
litiasis biliar Alta recurrencia de pancreatitis biliar sin extirpación
de la vesícula (60% en los 6 meses tras el primer episodio)
Tratamiento de la litiasis biliar después del primer episodio de PA
Tiempo de actuación sobre los cálculos biliares: primeras 48 h desde el diagnóstico, se asocia con peores
resultados en PA grave (3 o más criterios de Ranson) distorsión anatómica sangrado fácil incremento de la tasa de colodolitiasis
técnica ha variado en últimos 20 años: endoscopia y laparoscopia
Tratamiento quirúrgico de la
litiasis biliar tratamiento de la litiasis en la PA leve, no complicada
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria
10-14 días del inicio de la sintomatología durante la hospitalización primaria coledocolitiasis en el momento de la cirugía su tratamiento:
dependerá de la experiencia del grupo quirúrgico pacientes con PA leve no se benefician de la CPRE y la E.E.
PA grave sin complicaciones demorar aún más para garantizar el beneficio de la
colecistectomía laparoscópica entre la 3a y 4a semanas desde el comienzo de la
enfermedad y una vez desaparecidos los cambios inflamatorios iniciales
Pancreatitis aguda complicada
(PAC) Fundamental identificar estas formas graves para indicar
monitorización/tratamiento en unidades de cuidados intensivos detectar y tratar precozmente sus complicaciones evolutivas
profilaxis antibiótica en los pacientes con necrosis pancreática
tratamiento quirúrgico de formas graves es controvertido extensa necrosis intenso síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Probable fracaso multiorgánico
PAC destacan dos circunstancias con indicación quirúrgica admitida: tratamiento de la infección pancreática secundaria tratamiento de la litiasis biliar
Coledocolitiasis o colecistitis con o
sin colangitis tratamiento inicial de obstrucción biliar por cálculos
con/sin colangitis: CPRE precoz con esfinterotomía facilita el manejo posterior de la colelitiasis mediante
colecistectomía laparoscópica
Falla de esta opción indicado tratamiento quirúrgico de inicio
colecistitis sin obstrución biliar decisión puede resultar difícil evaluación continua de la situación clínica del
enfermo será la que nos indicará colecistectomía precoz (primeras 48 h) si la evolución no es favorable
Necrosis pancreática (NP)
forma más grave de pancreatitis aguda avanzado mucho en su conocimiento últimas dos
décadas Quedan muchas incógnitas por resolver
La principal puede ser el tratamiento de la NP no infectada
La infección de la necrosis pancreática es principal riesgo de muerte Su diagnóstico precoz resulta de gran importancia
Diagnóstico de infección
Demostración de la existencia de gérmenes en la necrosis Toma directa de muestras si se ha intervenido al
enfermo por alguna de las indicaciones admitidas Toma muestras mediante PAAF guiada por eco o mejor
TC Esta toma debe repetirse en las siguientes situaciones:
Deterioro de la situación hemodinámica y/o fallo de órganos como pulmón o riñón
Aparición de signos de sobreinfección (amento del recuento leucocitario o fiebre) sin otra causa que los justifique
Porque así lo sugieran los hallazgos de la TC
Necrosis pancreática estéril
(NPE) Primer problema que se plantea es la seguridad del diagnóstico
su diferenciación de necrosis infectadas no siempre es fácil admitimos que en una primera fase evolutiva (2 semanas) la
necrosis pancreática es estéril si no ha existido ninguna exploración invasiva contaminante
predomina el síndrome de respuesta inflamatoria aguda, que puede derivar en fallo multiorgánico
manejo general evitar la cirugía con: Evolución no desfavorable Seguridad de no sobreinfección
indicación de cirugía aún con evolución desfavorable con tratamiento médico, es motivo de discusión. Indicaciones: Enfermos que tras 4 semanas con ventilación mecánica no mejoren Deterioro metabólico con fiebre/leucocitosis sin otra causa que lo
justifique Necrosis superiores al 50% de la glándula
Su asociación con sobreinfección es un hecho a tener en cuenta para la indicación quirúrgica
Necrosis pancreática
infectada (NPI) suele sobrevenir por traslocación bacteriana de
gérmenes intestinales (sobre todo gram negativos)
mitad de enfermos con PA necrotizante van a desarrollar infección de la necrosis
3% sufriran un absceso pancreático
la sobreinfección de un pseudoquiste es aún más infrecuente
El momento del desarrollo de esta infección: 24% en la 1a semana 36% en la 2ª 71% en la 3a semana
Necrosis pancreática
infectada (NPI) DEFINICIÓN: la INFECCIÓN PANCREÁTICA SECUNDARIA (IPS) aquella proliferación de bacterias u hongos en el páncreas o los tejidos peri-pancreáticos, causando cambios patológicos en la glándula que puede manifestarse de dos formas: NPI, en la que es preciso tener para su diagnóstico algún
cultivo positivo Sin diferencias morfológicas apreciables con las no infectadas
ABSCESO PANCREÁTICO, colección localizada en la que predomina el pus sobre la necrosis y proviene del interior de la glándula pancreática o de su región circundante Aparición a partir de la 4ª semana de evolución
pseudoquiste pancreático infectado no tiene relación directa con los momentos críticos de la PA
Existe una reducción significativa de la mortalidad establecer como CRITERIO OPERATORIO de la PA grave la demostración de IPS
Absceso pancreático
complicación más tardía
mucho menos frecuente que la NPI
gravedad menor mejor respuesta al drenaje quirúrgico
Resumiendo, IPS es tributaria de tratamiento quirúrgico (tan pronto como sea diagnosticada) en sus tres formas de presentación: NPI Absceso Pseudoquiste infectad
Otras complicaciones (biliares,
intestinales) (tabla I) Tratamiento dependerá en cada caso de las
circunstancias patológicas de su presentación
Táctica y técnica quirúrgica esta bastante estandarizada
INDICACIONES
PA de origen biliar siempre existe indicación para el tratamiento etiológico: el de la litiasis biliar
Otras causas para la indicación quirúrgica: duda diagnóstica en abdomen agudo colecistitis aguda complicada simultánea ictericia obstructiva con o sin colangitis no resuelta
por CPRE complicaciones locales por afectación de otros
órganos necrosis infectada absceso pancreático
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA:
TÁCTICA Y TÉCNICA
Decidida la intervención quirúrgica para el tratamiento de la necrosis infectada
distintas opciones terapéuticas
estrategia quirúrgica es la misma
objetivos de la cirugía deben ser ambiciosos (tabla II)
el principal debe ser conseguir todo ello en una sóla intervención quirúrgica
TABLA IIOBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
– Eliminar causa: colecistectomía y drenaje biliar.
– Tratar lesiones asociadas: colon, duodeno.
– Eliminar líquido y tejidos necróticos: necrosectomía.
– Evitar resecciones pancreáticas.
– Frenar progresión de la infección: lavado y drenaje.
– Yeyunostomía alimentación.
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA:
TÁCTICA Y TÉCNICA Incisión subcostal si se piensa elegir la laparostomía como método
de drenaje media si se piensa utilizar el lavado contínuo acorde con localización predominante de lesiones en TC
previa
Colecistectomía y exploración de la VBP si fuese necesaria
Exponer la celda pancreática en su totalidad abriendo el epiplón gastro-hepático y el gastro-cólico
facilita un acceso cómodo al páncreas y tejidos peripancreáticos
imprescindible para una buena necrosectomía exponer zonas de expansión de líquido y necrosis
gotieras paracólicas fosas renales raíz de mesenterio
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA:
TÁCTICA Y TÉCNICA disección roma-digital es la forma más conveniente
de eliminar zonas necróticas sin lesionar vasos
evitar resecciones pancreáticas si no son absolutamente imprescindibles
tras necrosectomía lavado con suero fisiológico o povidona yodada 1/6 (eliminación de residuos tisulares infectados)
sistema de lavado-drenaje cerrado (dos drenajes) 2-3 semanas
catéter de yeyunostomía de alimentación iniciarlala más precozmente posible
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA:
TÁCTICA Y TÉCNICA manejo por medio de laparostomía
Preferible con gran cantidad de tejido peripancreático afectado
estadios precoces de la enfermedad no es fácil discriminar lo que va a ser viable se presumen reintervenciones precoces
30-40% de enfermos precisarán de reintervención programada mediante controles de TC
para detectar nueva necrosis antes que se produzca deterioro clínico
un tratamiento más conservador de la necrosis infectada utilizando el drenaje percutáneo guiado por TC
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA:
TÁCTICA Y TÉCNICA PA biliar grave, la colecistectomía precoz agrava la
mortalidad favorece la sobreinfección de la necrosis pancreática Realizarse
tras la cicatrización de las zonas de necrosis desaparecida la sintomatología clínica y el síndrome
inflamatorio agudo normalizada la TC de control
PA biliar grave beneficio evidente con la utilización de la CPRE y E.E. en las primeras 72 h siguientes al ingreso morbilidad (18%) y mortalidad (4%) inferiores tratados de forma tradicional morbilidad 61% y
mortalidad 24%
EVOLUCIÓN Y RESULTADOS
Complicaciones infección (21%) fístula pancreática
(27%) fístula intestinal
(23%) hemorragia (21%)
Reintervenciones 30-60%
Mortalidad 10% en PA graves y complicadas
Morbilidad cercana al 80%
Estancia hospitalaria media cercana a los 60 días para las PA con complicaciones infecciosas