Valoración y Programa Rehabilitador del Niño con
Quemaduras
Dra. Susana Moraleda Pérez
Servicio de Rehabilitación
Epidemiología
SCQ > 50% Mortalidad 50% hace 40 años
Actualmente, supervivencia casi del 100% de grandes quemados en centros especializados
El aumento en la supervivencia incrementa la necesidad de tratamiento rehabilitador
Baker et al. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: S57-S64
Exploración
Balance articular
Movilidad activa
Estado de la piel
Bridas o cicatrices
Injerto
Objetivos
Prevenir o limitar pérdida de movilidad
“ “ “ masa muscular
“ contracturas y deformidades
Prevenir la repercusión sobre el crecimiento
Resultado estético y funcional óptimo
Retorno del paciente a vida normal lo antes posible
Principios Básicos de Tratamiento
Comienzo precoz
Evitar períodos prolongados de inmovilidad
Movilización libre de zonas indemnes
Mantenimiento precoz del recorrido articular
Prevención de complicaciones
Tratamiento Postural
Fundamental en encamamiento
Previene contracturas
Reduce el edema
Minimiza acortamiento tendones, ligamentos y cápsula articular
Mantiene la longitud normal del músculo
Precoz
Tratamiento Postural
Hombros: 80º-90º abducción
Codos: extensión
Muñecas: 30º-40º extensión
MCF: flexión
IF: semiflexión
Pulgar: abducción intermedia
Tratamiento Postural
Flexión caderas < 30º
Rodillas en extensión
Tobillos a 90º
Columna cervical en extensión, sin almohada, en látero-flexión y rotación contralateral al lado quemado
Elevación extremidad quemada
Bipedestación precoz
Tratamiento Postural
Elevación extremidad con edema
Ortesis postural
Fase Aguda
Tendencia a flexo como postura antiálgica
Evitar flexo de caderas y rodillas
“ equino
“ manos en garra
Fase Aguda
Ortesis
Protegen estructuras anatómicas expuestas (tendones, nervios)
Mantienen postura en pacientes comatosos
Previenen deformidad articular
Estabilización fracturas menores
Fase Aguda
Ortesis
Ayuda importante en niños, que no mantienen posición adecuada de forma voluntaria
No están indicadas cuando el recorrido articular es completo (excepto para proteger articulaciones o tendones expuestos)
Fase Aguda
Ortesis
MANO: disminuye el edema y previene deformidad en garra
TOBILLO: evita el equino
CODO: ortesis de extensión (combinado con flexión)
Tratamiento Convencional
Fisioterapia (CT Pasiva,
estiramientos, fortalecimiento
general) Terapia Ocupacional
AVD: requieren fuerza y resistencia Ej resistencia: contribuyen al tto del niño
quemado al fuerza muscular y capacidad para AVD
Intrahospitalario
Domiciliario
Tratamiento Rehabilitador
Revisión sistemática de la literatura:
Gran número de publicaciones recomendando tto rehabilitador después de quemaduras
Pocos estudios controlados que demuestren la utilidad de técnicas utilizadas
(Esselman et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413)
Tratamiento Rehabilitador
Tratamiento rehabilitador convencional (FT + TO)
+
Ejercicio aeróbico y de resistencia 3 días/semana durante 12 semanas
Beneficio significativo con respecto a tto convencional aislado
Celis MM et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 57-61
De Lateur BJ et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S18-S23
Tratamiento Rehabilitador
Particularidades en Niños
No sobrepasar el umbral doloroso para evitar contracturas reflejas
Sesiones cortas y frecuentes
Estimular cooperación con juegos
Ejercicio
Es posible que los programas de tratamiento intensivo produzcan mayor % de sujetos que consigan fuerza muscular normal
Baker et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S57-S64
Cuatro estudios nivel I apoyan programa progresivo de resistencia en niños: mejoría fuerza, consumo de O2, masa corporal y función pulmonar
Reducción de IQ en cicatrices y contracturas Esselman PC et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413
Tratamiento Rehabilitador
Cinesiterapia
Escarotomías, injertos, etc. no contraindican cinesiterapia
Interrupción 3 a 5 días en articulaciones proximal y distal al área injertada
Tratamiento Rehabilitador
CT respiratoria: fundamental en pacientes con quemaduras en tórax y abdomen y en síndrome de inhalación
Se inicia cuando el paciente está desconectado del ventilador
Complicaciones Físicas
Contracturas
Cicatrices hipertróficas
Paresia (pérdida de masa muscular)
Osificaciones heterotópicas
Amputaciones
Lesiones del SN
Contracturas
Producidas por:
Inmovilidad
OH
Cicatrices hipertróficas
Durante el crecimiento se potencia el efecto de las cicatrices en la producción de contracturas
Contracturas
Disminuyen recorrido articular
Deformidad
Menor capacidad de AVD
Puede ser eficaz el uso de ortesis progresivas
Richard et al: J Burn Care Rehabil 1996; 17: 444-453
1997; 18: 64-71
Cicatrices hipertróficas
Frecuencia: 32-67%
Deterioro funcional
Favorece la aparición de contracturas y deformidad articular
Discapacidad
Prevención es objetivo primordial
Cicatrices hipertróficas
Tratamiento: No hay suficientes estudios que evalúen eficacia
Prendas de presión
Ortesis para aumentar rango de movimiento
Estiramientos
Dos estudios nivel II: no diferencias entre uso o no de prendas de presión
Esselman PC et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413
Debilidad Muscular
Catabolismo Debilidad Capacidad
Funcional
Dificultad
AVD Fatiga
Debilidad Muscular
Factores contribuyentes:
Reposo en cama
Hipercatabolismo (puede prolongarse durante meses)
La baja capacidad de trabajo físico y la disminución de fuerza obstaculizan el retorno del niño al colegio y la realización de AVD
Debilidad Muscular
Aumento de fuerza muscular y masa corporal añadiendo ejercicio aeróbico al tratamiento convencional
Los efectos se mantienen 3 meses después de finalizado el tratamiento
Recomendable ejercicios de mantenimiento
Suman OE et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S24-S29
Alteraciones en Termo-Regulación
Daño de glándulas sudoríparas
Dificultad para regular adecuadamente temperatura corporal
Aumento de la sensibilidad al calor ambiental
Afectación de la capacidad de realizar actividad física en entorno caluroso
Austin KG et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 9-14
Amputaciones
Más frecuentes en quemaduras eléctricas
Quemaduras térmicas: amputación dedos y dificultad para AVD
Piel frágil + Contracturas: Dificultad en protetización
Osificación Heterotópica
Incidencia: 1’2% en pacientes sintomáticos ingresados
Más frecuente en codo (dificultad AVD)
No hay estudios que evalúen eficacia de tratamiento conservador
Neuropatías
Incidencia variable: 11-41%
Mononeuropatía (F riesgo: quemadura eléctrica, estancia en UCI)
Mononeuritis múltiple Polineuropatía
(F riesgo: estancia en UCI)
Afecta fuerza y función
Parálisis Radial
Pérdida de extensión de carpo y AMCF de 2º a 5º dedos; y ext-add pulgar: MANO CAÍDA
Se compromete la prensión por pérdida de abertura de mano y de estabilidad carpo
Parálisis Cubital
Garra cubital (“Mano de predicador”): hiperextensión 1ª falange y flexión de las otras dos
Parálisis Mediano
Atrofia eminencia tenar
Mano de simio
Incapacidad para cerrar el puño y hacer pinza
Quemaduras en MI
Dificultan o impiden deambulación precoz en la fase aguda
Quemaduras en MS
Hombro
Contractura en axila
Disminución flexión y abducción
Quemaduras en Mano
Si se daña aparato extensor: pobre resultado funcional
La función de la mano es un predictor importante de la calidad de vida en el paciente quemado
Quemaduras en Mano
Sólo el 5% de las
quemaduras en manos afectan a los tendones. Importante limitación funcional
IQ precoz produce mejores resultados funcionales
Holavanahalli RK et al: Arch
Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S30-S35
Quemaduras en Mano
Evitar mano en garra (hiperext MCF, flexión IF, pulgar en add y RE)
Ortesis estática: carpo en 60º ext, MCF 60-90º flex, IF ext completa, pulgar en abd
Quemaduras Eléctricas
Pueden dañar SNC:
Lesión Medular (Degeneración walleriana y Mielitis)
Lesión Cerebral por Anoxia (con o sin arritmia)
Lesión del SNP
Otras Complicaciones
Bridas o cicatrices en:
Tórax: disminución amplitud inspiración
Tronco: Hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, Actitud escoliótica
Otras Complicaciones
ESCOLIOSIS Y CIFOSIS
Quemaduras asimétricas en
tronco, caderas, hombros:
inclinación CV hacia el lado
quemado
Actitud escoliótica antiálgica
Quemaduras en R ant cuello,
hombros y tórax: rotación
hombros, tórax hundido. Actitud
cifótica
Otras Complicaciones
ALTERACIONES CRECIMIENTO
Retardo por fusión total, prematura de la epífisis Acortamiento. Afecta a niños con tej cicatricial sobre articulaciones o contracturas persistentes
Fusión epifisaria parcial Desviación ósea y deformidad
Estimulación del crecimiento por estasis o hiperemia
Otras Complicaciones
REDUCCIÓN DE MASA ÓSEA
En niños con quemadura térmica severa
Retraso significativo del crecimiento
Relacionado con inmovilización y aumento de producción de corticoides endógenos
Mayor incidencia de fracturas
Conclusiones
La mayor supervivencia aumenta la necesidad de tratamiento rehabilitador
Objetivo fundamental: conseguir los mejores resultados funcionales
Evitar o minimizar complicaciones
Comienzo precoz
Conclusiones
Ejercicio aeróbico y de resistencia combinado con tratamiento convencional es la forma más eficaz de tratamiento
Necesidad de estudios de calidad que demuestren eficacia de las técnicas terapéuticas en Rehabilitación
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