R1CG Vargas Flores Edgar
Definición
• Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica.
• Pueden ser:– cerrados (contusos) – abiertos (penetrantes).
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
• Traumatismo abierto: lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).
• Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.
Epidemiología
La segunda causa de muerte después del TCE grave.
25% de todos los fallecidos por trauma grave
Mortalidad: 10 %Si aislado 5 %Si asociado a TCE o abdominal 25 %Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %Superior en niños
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Traumatismo Torácico
5%
20%
25%
50%
Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal
Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial
Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
• Asociada a compresión y aceleración desaceleración
• Hay fracturas costales múltiples • Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma).• El trauma de grandes vasos se
puede manifestarse tardíamente.• Tratamiento quirúrgico: requerido
en menos del 10 % de los lesionados.
• Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.
• Puede no haber fracturas costales.• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato.
• Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.
Traumatismo Cerrado
Traumatismo Abierto
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.
• Lesiones torácicas graves:– Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. – Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Trauma Torácico
Trauma Torácico
• Otras lesiones potencialmente letales:– contusión pulmonar– rotura traqueo bronquial– contusión cardiaca (cerrada)– lesión traumática de aorta– rotura diafragmática– lesión mediastínica (penetrante)
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-
Fisiopatología
• Hipoxia– hipovolemia– alteración Va/Q pulmonar (Relación entre la ventilación alveolar y
la perfusión capilar por minuto)– alteraciones en las presiones intratorácicas
• Hipercapnia– alteraciones en las presiones intratorácicas– reducción del nivel de conciencia
• Acidosis– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Abordaje
• Historia clínica• Exploración física
– Inspección– Palpación– Auscultación– Percusión
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Revisión primariaRevisión secundaria
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
!La ausencia de ruidos durante
la intubación no siempre significa hemo o neumotorax
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Fracturas costales• La lesión más frecuente en el trauma directo• Ancianos > adultos >> niños• Costillas 5ª a 9ª• aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
Manejo:– Oxígeno a alto flujo– Analgesia. – No vendajes circunferenciales– Vigilar factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fracturas costales
• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios– 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fractura esternón• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado• alta energía• Trauma frontal directo por:
– Deceleración– Otros objetos
• Sospeche lesiones graves:– Desgarro aorta torácica– Rotura traqueo-bronquial– Rotura diafragmática– Tórax inestable– Trauma cardíaco Mortalidad
25-45 %
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Tórax inestable
• Causa:– Trauma cerrado (accidente
tránsito)– Otras: caídas, agresiones– Frecuente en ancianos
Mortalidad 25-40 %
Factores pronósticos:• edad avanzada• 7 fx. costales
• 3 les. Asociadas• shock• TCE grave
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
!El manejo analgésico agresivo es la clave del tratamiento de
fracturas costales
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Neumotórax simple
• Incidencia– 10-30% TT cerrado– casi en el 100 % del TT
penetrante– morbi-mortalidad
depende de:• lesiones asociadas
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
!Un neumotórax simple puede
progresar a uno a tensión
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Neumotórax abierto
• Herida en pared• Mov. paradójico pulmón afectado• Se igualan presiones
• Manejo– Apósito oclusivo – Oxígeno a alto flujo– Valore VM a presión positiva– Monitor ECG / limite líquidos IV
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Neumotórax abierto
• Tratamiento: – Cubrir la herida con un apósito estéril.
– Drenaje pleural. • Causas de persistencia de neumotórax:
– Falla en el sistema de drenaje.– Desgarros traqueo bronquiales.
– Desgarros pulmonares.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Neumotórax a tensión
• Trauma cerrado / penetrante• Hipoventilación MUY GRAVE• Paro Cardiorespiratorio en minutos
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Neumotórax a tensión• Fuga de aire a la cavidad pleural, con
efecto de válvula que produce el colapso del pulmón.
• Causas: – neumotórax espontáneo– trauma torácico cerrado.
• El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso.
• Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.
• Tratamiento: Drenaje pleural urgente.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Hemotórax Masivo• Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. • Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos
generalmente por heridas penetrantes,• Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de
MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. • El tratamiento:
– Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.– descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-
!Un hemotórax mal drenado puede resultar en empiema
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Hemotórax Masivo
• Se hará toracotomía sí:– Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg)
– Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
– Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h)
– Hemotórax creciente en Rx
– Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-
!La diferencia entre hemotórax masivo y neumotórax a tensión
se hace con palpación
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Contusión Pulmonar
• Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar
• Clínicamente: disnea progresiva.• Manejo:
– Monitoreo constante: gasometría.– Reevaluación permanentes.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Trauma Cardiovascular
• Sospecharlo en trauma torácico grave– Contusión cardiaca– Disección o rotura de Aorta– Taponamiento cardiaco
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
!Toda sospecha de lesión de
aorta torácica requiere evaluación especializada
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Contusión miocárdica• Difícil de diagnosticar• Se sospecha por:
– Arritmias inexplicables o signos de infarto.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Ruptura/Disección de Aorta
• Causa: – Accidente de tránsito .– Efectos de Aceleración y desaceleración. – Patada de animales
• Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado.-Fracturas costales: 1era y 2da costillas-Opacidad pleural apical
• Tratamiento: quirúrgico
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
– Laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.
• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito– 85% de forma instantánea– 10-15% sobrevive al traslado
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Ruptura/Disección de Aorta
• Manejo– ABC, O2 a alto flujo
– TAS mínima en la disección• limitando el uso de líquidos
– Transporte en SVA a Centro de Trauma• Dotado de cirugía vascular
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Ruptura/Disección de Aorta
Ruptura Diafragmática: • Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.• Clínicamente: Ruidos peristálticos en hemitórax afectado.
• Radiográfías: • Presencia de intestino, estomago en hemitórax• Niveles hidroaéreos.
• Pueden pasar inadvertidos.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
!El diagnóstico tardío de lesión diafragmática puede llevar a
compromiso pulmonar o visceral.
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Lesión Traqueobronquial
• Tráquea: – Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.– Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema
subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.
• Tratamiento: Reparación quirúrgica.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Ruptura Esofágica
• Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.
• Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Taponamiento Cardiaco• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .• Clínicamente: aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck)
• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración
• Tratamiento: – Pericardiocentesis– Ventana pericárdica
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-
• Gracias
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