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TRAUMATISMO
CRANEOENCEFAacuteLICO(TCE) PROCESO DE ENFERMERIacuteA
LE LOLINA MAY NOVELOFEBRERO 2007
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHGR 12 ldquoLIC BENITO JUAREZ GARCIacuteArdquo
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TCE Generalidades
Ocurre en todas las edades (gt50 son
joacutevenes de 15 a 44 antildeos de edad)
60 son causados por accidentes de
traacutensito
30 por eventos fortuitos
10 durante actividades laborales
deportivas o agresiones violentas
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TCE Epidemiologiacutea
12 millones de muertes cada antildeo
3000 vidas peacuterdidas al diacutea
6deg lugar de causa de muerte
10 aumentaron las defunciones poraccidente de traacutensito de 1992 a 2002
Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra 2004
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TCE Definicioacuten
iquestCoacutemo se define el TCE
ndash ldquoLesioacuten fiacutesica o deterioro funcional del
contenido craneal debido aun intercambiobrusco de energiacutea mecaacutenicardquo
ndash Comprende contusioacuten conmocioacuten o
laceracioacuten del cerebro cerebelo y talloencefaacutelico hasta el nivel de la primera veacutertebra
cervical
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten primaria
bull Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente despueacutes y hasta 6 ndash
24 horasdel impacto
ndash Estaacutetico Agente externo que se aproxima al craacuteneo
produce lesiones focales
ndash Dinaacutemico lesioacuten por aceleracioacuten y desaceleracioacuten
produce lesiones difusas
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Generalidades
Ocurre en todas las edades (gt50 son
joacutevenes de 15 a 44 antildeos de edad)
60 son causados por accidentes de
traacutensito
30 por eventos fortuitos
10 durante actividades laborales
deportivas o agresiones violentas
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TCE Epidemiologiacutea
12 millones de muertes cada antildeo
3000 vidas peacuterdidas al diacutea
6deg lugar de causa de muerte
10 aumentaron las defunciones poraccidente de traacutensito de 1992 a 2002
Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra 2004
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TCE Definicioacuten
iquestCoacutemo se define el TCE
ndash ldquoLesioacuten fiacutesica o deterioro funcional del
contenido craneal debido aun intercambiobrusco de energiacutea mecaacutenicardquo
ndash Comprende contusioacuten conmocioacuten o
laceracioacuten del cerebro cerebelo y talloencefaacutelico hasta el nivel de la primera veacutertebra
cervical
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten primaria
bull Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente despueacutes y hasta 6 ndash
24 horasdel impacto
ndash Estaacutetico Agente externo que se aproxima al craacuteneo
produce lesiones focales
ndash Dinaacutemico lesioacuten por aceleracioacuten y desaceleracioacuten
produce lesiones difusas
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Epidemiologiacutea
12 millones de muertes cada antildeo
3000 vidas peacuterdidas al diacutea
6deg lugar de causa de muerte
10 aumentaron las defunciones poraccidente de traacutensito de 1992 a 2002
Organizacioacuten Mundial de la Salud Ginebra 2004
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TCE Definicioacuten
iquestCoacutemo se define el TCE
ndash ldquoLesioacuten fiacutesica o deterioro funcional del
contenido craneal debido aun intercambiobrusco de energiacutea mecaacutenicardquo
ndash Comprende contusioacuten conmocioacuten o
laceracioacuten del cerebro cerebelo y talloencefaacutelico hasta el nivel de la primera veacutertebra
cervical
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten primaria
bull Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente despueacutes y hasta 6 ndash
24 horasdel impacto
ndash Estaacutetico Agente externo que se aproxima al craacuteneo
produce lesiones focales
ndash Dinaacutemico lesioacuten por aceleracioacuten y desaceleracioacuten
produce lesiones difusas
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Definicioacuten
iquestCoacutemo se define el TCE
ndash ldquoLesioacuten fiacutesica o deterioro funcional del
contenido craneal debido aun intercambiobrusco de energiacutea mecaacutenicardquo
ndash Comprende contusioacuten conmocioacuten o
laceracioacuten del cerebro cerebelo y talloencefaacutelico hasta el nivel de la primera veacutertebra
cervical
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten primaria
bull Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente despueacutes y hasta 6 ndash
24 horasdel impacto
ndash Estaacutetico Agente externo que se aproxima al craacuteneo
produce lesiones focales
ndash Dinaacutemico lesioacuten por aceleracioacuten y desaceleracioacuten
produce lesiones difusas
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten primaria
bull Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente despueacutes y hasta 6 ndash
24 horasdel impacto
ndash Estaacutetico Agente externo que se aproxima al craacuteneo
produce lesiones focales
ndash Dinaacutemico lesioacuten por aceleracioacuten y desaceleracioacuten
produce lesiones difusas
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE fisiopatologiacutea
bull Lesiones focales
ndash Hemorragia intracraneal
ndash Hemorragia epidural aguda
ndash Hemorragia subdural aguda ndash Contusioacuten hemorraacutegica cerebral
ndash Hematoma intraparenquimatoso
bull
Lesiones difusas ndash Lesioacuten axonal difusa
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Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Fisiopatologiacutea
Lesioacuten cerebral secundaria
Sisteacutemicosbull
HipotensioacutenbullHipoxemia
bullHipercapnia
bull Acidosis
bullHipohiperglucemia
bull Anemia
Intracraneales
bull
Peacuterdida de la capacidadde autorregulacioacuten de lacirculacioacuten cerebral
bull Edema cerebral
bullIncremento de la PICbullEdema cerebral tardiacuteo
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Proceso de enfermeriacutea
VALORACIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO
PLANIFICACIOacuteNEJECUCIOacuteN
EVALUACIOacuteN
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TCE Clasificacioacuten
Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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Cliacutenica
Sin fractura
Con fracturaFractura lineal
Fractura conhundimiento
Abierta
Cerrada
Nivel de conciencia
ECG TCE
14 - 15 leve
13 - 9 moderado
lt9 grave
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Clasificacioacuten
Severidad
Puntuacioacuten Grado
15 0
13 - 15 1
10 - 12 2
lt10 3
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Clasificacioacuten
Lesioacuten (OMS)
Fracturas de craacuteneobull
Fracturas de la boacutevedabullFracturas de la base
bullFracturas de los huesosde la cara
bull
Muacuteltiples fracturas queafectan al craacuteneo o huesosde la cara
Lesioacuten intracranealbullConmocioacuten
bullLaceracioacuten cerebral ycontusioacuten
bullHemorragia subaracnoideasubdural y extradural
bull
Hemorragias intracranealespostraumaacuteticas inespeciacuteficas
bullLesioacuten intracraneal denaturaleza inespeciacutefica
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
5122018 TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO - slidepdfcom
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
5122018 TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO - slidepdfcom
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Valoracioacuten
bull A Viacutea aeacuterea y columna cervical
bull B Respiracioacuten
bull C Circulacioacuten e identificacioacuten hemorragia
bull D Discapacidad estado neuroloacutegico
bull E Exposicioacuten Entorno
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Valoracioacuten
Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular
6 Obedece oacuterdenes5 Conversacioacutenorientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada 4 Conversacioacutendesorientada 4 Espontaacutenea
3 Flexioacuten anormal 3 Palabrasinapropiadas 3 A la orden
2 Extensioacuten anormal 2 Sonidosincomprensibles 2 Al dolor
1 Nula 1 Nula 1 Nula
Escala Coma Glasgow
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
5122018 TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO - slidepdfcom
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
5122018 TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO - slidepdfcom
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
5122018 TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO - slidepdfcom
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Valoracioacuten
Neuroloacutegica
Asimetriacutea pupilar
reactividad tamantildeoSospecha de lesioacuten medular
Dolor retrocervical
Deacuteficit focal neuroloacutegico
Miosis pupilas contraiacutedas
Midriasis pupilas dilatas(2-3 cm)
Anisocoria pupilasasimetriacutea
Isocoria pupilas mismotamantildeo
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Patroacuten respiratorio ineficaz RC lesioacuten de la medula
espinal traumatismo MP uso de los muacutesculos
accesorios aleteo nasal FR de lt11 o gt 24 rpm
ndash 3320 Oxigenoterapia
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash 3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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Madre Teresa de Calcuta
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Perfusioacuten tisular cerebral inefectiva RCHipoacuteventilacioacuten hipovolemia MP Anomaliacuteas enel habla alteracioacuten del estado de conciencia
dificultad para deglutir voacutemitos nauseainquietud cambios en la respuesta motora
ndash 3120 Intubacioacuten y estabilizacioacuten de viacuteas aeacutereas
ndash3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
ndash 2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
ndash 3300 Ventilacioacuten mecaacutenica
ndash 2590 Monitorizacioacuten de la PIC
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bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Disminucioacuten del gasto cardiaco RC
alteracioacuten de la frecuencia MP arritmias
cambios ECG piel friacutea sudorosa
ndash 4090 Manejo de la disritmia
ndash
4044 Cuidados cardiacos agudos ndash 4250 Manejo del shock
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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Madre Teresa de Calcuta
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Deterioro del intercambio gaseoso RC
desequilibrio ventilacioacuten-perfusioacuten MP
hipercapnia agitacioacuten hipoxia palideztegumentos diaforesis
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
ndash 3140 Manejo de las viacuteas aeacutereas
ndash 3320 Oxigenoterapia
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
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ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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TCE Diagnoacutestico Real
bull Limpieza ineficaz de las viacuteas respiratorias
RC espasmo en la viacutea aeacuterea retencioacuten de
las secreciones MP Disnea disminucioacutende los sonidos respiratorios agitacioacuten
ndash 3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
ndash 3350 Monitorizacioacuten respiratoria
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TCE Diagnoacutestico de riesgo
bull Riesgo de aspiracioacuten RC reduccioacuten del nivel
de conciencia depresioacuten de los reflejos
nauseoso y tusiacutegeno
ndash 2540 Manejo del edema cerebral
ndash 2680 Manejo de las convulsiones
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
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bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
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bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
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prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
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de conciencia depresioacuten de los reflejos
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bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
Madre Teresa de Calcuta
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3320 Oxigenoterapia
bull Eliminar secreciones bucales nasales ytraqueales
bull Mantener la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Preparar y administrar O2
bull Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
bull Observar signos de hipoventilacioacuten
PlanificacioacutenIntervencioacuten
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3120Intubacioacuten y estabilizacioacuten de las viacuteas aeacutereas
bull Seleccionar tamantildea adecuado de lasonda
bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
carina)
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3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas artificiales
bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
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3350 Monitorizacioacuten respiratoria
bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
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bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
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bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
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cuidados
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1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull Tener reunido el material y equipo deemergencia
bull Colaborar en la traqueotomiacutea
bull Inflar el globo del TET con teacutecnica de
miacutenimo volumen
bull Marcar la posicioacuten del TET registrar
bull Verificar la presencia del TET (2 ndash 4 cm
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bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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2620 Monitorizacioacuten neuroloacutegica
bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
bull Comprobar el estado respiratorio
bull Observar si hay parestesia entumecimiento y
hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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bull Vigilar frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
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bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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bull Disponer una viacutea aeacuterea orofariacutengea o unacanula de guedel para impedir morder el TET
bull Proporcionar una humidificacioacuten del 100 algasaire inspirado
bull Mantener inflado el globo del TETcaacutenula detraqueostomiacutea de 15 a 20 mmHg durante la
ventilacioacuten mecaacutenicabull Apertura de la viacutea aeacuterea Triple maniobra
modificada
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bull Comprobar el tamantildeo de las pupilas
bull Vigilar el nivel de conciencia
bull Vigilar las tendencias en la ECG
bull Vigilar los signos vitales
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hormigueobull Evitar actividades que aumenten la PIC
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esfuerzo respiratorio
bull
Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
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bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
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bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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Anotar el movimiento toraacutecico simetriacuteautilizacioacuten de muacutesculos accesorios
bull Auscultar los sonidos respiratorios identificar
aacutereas de disminucioacutenausencia de ventilacioacuten
bull Colocar en posicioacuten en decuacutebito lateral para
evitar la aspiracioacuten girar en bloque si se
sospecha de lesioacuten cervical
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bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
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bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
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seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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bull Administrar anticonvulsivos si procede
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bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
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Recomendaciones OMS
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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2540 Manejo del edema cerebral
bull Observar si hay confusioacuten cambios de esquemasmentales quejas por mareos y siacutencope
bull Disminuir los estiacutemulos ambientales de la paciente
bull Observar los cambios de la paciente en la respuesta aestiacutemulos
bull Administrar anticonvulsivos si procede
bull Evitar la flexioacuten del cuello o la flexioacuten extrema de la
caderarodillabull Evitar maniobras de Valsava
bull Colocar la cama con el cabecero levantado a 30deg o maacutes
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
bull En la enfermeriacutea de emergencia este proceso
ciacuteclico y continuo debe ser constante
bull Los cuidados para el TCE obligan a realizar
evaluaciones y modificaciones de los
cuidados
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
6 Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomentode la cooperacioacuten internacional
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bull A veces sentimos que lo quehacemos es tan soacutelo una gota en
el mar pero el mar seriacutea menos sile faltara esa gota
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2680 Manejo de las convulsiones
bull Guiar los movimientos para evitar lesiones
bull Vigilar la direccioacuten de la cabeza y los ojos durante la crisisconvulsiva
bull Permanecer con la paciente durante la crisis convulsivabull Mantener abierta la viacutea aeacuterea y usar un protector de lengua
para evitar que la lengua obstruya las viacuteas aeacutereas
bull Comprobar estado neuroloacutegico
bull Registrar la duracioacuten de la crisis convulsivabull Registrar las caracteriacutesticas de la crisis convulsiva partes
corporales actividad motora y progresioacuten de la crisis
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Evaluacioacuten
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evaluaciones y modificaciones de los
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Recomendaciones OMS
1 Asignar un organismo coordinador en la administracioacutenpuacuteblica para orientar en la seguridad vial
2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
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seguridad vial
4 Asignar recursos nacionales y humanos para tratar elproblema
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2 Evaluar el problema las poliacuteticas y la capacidad de
prevencioacuten3 Preparar una estrategia y plan de accioacuten nacionales en
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5 Aplicar medidas concretas para prevenir los choques
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