INICIAL FINAL
LLENAR A Y B LLENAR A Y C
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO DÍA-MES-AÑO
OTRO (ESPECIFÍQUE)
LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO PARTICULAR
CASA
TELÉFONOS PARTICULARES
CELULAR
CORREO ELECTRONICO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
CONTRALORÍA GENERAL
MARQUE CON UNA X EL TIPO DE
DECLARACION
FEMENINO
SOLTERO (A)
CALLE No. EXTERIOR No. INTERIOR COLONIA
A) DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
CÓDIGO POSTAL
MASCULINO
CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA NACIONALIDAD
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
CASADO (A)
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
ENTRE CALLES MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
ESCOLARIDAD EXPERIENCIA EN EL SECTOR PÚBLICO
FIRMA DEL DECLARANTE
CARGOS DESEMPEÑADOS EN LA UNACAR
DECLARACIÓN PATRIMONIAL INICIAL Y FINAL DE SERVIDORES UNIVERSITARIOSC. CONTRALOR GENERAL: BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED ESTA DECLARACIÓN DE MI SITUACIÓN PATRIMONIAL, , EN CUMPLIMIENTO AL ACTA DE SESIÓN EXTRAORDINARIA DEL HONORABLE CONSEJO UNIVERSITARIO, DE FECHA 19 DE MAYO DE 2014, PUNTO NÚMERO 3 DENOMINADO " TRATAMIENTO DE LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL, ACUERDOS SOBRE FORMATOS Y PERíODOS PARA SU CUMPLIMIENTO POR PARTE DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DE LA UNIVERSIDAD AUTONÓMA DEL CARMEN", A LOS ARTICULOS 35, 36 Y 37 DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS Y LOS CORRELATIVOS DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE CAMPECHE.
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OTROS (ESPECIFÍQUE)
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO
( CAMPUS)
OTROS (ESPECIFÍQUE)
DEPARTAMENTO U OFICINA
CAMPUS I CAMPUS II CAMPUS III
UNIDAD DE ADSCRIPCIÓNNOMBRE DEL CARGO, EMPLEO O COMISIÓN No. DE EMPLEADO
B) DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PUESTO
COLONIA O FRACCIONAMIENTOCALLE O AVENIDA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
FECHA DE TOMA DE POSESIÓN DEL CARGOCAMPUS IIICAMPUS IICAMPUS I
DEPARTAMENTO U OFICINA
CAMPUS
SABANCUY
FIRMA DEL DECLARANTE
NOMBRE DEL CARGO, EMPLEO O COMISIÓN QUE CONCLUYE UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN No. DE EMPLEADO
EXTENSIÓNTELÉFONO DE OFICINA MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL
C) ENCARGO QUE CONCLUYE
CAMPUS
SABANCUY
FECHA EN QUE CONCLUYE EL CARGO
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A) SUELDO NETO DEL DECLARANTE
(EN EL CASO DE SER DECLARACIÓN INICIAL, EL SUELDO SERÁ MENSUAL)
(TODAS LAS PRESTACIONES LIGADAS AL CARGO, EMPLEO O COMISION SE PRESENTARÁN EN FORMA MENSUAL)
C) POR VENTA DE BIENES
INMUEBLES
MUEBLES
D) OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD EMPRESARIAL
ARRENDAMIENTO
DONACIONES, HERENCIAS
PRESTAMOS
OTROS
TOTAL INGRESOS PERCIBIDOS
2.- INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE
$
B) COMPENSACIONES, AGUINALDO, LIQUIDACIÓN, Y OTRAS PRESTACIONES LABORALES $
$
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
(SUMA A+B+C+D)
$
$
$
$
$
REGALíAS, INTERESES,
DIVIDENDOS $
$
$
$ $
FIRMA DEL DECLARANTE
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2.1.- INGRESOS NETOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA (O) Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
A) SUELDO NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA (O) Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS
(EN EL CASO DE SER DECLARACIÓN INICIAL, EL SUELDO SERÁ MENSUAL)
(TODAS LAS PRESTACIONES LIGADAS AL CARGO, EMPLEO O COMISION SE PRESENTARÁN EN FORMA MENSUAL)
C) POR VENTA DE BIENES
INMUEBLES
MUEBLES
D) OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD EMPRESARIAL
ARRENDAMIENTO
DONACIONES, HERENCIAS
PRESTAMOS
OTROS
TOTAL INGRESOS PERCIBIDOS
$ $
$
(SUMA A+B+C+D)
FIRMA DEL DECLARANTE
$
$ $
$
$
REGALíAS, INTERESES,
DIVIDENDOS $
$
$
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
$
B) COMPENSACIONES, AGUINALDO, LIQUIDACIÓN, Y OTRAS PRESTACIONES LABORALES $
SUMA (PUNTO 2 + PUNTO 2.1)
TOTAL DE INGRESOS PERCIBIDOS POR EL DECLARANTE, CÓNYUGE,
CONCUBINA(O) Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
$
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A) PAGO DE DEUDAS
(EN EL CASO DE SER DECLARACIÓN INICIAL SERÁ MENSUAL)
B) ADQUISICIÓN, CONSTRUCCIÓN, Y/O MEJORAS DE BIENES
INMUEBLES
MUEBLES
C) INCREMENTO A CUENTAS BANCARIAS, AHORRO, VALORES U OTRAS INVERSIONES
(SUMA A+B+C)
D) GASTOS DE MANUTENCIÓN FAMILIAR
VIVIENDA (RENTA)
ALIMENTACIÓN
VESTIDO
EDUCACIÓN
TRANSPORTACIÓN
SERVICIOS PÚBLICOS
SERVICIO MÉDICO
DIVERSIÓN
OTROS
TOTAL EROGACIONES REALIZADAS
$
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
3.- GASTO PROMEDIO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
$
$
$ $
$
FIRMA DEL DECLARANTE
$
$
$
$ $
$
$
$
$
$
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NINGUNO
TIPO DE MUEBLE FORMAS DE ADQUISICIÓN PROPIETARIO
1.- MENAJE DE CASA 1.- CONTADO 1.- DECLARANTE
2.- JOYAS 2.- CRÉDITO PAGADO 2.- CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA (O)
3.- OBRAS DE ARTE Y COLECCIONES 3.- CRÉDITO PAGÁNDOSE 3.- OTROS
4.- OTROS 4.- DONACIONES O HERENCIA
5.- OTROS
ANOTE LOS BIENES MUEBLES QUE POSEE O QUE ADQUIRÍO DENTRO DEL PERÍODO A DECLARAR, EN LA COLUMNA ANOTE EL NÚMERO CLAVE QUE
CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO" CANCELA EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.
TIPO DE
MUEBLEDESCRIPCIÓN PROPIETARIO
FECHA DE
ADQUISICIÓNVALOR DE ADQUISICIÓN
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
4.- BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
FORMA DE
ADQUISICIÓN
*INDIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE, RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA, ASI COMO
EL INSTRUMENTO JURÍDICO QUE LO ACREDITE. SI LOS
ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA COPIA Y ANEXARLA FIRMA DEL DECLARANTE
Página 6
NINGUNO
FORMAS DE ADQUISICION PROPIETARIO
1.- CONTADO 1.- DECLARANTE
2.- CRÉDITO PAGADO 2.- CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA (O)
3.- CRÉDITO PAGÁNDOSE 3.- OTROS
4.- DONACIONES O HERENCIA
5.- OTROS
MODELO
(AÑO)
FORMAS DE
ADQUISICIÓNVALOR DE ADQUISICIÓN
FECHA DE
ADQUISICIÓNPROPIETARIO
FIRMA DEL DECLARANTE
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
ANOTE LOS VEHÍCULOS QUE POSEE O QUE ADQUIRÍO DENTRO DEL PERÍODO A DECLARAR, EN LA COLUMNA ANOTE EL NÚMERO CLAVE QUE
CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO" CANCELA EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.
5.-VEHÍCULOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
MARCA PLACAS
*INDIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE, RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA, ASI COMO
EL INSTRUMENTO JURÍDICO QUE LO ACREDITE. SI
LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA COPIA Y ANEXARLA
Página 7
NINGUNO
SUPERFICIE TERRENO M2
CONSTRUCCIÓN M2
CLAVE CATASTRAL
SUPERFICIE TERRENO M2
CONSTRUCCIÓN M2
CLAVE CATASTRAL
TIPO DE
INMUEBLE FORMA DE ADQUISICIÓN
PROPIETARIO
TIPO DE
INMUEBLE
FECHA DE ADQUISICIÓN DíA-MES-AÑO
$
VALOR DE OPERACIÓN
ANOTE LOS BIENES INMUEBLES QUE POSEE O QUE ADQUIRÍO DENTRO DEL PERÍODO A DECLARAR, EN EL CUADRO ANOTE EL NÚMERO CLAVE QUE
CORRESPONDA Y DESCRIBA LOS DEMÁS DATOS. EN CASO DE MARCAR OPCIÓN "NINGUNO" CANCELA EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
6.- BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
CÓDIGO POSTALCIUDADCOLONIA
AVENIDA O CALLE NÚMERO INTERIOR
ENTIDAD FEDERATIVA
COLONIA CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA CÓDIGO POSTAL
$
FORMA DE ADQUISICIÓN
PROPIETARIO
AVENIDA O CALLE NÚMERO INTERIOR
FECHA DE ADQUISICIÓN DÍA-MES-AÑO VALOR DE OPERACIÓN
FIRMA DEL DECLARANTE
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SUPERFICIE TERRENO M2
CONSTRUCCIÓN M2
CLAVE CATASTRAL
SUPERFICIE TERRENO M2
CONSTRUCCIÓN M2
CLAVE CATASTRAL
TIPO DE INMUEBLE FORMAS DE ADQUISICIÓN PROPIETARIO
1.- CASA HABITACIÓN 1.- CONTADO 1.- DECLARANTE
2.- DEPARTAMENTO 2.- CRÉDITO PAGADO 2.- CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA (O)
3.- LOCAL 3.- CRÉDITO PAGÁNDOSE 3.- OTROS
4.- TERRENO URBANO 4.- DONACIONES O HERENCIA
5.- TERRENO RURAL 5.- OTROS
6.- RANCHO
7.- OTROS
TIPO DE
INMUEBLE FORMA DE ADQUISICIÓN
PROPIETARIO
AVENIDA O CALLE NÚMERO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
$
FECHA DE ADQUISICIÓN DÍA-MES-AÑO VALOR DE OPERACIÓN
TIPO DE
INMUEBLE FORMA DE ADQUISICIÓN
$
FECHA DE ADQUISICIÓN DÍA-MES-AÑO VALOR DE OPERACIÓN
INTERIOR
COLONIA CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA CÓDIGO POSTAL
PROPIETARIO
AVENIDA O CALLE NÚMERO INTERIOR
COLONIA CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA CÓDIGO POSTAL
*INDIQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL NOMBRE, RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA, ASI COMO
EL INSTRUMENTO JURÍDICO QUE LO ACREDITE. SI
LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA COPIA Y ANEXARLA
FIRMA DEL DECLARANTE
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NINGUNO
TIPO DE INVERSIÓN TITULAR
1.- BANCARIAS (AHORRO, CHEQUE, DEPOSITO A PLAZOS FIJO, NÓMINA, ETC.) 1.- DECLARANTE
2.- VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS, ACEPTACIONES BANCARIAS Y OTROS) 2.- CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA (O)
3.- FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS, Y OTROS) 3.- OTROS
4.- ORGANIZACIÓN PRIVADA (EMPRESAS Y NEGOCIOS PROPIOS)
SI LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA COPIA Y ANEXARLA
7.-INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O
DEPENDIENTES ECONÓMICOS
ANOTE LAS INVERSIONES QUE POSEE EN EL PERÍODO A DECLARAR, EN LA COLUMNA ANOTE EL NÚMERO CLAVE QUE CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAR
OPCIÓN "NINGUNO" CANCELA EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.
TITULAR
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERAL
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
FIRMA DEL DECLARANTE
MONTO O SALDO
CORRESPONDIENTE AL CIERRE
DEL PERÍODO A DECLARAR
INSTITUCIÓN O RAZÓN
SOCIAL
No. DE CUENTA O
CONTRATOTIPO DE INVERSIÓN (ESPECIFÍQUE)
5.- OTROS (DINERO EN EFECTIVO,MONEDA EXTRANJERA,MEMBRESÍAS, AUTOFINANCIAMIENTO, PRESTAMOS A PARTICULARES,
CONCESIONES DE TRANSPORTE PÚBLICO, LICENCIA DE ALCOHOLES, AHORRO Y VALORES, ETC.
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NINGUNO
TIPO DE GRAVÁMEN TITULAR
1.- CRÉDITO HIPOTECARIO 1.- DECLARANTE
2.- PRÉSTAMO 2.- CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA (O)
3.- COMPRA A CRÉDITO 3.- OTROS
4.- TARJETA DE CRÉDITO
5.- OTRO
*EN EL CASO DE LAS TARJETAS DE CREDITO QUE SE DESCONOZCA EL PLAZO SE DEBERÁ PONER VARIABLE
* ESPECIFÍQUE EN EL APARTADO DE OBSERVACIONES EL TIPO DE GRAVÁMEN O ADEUDO
SI LOS ESPACIOS EN ESTE RUBRO SON INSUFICIENTES, SACAR UNA COPIA Y ANEXARLA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
FIRMA DEL DECLARANTE
8.- GRAVÉMENES O DEUDAS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O
DEPENDIENTES ECONÓMICOS
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
PLAZOTIPO DE
GRAVÁMENACREEDOR
NÚMERO DE CUENTA O DE
CONTRATO
ANOTE LOS ADEUDOS QUE POSEE EN EL PERÍODO A DECLARAR, EN LA COLUMNA ANOTE EL NÚMERO CLAVE QUE CORRESPONDA. EN CASO DE MARCAR
OPCIÓN "NINGUNO" CANCELA EN SU TOTALIDAD ESTE APARTADO.
TITULARSALDO ACTUAL
Página 11
FOTOGRAFÍA RECIENTE
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN
CONTRALORÍA GENERALDECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
DOMICILIOEDADPARENTESCOSEXONOMBRES (S), APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO
9.- DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA (O), Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
FIRMA DEL DECLARANTE
(PUEDE ANEXAR COPIA DE LA CREDENCIAL DE
ELECTOR)
10.- OBSERVACIONES Y ACLARACIONES
DEBERÁ TOMAR COMO DEPENDIENTES ECONÓMICOS AQUELLOS INDIVIDUOS QUE POR AFINIDAD SANGUÍNEA O CIVIL, DEPENDAN TOTAL O PARCIALMENTE EN FORMA ECONÓMICA DEL DECLARANTE, O BIEN EXISTA EXISTA ALGUNA RELACION DE
INTERDEPENDENCIA PATRIMONIAL. AQUELLOS SERVIDORES PÚBLICOS QUE SE ENCUENTREN EN SITUACIÓN DE CONCUBINATO, DEBERÁN ASÍ MANIFESTARLO
Página 12
C. CONTRALOR GENERAL DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN, RESPETUOSAMENTE SOLICITO SE SIRVA TENER POR PRESENTADA ESTA
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL, PIDIENDO ME SEA OTORGADO EL ACUSE DE RECIBO CORRESPONDIENTE.
"LOS DATOS PERSONALES RECABADOS SERÁN PROTEGIDOS, INCORPORADOS Y TRATADOS EN EL SISTEMA DE DATOS PERSONALES DE LAS
DECLARACIONES DE SITUACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PUBLICOS, GENERADO EN CUMPLIMIENTO DEL ARTICULO 95 DE LA LEY
REGLAMENTARIA DEL CAPITULO XVIII DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO DE CAMPECHE, CUYA FINALIDAD ES EL REGISTRO Y
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE LA SITUACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL PODER EJECUTIVO DEL ESTADO DE
CAMPECHE Y PODRÁN SER TRANSMITIDOS A AUTORIDADES JUDICIALES CON LA FINALIDAD DE SER PRESENTADOS COMO MEDIOS DE PRUEBA,
ADEMÁS DE OTRAS TRANSMISIONES PREVISTAS EN LA LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES PARA EL ESTADO DE CAMPECHE Y SUS
MUNICIPIOS.
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