UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISAPACIDAD
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Politraumatismo de Fémur, Sínfisis Púbica y lesión del Tercer par craneal.
Beneficio de la utilización de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en
pacientes politraumatizados.
Trabajo de fin de carrera (Estudio de caso clínico) previo a la obtención del
Título de Licenciada en Terapia Física.
AUTOR: Vargas Torres Pamela Elizabeth.
TUTORA: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
Quito, junio 2018.
DERECHOS DE AUTOR
Yo, PAMELA ELIZABETH VARGAS TORRES en calidad de autor y titulares de los
derechos morales y patrimoniales de trabajo de titulación POLITRAUMATISMO DE
FÉMUR, SÍNFISIS PÚBICA Y LESIÓN DEL TERCER PAR CRANEAL, modalidad
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO, de conformidad con el Art. 144 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservamos a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor a terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de
toda responsabilidad.
Pamela Elizabeth Vargas Torres.
CC. 172347764-0
Dirección electrónica: [email protected]
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por VARGAS TORRES
PAMELA ELIZABETH, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia Física; cuyo título
es: POLITRAUMATISMO DE FÉMUR, SÍNFISIS PÚBICA Y LESIÓN DEL TERCER
PAR CRANEAL, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para
ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe. En la ciudad de Quito, a los 4 días del mes de junio de 2018.
Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
DOCENTE/TUTORA.
C.C. 180138244-9.
iii
DEDICATORIA
“La verdadera sabiduría está en reconocer la propia ignorancia”
-Sócrates
El presente estudio está dedicado primordialmente a Dios por la vida y todas sus bendiciones
recibidas, a todas las personas que me apoyaron a lo largo del camino para lograr cumplir mi
sueño, en este caso ser profesional, sobre todo a mis padres que nunca me dejaron rendir a
pesar de las dificultades que se presentaron en el camino al éxito.
iv
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a Dios quien me ha brindado fuerza y sabiduría para la culminación de mi
formación profesional, a mis padres por su apoyo familiar, enseñanzas y educación brindadas,
a mis hermanas por su ejemplo de vida, a mis amigos con los cuales compartí momentos
inolvidables en la vida formativa, nos apoyamos en el trascurso de la carrera y la culminamos
con éxito, a mi novio quien estuvo conmigo brindando su apoyo incondicional en todos los
aspectos.
A la Universidad Central del Ecuador, la cual me formo profesionalmente con cada
experiencia compartida, conocimientos adquiridos y crecimiento tanto físicos como humanos,
los cuales me ayudarán a desempeñarme como una excelente profesional. A sus autoridades y
docentes de la carrera de Terapia Física por compartir sus conocimientos e invertir su
preciado tiempo en enseñanza.
A mi tutora de estudio, Lcda. Gyna Sánchez quien gracias a su apoyo, motivación,
conocimientos, y asesoramiento incondicional se logró culminar con éxito este trabajo.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN
ABSTRACT
OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1
JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 2
GENERALIDADES ...................................................................................................................... 3
Accidentes automovilísticos ...................................................................................................... 3
Politraumatismo ........................................................................................................................ 4
Neurotrauma .............................................................................................................................. 4
Hemorragia subaracnoidea ........................................................................................................ 7
Nervio oculomotor .................................................................................................................... 8
Movimientos oculares ............................................................................................................... 9
Parálisis del III par craneal ...................................................................................................... 11
Fractura de fémur .................................................................................................................... 12
Fracturas de la pelvis ............................................................................................................... 13
Facilitación neuromuscular propioceptiva .............................................................................. 14
Principios fundamentales del FNP ...................................................................................... 15
Bases neurofisiológicas (Sherrington) ................................................................................. 15
Principios de Sherrington .................................................................................................... 16
Procedimientos básicos de la FNP ...................................................................................... 17
Técnicas de FNP .................................................................................................................. 23
Agonistas ......................................................................................................................... 23
Antagonistas .................................................................................................................... 24
Relajadoras ...................................................................................................................... 24
Marcha con muletas................................................................................................................. 25
Caso clínico ................................................................................................................................. 26
Historia clínica ........................................................................................................................ 26
Antecedentas patológicos .................................................................................................... 26
Hábitos ................................................................................................................................ 26
Anamnesis ........................................................................................................................... 27
Exámenes complementarios ................................................................................................ 28
Evaluación fisioterapeútica ................................................................................................. 29
Evaluación del dolor ........................................................................................................ 30
vi
Inspección física/Palpación ............................................................................................. 30
Evaluación neurológica ................................................................................................... 30
Valoración postural ......................................................................................................... 32
Evaluación de la marcha .................................................................................................. 35
Análisis cuantitativos ...................................................................................................... 35
Valoración postural ......................................................................................................... 39
Resumen de hallazgos ................................................................................................................. 41
Razonamiento clínico .................................................................................................................. 41
Diagnostico kinésico ................................................................................................................... 41
Objetivos específicos de tratamiento ........................................................................................... 41
Tratamiento fisioterapéutico ........................................................................................................ 41
Reevaluación ............................................................................................................................... 44
Discusión ..................................................................................................................................... 44
Conclusiones ............................................................................................................................... 45
Recomendaciones ........................................................................................................................ 45
Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 48
vii
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1 Nervio oculomotor ....................................................................................... 9
Ilustración 2 Movimiento del músculo recto interno ........................................................ 9
Ilustración 3 Movimiento del músculo recto superior .................................................... 10
Ilustración 4 Movimientos del músculo recto inferior .................................................... 10
Ilustración 5 Movimientos del músculo oblicuo inferior ................................................ 11
Ilustración 6 Escala de EVA ........................................................................................... 30
Ilustración 7 Escala de Glagow ....................................................................................... 31
Índice de fotos
Foto 1 Patrones de movimientos unilaterales miembros superiores. .............................. 19
Foto 2 Patrones de movimientos unilaterales miembros superiores. .............................. 19
Foto 3 Patrones de movimientos unilaterales miembros superiores. .............................. 20
Foto 4 Patrones de movimientos unilaterales miembros superiores. .............................. 20
Foto 5 Patrones de movimientos unilaterales miembros inferiores. ............................... 20
Foto 6 Patrones de movimientos unilaterales miembros inferiores. ............................... 21
Foto 7 Patrones de movimientos unilaterales miembros inferiores. ............................... 21
Foto 8 Patrones de movimientos unilaterales miembros inferiores. ............................... 21
Foto 9 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. ................................ 22
Foto 10 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. .............................. 22
Foto 11 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. .............................. 22
Foto 12 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. .............................. 23
Índice de tablas
Tabla 1 Perímetros (15/11/17) ......................................................................................... 35
Tabla 2 Perímetros (08/03/18) ......................................................................................... 36
Tabla 3 Longitudes (15/11(17) ........................................................................................ 36
Tabla 4 Longitudes (08/03/18) ........................................................................................ 37
Tabla 5 Goniometría miembros inferiores (15/11/17) .................................................... 37
Tabla 6 Goniometría miembros inferiores (08/03/18) .................................................... 38
Tabla 7 Test de Daniel´s (15/11/17) ................................................................................ 39
Tabla 8 Test de Daniel´s (08/03/18) ................................................................................ 40
Índice de anexos
Anexo 1 Rx. Fémur. .............................................................................................................................. 50
Anexo 2 Rx. Fémur con colocación de clavo endomedular. ................................................................. 50
Anexo 3 Resonancia magnética cerebro................................................................................................ 50
Anexo 4 Rx. en 3D de cráneo. ............................................................................................................... 51
Anexo 5 TAC Cráneo. ........................................................................................................................... 51
Anexo 6 Escanograma. .......................................................................................................................... 51
Anexo 7 Informe de la resonancia magnética. ...................................................................................... 53
viii
Anexo 8 Informe del Escanograma. ...................................................................................................... 54
Anexo 9 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. ...................................................... 56
Anexo 10 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. .................................................... 57
Anexo 11 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. .................................................... 58
Anexo 12 Tarjeta del servicio de rehabilitación del Hospital Pablo Arturo Suárez. ............................. 59
Anexo 13 Primer día de alta de la paciente. .......................................................................................... 60
Anexo 14 Segundo día de la paciente en el domicilio. .......................................................................... 60
Anexo 15 Cicatriz de la cirugía de fémur. ............................................................................................. 60
Anexo 16 Proceso de rehabilitación domiciliaria. ................................................................................. 61
Anexo 17 Aplicación de compresa química caliente en el HPAS. ........................................................ 61
Anexo 18 Visualización de la pupila derecha midriática. ..................................................................... 61
Anexo 19 Cédula y papeleta de la traductora. ....................................................................................... 62
Anexo 20 Certificado digital de datos de identidad de la traductora. .................................................... 63
Anexo 21 Análisis Urkund. ................................................................................................................... 64
Anexo 22 Consentimiento informado. .................................................................................................. 65
ix
TÍTULO: Beneficio de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en un politraumatismo;
fractura de fémur, sínfisis púbica y lesión del tercer par craneal.
Autora: Pamela Elizabeth Vargas Torres.
Tutora: Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
RESUMEN
Los accidentes automovilísticos a nivel mundial y local son un problema grave de la salud
pública, pues su costo en recursos, vidas y como consecuencia discapacidades es muy
oneroso; en muchos de casos los accidentes generan politraumatismos que generalmente
involucran al sistema nervioso central y periférico, sistema musculoesquelético, piel y
órganos vitales. El presente caso estudiado es de una paciente de 22 años de edad, estudiante
universitaria que sufre accidente automovilístico en un vehículo de dos ruedas en
movimiento, luego del cual es trasladada al servicio de emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo con ayuda del sistema ECU-911, casa de salud en la cual es
diagnosticada de politraumatismo por presentar: trauma craneoencefálico, fractura estable de
sínfisis púbica, fractura del tercio medio del fémur derecho y parálisis del tercer par craneal a
consecuencia del trauma craneal. Fue ingresada en cuidados intermedios en donde se
determinó la presencia de hematoma subdural al tercer día, posteriormente, luego de nueve
días es sometida a intervención quirúrgica de fémur, con colocación de clavo endomedular,
permanece 20 días en reposo hospitalario absoluto, siendo dada de alta con la indicación de
acudir a controles de especialidad y realizar rehabilitación. Durante su proceso de
recuperación presentó un buen de nivel de adaptación al tratamiento fisioterapéutico, el cual
se fundamentó en la recuperación funcional para poder alcanzar nuevamente las habilidades
necesarias en las actividades de la vida diaria, mediante el método de facilitación
neuromuscular propioceptiva, este método contribuyó a alcanzar la independencia funcional,
procedimiento que tuvo que ser fortalecido con el uso de plantilla ortopédica por quedar una
dismetría de 0,6 cm del miembro inferior derecho.
PALABRAS CLAVES: TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO/ FRACTURAS/
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.
x
TITLE: Benefits of Propioceptive Neuromuscular Facilitation in a polytraumatism, femur
fracture, pubic symphysis fracture and third cranial pair injure.
Author: Pamela Elizabeth Vargas Torres.
Tutor: Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
ABSTRACT
Car accidents worldwide and locally are a serious public health problem, because the expense
in resources, lives and as a consequence disabilities is very onerous; in many cases accidents
generate multiple injuries that generally involve the central and peripheral nervous system,
the musculoskeletal system, skin and vital organs. The current case study is a 22 year old
patient; she is a university student who suffered an automobile accident in a two wheel
vehicle while in movement, after which she was transferred to the Emergency Services
of Hospital de Especialidades Eugenio Espejo with the help of ECU-911; a hospital in which
she was diagnosed with multiple injuries since she presented: traumatic brain injury (TBI),
stable fracture of the symphysis pubis, right middle-third femoral fracture and paralysis of the
third cranial nerve as a consequence of the brain trauma. She was hospitalized in intermediate
care where on the third day it was determined, she had a subdural hematoma, subsequently,
after nine days she had a surgical intervention of her femur, with the placement of an
intramedullary nail, she remains 20 days in hospital rest, and on discharge she was given the
instruction of attending to specialized controls and rehabilitation. During her recovery she
presented a good level of adaptation to the physiotherapeutic treatment, which was based on
the functional recovery in order to reach new necessary abilities required for everyday living,
by means of Propioceptive Neuromuscular Facilitation, this method contributed to obtain
functional independence, a procedure that had to be fortified with the use of an orthopedic
insole because there is a dysmetria of 0,6 cm of the right lower limb.
KEY WORDS: TRAUMATIC BRAIN INJURY/ FRACTURES/
PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar el beneficio de la facilitación neuromuscular propioceptiva en el paciente
politraumatizado.
OBJETIVOS ESPECIFÍCOS
Determinar las limitaciones funcionales del paciente politraumatizado.
Verificar la eficacia de la facilitación neuromuscular propioceptiva en el
politraumatizado.
1
INTRODUCCIÓN
El paciente con politraumatismo es el que padece diversas lesiones las que puede afectar a
varios órganos o sistemas, requieren un abordaje oportuno, como ejemplo tenemos que el
trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia puede variar de minutos, horas a días,
fracturas, luxaciones, lesiones de órganos vitales, entre otros. Para ello es de menester realizar
exámenes de laboratorio e imagen para descartar lesiones de la columna vertebral
principalmente ya que en pacientes inconscientes es muy difícil la evaluación clínica de la
misma, se toma en cuenta primordialmente las lesiones que puedan afectar la mortalidad del
paciente y la evaluación debe individualizarse teniendo en cuenta los traumas asociados.
(Jover José, 2001)
El politraumatismo constituye un gran problema de salud a nivel mundial, la atención del
paciente debería incluir una secuencia de aspectos multidisciplinarios en los cuales se ha
evidenciado que la intervención quirúrgica salvará vidas y minimizará la prevalencia de
discapacidad, en un traumatismo en el organismo esté responde con una inflamación local y
una reacción catabólica aguda que precede al proceso de recuperación. (Boffard, 2007)
El TCE presenta características como en monitorización, evolución, complicaciones y
tratamiento, una de ellas es su dinamismo que puede variar en evolución, intensidad. Un
diagnóstico inicial no nos permite confiar en la estabilidad del paciente ni de las lesiones las
cuales pueden tener una variabilidad espontánea, se debe tener en cuenta que el TCE puede
comprometer la vida del paciente y que un tratamiento poco agresivo es inadecuado ya que
puede desembocar en la aparición de secuelas tanto físicas como intelectuales. Todas las
medidas diagnósticas, terapéuticas y quirúrgicas tienen el objetivo de impedir principalmente
la isquemia cerebral. (Jover José L. F., 2001)
2
En la parálisis del tercer par craneal presenta síntomas tales como: diplopía, estrabismo,
ptosis debido a la inactividad del músculo orbicular de los ojos el paciente intenta compensar
contrayendo el músculo frontal para elevar la ceja y el párpado contiguo, la dilatación de la
pupila debido a la disminución de tono del músculo constrictor de la misma, la posición hacia
abajo y abducida del ojo es debido a la acción de los músculos oblicuo superior y recto lateral
sin oposición e imposibilidad de acomodar el ojo afectado. (Linda, 2003)
Las fracturas de fémur y pelvis son lesiones que se producen por un impacto a gran
velocidad, se presentan con dolor y deformidad considerable, debemos descartar la presencia
de la insuficiencia vascular o neurológica teniendo en cuenta primordialmente lesiones
potencialmente mortales en el abdomen. (Eugene Sherry, 2002)
JUSTIFICACIÓN
Los traumatismos son una epidemia en los países en desarrollo que ocasionan más de cinco
millones de muertes al año según, la OMS calculo que los traumatismos constituían en 1990
más del 15% en los problemas de salud en el mundo y se preveía que la cifra aumentara hasta
el 20% para el 2020. (Gosselin Richard, 2009)
Según el MSP la mortalidad por accidente de vehículo de motor o sin motor, tipo de
vehículo no especificado en el Ecuador: hombres de 1.320, mujeres 340 con un total de 1.660
habitantes, en Quito: hombres 240, mujeres 77 en total 317 de habitantes, con hemorragia
subaracnoidea en Ecuador: hombres 35, mujeres 42 en total 77 habitantes. (MSP, 2016)
En los cuidados primarios de los pacientes politraumatizados se requiere un personal
capacitado para la intervención oportuna y óptima desde la recogida del punto del accidente
hasta la llegada al hospital estabilizando al paciente, la llegada al hospital una valoración
clínica correcta, exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico con el que se va a
3
proyectar una reducción de la mortalidad y morbilidad. Durante la fisioterapia en este caso
postquirúrgica se debe tener en cuenta que el paciente tiene una inestabilidad lo cual le coloca
con un riesgo de supervivencia y se debe tener un correcto conocimiento prevaleciendo la
ventilación y evitar las complicaciones, el cual valora problemas óseos, higiene postural para
evitar retracciones o distenciones musculares, tener en cuenta y evitar la aparición de úlceras
por presión, mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de los movimientos.
GENERALIDADES
Accidentes automovilísticos
Los accidentes automovilísticos no se dan al azar en ningún caso, casi siempre hay un
motivo que los origina, tenemos como componentes al conductor, peatón o pasajero y los
factores que afectan principalmente tenemos la inestabilidad, trastornos emocionales,
consumo de alcohol o de drogas, cansancio, fatiga, disminución de la visión o audición,
defectos físicos o mentales, enfermedades agudas o crónicas, en gran parte de las ocasiones el
accidente se asocia al mantenimiento y a las condiciones del vehículo, el uso correcto de
cinturones de seguridad ayudan a prevenir muchas muertes y lesiones. La función asistencial
en la urgencia médica es decisiva en la prevención de muerte o discapacidad, control como la
licencia a un individuo tiene que tener los requisitos físicos y mentales, la coordinación en la
prevención de los accidentes descansan en los reglamentos y acción policial: educación vial,
el mejoramiento físico del vehículo y de la carretera. Se pudo constatar mediante estadísticas
que entre los días de la semana que más hay accidentes son los viernes y sábados entre los
meses octubre, noviembre y diciembre los más frecuentes son colisión, atropello y vuelco, la
mayor cantidad de muertes se reflejan en edades que fluctúan entre 15 y 44 años. (Rios, 1990)
4
Politraumatismo
En la actualidad los politraumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el
trauma es superado únicamente por el cáncer, enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto
impacto financiero, por gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos
del accidente, generalmente por lesiones difíciles tratables, como laceraciones cerebrales, de
la médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes
vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele
denominar la “hora de oro” del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar
algunas muertes e incapacidades si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En
esta etapa la muerte se da por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura
de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia
masiva. Más tardíamente la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla
orgánica múltiple. (Politraumatismo, 2012)
Neurotrauma
El neurotrauma es una epidemia mundial silenciosa que constituye en un problema de
salud pública ya que genera una importante tasa de morbimortalidad y discapacidad a corto y
largo plazo lo que acarrea costos significativos para el sistema de salud. En Iberoamérica la
incidencia del traumatismo craneoencefálico es de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes
según la OPS, las estadísticas muestran que Estados Unidos, México, Colombia y Venezuela
son las 5 naciones con el mayor número de muertes por el neurotrauma. La TAC es factor de
buen pronóstico en etapas iniciales del TCE. De lo anterior deriva la importancia del amplio
manejo del tema por parte del equipo médico y de salud que se encuentran frecuentemente
5
con este tipo de lesión en urgencia. El TCE se refiere a toda lesión que afecte a la bóveda
craneana y las estructuras que contiene producido por mecanismos de inercia o de contacto,
en los mecanismos fisiopatológicos se destacan 2 tipos de alteraciones. (Moscote, 2015)
Daño primario
Es posterior al impacto y establece lesiones funcionales o estructurales reversibles o
irreversibles puede provocar lesiones tisulares que se harán visibles después de un lapso
prolongado tras el evento las cuales pueden afectar la mecánica cerebral y generar a su vez
afectaciones sistémicas se ven 2 tipos de mecanismos focal y difuso en el focal está dado por
fuerzas directas transmitidas a través del cráneo pueden ser únicas o múltiples a menudo
sucede en los polos frontales y temporales en las superficies inferiores de los lóbulos donde se
conecta el tejido nervioso con los relieves óseos un ejemplo es la contusión cerebral, un área
de laceración del parénquima relacionada a hemorragia subpial y edema vasogénico y
citotóxico que puede resolverse espontáneamente o crear un hematoma que pueda producir
efecto de masa en la lesión difusa se limita la lesión axonal difusa y pocas veces tumefacción
cerebral difusa se produce por efecto de fuerzas inerciales que actúan sobre los axones
durante unos 50 ms. en sentido lineal o angular (colisiones frontales, expulsión brusca de un
motociclista fuera de su moto), pudiendo ocurrir sin impacto relevante sobre el cráneo, se
producen amplias áreas cerebrales lesionadas como consecuencia de estiramiento de axones lo
que causa su desconexión funcional. Ocurre en baja proporción de las fibras involucradas ya
que el daño en la mayoría de axones se da por acumulación de calcio extracelular este proceso
termina con la anatomía del axón en horas o días, los efectos devastadores del mecanismo
traumático son más evidentes cerca de la sustancia blanca subcortical y menos a nivel del
tronco, los pacientes con lesión difusa están hipo reactivos desde el momento del impacto ya
que el daño axonal interrumpe las señales del sistema reticular activado ascendente. Las
manifestaciones clínicas incluyen un espectro de presentaciones que van desde la conmoción
6
cerebral (perdida del estado de conciencia por menos de 6 horas) hasta la lesión axonal difusa
grave (inconsciente por más de 24 horas). La mortalidad y las secuelas neurológicas son
proporcionales a la duración del coma. (Moscote, 2015)
Daño secundario
Es la respuesta al daño primario y a ciertos eventos sistémicos se deben considerar las
lesiones vasculares por la presencia de hematomas intracraneales responsables de la
evaluación de la presión intracraneal asociada a aumento de la morbimortalidad en TCE.
Igualmente la duración de los hematomas intracraneales empeora el pronóstico posibilita la
aparición de procesos bioquímicos que dan lugar a edema vasogénico, edema intracelular e
hiperemia, lesiones que traen aumento de volumen por consiguiente de la presión intracraneal.
El edema vasogénico subsecuente a la disrupción de la barrera hematoencefálica por
separación de los capilares y las células provoca isquemia por la interrupción del correcto
transporte de O2 a la célula, el vaso espasmo es un factor local que ocurre alrededor de un
25% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea postraumática asociado a bajo riego
sanguíneo puede producir isquemia o infarto cerebral, en la hipotensión arterial eleva la tasa
de mortalidad del 27% al 50% incluso cuando se instaura durante períodos breves, en la
hipoxemia según los datos del Banco de Datos del Coma Traumático aumenta la tasa de
mortalidad alrededor de un 2% y esta incrementa 25 veces más si está asociada a hipotensión
arterial, fiebre, estados sépticos o crisis comiciales incrementan el metabolismo cerebral lo
que aporta efectos más catastróficos relacionados con la isquemia, la neumonía se la
considera como una complicación tardía del TCE con relación a la disminución de los reflejos
de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico es pertinente sospechar tempranamente
en aquellos pacientes con hipoxemia que comience con fiebre e infiltrados en la Rx. de tórax
24-36 horas tras la aspiración en ellos se debe reintegrar la función pulmonar lo antes posible
y evitar la aparición de diestrés respiratorio, el edema pulmonar se manifiesta congestión
7
vascular pulmonar, hemorragia intra-alveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de un
evento cardiovascular determinado por la descarga adrenérgica por la hipertensión
intracraneal se produce vasoconstricción periférica que lleva a la movilización de sangre
desde la periferia a los lechos pulmonares aumentando la presión capilar pulmonar lesionando
la vasculatura pulmonar que aumentaría la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al
líquido intersticial, en la actualidad es imposible el control directo sobre el daño primario por
lo que los objetivos terapéuticos se centran a minimizar el daño secundario. (Moscote, 2015)
Como clasificación del TCE el paciente que se encuentra en estado comatoso y sufre
lesiones neurológicas significativas se espera encontrar una neuroimagen anormal, estos
pacientes requieren ingreso a UCI y la toma de medidas urgentes para el control de la vía
aérea, los pacientes que se encuentran en este estado la recuperación es lenta o nula.
(Moscote, 2015)
La evaluación y la aplicación de las medidas prehospitalarias son fundamentales para un
buen desenlace de estos pacientes, de la misma manera una mejor calidad de atención
primaria, evaluación de imagen e identificación de lesiones potencialmente quirúrgicas son
parte de una valoración integral que inicia a partir de la evaluación inicial del trauma, todos
esos esfuerzos deben estar acompañados de un manejo multidisciplinario. (Moscote, 2015)
Hemorragia subaracnoidea
Designamos el nombre de hemorragia subaracnoidea a un proceso meníngeo muy agudo
caracterizado por el paso de sangre desde el lecho vascular a los espacios licuorales, el
concepto corresponde a la existencia de líquido cefalorraquídeo teñido de sangre, algunos
autores mencionan que sería aquella que en el paso de sangre desde el torrente circulatorio
hasta los espacios licuorales se realiza de forma directa y generalmente masiva, en
contraposición a otros casos en los que la hemorragia afecta principalmente a otras
8
estructuras. Tiene características como: comienzo brusco, fulgurante, ictal, existencia de
sangre en los espacios licuorales y probabilidad elevada de recurrencia en un plazo breve.
(Izquierdo Rojo)
Nervio oculomotor
El nervio oculomotor desempeña un papel importante en el movimiento ocular. Se
compone motor somático que inerva cuatro de los seis músculos extraoculares y su
componente motor visceral inerva los músculos intrínsecos. El nervio también inerva el
músculo elevador del párpado. Sale de la fosa interpenduncular sobre la cara ventral del
mesencéfalo. Después de pasar entre las arterias: cerebral y cerebelosa posteriores, discurre
hacia adelante, perfora la duramadre e ingresa en el seno cavernoso donde discurre a lo largo
de la pared lateral del seno inmediatamente por encima del nervio troclear y luego continua
hacia adelante a través de la fisura orbitaria superior. A medida que entra en la órbita a través
del anillo tendinoso se ramifica en divisiones superior e inferior. (Wilson, 2002)
Está formado por fibras eferentes del parasimpático que inervan el músculo ciliar y el
constrictor de la pupila, además por fibras somáticas eferentes que inervan los siguientes
músculos: recto interno, superior e inferior, oblicuo inferior o menor y elevador del párpado.
Como podrán notar la gran mayoría de los músculos de la órbita esta inervado por el tercer
par craneal excepto 2 músculos: recto externo o motor ocular externo inervado por el sexto
par craneal y el músculo oblicuo superior o mayor inervado por el cuarto par craneal o
patético. (Luis Duque, 2006)
9
Ilustración 1 Nervio oculomotor.
Fuente: (Wilson, 2002) Recuperado de:
https://books.google.com.ec/books?id=yWMK_uuCUEsC&printsec=frontcover&dq=nervio+oculomotor+libro+wilson&hl=e
s-
419&sa=X&ved=0ahUKEwiGj5GYhLHaAhVR0VMKHRTfDjwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=nervio%20oculomotor%20lib
ro%20wilson&f=false
Movimientos oculares
1.- Músculo recto interno
La aducción, hacia adentro, dirige medialmente el ojo en el plano horizontal.
Ilustración 2 Movimiento del músculo recto interno.
Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de: https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-
419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20
semiologia%20medica%20integral&f=false
10
2.- Músculo recto superior
Tiene las siguientes funciones: elevación, hacia arriba; aducción, hacia adentro e intorsión,
lo gira hacia adentro en su eje vertical.
Ilustración 3 Movimiento del músculo recto superior.
Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de: https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-
419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20
semiologia%20medica%20integral&f=false
3.- Músculo recto inferior
Efectúa la depresión, hacia abajo; aducción, hacia adentro y extorsión, lo gira hacia afuera
en su eje vertical.
Ilustración 4 Movimientos del músculo recto inferior.
Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de:
https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-
419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20
semiologia%20medica%20integral&f=false
11
4.- Músculo oblicuo inferior
Produce la elevación, hacia arriba; abducción, hacia afuera, temporalmente en un plano
horizontal y extorsión, lo gira hacia afuera en su eje vertical.
Ilustración 5 Movimientos del músculo oblicuo inferior.
Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de: https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-
419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20
semiologia%20medica%20integral&f=false
Además el tercer par craneal inerva el músculo elevador del párpado superior. (Luis
Duque, 2006)
Parálisis del III par craneal
El III par craneal tiene a su cargo toda la musculatura existente en la órbita, exceptuando el
músculo recto lateral, inervado por el VI par y el músculo oblicuo superior que lo es por el
IV. Así de los 6 músculos encargados del movimiento del ojo el III nervio craneal inerva:
recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior o menor además imprime movimiento al
músculo elevador del párpado y a la musculatura intrínseca del ojo, de ahí se desprende la
importancia de este nervio. No solo por la gran cantidad de efectores musculares que anima,
sino por la variedad de cuadros clínicos que puede dar cuando enferma de acuerdo a las
múltiples combinaciones resultantes con al daño ocasionado. Así podemos descubrir parálisis
completa del III par con total participación de la musculatura extrínseca e intrínseca o parcial
12
con variabilidad de los cuadros. Afortunadamente este nervio es el menos vulnerable de los
nervios craneales (Perea, 2018)
La parálisis completa del III par craneal es bastante frecuente. Su diagnóstico no suele
ofrecer dudas. El paciente presenta ptosis palpebral, por afectación del elevador del parpado y
el ojo en divergencia por parálisis del recto medio. Es frecuente que no aqueje diplopía por la
protección que supone la caída del párpado. La diplopía hay que buscarla levantando
pasivamente el párpado, comprobando que es cruzada y horizontal, no existiendo
desplazamiento vertical por encontrarse paralizados los músculos rectos verticales superior e
inferior. En la parálisis del III par se puede apreciar midriasis con arreflexia pupilar y parálisis
de la acomodación. (Perea, 2018)
Fractura de fémur
Interesa destacar las fracturas en el cuello femoral y aquellas que recaen en los 3 tercios
que se puede considerar la totalidad de la diáfisis femoral, las fracturas del cuello al romperse
la continuidad entre la porción articular y no articular este se ve sometido a la tracción de las
musculaturas, que se asientan en sus trocánteres, sobre todo el glúteo menor, mediano y psoas
ilíaco determinan una actitud del miembro en rotación externa y ligera flexión coxofemoral
así como un acortamiento por el ascenso del fémur contra el ilíaco. La fractura del tercio
superior del fémur son aquellas que asientan la diáfisis femoral, por debajo del trocánter
menor, con lo cual queda un fragmento superior amplio para ser llevado hacia la rotación
externa y flexión mientras que el fragmento inferior se atrae hacia arriba y adentro por la
acción de los aproximadores responsables del acortamiento del miembro. Se consideran como
fracturas del tercio medio aquellas que dejan incluidas el fragmento superior en una buena
parte de la diáfisis femoral, suficientemente como para que las fibras musculares que se
insertan en su línea áspera tengan predominio funcional para traccionar y desviar el fragmento
13
superior de la fractura hacia dentro y adelante por la acción flexora del psoas ilíaco mientas
que el fragmento inferior sufre el correspondiente acortamiento consecutivo a la contracción
de los músculos postero-internos del muslo. Las fracturas del tercio inferior son aquellas que
se asientan por encima de los cóndilos. (Jímenez Juan, 1991)
La estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo
retrogrado constituye un método ideal de tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur,
permite una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, reduce el tiempo
quirúrgico y de hospitalización con una evolución rápida y satisfactoria del paciente. (Manuel
Torres, 2009)
Fracturas de la pelvis
Las fracturas de la pelvis, excluyendo el acetábulo, generalmente son de 2 tipos:
1. Fracturas estables, son el resultado de un trauma de baja energía como las caídas de
los pacientes ancianos o fracturas por avulsión de la epífisis de la cresta iliaca
anterosuperior, de las tuberosidades isquiáticas, de las ramas púbicas en niños y
adolescentes. (J.A. de Pedro, 1999)
2. Fracturas causadas por traumas de alta energía, resultan en significativa debilidad y
morbilidad, el trauma de baja energía sobre la pelvis generalmente produce
fracturas estables que pueden ser tratadas sintomáticamente mediante deambulación
con bastones o andador y que cabe esperar para curarse en la mayoría de pacientes.
La dificultad en el tratamiento de las fracturas de la pelvis causada por traumas de
alta energía se debe a la inestabilidad, en este caso se analizara el tratamiento de
fracturas estables, fracturas por inestabilidad hemodinámica y fracturas con
inestabilidad del anillo pélvico. (J.A. de Pedro, 1999)
14
Fractura de pelvis por compresión lateral (Pelvis solapada)
Originada por grandes fuerzas de compresión lateral, se caracterizan por ser fracturas
dobles, estables y con desplazamiento mínimo en la mayoría de casos implica; fractura de las
ramas superior e inferior del pubis de un mismo lado, la separación de la sínfisis del pubis, la
localización de una hemipelvis por detrás de la otra con desplazamiento pequeño, subluxación
bilateral de las articulaciones sacroilíacas, fractura engranada del sacro en el lado contrario
siempre que la fuerza de compresión lateral se asocia a una fuerza rotacional, lesiones
viscerales. La integridad del sistema ligamentario posterior es fundamental para mantener la
estabilidad pélvica, el tratamiento de las fracturas poco desplazadas se reduce a la
inmovilización del paciente tumbado boca arriba durante 6 semanas. (Juan León, 2005)
Facilitación neuromuscular propioceptiva
La facilitación neuromuscular propioceptiva no tiene limitaciones de tiempo, edad,
religión, estatus social y el concepto terapéutico es un proceso de crecimiento continuo, ha
sido uno de los conceptos terapéuticos más reconocidos desde 1940 pero es una técnica de
tratamiento que fue desarrollada a mediados del siglo XX por Herman Kabat, Margaret Knott
y Dorothy Voss. Kabat un neurofisiólogo baso mucho de la estructura teórica de la FNP en el
tratado de Charles Sherrington cuyas investigaciones ayudaron a desarrollar un modelo sobre
cómo opera el sistema neuromuscular, Kabat creía que los principios del desarrollo
neurofisiológico y las leyes de Sherrington sobre la irradiación, inducción sucesiva e
inervación reciproca debían aplicarse en rehabilitación de pacientes con esclerosis múltiple y
poliomielitis que presentaban parálisis, durante los años 60, los cursos del FNP se pusieron a
disposición de varias universidades a través de los departamentos de terapia física y su
popularidad continuo creciendo, actualmente son enseñadas en muchos programas de
fisioterapia. (Adler, 2013)
15
Principios fundamentales del FNP
Es un abordaje integrado, cada tratamiento se enfoca en la persona como una totalidad, no
solo en un segmento del cuerpo, sin dolor, objetivos posibles, reforzando y utilizando lo que
el paciente puede hacer en niveles físicos y psicológicos. Como objetivo principal en FNP es
ayudar al paciente a alcanzar su nivel de funcionalidad más alto, el fisioterapeuta debe
integrar los principios de control y del aprendizaje motor llamados como principios
neurofisiológicos y procedimientos básicos. (Adler, 2013)
Bases neurofisiológicas (Sherrington)
Facilitación
Se refiere al acercar a la membrana a una despolarización para provocar un potencial de
acción (sumación espacial – sumación temporal). (Basualdo, 2012)
Descargas posteriores
Se refiere a una sumación de estímulos los cuales multiplican el tiempo del estado
excitatorio de una motoneurona. (Basualdo, 2012)
Irradiación
Cuando un músculo o grupo muscular realiza una contracción potente, en la cual permite la
contracción de grupos musculares vecinos, dependiendo de la intensidad y de la cantidad de
estímulos. (Basualdo, 2012)
Máxima contracción – máxima relajación
Mientras mayor sea la contracción de un músculo mayor será la relajación que podrá
alcanzar. (Basualdo, 2012)
Inervación recíproca
Se refiere a la doble inervación de los grupos musculares (excitación de agonistas –
Inhibición de antagonistas). (Basualdo, 2012)
16
Inducción sucesiva
Después de trabajar un grupo muscular, se produce una facilitación de la musculatura
antagonista. (Basualdo, 2012)
Principios de Sherrington
Inhibición recíproca
La contracción de los músculos está acompañada por la inhibición simultánea de sus
antagonistas. La inervación reciproca es parte necesaria del movimiento coordinado.
(Sherrington, 1947)
Inducción sucesiva
Un aumento de estimulación de los agonistas sigue a una estimulación de sus antagonistas.
(Sherrington, 1947)
Irradiación
La contracción voluntaria máxima contra resistencia produce una respuesta en otros
músculos no implicados en la contracción esto sucede cuando el número de estímulos o la
fuerza de los mismos aumentan. (Sherrington, 1947)
Reflejo miotático o de estiramiento
Es la resistencia de los husos musculares a estiramiento del músculo mediante una acción
refleja que inicia una contracción más fuerte para reducir el estiramiento. (Sherrington, 1947)
Postdescarga
Prolongación del efecto de un estímulo tras el cese del mismo. La postdescarga es
directamente proporcional a la fuerza y duración de un estímulo. La sensación de aumento de
fuerza después de una contracción estática mantenida es el resultado de la postdescarga.
(Sherrington, 1947)
Sumación temporal
Serie de estímulos en un breve período de tiempo que se combinan para provocar la
excitación. (Sherrington, 1947)
17
Sumación espacial
Si se aplican estímulos débiles simultáneamente a zonas diferentes del cuerpo, se refuerzan
una a otra para conseguir excitación. (Sherrington, 1947)
Procedimientos básicos de la FNP
Se basa en movimientos espirales, diagonales. Kabat y Knott observaron que los
movimientos normales que se observan en las actividades deportivas, físicas y de la vida
diaria son espirales y diagonales por naturaleza, definieron estos como “patrones de
movimiento en masa”. Voss, Lonta y Meyers en 1985 afirmaron que se aplican varias
combinaciones de movimiento que requieren reacciones de acortamiento y alargamiento de
varios músculos en distintos grados. (Adler, 2013)
Resistencia
Para ayudar a la contracción muscular y al control motor, para aumentar la fuerza y el
aprendizaje motor, ayuda también al paciente a relajar por medio de la inhibición recíproca.
(Adler, 2013)
Irradiación y refuerzo
Se utiliza el desbordamiento de la respuesta como estímulo, ya que aplicada correctamente
produce irradiación y refuerzo como aumento de la facilitación o la inhibición en los
músculos sinérgicos y patrones de movimiento. (Adler, 2013)
Contacto manual
Para aumentar la fuerza y guiar el movimiento, la mano del fisioterapeuta estimula a los
receptores de la piel y otros receptores de presión del paciente, este contacto brinda
información sobre la correcta dirección del movimiento para controlar el movimiento y
resistir la rotación. (Adler, 2013)
18
Posición y mecánica del cuerpo
Guía y control de los movimientos y la estabilidad, Johnson y Saliba observaron que se
lograba un control más efectivo de los movimientos del paciente cuando el fisioterapeuta se
ubica en forma lineal al movimiento deseado. (Adler, 2013)
Órdenes verbales
Uso de palabras y de un volumen adecuado de la voz cuando el fisioterapeuta de
indicaciones al paciente de que hacer y cuando debe hacerlo, el fisioterapeuta siempre debe
tener en mente que la orden se le da al paciente y a la parte del cuerpo que se está tratando:
preparación, dispone al paciente a la acción; acción, indica al paciente iniciar la acción;
corrección, indica al paciente correcciones. (Adler, 2013)
Vista
Empleo de la visión para guiar movimientos y aumentar la fuerza, la retroalimentación
puede promover contracciones musculares más intensas y ayuda al paciente a controlar o
corregir sus posiciones y movimientos. (Adler, 2013)
Tracción o aproximación
La elongación o la comprensión de los miembros y el tronco para facilitar el movimiento y
la estabilidad. Knott, Voss y Cols afirmaron que los efectos terapéuticos de las tracciones se
debe a la estimulación de los receptores articulares y también actúa como un estímulo de
estiramiento a través de la elongación de los músculos se cree que las contracciones
musculares posteriores a las aproximaciones se deben a la estimulación de los receptores
articulares, también puede ser posible por contrarrestar la alteración de la posición o la
postura causada por la aproximación aplicándola gradualmente. (Adler, 2013)
Estiramiento
Uso de la elongación muscular y del reflejo de estiramiento para facilitar la contracción y
disminuir la fatiga muscular. (Adler, 2013)
19
Sincronismo
Fomentar el sincronismo normal y aumentar la contracción muscular a través del
sincronismo para el énfasis, es decir el movimiento normal requiere unas secuencias
armónicas de actividad y el movimiento coordinado requiere un sincronismo preciso de la
secuencia. (Adler, 2013)
Patrones
Movimientos sinérgicos en masa, componentes del movimiento funcional normal, las
combinaciones musculares sinérgicas formas los patrones del FNP. (Adler, 2013)
Unilaterales:
Foto 1 Patrones de movimientos unilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 2 Patrones de movimientos unilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
20
Foto 3 Patrones de movimientos unilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 4 Patrones de movimientos unilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 5 Patrones de movimientos unilaterales Miembros inferiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
21
Foto 6 Patrones de movimientos unilaterales Miembros inferiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 7 Patrones de movimientos unilaterales Miembros inferiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 8 Patrones de movimientos unilaterales Miembros inferiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
22
Bilaterales:
Foto 9 Patrones de movimientos bilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 10 Patrones de movimientos bilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
Foto 11 Patrones de movimientos bilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
23
Foto 12 Patrones de movimientos bilaterales Miembros superiores.
Fuente: Casa de la paciente.
Autor: Gary Luna.
TÉCNICAS DEL FNP
AGONISTAS
Iniciación rítmica
Movimientos rítmicos de un miembro o del cuerpo en el rango deseado que comienzan con
un movimiento pasivo y progresan hacia un movimiento activo-resistido, está indicada en
dificultad de la iniciación del movimiento, movimientos lentos o rápidos, movimientos sin
coordinación o sin ritmo sea ataxia o rigidez, regularización del tono muscular, tensión
general. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
Contracciones repetidas
Serie de contracciones repetidas en una misma dirección, utilizando los mismos grupos
musculares, si es posible aumentando la resistencia progresivamente con el fin de aumentar la
amplitud y resistencia de los componentes débiles de un patrón tiene como objetivo enseñar al
paciente la posición final del movimiento, evaluar la capacidad del paciente para mantener un
contracción cuando los músculos agonistas están acortados. (Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva, 2016)
24
Estiramientos repetidos
El reflejo de estiramiento aparece en los músculos sometidos a tensión por la elongación,
está contraindicado en inestabilidad articular, dolor, fracturas, osteoporosis y daño en
músculos o tendones. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
ANTAGONISTAS
Inversión lenta
El movimiento activo cambia de un sentido al contrario sin relajación, está indicada en
disminución del rango de movimiento, debilidad muscular agonista, disminución de la
capacidad de cambiar el sentido del movimiento, fatiga de los músculos ejercitados y ayuda a
la relajación de los músculos hipertónicos. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
Inversión lenta sostenida
El movimiento activo cambia de un sentido al contrario sin pausa o relajación más un
isométrico al inicio, intermedio o al final del movimiento tiene como objetivo aumentar la
estabilidad, equilibrio, fuerza muscular y coordinación entre los patrones de movimientos.
(Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
Estabilización rítmica
Se realiza contracciones isométricas para ambos patrones de movimientos sin pausa, tiene
como objetivo: disminuir el dolor, aumentar los rangos de movimiento, fuerza, estabilidad y
equilibrio. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
RELAJADORAS
Sostén relajación
Contracción isométrica de los músculos antagonistas y contracción isotónica de los
agonistas tiene como objetivo disminuir el dolor y aumentar el rango de movimiento.
(Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
25
Contracción relajación
Contracción isotónica resistida de los músculos antagonistas seguida de una relajación de
un aumento de amplitud del movimiento. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)
MARCHA CON MULETAS
Marcha de 3 puntos
Las 2 muletas se mueven hacia delante con el miembro inferior afectado. Esta marcha es
sin soportar el peso, puede utilizarse si el paciente tiene un miembro inferior normal que
puede tolerar el soporte total del peso. (Jules M. Rothstein, 2005)
Marcha de 4 puntos
En este patrón de marcha se avanza una muleta, seguido de un avance del miembro inferior
opuesto, solo una pierna o muleta se eleva del piso dejando 3 puntos de apoyo, se la utiliza en
pacientes con poco equilibrio y que no son capaces de soportar todo el peso. (Jules M.
Rothstein, 2005)
Marcha de 2 puntos
Es una modificación de la marcha de 4 puntos, la pierna izquierda y la muleta derecha se
mueven juntas y la pierna derecha con la muleta izquierda, asimila el ritmo natural de marcha.
(Jules M. Rothstein, 2005)
26
CASO CLÍNICO
PRESENTACIÓN.-
El presente caso se trata de una paciente de 22 años de edad que cursaba su octavo semestre
de terapia física que sufre de un accidente automovilístico en un vehículo de dos ruedas en
movimiento.
HISTORIA CLÍNICA
Datos de identificación de la paciente Fecha: 15/11/17.
Nombre: Pamela Elizabeth Vargas Torres. Cédula de identidad: 172347764-0.
Fecha de nacimiento: 22/04/1995. Ocupación: Estudiante.
Estado civil: Soltera. Teléfono: 2592511.
Lateralidad: Derecha. Correo: [email protected].
Biotipo: Mezcla entre mesodermo y endomorfo. Peso: 59kg.Talla: 1,65cm.
Diagnóstico médico: Trauma craneoencefálico + fractura diafisiaria de fémur derecho y
parálisis completa del tercer par craneal.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
APP: Ovarios poliquísticos.
APF: Padre con trombosis venosa en el intestino delgado hace aproximadamente 6 años,
madre con cáncer de mamas bilaterales la primera vez aproximadamente hace 16 años y la
segunda hace 2 años actualmente en remisión con controles oncológicos y dos hermanas
mayores con problemas de ovarios poliquísticos.
27
HÁBITOS
Alimentación: Balanceada, 3 comidas al día. Alergias: Polvo, animales y polen.
Miccional/ Defecatorio: Normal.
Alcohol: Antes del accidente la paciente consumía aproximadamente una vez por mes,
actualmente no consume alcohol.
Cigarrillo: No fuma. Drogas: No consume.
Actividad física/deporte: Practicaba baloncesto y fútbol mucho antes del accidente
aproximadamente hace 4 años comenzó su vida sedentaria por falta de tiempo para las
actividades. En febrero comenzó con Pilates refiriendo que siente mejoría física.
Farmacológico: Vitamina A, B, C, E, Ácido fólico, Núcleo Forte, Metformina, Diane 35.
ANAMNESIS
Paciente de 22 años de edad, de sexo femenino, nacida y residente en Quito, quien hace
aproximadamente 9 meses sufre politraumatismos por impacto vehicular en movimiento, la
paciente fue trasladada al servicio de emergencia del Hospital de especialidades Eugenio
Espejo teniendo los debidos cuidados en su llegada, fue diagnosticada con politraumatismo
con: trauma craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, fractura del tercio medio de fémur
cabalgada, fractura de la sínfisis púbica, para la intervención quirúrgica de la fractura de
fémur esperan una semana por su inestabilidad principalmente por el trauma craneoencefálico
y la resuelven con clavo endomedular, la terapia física tuvo un comienzo precoz al día
siguiente de la cirugía de fémur, le realizaban ejercicios pasivos y la cambios de posiciones
por la prevención de escaras, se mantuvo hospitalizada 20 días, en la terapia domiciliaria le
realizaban estiramientos, ejercicios respiratorios, movilidad activa y la paciente se moviliza en
silla de ruedas, después de un tiempo considerado en la consolidación ósea se procede a
28
reeducar la bipedestación, fortalecer y se moviliza con muletas, nos menciona que también
solía asistir a la piscina 2 veces a la semana aproximadamente por un mes posteriormente se
evidenció mejoría y dejo en doble apoyo pasando a una muleta, ingresa al servicio de
rehabilitación del HPAS, aquí realiza fortalecimiento de la pierna afecta y corrección de la
marcha en paralelas, cuando se presenta en la consulta se encuentra en bipedestación con
carga completa de peso, dolor leve y la marcha de trendelemburg por la debilidad del glúteo
medio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Tomografía
Hallazgos: TAC de cráneo hemoventrículo derecho, acueducto cerrado, contusiones temporo
parietales derechas, hemorragia subaracnoidea postraumática, surcos y cisternas patentes.
(Cañizares, 2017)
Resonancia magnética de cráneo
Hallazgos: Los espacios de la convexidad presentan tamaño dentro de límites normales,
engrosamiento óseo focal de la tabla interna del hueso temporal izquierdo, imágenes
puntiformes de alta intensidad en secuencia FLAIR observadas en la sustancia blanca
subcortical frontal en ambos lados. El resto del parénquima presenta adecuada distribución,
intensidad de señal y diferenciación de la sustancia gris cortical, sustancia blanca y sustancia
gris profunda. Tronco cerebral, unión bulbo-medular y cerebelo sin alteraciones, de igual
manera elementos de los ángulos pontocerebelosos y estructuras paraselares. (Castillo, 2017)
Continuidad de los nervios motores oculares comunes en las cisternas interpenducular y
prepontina, sin embargo son levemente asimétricos, siendo el derecho de menos calibre que el
izquierdo. (Castillo, 2017)
29
No se observa hemorragia intracraneana, infarto encefálico ni neoplastia en el presente
estudio. Tampoco colecciones extra axiales. (Castillo, 2017)
El sistema ventricular presenta morfología, volumen y contenido normales, no se identifican
malformaciones congénitas encefálicas. (Castillo, 2017)
Radiografías
Hallazgos: Rx. Fémur derecho, se evidencia trazo de fractura diafisiaria transversa. (Pachi,
2017)
Escanograma
Hallazgos: Se realiza escanograma de miembros inferiores con método de Farril: observando:
Miembro inferior derecho de 80,7cm, Miembro inferior izquierdo de 81, 3cm se observa un
acortamiento del miembro inferior derecho con 0,6cm. (Gonzales, 2018)
MOTIVO DE CONSULTA:
Dificultad para caminar y realizar actividades de la vida diaria.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Sufrió de un accidente automovilístico y parálisis completa del tercer par craneal.
EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA
Observación general:
La paciente se encuentra en bipedestación con carga completa de peso, marcha de
Trendelemburg por la debilidad del glúteo medio, con respecto a la vista la paciente observa
todo con corrección de lentes de uso permanente, en la visita al neurólogo constato un
crecimiento del nervio oculomotor en su diámetro con la resonancia magnética y el médico
traumatólogo tratante la da de alta mencionando la falta de consolidación ósea y le
recomienda el consumo de alimentos ricos en calcio.
30
EVALUACIÓN DEL DOLOR:
En el momento de la evaluación la paciente presenta sensibilidad del miembro inferior
derecho aumentada, en la escala de dolor de EVA con un valor de 4. (15/11/17)
Durante del traslado de la escena del accidente a la casa de salud nos refiere que la calificaron
con 10 en la escala de dolor de EVA basándose en expresiones faciales por el grado de
inconsciencia que presento, durante la hospitalización también se basaron en la misma escala
dando un resultado de 8, al momento del alta refiere que el dolor aumentado intervenía al
sueño el cual fue tratado por los médicos tratantes con tramadol durante las noches, cuando la
paciente llego a la bipedestación y deambulación refiere dolor a largos períodos de tiempo de
las mismas. Tenemos que en la evaluación final la puntuación en la escala de EVA es de 0.
Ilustración 6 Escala de EVA.
Fuente: (Antidepresivos en el dolor crónico, 2017) Recuperado de: https://fibromialgianoticias.com/antidepresivos-en-dolor-cronico/
INSPECCIÓN FÍSICA/PALPACIÓN:
No presenta dolor a la palpación pero refiere que le realizaban liberación miofascial en el
cuádriceps durante la terapia domiciliaria y presenta hipersensibilidad al tacto del miembro
inferior derecho afectado.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
La paciente se encuentra orientada en espacio y tiempo a la observación general presenta una
mirada centrada y se procede a valorar los movimientos oculares, manifiesta recuperación
31
completa en los movimientos laterales pero en los movimientos verticales se presentan con
dificultad y no los completa movimientos, presento anisocoria con midriasis en la pupila
derecha
Según informes del servicio de emergencia encargados del traslado de la escena del accidente
a la casa de salud la paciente presento una escala de Glasgow con puntuación de 8/15, durante
la hospitalización tiene una puntuación de 13/15, actualmente basándonos en la escala de
Glasgow la paciente se mantiene estable y consciente con una puntuación de 15/15.
Escala de Glasgow
Ilustración 7 Escala de Glasgow.
Fuente: (Moscote, 2015) Recuperado de:
https://books.google.com.ec/books?id=2VwLCwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=trauma+craneoencefalico+enfoque+ur
gencias&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwjqop-
iirHaAhWP61MKHaxTDbwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=trauma%20craneoencefalico%20enfoque%20urgencias&f=false
32
VALORACIÓN POSTURAL
VISTA ANTERIOR Ev.
1
D I
Cabeza
Cabeza erecta,
línea sagital
pasa por el
centro
Cabeza
desviada
levemente
hacia un lado
Cabeza
desviada
severamente
hacia un lado
Hombros
Hombros
alineados horizontalmente
Un hombro
levemente por
encima del
otro
Un hombro
elevado
severamente
Brazos
Cúbito normal
Cúbito varo
Cúbito valgo
Cadera
EIAS
Horizontalmente
Una espina
ilíaca
levemente alta
Una espina
ilíaca
severamente
alta
Rodilla
Normal
Genu varo
Genu valgo
Patela
Normal
Lateralizada
Medializada
Tibia
Eje normal
Torsión tibial
Torsión
femoral
Tobillo
Varo
Equino
Talo valgo
33
Pie
Normal
Hallux valgo
Hallux varo
VISTA LATERAL
Cuello
Cuello recto,
cabeza
alineada con
los hombros
Cuello
levemente
adelantado,
barbilla
levemente
afuera
Cuello y barbilla
severamente
adelantados
Espalda
Alta
Espalda alta
con curvatura
normal
Espalda alta
con curvatura
leve
Espalda alta con
curvatura severa
Tórax
Tórax recto
Tórax
inclinado
levemente
hacia atrás
Tórax inclinado
severamente
hacia atrás
Abdomen
Abdomen
plano
Abdomen
protruido
Abdomen
protruido y caído
Espalda
Baja
Espalda baja
normal
Espalda baja
levemente
curveada
Espalda baja
severamente
curveada
Pelvis
Espinas ilíacas
en posición
neutra
Espinas ilíacas
hacia atrás o
retroversión
Espinas ilíacas
hacia delante o
anteversión
34
Rodillas
Extensión
normal
Antecurvatum
Recurvatum
VISTA POSTERIOR D I
Escápula
Alineada
Levemente
desalineada
Severamente
desalineadas
o escápula
alada
Columna
Columna
recta
Columna
levemente
desviada
Columna
severamente
desviada
Crestas
ilíacas
Crestas ilíacas
alineadas
Crestas ilíacas
desalineadas
Glúteos
Pliegue glúteo
continuo
Pliegue glúteo
discontinuo
Fosa
poplítea
Líneas poplíteas
Continuas
Líneas poplíteas
discontinuas
(Sánchez)
(Primera evaluación) (Evaluación final)
35
Tenemos que en la primera evaluación la paciente presento compensaciones interviniendo en
la postura global principalmente a nivel de cadera, rodilla y columna, a la finalización de la
intervención terapéutica hubo correcciones posturales notoriamente pero no en su totalidad se
recomienda higiene postural durante actividades de la vida diaria y también concluimos que la
ayuda ortesica en este caso la plantilla de uso permanente durante la deambulación ayudo en
la compensación del miembro inferior derecho acortado
EVALUACIÓN DE LA MARCHA
Debilidad glúteo medio, marcha de trendelemburg alteración de la fase de apoyo en la postura
intermedia por lo que existe deslazamiento lateral de la cadera hacia el lado que carga el peso
mayor a 2,5cm, con la aplicación de la ayuda ortésica de la plantilla la paciente completa las
fases de la marcha.
ANÁLISIS CUANTITATIVOS
Tabla 1 Perímetros (15/11/17)
Perímetros Izquierdo Derecho
Cefálico 55,5cm
Cuello 34cm
Muñeca 16cm
Antebrazo 26cm
Tórax 100,2cm
Abdomen 82cm
Bicipital (relajado) 29,5cm 29,7cm
Bicipital (contraído) 30,5cm 31,2cm
Muslo 59cm 57cm
36
Gemelo 35,8cm 36,5cm
Tobillo 23cm 25,3cm
Tabla 2 Perímetros (08/03/18)
Perímetros Izquierdo Derecho
Cefálico 55cm
Cuello 35cm
Muñeca 16cm
Antebrazo 26cm
Tórax 102cm
Abdomen 82cm
Bicipital (relajado) 32cm 32,8cm
Bicipital (contraído) 32cm 33,5cm
Muslo 56cm 55cm
Gemelo 33,3cm 34,8cm
Tobillo 23,5cm 24,5cm
Tabla 3 Longitudes (15/11(17)
Longitudes Izquierda Derecha
Extremidad superior 69,5cm 71,3cm
Brazo 29,5cm 31,5cm
Antebrazo 22,5cm 22,5cm
Mano 17,5cm 17,3cm
Extremidad inferior 84,5cm 82cm
37
Muslo 50,5cm 48cm
Tibia 34cm 34cm
Tabla 4 Longitudes (08/03/18)
Longitudes Izquierda Derecha
Extremidad superior 69,5cm 71,3cm
Brazo 29,5cm 31,5cm
Antebrazo 22,5cm 22,5cm
Mano 17,5cm 17,3cm
Extremidad inferior 84,5cm 84cm
Muslo 50,5cm 50cm
Tibia 34cm 34cm
Goniometría
Tabla 5 Goniometría miembros inferiores (15/11/17)
Rodilla Izquierda Derecha
Flexión 135° 135°
Extensión 0° 0°
Cadera Izquierda Derecha
Abducción 20° 20°
Aducción 15° 15°
Flexión 80° 80°
Extensión 16° 16°
Rotación interna 45° 35°
Rotación externa 35° 20°
38
Tobillo Izquierdo Derecho
Flexión (plantar) 55° 50°
Extensión
(dorsal) 22° 20°
Inversión 40° 40°
Eversión 15° 10°
Tabla 6 Goniometría miembros inferiores (08/03/18)
Cadera Izquierda Derecha
Abducción 20° 20°
Aducción 15° 15°
Flexión 80° 80°
Extensión 16° 16°
Rotación interna 45° 45°
Rotación externa 30° 30°
Rodilla Izquierda Derecha
Flexión 135° 135°
Extensión 0° 0°
Tobillo Izquierdo Derecho
Flexión (plantar) 55° 55°
Extensión
(dorsal) 22° 22°
Inversión 40° 40°
Eversión 15° 15°
39
VALORACIÓN MUSCULAR
Tabla 7 Test de Daniel´s (15/11/17)
Extremidad inferior Izquierda Derecha
Flexión de cadera 5 4
Extensión de cadera 5 5
Abducción de cadera 5 3
Rotación externa de cadera 5 3
Rotación interna de cadera 5 3
Flexión de rodilla 5 5
Extensión de rodilla 5 5
Flexión dorsal de tobillo 5 5
Flexión plantar de tobillo 5 5
Eversión de pie 5 5
Inversión de pie 5 5
Flexión de dedos 5 5
Extensión de dedos 5 5
40
Tabla 8 Test de Daniel´s (08/03/18)
Extremidad inferior Izquierda Derecha
Flexión de cadera 5 5
Extensión de cadera 5 5
Abducción de cadera 5 4
Rotación externa de cadera 5 4
Rotación interna de cadera 5 4
Flexión de rodilla 5 5
Extensión de rodilla 5 5
Flexión dorsal de tobillo 5 5
Flexión plantar de tobillo 5 5
Eversión de pie 5 5
Inversión de pie 5 5
Flexión de dedos 5 5
Extensión de dedos 5 5
Tenemos como conclusión que en el test de Daniel’s constatamos una mejoría en la fuerza
muscular de la función debilitada al principio se recomienda continuar con la actividad física
para mantenerse en un grado de fuerza muscular óptimo para la paciente.
41
RESUMEN DE HALLAZGOS
En las primeras evaluaciones constatamos el estado físico de la paciente al comienzo de la
intervención terapéutica, se llevó adelante con el tratamiento de la facilitación neuromuscular
propioceptiva incluida a la actividades de la vida diaria constatando mejoría del estado físico
después de 4 meses de evolución, evidenciamos tanto mejorías en fuerza, arcos de movilidad
y marcha, ya por su amplio campo de manejo y contraindicaciones nulas.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
Dificultad para la deambulación, compensación por la dismetría de 0,6cm miembro inferior
derecho, debilidad para realizar actividades de la vida diaria como consecuencia del trauma,
presenta mejoría en todos los aspectos con un evolución de aproximadamente de 9 meses.
DIAGNOSTICO KINÉSICO
Arcos de movilidad completos con debilidad muscular leve en el miembro inferior derecho en
el glúteo medio con un grado de 3 en el test de Daniel se constató la marcha de
trendelemburg.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO
1. Disminuir el grado de dolor.
2. Completar el grado muscular en ambos miembros inferiores.
3. Tener una correcta descarga de peso.
4. Subir y bajar gradas alternadamente.
5. Corregir la marcha patológica.
6. Completar los movimientos oculares ejercitando la musculatura afectada en la lesión.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Preoperatorio
En el caso presentado no se dio un tratamiento pre-operatorio ya que el paciente ingreso como
emergencia de un accidente automovilístico.
42
La evaluación y la aplicación de las medidas hospitalarias son fundamentales para un buen
desenlace de nuestros pacientes con objetivo primario es remover al paciente traumatizado de
ambientes o zonas de peligro y transportando a áreas donde pueda iniciarse una terapéutica
adecuada evitando el incremento de daño o el empeoramiento de la condición inicial.
(Moscote, 2015)
Liberación de tejidos blandos
Se libera tanto la cadena anterior y posterior después del fortalecimiento en cada mes por lo
que en la paciente no se considera como factor funcional importante.
Elongación
En la rehabilitación post-operatoria se tomó muy en cuenta la elongación principalmente del
cuádriceps el cual se encontraba acortado, gracias a un buen estiramiento en esta fase la
paciente se encuentra con una amplitud articular completa, actualmente la paciente tiene una
buena elongación muscular del miembro afectado.
Los autoestiramientos tienen como principio adoptar posiciones correctas, recurrir a la auto
estabilización para impedir la compensación, respiración correcta, estirando el músculo
deseado mediante la contracción del antagonista siempre sin dolor.
Fortalecimiento muscular
El fortalecimiento muscular se lo realiza en todo el miembro afectado ya que se presenta con
la marcha patológica se enfoca en el glúteo medio pero no se deja de lado toda la musculatura
del miembro inferior teniendo en cuenta que si se trabaja bilateralmente tiene un mejor
resultado y se equilibra los grados musculares. Los músculos afectados por la parálisis
43
completa del tercer par craneal lo vamos a fortalecer reforzándolos hasta que disminuya la
diplopía la que tiene el paciente.
Reeducación
En la reeducación lo que tomamos en cuenta sus actividades diarias, durante el período de
rehabilitación en el HPAS la corrección de la marcha se la reeduco en las paralelas, la
descarga de peso en la posición cuadrúpeda, subida y bajada de gradas. Ya que tuvo un
prolongado tiempo de reposo se encontró debilitada la musculatura global y la falta de
descarga de pesos era evidente.
Órtesis y prótesis
Al inicio de su traslado lo realizaba en silla de ruedas, luego pasa a muletas con
fortalecimiento y tiempo pasa al apoyo solo con una muleta hasta que se traslada sin apoyo
gracias a la rehabilitación precoz, actualmente la paciente se mantiene sin apoyo pero con la
ayuda de una plantilla de 0,5 cm para compensar el miembro inferior acortado
Facilitación neuromuscular propioceptiva
Los espirales son un patrón esencial del cuerpo tanto microscópicamente como
macroscópicamente tenemos que los tendones, ligamentos y huesos también trazan un espiral,
el FNP se basa en movimientos espirales y diagonales teniendo que los movimientos
normales, que se desarrollan en el deporte y en las actividades diarias requiriendo reacciones
de acortamiento y elongación de diferentes músculos. (Robert A. McAtee, 2000)
Tenemos que las actividades de la vida diaria como marcha, ejercicios de cabeza y cuello,
respiración y deglución tomamos en cuenta las espirales y diagonales que se presentan en los
44
movimientos y lo aplicamos como rehabilitación de nuestra paciente dirigiéndola con las
técnicas del FNP.
REEVALUACIÓN
Hallazgos de valoración fisioterapéutica inicial (15/11/17)
En la valoración fisioterapéutica inicial se presenció que la paciente notoriamente se la
observaba con la marcha de trendelemburg, hipotonía del miembro inferior afectado, el
miembro afectado presenta una disminución del diámetro de 2,5cm., con una debilidad más
notoria en el glúteo medio. Rangos articulares completos.
Hallazgos de valoración fisioterapéutica final (08/03/18)
En la valoración final tenemos que la paciente mejoro la marcha tanto con la ayuda ortésica
de una plantilla por dismetría del miembro afectado, el tono muscular mejoró notoriamente
evidenciado con la fuerza en conjunto tenemos un mejor equilibrio y no tiene ninguna
molestia al realizar el deporte elegido por la paciente, los rangos de articulación nos
mantenemos dentro de los límites normales, el dolor disminuye totalmente durante el tiempo
dicho que se realizó la evolución del estado de la paciente.
DISCUSIÓN
Según el estudio de la “Incidencia de la facilitación neuromuscular propioceptiva en trauma
encefalocraneano moderado y grave en el período hospitalario” de la Universidad Abierta
Interamericana concluyo que “Hay suficiente evidencia para decir que la aplicación del
Protocolo de Asistencia Kinésica (Movilización Pasiva utilizando Patrones de movimientos
de FNP en UTI y Técnicas específicas de FNP en Sala) durante el período intrahospitalario
produce variaciones positivas en el Tono Muscular”. (Carrizo Ivana, 2003)
45
En el caso clínico tenemos que la paciente mejoro en el tono muscular, fuerza, postura y
marcha durante la utilización de patrones del FNP en actividades de la vida diaria durante 4
meses. Según el estudio tomado de la Universidad Abierta Interamericana y el caso clínico
tenemos la mejoría del tono muscular con la utilización de patrones del FNP.
CONCLUSIONES
Identificamos que la facilitación neuromuscular propioceptiva ya por su amplio campo de
ejecución con ejercicios simples con muy pocas contraindicaciones la paciente se desempeña
correctamente de los ejercicios que se basa principalmente en espirales y diagonales tiene una
mejoría del estado en el cual se presentó al inicio, todo esto evidenciado con exámenes
funcionales, mejoramos la marcha tanto por la ayuda ortésica de la plantilla como el fuerza
muscular, el dolor mejoro completamente y hubieron correcciones posturales considerables.
RECOMENDACIONES
Le recomendamos a la paciente que siga con los controles médicos por lo menos durante un
año después del accidente para prevenir algún tipo de complicación, seguir su tratamiento
medicamentoso y mantenerse en un estilo de vida activa.
46
Diagramas comparativos del test de Daniel’s
0
1
2
3
4
5
6
Test de Daniels (15/11/17)
Izquierda Derecha
47
0
1
2
3
4
5
6
Test de Daniels (08/03/18)
Izquierda Derecha
48
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Adler, B. &. (2013). Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
(2017). Antidepresivos en el dolor crónico.
Basualdo, A. (2012). Facilitación neuromuscular propioceptiva.
Boffard, K. D. (2007). Manejo Quirúrgico del paciente politraumatizado. España: Médica
Panamericana .
Cañizares, A. (2017). Evoluión Médica. Quito.
Carrizo Ivana, C. M. (2003). Incidencia de la facilitación neuromuscular propioceptiva en trauma
encefalocraneano moderado y grave en el período hospitalario” de la Universidad Abierta
Interamericana. Buenos Aires.
Castillo, G. (2017). Resonancia Magnética de Craneo. Quito.
Eugene Sherry, S. F. (2002). Manual Oxford de Medicina Deportiva . Barcelona: Editorial Paidotribo.
(2016). Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Quito.
Gonzales, C. (2018). Escanograma de miembros inferiores . Quito.
Gosselin Richard, S. D. (2009). Los traumatismos: el problema sanitario desatendido en los países en
desarrollo.
Izquierdo Rojo, B. A. (s.f.). Lesiones de Neurocirugía. Servicio de publicaciones Universidad de Oviedo.
J.A. de Pedro, A. P. (1999). Fracturas. Madrid: Editorial Medica Panamericana .
Jímenez Juan, R. C. (1991). Lecciones anatómicas. Sevilla: Universidad de Sevilla.
Jover José, E. F. (2001). Cirugía del paciente politraumatizado. España: Arán.
Jover José, L. F. (2001). Cirugía del Paciente Politraumatizado. España: Arán.
Juan León, D. G. (2005). Fisioterapeuta del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid. España:
Mad S.L.
Jules M. Rothstein, S. H. (2005). Manual del especialista de Rehabilitación . Filadelfia: Paidotribo.
Linda, W. (2003). Nervios craneales en la salud y enfermedad . Argentina: Médica Panamericana .
Luis Duque, H. R. (2006). Semiología médica integral . Colombia: Universidad de Antioquia.
Manuel Torres, J. M. (2009). Uso del clavo intramedular acerrojado retrógrado de fémur . Revista
Cubana de Ortopedia y Traumatología.
Moscote, L. (2015). Traumarismo Craneoencefálico enfoque básico de urgencias. Cartagena:
Imedpub.
MSP. (2016). Perfil de Mortalidad por sexo. Quito.
Pachi, J. (2017). Evolución Médica. Quito.
49
Perea, J. (2018). Parálisis óculo-motoras.
Politraumatismo. (2012). Medicina integral comunitaria.
Rios, E. (1990). Estudio descriptivo de las principales causas de los accidentes de tránsito. Universidad
de Panama.
Robert A. McAtee, J. C. (2000). Estiramientos Facilitados. España: Paidotribo.
Sánchez, G. (s.f.). Evaluación postural. Quito: Universidad Central del Ecuador.
Sherrington. (1947). Facilitación neuromuscular propioceptiva.
Wilson, L. (2002). Nervios Craneales. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
50
ANEXOS
Anexo 1 Rx. Fémur.
Fuente: Paciente.
Fecha de toma: 20/05/2017.
Anexo 2 Rx. Fémur con colocación de clavo endomedular.
Fuente: Paciente.
Anexo 3 Resonancia magnética cerebro.
Fuente: Paciente.
Fecha de toma: 05/09/17.
51
Anexo 4 Rx. en 3D de cráneo.
Fuente: Paciente.
Fecha de toma: 20/05/2017
Anexo 5 TAC Cráneo.
Fuente: Paciente.
Fecha de toma: 20/05/2017.
Anexo 6 Escanograma.
Fuente: Paciente.
Fecha de toma: 03/02/2018.
52
53
Anexo 7 Informe de la resonancia magnética.
Fuente: Paciente.
54
Anexo 8 Informe del Escanograma.
Fuente: Paciente.
55
56
Anexo 9 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Fuente: Paciente.
57
Anexo 10 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Fuente: Paciente.
58
Anexo 11 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Fuente: Paciente.
59
Anexo 12 Tarjeta del servicio de rehabilitación del Hospital Pablo Arturo Suárez.
Fuente: Paciente.
60
Anexo 13 Primer día de alta de la paciente.
Fuente: Paciente.
Anexo 14 Segundo día de la paciente en el domicilio.
Fuente: Paciente.
Anexo 15 Cicatriz de la cirugía de fémur.
Fuente: Paciente.
61
Anexo 16 Proceso de rehabilitación domiciliaria.
Fuente: Paciente.
Anexo 17 Aplicación de compresa química caliente en el HPAS.
Fuente: Paciente.
Anexo 18 Visualización de la pupila derecha midriática.
Fuente: Paciente.
62
Anexo 19 Cédula y papeleta de la traductora.
Fuente: Lola Pérez
63
Anexo 20 Certificado digital de datos de identidad de la traductora.
Fuente: Lola Pérez.
64
Anexo 21 Análisis Urkund.
Fuente: Lcda. Gyna Sánchez.
65
Anexo 22 Consentimiento informado.