HOLGUÍN
Trabajo en opción al título académico de Especialista en
Primer Grado de Medicina Interna.
Autor: Dr. Alejandro Enrique Galban Salcines. Residente de Tercer
Año de Medicina Interna
HOLGUÍN, 2018
HOLGUÍN
Trabajo en opción al Título Académico de Especialista en
Primer Grado de Medicina Interna.
Autor: Dr. Alejandro Enrique Galban Salcines.
Residente de Tercer Año de Medicina Interna
Tutores: Dr. Jesus Yais Elcea Especialista de Primer Grado en
Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor
Asistente.
HOLGUÍN, 2018
SABE, SE PUEDE DIVISAR EL
BIEN……”
orientación
A todas aquellas personas que me dieron su
apoyo en este difícil arte que es la medicina.
EL autor.
dedicación.
SÍNTESIS
Los factores de riesgo modificables de las enfermedades
cerebrovasculares en
general, han sido abordados con profundidad en numerosos estudios,
sin
embargo el perfil de factores de riesgo es diferente según el tipo
de
enfermedad cerebrovascular (ECV), e incluso entre los diferentes
subtipos de
ECV isquémicas.
Con motivo de incursionar por vez primera, en la caracterización
del
comportamiento clínico - epidemiológico del (IL) en el Hospital
Vladimir Ilich
Lenin, se realizó un estudio descriptivo de casos, a partir de la
revisión de los
expedientes clínicos de 50 pacientes que padecieron infarto lacunar
en el
período de noviembre de 2015 hasta noviembre de 2016. La evaluación
de los
resultados absolutos y porcentuales como indicadores del
comportamiento de
las diferentes variables estudiadas, permitieron arribar entre
otras, a las
conclusiones de que el IL es más frecuente en las edades medias
y
avanzadas de la vida, con prevalencia del sexo femenino, que son
distintivas
las formas clínicas hemiplejia motora pura, el síndrome sensitivo
motor y la
hemiplejia atáxica y que los factores de riesgo de mayor incidencia
son la
hipertensión arterial, las cardiopatías isquémicas, el tabaquismo y
la glicemia
basal alterada. Con el estudio se persigue incentivar el trabajo de
prevención
del IL, en los niveles de atención primario y secundario de salud,
hacer un
reconocimiento al método clínico como herramienta esencial para
su
diagnóstico, así como estimular la continuidad del estudio del
tema.
INDICE
INTRODUCCIÓN
............................................................................................................
1 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO SOBRE EL INFARTO LACUNAR.
...................... 9
I.1. Situación actual del infarto lacunar
........................................................................
9 I.2. Breve reseña histórica sobre infarto lacunar. Definición13.
................................... 9 I.3. Epidemiología del
infarto lacunar.
.......................................................................
10
I.4. Recuento anatómico de la circulación cerebral. Etiopatogenia y
fisiopatología del
infarto lacunar.
............................................................................................................
11 I.5. Etiopatogenia y fisiopatología del infarto lacunar13.
............................................ 12 I.6. Formas
clínicas del infarto lacunar13.
...................................................................
18 I.7. Diagnóstico clínico y tratamiento del infarto lacunar13
....................................... 22
I.8. Correspondencia con la hipótesis o idea a defender
............................................ 25 CAPÍTULO II. DISEÑO
TEÓRICO METODOLÓGICO. ...........................................
26
II.1. Descripción del estudio
.......................................................................................
26 II.2. Determinación de la población y la muestra / criterios de
inclusión .................. 26
II.3. Conceptos y definiciones claves
.........................................................................
27 II.4. Operacionalización de las variables:
..................................................................
29 II.5. Métodos:
.............................................................................................................
30
II.7. Procedimientos para alcanzar los objetivos:
....................................................... 32
CAPÍTULO III. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
.......... 34 III.1. Presentación de los resultados
...........................................................................
34 III.2. Discusión de los resultados
...............................................................................
46
CONCLUSIONES:
.........................................................................................................
54 RECOMENDACIONES:
...............................................................................................
55
ANEXOS
1
INTRODUCCIÓN
La humanidad en su conjunto, se encuentra en ardua lucha por
transformar la
realidad en que vive; el cambio de estilos de vida, para paliar las
impredecibles
consecuencias del deterioro del medio ambiente y el cambio de
políticas de
salud mercantilizadas y excluyentes, por políticas de salud
humanistas y con
posibilidades para todos, constituyen retos impostergables.
Especial atención merece la lucha contra un flagelo que amenaza la
propia
supervivencia de la especie humana “las enfermedades”. Son
múltiples las
investigaciones médicas dirigidas sobre todo, al estudio de las
enfermedades
asociadas a factores de riesgo biológicos, en las que son viables
acciones de
salud, dirigidas a lograr una actitud consecuente del hombre, para
atenuar el
efecto de los factores de riesgo modificables y mejorar la calidad
de vida.
Dentro de las enfermedades asociadas a factores de riegos
biológicos se
encuentran las ECV o ictus, que constituyen uno de los problemas de
salud
más importantes en todos los países desarrollados y en vía de
desarrollo, las
mismas establecen un grupo de entidades, que involucran
inexorablemente a
los vasos sanguíneos encargados de la irrigación del sistema
nervioso1-5.
La ECV es la entidad neurológica que mayor número de ingresos
hospitalarios
genera y la tercera causa de mortalidad en los países
industrializados,
representando el 10% del total de los fallecidos. Su elevada
prevalencia,
cifrada en 600-800 casos/100.000 habitantes, condiciona un serio
problema
socioeconómico, ya que el 50% de los afectados sufren secuelas que
les
impiden una integración social completa.
2
Estudios realizados en Estados Unidos en el período del
2011-2012,
permitieron determinar que la incidencia de personas que sufrieron
ECV fue de
150-200 casos/100.000 habitantes/año, con un importe en la
estadía
hospitalaria de aproximadamente 25.000 dólares 6.
La ECV ocupa en el mundo occidental la tercera causa de mortalidad,
tan sólo
superada por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Sin
embargo
investigaciones realizadas, revelan que en España representa la
primera
causa de mortalidad femenina y la segunda de mortalidad masculina,
lo que
supone el 12,6% de todas las muertes del país7. Se constató además
que la
incidencia de ECV en este país, es de 124-323 casos/100.000
habitantes/año;
lo que reporta un estimado de entre 49.600-129.000 personas
afectadas cada
año, además de ser la principal causa de secuelas
neurológicas.
Las variaciones en la incidencia de ECV han sido reconocidas y
reportadas en
diferentes áreas del mundo y han estado condicionadas por los
diferentes
status socioeconómicos, el acceso a cuidados primarios, la
prevalencia de
factores de riesgos bien documentados (hipertensión arterial,
alcohol,
obesidad) y otros de tipo ambientales no bien identificados.
Las ECV constituyen una de las primeras causas de muerte en el
mundo y
están relacionadas evidentemente con factores de riesgo
predisponentes,
como: la hipertensión arterial, el consumo excesivo de bebidas
alcohólicas y el
estrés mantenido, son - entre otras - las causas más comunes de su
aparición8.
Para tener una idea de la envergadura del ictus, se puede acotar
que es
responsable de más muerte cada año, que las atribuidas al SIDA,
la
tuberculosis y malaria, juntas; cada seis segundos alguien muere
debido a
estos ataques cerebrales, independientemente de su edad y
sexo9.
3
Estadísticas correspondientes al año 2014, revelan que en Cuba
murieron 9 mil
401 personas debido a un ictus, representando el 10% de todas las
muertes. A
nivel mundial, fallecen cerca de seis millones de personas en el
año, es decir
que cada 10 personas que mueren, una es por ictus y una de cada
cuatro
personas que sufren un ataque cerebral de este tipo, tendrá un
ictus más grave
en los próximos cinco años, si no se toman las medidas
necesarias9.
Las ECV, se clasifican desde el punto de vista etiológico en
isquémicas y
hemorrágicas, comportando estas últimas un peor pronóstico; dentro
de ellas
se reconocen: la hemorragia cerebral o intraparenquimatosa, la
subaracnoidea,
intraventricular primaria, entre otras. A nivel mundial, la ECV
isquémica
representa el 70% de todos los ictus, seguido en frecuencia por la
hemorragia
intraparenquimatosa (14%) y la hemorragia subaracnoidea (13%)
8.
La ECV isquémica, afecta alrededor de un cinco por ciento de la
población
mundial mayor de 65 años y representa entre el nueve y el diez por
ciento del
total de fallecidos, ocurriendo más del 90% de los muertos en las
personas
mayores de 50 años. Entre los que sobreviven, más del 50% quedan
con
alguna secuela 3, 5, 10.
En Estados Unidos este tipo de trastorno, provoca alrededor de 200
000
fallecimientos al año y es una causa importante de discapacidad. Su
frecuencia
aumenta con la edad y se estipula que el número de accidentes
cerebrovasculares aumentará en consonancia con el incremente de
la
población de ancianos; se prevé que para el año 2030 la cifra de
fallecimientos
por enfermedades cerebrovasculares se duplicará 10.
4
La ECV isquémica, afecta tanto a países de altos ingresos
económicos como a
aquellos en vías de desarrollo. Por ejemplo, en países
desarrollados produjo en
1998 un total de 893 182 muertes y 5 219 417 discapacitados. En el
propio
año fue causante de 4 212 944 muertes y de 36 406 797
discapacitados en
naciones de ingresos medios o bajos 3. En los países
latinoamericanos en
desarrollo, la ECV isquémica, causó un total de 298 122 muertes y 2
830 317
discapacitados 3.
En Cuba en el año 2010, murieron 3 922 hombres y 4 346 mujeres,
tasas
brutas de 69,7 y 77.5/100 000 habitantes, respectivamente11; en el
2011 el
número de fallecidos de 50 a 64 años, fue de 1150/ 100 000
habitantes 12.
En cuanto a las variaciones estadísticas de las ECV en Cuba, la
mayor tasa de
incidencia, predomina en las edades medias y avanzadas de la vida,
aunque se
refieren con cierta frecuencia, casos de jóvenes.
Durante las dos décadas previas a 1990 el riesgo de morir por ECV
en Cuba,
era mayor en los hombres que en las mujeres, pero a partir de 1992
este
patrón se invirtió y desde entonces se ha observado una
sobremortalidad
femenina, en una relación que se ha ido ampliando progresivamente
3.
Por regiones del país, las tasas más elevadas se registran en la
región
occidental, particularmente en la capital del país y algunas
provincias del
centro, como Villa Clara y Cienfuegos. Este comportamiento se
considera
relacionado con el hecho de que en estos territorios se encuentra
la población
más envejecida a nivel nacional 3.
5
En la Provincia de Holguín en el año 2012 fallecieron 116 y en el
2013
fallecieron 120 personas por enfermedades cerebrovasculares 11,
ocupando la
tercera causa de muerte con una mortalidad de 47 por 100 000
habitantes.
La ECV, es responsable de un elevado número de ingresos
hospitalario, así
como de un alto grado de invalidez permanente 13. En el año 2012 la
tasa de
prevalencia de la provincia de Holguín fue de 0.35 y se consideró
la sexta
causa de morbilidad del año.
Los pacientes afectados por una ECV aguda, comportan una
estadía
hospitalaria muy prolongada, generan un costo considerable y a
pesar de todos
los recursos que se invierten la mortalidad es alta. En el Hospital
Vladimir Ilich
Lenin entre los años 2013 y 2014 fallecieron 113 personas por esta
causa 11.
Es importante subrayar que el mejor tratamiento para mejorar los
índices de
morbimortalidad como consecuencia de las ECV es la prevención, que
podrá
desarrollarse básicamente a dos niveles: primario, controlando los
factores de
riesgo vascular y secundario, tratando adecuadamente a los
pacientes que
han sufrido accidentes vasculares isquémicos transitorios y a los
que presentan
ECV establecidas y en evolución.
Estudio realizados en España, revelaron que el tratamiento adecuado
de la
hipertensión arterial (HTA), podría prevenir 40.000 ictus anuales,
la
erradicación del tabaco 10.000, la disminución del alcoholismo
3.700 y el
tratamiento adecuado de la arritmia cardíaca por fibrilación
auricular (ACxFA)
7.500 6.
Dentro de las ECV isquémicas, se encuentra el infarto lacunar, el
cual
representa aproximadamente entre el 20 y el 40 por ciento de todas
las ECV
isquémicas. A pesar de que el IL por lo general, es de evolución
favorable, no
6
es una entidad benigna, es causa frecuente de demencia vascular y
representa
una recurrencia de hasta 25 por ciento a los cinco años, de no
prestarle
especial atención a los factores de riesgo que lo provocan14.
Los factores de riesgo vascular se clasifican en no modificables y
en
modificables, estos últimos han sido abordados con profundidad en
numerosos
estudios relativos a las enfermedades cerebrovasculares en sentido
general,
sin embargo el perfil de factores de riesgo es diferente según el
tipo de ECV, e
incluso entre los diferentes subtipos de ECV isquémicas15.
Las ECV constituyen uno de los principales problemas de las
Ciencias
Médicas, es necesario profundizar en sus particularidades para
diseñar
programas dirigidos a la prevención, control y el incremento de los
recursos
terapéuticos para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada
a estas
enfermedades, la lucha contra sus secuelas, el costo social de la
rehabilitación
y los cuidados que requieren los sobrevivientes1-4.
Las razones expuestas anteriormente, motivaron al autor,
profundizar en la
caracterización del IL, a partir del análisis y valoración del
comportamiento de
algunos factores clínicos – epidemiológicos, abordados en los
expedientes
clínicos de 50 pacientes diagnosticados con este padecimiento en el
Hospital
Vladimir Ilich Lenin de Holguín, en el período de noviembre de 2015
hasta
noviembre 2016.
Para lo que se formula el siguiente Problema de
Investigación:
¿Cuáles son las características clínicas - epidemiológicas
del
comportamiento del IL, en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de
Holguín,
desde noviembre de 2015 hasta noviembre de 2016?
Hipótesis o idea científica a defender
7
epidemiológicos del IL, permite trazar estrategias dirigidas a
realizar un
diagnóstico oportuno y acometer un trabajo de seguimiento adecuado
al
paciente enfermo, que conlleve a disminuir el grado de invalidez
y
discapacidad que a mediano y largo plazo esta enfermedad puede
producir y
realizar un trabajo de prevención con pacientes vulnerables a
padecerla.
Objeto: Adulto con infarto lacunar.
Campo: El IL
Objetivo General: Caracterización clínico - epidemiológica del
comportamiento
del infarto lacunar, en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de
Holguín, a partir del
estudio de los casos diagnosticados con este evento neurológico,
desde
noviembre de 2015 hasta noviembre de 2016.
Objetivos Específicos:
1. Identificación y análisis del comportamiento de los sujetos de
la muestra
según las variables demográficas utilizadas (edad y sexo).
2. Distribución y análisis del comportamiento de las variables
contentivas de
aspectos clínicos y epidemiológicos en los pacientes en
estudio.
Tareas de investigación.
1. Analizar las diferentes concepciones teóricas acerca del infarto
lacunar.
2. Elaborar, aplicar y procesar los métodos y técnicas de la
investigación.
3. Determinar características clínicas - epidemiológicas del
comportamiento
del IL, como entidad de análisis.
Aporte: El aporte fundamental de esta investigación radica en
ofrecer la
caracterización clínico epidemiológica del comportamiento del IL,
la cual resulta
una vía factible de actualización y capacitación de los recursos
médicos del
8
servicio clínico de las unidades hospitalarias para la proyección
de estrategias
dirigidas al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de esta
entidad en los
pacientes que la padecen y prevenir a los pacientes vulnerables a
padecerla.
La novedad científica radica en caracterizar por primera vez
el
comportamiento clínico epidemiológico del IL, entidad neurológica
que
constituye una urgencia médica en el Hospital Vladimir Ilich Lenin,
por el grado
de invalidez y discapacidad que a mediano y largo plazo en muchas
ocasiones
provoca; resulta novedoso además el análisis de la glicemia basal
alterada
(GBA), como uno de los factores de riesgo del IL. El trabajo está
estructurado
en tres capítulos en los que respectivamente, se les da respuesta a
cada una
de las tareas de investigación concebidas.
9
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO SOBRE EL INFARTO LACUNAR.
En este capítulo se resume la situación actual del objeto
investigado, y se
valoran las concepciones teóricas esenciales sobre infarto lacunar,
referidas en
las diferentes bibliografías consultadas.
El capítulo lo conforman ocho subcapítulos, en los que se abordan:
situación
actual, definición, hallazgo, etiología, fisiopatología,
tipologías, así como el
diagnóstico y tratamiento del infarto lacunar, se valora además
la
correspondencia de la teoría consultada con la hipótesis o idea a
defender
formulada.
I.1. Situación actual del infarto lacunar
En la introducción referida anteriormente se refleja que el infarto
lacunar
constituye una de las entidades neurológicas evidentes y sostenidas
en los
servicios de urgencias hospitalarios. El creciente desarrollo de la
sociedad,
sobre todo en los países desarrollados y en vía de desarrollo y
el
envejecimiento de la población favorecen que un mayor número de
personas
con factores de riesgo evolucionen a este problema de salud, que es
una de las
causas más frecuentes de demencia vascular.
I.2. Breve reseña histórica sobre infarto lacunar.
Definición13.
Las primeras descripciones sobre infarto lacunar como pequeñas
lagunas
cerebrales, fueron hechas en 1843 por Durand-Fardel, en 1866
Proust
describió las lagunas como, no mayores que una lenteja.
En 1901 Pierre Marie en su trabajo de “Foyers lacunaires de
désintegration”
hizo una descripción más detallada del síndrome lacunar y usó
por
10
primera vez el término de “état lacunaire”, para referirse a la
presencia
de múltiples infartos lacunares, asociados a la presencia de marcha
con
pequeños pasos, “marché á petits pas”13. La más detallada
descripción, basada
en estudios de anatomía patológica corresponde a Miller Fisher,
quien en 1965
encontró infartos lacunares en 114 de 1042 necropsias
realizadas.
El infarto cerebral de tipo lacunar se define como infarto
isquémico de tamaño
entre 2 - 20 mm de diámetro, producido por oclusión de las
arteriolas
cerebrales perforantes, (ramas terminales de las arterias
penetrantes, sin
anastomosis, con diámetro inferior a 300-400 micra), que irrigan la
región
subcortical del cerebro, la profundidad de la sustancia blanca, los
ganglios
basales y la protuberancia, entre otras estructuras13.
I.3. Epidemiología del infarto lacunar.
Aproximadamente entre el 20 y el 40 por ciento de todas las ECV
isquémicas
son de tipo lacunar. A pesar de ser una entidad de evolución
favorable, no es
una entidad benigna, presenta una recurrencia de hasta 25 por
ciento a los
cinco años. EL IL se asocia más a lesiones de la sustancia blanca
(LSB),
vistas como hipodensidades periventriculares en la tomografía
axial
computadorizada (TAC) o como lesiones hiperintensas en
imágenes
ponderadas en T2 en los estudios de resonancia magnética
(RM)13.
Aproximadamente entre el 15 y 20 por ciento de los casos de IL
evolucionan
con algún déficit cognitivo o demencia. Se ha demostrado que en
los
estudios de neuroimagen hay nuevos infartos lacunares
silenciosos
posteriores al evento agudo13.
Factores de riesgo en el infarto lacunar:
De la revisión bibliográfica efectuada, se determinó que los
factores de riesgos
más recurrentes descritos por diferentes autores, son los que
siguen 1,2, 13:
Hipertensión arterial: principal factor de riesgo, presente en el
70-90 % de los
casos.
Cardiopatía isquémica: indicador de arterioesclerosis
generalizada.
Arterioescleroisis carotídea: manifestada como estenosis carotídea,
en un
10%.
Hábito de fumar: porcentajes de incidencia variables, entre el
30-60 %.
Otros factores de riesgo menos frecuentes: policitemia,
anticoagulante
lúpico, vasculitis, migraña y uso de anovulatorios.
No obstante, estudios más recientes realizados en las áreas de
salud La
Marina y Dr. Charles Ribas del barrio de la Zona Franca de la
Ciudad de
Barcelona, confirmaron que las alteraciones del metabolismo de la
GBA es un
importante factor de riesgo vascular modificable (FRVM), por la
elevada
prevalencia (32,9%), en la población con infarto aterotrombótico,
incluyendo el
IL14.
fisiopatología del infarto lacunar.
Para una mejor comprensión de la etiopatogenia y fisiopatología del
infarto
lacunar, se inicia con un breve recuento anatómico de la
circulación cerebral15.
El sistema nervioso se nutre de dos sistemas arteriales
fundamentales: El
sistema carotídeo o anterior y el sistema vértebrobasilar o
posterior.
Ambos parten de los ramos supraórticos del cayado.
12
Del sistema carotídeo o anterior emergen: la arteria oftálmica,
comunicante
posterior, coroidea posterior, cerebral anterior y la cerebral
media. Este sistema
irriga los lóbulos frontales, parietales, la cara externa de los
temporales,
quiasma óptico, retina, putamen, núcleo caudado, brazo anterior de
la cápsula
interna y las cuartas quintas partes del cuerpo calloso.
Del sistema vértebrobasilar o posterior, nacen las arterias:
espinal anterior,
espinal posterior, cerebelosas posteriores y la arteria basilar.
Este territorio
irriga al tálamo, núcleo subtalámico, núcleo rojo, tallo cerebral,
cerebelo,
porción retrolenticular de la cápsula interna, cara inferior de los
lóbulos
temporales y los lóbulos occipitales.
Las necesidades de una zona del encéfalo que ha quedado privada de
su
aporte sanguíneo, puede ser suplida por el desarrollo y la apertura
de una
circulación colateral anastomótica eficiente; siendo el circuito o
polígono de
Willis el punto más importante de asiento de anastomosis
arteriales.
Del polígono de Willis nacen las pequeñas arterias perforantes ya
sea de la
arteria cerebral media en su porción proximal o de las vertebrales
y basilares,
que canalizan la sangre a las zonas profundas del encéfalo; en
estas zonas es
donde se produce el infarto lacunar.
I.5. Etiopatogenia y fisiopatología del infarto lacunar13.
Eventos que suceden a nivel de las arterias perforantes:
Los estudios de anatomía patológica de Fisher, determinaron como
causa
de los infartos lacunares las alteraciones de las pequeñas
arteriolas
lentículoestriadas, con desorganización focal y segmental de la
pared
vascular, reemplazo del tejido muscular y elástico por tejido
conectivo,
13
depósito fibrinoide y presencia habitual de macrófagos cargados de
grasa
en la pared lesionada, con engrosamiento arteriolar entre tres y
cuatro
veces el diámetro luminal primitivo (Pseudoaneurismas), oclusión
trombótica
y ocasional extravasación hemorrágica; aspectos patológicos
englobados
bajo el término de lipohialinosis o necrosis fibrinoide.
La lipohialinosis permanece hasta hoy como la alteración patológica
más
frecuente, sin embargo otras alteraciones patológicas y su relación
con
las manifestaciones clínicas permanecen en abierto debate. Al
respecto otros
autores, teniendo en cuenta la evidencia de casos, en los que las
arterias
obstruidas prácticamente no presentan placas de ateromas, dan
mayor
relevancia al proceso de hialinosis e lipohialinosis como factor
obstructivo, por
lo que definen al infarto lacunar como infarto isquémico no
aterotrombótico.
Los estudios actuales de neuroimagen, especialmente RM, han
permitido
un mejor conocimiento de la fisiopatología del evento lacunar.
Estos hallazgos
sugieren que los componentes sanguíneos pasan a través de la pared
arterial
determinando una ruptura de la barrera hematoencefálica como se
deduce
al hallar material de contraste en las LSB.
Algunos modelos de hipertensión arterial en primates y estudios de
necropsia
han evidenciado la presencia de proteínas plasmáticas en la
topografía de
los infartos lacunares y de las LSB sintomáticas o asintomáticas
vistas en la
RM. Estos hallazgos permiten definir como probable mecanismo
fisiopatológico
del IL, la disfunción del endotelio arteriolar (barrera
hematoencefálica), con
ocasional extravasación de componentes sanguíneos y
microhemorragias, con
daño celular glial, neuronal perivascular y necrosis.
14
La disfunción del endotelio arteriolar, puede contribuir a tres
condiciones
clínicas cerebrovasculares estrechamente relacionadas: infarto
lacunar,
leucoaraiosis (LA) y demencia multinfarto (DMI).
La leucoaraiosis que no constituye una entidad nosológica
determinada,
está representada por los hallazgos neuroimagenológicos hipodensos
en la
TAC, y por lesiones o cavidades determinadas en los estudios de RM.
Cambios
similares pueden corresponder a espacios vasculares dilatados
de
Virchow Robins, presentes en el cerebro de pacientes ancianos
asintomáticos, como producto normal del envejecimiento
cerebral.
Las ramas arteriales más comprometidas en el infarto lacunar son:
arteria
cerebral media en sus arterias lentículoestriadas, arteria cerebral
anterior en la
arteria recurrente de heubner, arteria cerebral posterior en las
arterias
tálamogeniculadas y arteria basilar .
Eventos que suceden a nivel del tejido cerebral15
Múltiples son las causas que pueden interrumpir el flujo sanguíneo
arterial al
encéfalo, dando lugar a isquemia cerebral y los síntomas
neurológicos
consecuentes.
Los trombos o émbolos secundarios a aterosclerosis u otros
trastornos son una
causa frecuente de obstrucción arterial isquémica, la cual puede
calificarse de
leve, moderada y severa si el flujo sanguíneo cerebral (FSC), se
encuentra
entre 15 a 20, 10 a 15 y menor de 10ml/100 gramos de tejido/
minuto
respectivamente.
En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia se distinguen
básicamente dos
zonas con límites imprecisos entre ellas. En la porción central se
aprecia un
núcleo isquémico en donde la isquemia es más intensa, se aprecia
una
15
importante deprivación de oxígeno y glucosa y por tanto de las
reservas de
ATP. En esta región predominan la glucólisis anaerobia y los
eventos
encaminados a producir la muerte neuronal. Rodeando a este núcleo
se
aprecia la llamada penumbra isquémica donde las células pueden
permanecer
viables aún por varias horas.
Cuando el FSC disminuye entre 30 y 35 ml/100 gramos de tejido/
minuto
comienza a producirse salida de hidrogeniones. El FSC entre 20 a 30
se asocia
con alteraciones en los potenciales de membrana con traducción
isoeléctrica
en el EEG. Si el flujo continúa disminuyendo a niveles entre 15 a
20
ml/100g/min se aprecia incremento del flujo iónico (K y Ca)
extracelular y
despolarización de la membrana celular. Cifras de perfusión
inferiores a las
anteriores se asocia con muerte neuronal.
Una disminución de la presión tisular de oxígeno en relación con un
FSC entre
20 y 30 ml/100 gramos de tejido/ minuto provoca en las neuronas del
tejido
isquémico una despolarización persistente secundaria a la
alteración del
transporte de sodio a través de la membrana como consecuencia de
los bajos
niveles de ATP que condiciona un pobre funcionamiento de la bomba
ATPasa
de Na/K. Aún así no son apreciables, daños en la arquitectura
celular o en la
estructura y viabilidad de las mitocondrias.
La “parálisis eléctrica” neuronal ocurre cuando en las mitocondrias
(dada la
disminución de la PCO2 y en presencia de glucosa) se modifica el
patrón
metabólico glucolítico aerobeo a glucólisis anaerobia, siendo esta
última una
vía menos eficiente de obtención de ATP a partir de glucosa en la
que se
genera además ácido láctico que constituye un producto tóxico por
la
16
disminución del PH tisular que ocasiona, agravando aún más la
disfunción
mitocondrial y tisular.
Al mismo tiempo, dado el fallo de la bomba ATPasa de Na/K (por el
déficit de
ATP), la neurona no puede mantener el balance homeostático entre
las
concentraciones intracelulares de sodio, potasio y demás iones
necesario para
estabilizar el potencial eléctrico de la membrana plasmática.
El sodio se acumula en el medio extracelular y posteriormente
comienza o
penetrar (conjuntamente con el agua) al interior de la célula como
respuesta al
gradiente osmótico e iónico preexistente, produciéndose un edema
citotóxico
que afecta fundamentalmente a las células gliales y
endoteliales.
La alteración tisular y de las membranas celulares constituye el
estímulo para
la liberación excesiva en las terminales presinápticas del
neurotransmisor
excitador glutamato, mediador de la exitotoxicidad (muerte
neuronal). Este
neurotransmisor actúa estimulando dos grupos de receptores
neuronales.
Dentro del primer grupo tenemos los receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) y
amino-3-hibroxi-5-metil-4-isoxasol propionato (AMPA). En el segundo
grupo
tenemos receptores asociados a la proteína G que inducirán cambios
en
nucleótidos cíclicos y en el metabolismo del fosfoinositol.
El receptor NMDA se encuentra asociado a un canal iónico que
es
especialmente permeable al calcio y su activación provoca la
apertura de
dichos canales. La entrada de calcio al interior de la célula
constituye el punto
de partida para una serie de eventos que culmina con la muerte
neuronal.
Una parte del calcio es secuestrado hacia el interior de las
mitocondrias y el
retículo endoplásmico por mediación de la activación del segundo
grupo de
receptores mencionados. El calcio intracelular origina una
disfunción
17
metabólica que provoca la activación de proteasas, lipasas, así
como otros
mediadores de lesión neuronal (proteincinasa, óxido nítrico
sintetasa,
endonucleasas). También el calcio inhibe la síntesis de proteínas,
estimula la
calmodulina y favorece la despolarización de las membranas
celulares.
Otros causantes de la lesión neuronal, son los radicales libres que
se obtienen
de la degradación de las proteínas del citoesqueleto celular y de
los lípidos de
membrana y el peroxinitrito (resultado del óxido nítrico
sintetasa).
En múltiples investigaciones se ha descrito la presencia de
mecanismos
apoptóticos mediados por la activación de caspasas transcriptas a
partir de
genes de apoptosis. Las caspasas son enzimas que normalmente no
se
expresan y se estimulan en presencia de isquemia (se cree que su
expresión
se relaciona con el aumento del calcio intracelular). Se han
descrito al menos
14 caspasas diferentes que se han agrupado en dos grupos: las que
regulan la
activación de otras caspasas (caspasas 1, 2, 4, 5, 8, 9, y 10) y un
segundo
grupo efector (caspasas 3, 6, 7,12, y 14).
En el área de necrosis se producen también fenómenos inflamatorios
mediados
por citoquinas, IL1, factor de necrosis tumoral y prostaglandinas
que actúan
como quimiotácticos de células de respuesta inflamatoria.
La cascada de eventos hasta el momento explicada, representa la
expresión
bioquímica de lo que se sucede a nivel del tejido isquémico que
propicia el
daño y la muerte celular.
Desde el punto de vista funcional si el flujo no se restaura pronto
y la isquemia
dura más de una hora, el tejido cerebral no se recupera,
produciendo un daño
neurológico permanente, lo que determina a su vez la clínica en la
ECV (ictus
establecido). Por el contrario, si el flujo se recupera rápidamente
y el daño
18
neurológico se revierte, los síntomas tienden a desaparecer en un
período de
tiempo variable (ATI, defecto neurológico isquémico
reversible).
Cuando el área necrótica es menor de 15 mm, en relación con el
territorio
irrigado por las arterias perforantes de 100 a 400 micras de
diámetro (sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales, los núcleos grises
subcorticales, el
diencéfalo o el tronco cerebral), se les denomina infartos
lacunares.
I.6. Formas clínicas del infarto lacunar13.
Dentro de las formas clínicas del infarto lacunar se registran las
formas
clásicas y no clásicas.
Hemiplejia motora pura (HMP)
La más estudiada y frecuente, representa cerca del 60 por ciento de
los
casos. Hay parálisis unilateral de cara, brazo y pierna, sin
alteraciones
sensitivas, ni defectos de campo visual o déficit cognitivo.
Pueden
presentarse parestesias e hipoestesias transitorias. Entre el 20-50
por
ciento pueden tener ataque isquémico transitorio previo. En la
mayoría,
48 horas antes y de manera excepcional hasta una semana, se
presenta
la claudicación capsular o síndrome de aviso capsular. La
instalación es
súbita, pero puede ser gradual, progresa de un miembro al otro en
24 horas.
Los sitios de lesión más frecuentes son la cápsula interna con o
sin
compromiso de núcleo lenticular, el pedúnculo cerebral, la base del
puente y el
bulbo. La HMP tiene una evolución favorable, con déficit moderado
en 30 por
ciento y severo en 10 por ciento de los casos. Puede haber
variantes de la
HMP, asociadas a la distribución anteroposterior (cara, brazo,
pierna) del
tracto piramidal en la cápsula interna, con grados variables de
paresia.
19
posibilidades son paresia facial inferior, monoparesia braquial,
parálisis
unilateral de cuerda bucal.
Hemiparesia atáxica (HA)
Corresponde al 10% de los infartos lacunares. Hay hemiparesia y
ataxia
ipsilateral, por lesión de la vía
cerebelo-tálamo-cortico-ponto-cerebelar. Hay
dismetría, adiadocosinecia y temblor. Se puede asociar con
anisocoria,
nistagmo, desviación de la lengua, disartria e hipoestesia. La
hipoestesia es
leve y con frecuencia se asocia a hipopalestesia por lesión
lemniscal. Las
lesiones se pueden ubicar en la cápsula interna, el tálamo, la
corona
radiada, la parte superior medial o inferior del puente, incluso
puede
haber compromiso cortical pequeño. Se han descrito variantes
como:
a) HA hipoestésica: posee además síntomas sensitivos prominentes,
por
infarto tálamo-capsular.
b) HA dolorosa: se caracteriza por ataxia hemiparesia y dolor
ipsilateral
con sensibilidad y examen neurológico normales, es secundaria
a
lesión contralateral del tálamo.
c) HA con debilidad trigeminal contralateral y tetraparesia
atáxica: se
asocian a infarto en la base del puente.
Síndrome de disartria con incoordinación de mano (SDIM)
También llamada disartria mano torpe, corresponden al seis por
ciento
de los casos. La incoordinación de la mano es más evidente en
la
escritura. La incoordinación de aspecto cerebelar de la mano, puede
tener
20
prueba dedo nariz normal, haciendo controvertido el origen
cerebelar de la
lesión.
Hay parálisis facial inferior, hiperreflexia, babinski, disfagia y
desvío de la
lengua. Los sitios más frecuentes de lesión son la parte superior
del
puente, la corona radiada y la rodilla de la cápsula interna.
Síndrome sensorial puro (SSP)
Constituye el siete por ciento de los IL. Se presenta hipoestesia
aislada sin
compromiso motor, cerebelar, disartria, nistagmo, defecto visual o
cognitivo.
Puede haber relato de isquemia cerebral transitoria. Hay compromiso
de
sensibilidad protopática, epicrítica o ambas. Las parestesias son
rara lo
mismo que la pérdida propioceptiva aislada.
El adormecimiento desagradable puede recordar el síndrome talámico
de
Dejérine-Roussy. La hipoestesia puede ser faciobraquial,
faciobraquiocrural,
faciocrural o tronco y crural con topografía talámica frecuente. La
hipoestesia
de algunos dedos se puede asociar a lesión cortical parietal. Otros
patrones se
asocian a lesión de tronco. La evolución es favorable y las
secuelas escasas.
Síndrome sensitivo-motor (SSM)
Corresponde al 20 por ciento de los casos. Son frecuentes los
episodios de
isquemia cerebral transitoria. Hay compromiso motor y sensitivo en
grados
variables. Huang y Cols, lo clasifican de acuerdo con la naturaleza
y la
extensión de la pérdida sensitiva en:
Tipo I: todas las sensibilidades comprometidas.
Tipo II: sólo déficit nociceptivos.
Tipo III: sólo déficit propioceptivos.
Tipo IV: apenas un miembro afectado.
21
Grupos A: déficit sensitivo o motor incompleto.
Grupo B: déficit sensitivo o motor completo mínimo en una
extremidad. Los
sitios anatómicos relacionados son: región tálamo capsular,
corona
radiada, cápsula interna, núcleo caudado, núcleo lenticular, puente
y
bulbo. Es común la evolución favorable con escasas secuelas.
Síndromes lacunares atípicos (SLA) 13
El antecedente de isquemia cerebral transitoria a repetición o
una
progresión gradual o escalonada apoyan el diagnóstico de
enfermedad
ateromatosa de arteria penetrante. La ausencia de fuentes
emboligénicas
cardíacas o arteriales y la ausencia de hipertensión arterial
favorecen el
diagnóstico. Los síndromes clínicos se relacionan con la topografía
de los
vasos penetrantes, pero no se han descrito todavía cuadros
sindrómicos
específicos.
La topografía de estos infartos lacunares es distinta a la de los
infartos
lacunares por oclusión de las arterias perforantes, debido a que se
extienden
por la superficie basal, mientras que los otros comprometen el
parénquima.
Estos síndromes lacunares se engloban bajo el epónimo de SLA, por
oclusión
de varios vasos perforantes o por oclusión de ramos
penetrantes.
Algunos de los más frecuentes cuadros clínicos de los síndromes
lacunares
atípicos, pueden asociar varias topografías lesionales, dentro de
los que se
reconocen:
22
de fascículo de VI y vía piramidal).
HMP con parálisis de mirada horizontal (infarto póntico).
HMP y síndrome horizontal uno y medio (infarto unilateral del
tegumento
dorsal del puente).
Paresia de nervio oculomotor (infarto mesencefálico).
Síndrome nuclear del III par y ataxia cerebelar (benedick).
Oftalmoplegía internuclear (fascículo longitudinal medial).
Paresia mirada vertical (infarto mesencefálico, arterias
paramedianas
mesencefálicas).
Distonía (tálamo).
tálamo y cápsula interna)
I.7. Diagnóstico clínico y tratamiento del infarto lacunar13
Diagnóstico clínico
Más del 70 por ciento de los pacientes con IL son asintomáticos
y
aproximadamente 10 por ciento tienen una adecuada correlación
clínico
radiológica. En la década de los 60 Fisher describió cinco
síndromes. Desde
23
entonces se han descrito más de 70 síndromes lacunares. El IL
puede
sugerirse durante el examen neurológico; pero pueden existir
diferentes sitios
anatómicos para correlacionar los hallazgos.
La TAC permite detectar la mayoría de los infartos
supratentoriales,
visualizando imágenes hipodensas en putamen, caudado,
protuberancia
centro semioval o cápsula interna. La TAC normal no excluye
el
diagnóstico, incluso muchos autores consideran que la presencia de
un
cuadro clínico característico y una TAC normal, son suficientes
para
establecer el diagnóstico.
La RM de cráneo, tiene una mayor sensibilidad y especificidad en
detectar el
IL. Lesiones desde cinco milímetros tanto supratentoriales
como
infretentoriales pueden detectarse con los estudios convencionales
de RM en
T1 y T2.
Los infartos lacunares tienen aspectos comunes dados por signos que
están
ausentes, independiente de las formas clínicas2:
Síntomas neurológicos ausentes:
c) Convulsiones.
24
Síntomas clínicos generales ausentes:
Los signos clínicos generales ausentes, que se relacionan
anteriormente no
son categóricos, ya que en la práctica médica y en literatura
médica más
actualizadas se describen infartos lacunares atípicos en los que
aparecen
defectos oculomotores.
Criterios diagnósticos de infarto lacunar13.
Diagnóstico de infartos lacunares clásicos, con más de 72 horas
de
déficit neurológico, establecido con exploración clínica
precoz.
Ausencia de disfunción cortical (afasia, agnosia, apraxia, crisis
focales o
generalizadas, alteración perceptividad).
TAC o RM: lesión subcortical menor de 20 mm o normal.Ausencia
de
fuente emboligénica y estudio no invasivo carotídeo con
estenosis
menor de 50 %. (discutible).
diagnóstico.
Tratamiento13
El tratamiento del IL va encaminado esencialmente al control de
los
factores de riesgo establecidos como hipertensión arterial,
diabetes
mellitus, ataque isquémico transitorio, cardiopatías isquémicas,
tabaquismo,
anticonceptivos orales y otros.
25
Para los casos sintomáticos son necesarios cuidados generales
dentro de los
cuales se resaltan:
Control hidroelectrolítico y de la glicemia (para evitar la
evolución
de la isquemia cerebral a infarto debido al aumento del lactato y
la
acidosis).
La necesidad de profundizar en la caracterización del
comportamiento de
determinados aspectos clínicos y epidemiológicos del IL, está
avalada por las
concepciones teóricas que relacionadas con esta entidad
neurológica, apuntan
que:
Es una emergencia médica.
Representa entre el 20 y el 40 por ciento de las ECV
isquémicas.
Presenta una recurrencia hasta de un 25 por ciento a los cinco
años.
Para su diagnóstico no son concluyentes los resultados de la
tomografía axial computarizada y la resonancia magnética, por lo
que se
realza el método clínico, como medio fundamental en el diagnóstico
del
IL.
Hay un reconocimiento de nuevos factores de riesgo, dentro de
ellos
la glicemia basal alterada.
Son asintomáticos hasta en un 70 por ciento de los casos.
El tratamiento fundamental es la prevención, a través del control
de
los factores de riesgo modificables.
26
De ahí, que la caracterización del comportamiento de determinados
aspectos
clínicos y epidemiológicos del IL, sirva de sustento para trazar
estrategias
dirigidas a realizar un diagnóstico oportuno y cometer un trabajo
de
seguimiento adecuado al paciente enfermo que conlleve a disminuir
el grado
de invalidez y discapacidad que a mediano y largo plazo esta
enfermedad
puede producir y realizar un trabajo de prevención con pacientes
vulnerables
a padecerla.
CAPÍTULO II. DISEÑO TEÓRICO METODOLÓGICO.
Como lo declara su nombre el objetivo esencial de este capítulo es
la
presentación del diseño teórico de la investigación a partir de los
siguientes
presupuestos: Descripción del estudio, determinación de la
población y la
muestra / criterios de inclusión, conceptos y definiciones
claves,
operacionalización de las variables, métodos, aspectos éticos y
procedimientos
para alcanzar los objetivos.
II.1. Descripción del estudio
Para el desarrollo de la presente investigación se realizó un
estudio
descriptivo/retrospectivo de una serie de casos, con el propósito
de caracterizar
el comportamiento clínico - epidemiológico del IL en el Hospital
Vladimir Ilich
Lenin desde noviembre de 2015 hasta noviembre de 2016.
II.2. Determinación de la población y la muestra / criterios de
inclusión
Universo y muestra: El universo incluyó todas las historias
clínicas (HC) de
los pacientes diagnosticados con IL, provenientes de las salas
destinadas al
cuidado del paciente con enfermedades cerebrovasculares de
Terapia
27
Intermedia y Geriatría y de la sala de Medicina del Hospital
Vladimir Ilich Lenin.
La muestra estuvo constituida por 50 HC de pacientes que padecieron
IL, en el
período de noviembre de 2015 hasta noviembre de 2016.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes con cuadro clínico
sugestivo y
resultados confirmados por estudios tomográficos.
Criterios de exclusión: Pacientes que a pesar de tener un cuadro
clínico
sugerente, la TAC no sea concluyente o que por otra razón no fue
posible
realizarle el estudio tomográfico.
Enfermedad cerebrovascular o ictus: Están causadas por un
trastorno
circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o
definitiva del
funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Pueden
dividirse en
función de la naturaleza de la lesión, en isquemia cerebral y
hemorragia
cerebral1, 3, 4, 7.
Ataque isquémico transitorio (AIT): Se define como un déficit
neurológico
vascular focal de menos de 24 h de duración, que habitualmente se
inicia de
forma brusca y transcurre en escasos minutos, concluye con una
recuperación
neurológica total.
Infarto cerebral de tipo lacunar o enfermedad arterial de pequeño
vaso :
Se define como infarto isquémico de tamaño entre 2 - 20 mm de
diámetro,
producido por oclusión de las arteriolas cerebrales perforantes,
(ramas
terminales de las arterias penetrantes, sin anastomosis, con
diámetro
inferior a 300-400 micras), que irrigan la región subcortical del
cerebro, la
28
profundidad de la sustancia blanca, los ganglios basales y la
protuberancia,
entre otras estructuras13.
Factores de riesgo vascular modificables: Característica, condición
o
circunstancia que se detectada en un individuo o la comunidad y el
ambiente,
que se asocia con una probabilidad incrementada de producir
enfermedades
vasculares, pero que pueden ser evitadas o atenuadas si se actúa
sobre ellos
haciendo prevención.
mmhg, en tres visitas consecutivas16.
Tabaquismo: Es una adicción al tabaco, en la que los fumadores
promedian
14 cigarrillos/día17.
Diabetes mellitus (DM): Dos determinaciones en plasma venoso de
glicemia
igual o mayor a 7mmol/L o prueba de tolerancia a la glucosa igual o
mayor a
7mmol/L.
Fibrilación auricular: Es una arritmia supraventricular que se
caracteriza por
una frecuencia auricular acelerada por encima de 150 latidos por
minutos,
producido por un mecanismo de reentrada, lo que conlleva a una
contracción
auricular no efectiva.
Cardiopatía isquémica: Entidad patológica que engloba el tejido
cardiaco y
sus vasos nutricios, puede ser sintomática o asintomática, y
generalmente tiene
traducción electrocardiográfica.
Glicemia basal alterada: Dos determinaciones de glicemia en plasma
venoso
igual o mayor a 6,1 mmol/L, pero menor de 7 mmol/L.
29
Prevención primaria: Es el conjunto de acciones de salud llevadas a
cabo en
el nivel de atención primaria (consultorios, policlínicos), con la
finalidad de
evitar o atenuar el efecto de factores biológico o ambientales
sobre el estado
de salud del individuo y su comunidad.
Prevención secundaria: Es el conjunto de acciones de salud llevadas
a cabo
en el nivel hospitalario, con el objetivo de estabilizar, mitigar,
disminuir o
erradicar daños hísticos, una vez que el individuo haya enfermado,
sin dejar de
actuar sobre los distintos factores de riesgo.
II.4. Operacionalización de las variables:
variable Tipo Organización de
en cuenta los grupos etáreos
establecidos en el Sistema
Sexo cualitativa
referido en las HC: femenino o
masculino.
Formas
los pacientes de la muestra:(HMP)
(HA),(SDIM),(SSP)y(SSM).
Antecedente
de
cualitativa
nominal
en las historias clínica de los
30
recurrencia
anteriores al período que se
estudia; para lo cual registra si o no
Antecedente
HC de los pacientes de la muestra
AIT en fechas anteriores al período
que se estudia; para lo cual se
registra si o no
HC de los pacientes
evolución del IL; se establecen los
criterios favorable y no favorable
Estadía
hospitalaria
cuantitativa
discreta
que refieren las HC estuvieron
ingresados los pacientes de la
muestra en la unidad hospitalaria.
Factores de
vasculares modificables y la
historias clínicas de los pacientes
de la muestra.
De nivel teórico:
Análisis y síntesis: Su aplicación permitió revelar la actualidad
del problema
que se investiga, analizar y sintetizar los datos e informaciones
relacionadas
con el tema.
31
Inducción y deducción: Sobre las bases del comportamiento del IL a
nivel
mundial y regional poder generalizar los criterios sobre la
problemática de este
tema en nuestro medio.
Histórico- lógico: Se utilizaron para el análisis y determinación
de los
antecedentes y fundamentos teóricos metodológicos, además en el
análisis del
comportamiento de la morbilidad.
Observación: El autor elaboró un registro de observaciones,
relacionado con
las principales incidencias de los pacientes con IL, atendidos en
el ejercicio de
su práctica médica.
Revisión de las historias clínicas de los pacientes: Se revisaron
las
historias clínicas de los pacientes ingresados con diagnóstico de
infarto lacunar
en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín, desde noviembre de
2015- hasta
noviembre de 2016, con el objetivo de recoger toda la información
de interés
investigativo que este documento ofrece.
Consulta con especialistas: Se consultan especialista en Medicina
Interna de
vasta experiencia, para recibir de ellos la experiencia acumulada
en la
temática que se investiga.
Métodos de recopilación de la información.
Procedimiento manual para la recopilación de los datos obtenidos de
las
historias clínicas de los pacientes de la muestra seleccionada.
Realización de
búsquedas informáticas sobre IL. Revisión de la bibliografía
gráfica con que se
cuenta sobre este tema. Se empleó una computadora hp, con
ambiente
Windows Home Premium procesando los textos con Microsoft Word
2014.
Métodos estadísticos.
32
Para el análisis estadístico de la información recopilada de los
expedientes
clínicos de los pacientes de la muestra objeto de estudio, se
emplearon los
valores absolutos y porcentuales como indicadores para analizar
el
comportamiento de las diferentes variables estudiadas.
II.6. Aspectos éticos.
El estudio se condujo de acuerdo a los principios de la ética
médica
reglamentada por nuestro sistema nacional de salud referido en
los
documentos relativos al comité de ética de la investigación en
Cuba, en el que
se plantea entre otros el manejo previo consentimiento informado de
la
institución de los expedientes clínicos utilizados en la
investigación y de los
datos obtenidos de su revisión con dedicación, profesionalidad y
cuidado.
De acuerdo a lo cual se solicitó oficialmente, a través de un
documento escrito,
autorización a la dirección de la unidad hospitalaria para acceder
a los archivos
de historias clínicas. En la solicitud se le informa del objetivo
de la revisión.
II.7. Procedimientos para alcanzar los objetivos:
Una vez, obtenida la autorización de la instancia hospitalaria
correspondiente
para revisar las historias clínicas de los pacientes objeto de
estudio, se llevará
la información recogida a planillas confeccionadas a partir de los
datos de
interés investigativo (Anexos del I al V).
Posterior a la recopilación de la información de interés
investigativo, recogida
de las historias clínicas, se llevarán estos resultados a tablas y
gráficas para su
valoración.
33
34
III.1. Presentación de los resultados
En la tabla I se distribuye la muestra en estudio, según edad y
sexo.
Con la identificación y la valoración estadística de los sujetos de
la muestra
según las variables demográficas edad y sexo, se le da cumplimiento
al primer
objetivo específico propuesto en la investigación.
Tabla I. Distribución según edad y sexo.
Grupos de
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
Desde la perspectiva clínica la edad y el sexo, son reconocidas
como factores
de riesgo no modificables, ya que la probabilidad de que estos
factores influyan
en la aparición de IL, no puede ser evitada o atenuada a través de
la
prevención.
Para hacer más ilustrativo el análisis estadístico de esta
distribución, se
grafican diferente aspectos objeto de comparación:
35
Gráfica I. Distribución de la muestra de acuerdo a la cantidad
total por rango
de edades.
Gráfica II. Comportamiento de la distribución de la muestra de
acuerdo a los
rangos de edades.
Gráfica III. Distribución de la muestra de acuerdo a la cantidad
total según el
sexo
Edades
Distribución de la muestra de acuerdo a la cantidad total por
edades
total
La gráfica anterior ilustra que:
El rango de edad donde hay mayor prevalencia del IL es el de
70-79
años, con 21 casos de los 50 en estudio, que representan el 42%
del
total de la muestra, y significa que en doce meses (tiempo del
estudio),
de cada 100 personas comprendidas en las edades de 70-79, 42
padecieron infarto lacunar.
36
Después del rango de 70-79, le continúa en orden de cantidad, el
rango
de 60-69, con un total de 12 casos, que representan el 24 % del
total de
la muestra.
Continúan en tercer orden de acuerdo a los valores absolutos, con
siete
casos en ambos, los rangos de edades, de 50-59 y mayor de 79
años,
que representa el 14 por ciento del total de la muestra,
respectivamente.
Resulta característico la baja incidencia de casos en los rangos de
30-39
y de 40-49, con uno y dos casos, que representan el dos y cuatro
por
cientos respectivamente.
En las edades de 50-79, se agrupan el mayor número de casos (40),
lo
que representa el 80% de la totalidad de la muestra.
Gráfico II
Comportamiento de la distribución de la muestra de acuerdo a
las edades
1 2
Edades
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
El objetivo de la Gráfica II, es el análisis del comportamiento de
la cantidad de
casos de acuerdo a los rangos de edades. Para este análisis se
desestimó el
rango de mayor de 79 años por razones obvias, la cantidad de casos
que
37
aparecen en esta edad no es un indicador fiable del comportamiento
tendencial
de este suceso neurológico, pues la esperanza de vida en Cuba está
alrededor
de los 78 años, y por tanto la cantidad de población en este rango
de edades
es proporcionalmente menor a los restantes rangos de edades. Del
análisis de
la gráfica anterior (II), se deduce que:
A medidas que va aumentado las edades, hay un incremento
significativo
de casos, con lo que se puede concluir que el riesgo de padecer IL,
se
incrementa con el incremento de la edad, y confirma la incidencia
de la
edad como factor de riesgo en el IL.
Gráfica III
Distribución de la muestra de acuerdo a la cantidad por sexo
28
22
femenino
masculino
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
A través de la Gráfica III, se analiza la distribución atendiendo
al sexo de la
muestra que se estudia. En la misma, se muestra:
Ligero predominio del sexo femenino, con un total de 28 casos
que
representa el 56% de los casos de la muestra que se estudia.
38
22 casos del sexo masculino, lo que representa el 44% del total de
la
muestra.
La diferencia de cantidades entre los sexos, es de seis casos a
favor del
sexo femenino, que en por ciento representan 12 puntos
porcentuales.
La razón entre la cantidad de casos de acuerdo al sexo, es de
1,2
mujeres por hombres.
Con el objetivo de valorar el comportamiento del total de casos de
los pacientes
por rango de edades de acuerdo al sexo, se construye la gráfica
IV.
Gráfica IV
Relación entre la cantidad total por edades y el sexo
1 2
Edades
Del análisis de la misma se obtienen las conclusiones
siguientes:
En todos los rangos con excepción del rango mayor de 79 años,
prevalece el sexo femenino.
En los rangos de edades de 30 -59, hay una prevalencia absoluta
del
sexo femenino en la población que se estudia.
39
En el rango de 70-79, se concentra la mayor cantidad de mujeres
(11),
que representa un 22%, del total del por ciento de mujeres de la
muestra
que es de 56%.
La incidencia del sexo masculino de la población que se estudia es
a
partir de los 60 años.
En los rangos de edades de 60-69 y de 70-79, hay predominio
relativo
del sexo femenino.
En el rango de 60-69, la razón entre mujeres (siete) y hombres
(cinco),
es de 1,4 mujeres por hombre.
En el rango de edades de 70-79, al haber 11 mujeres y 10 hombres
la
razón es menor que en el rango anterior, existe 1,1 mujeres por
cada
hombre.
En el rango mayor de 79 años, hay un predominio total del
sexo
masculino.
Con la distribución y valoración estadística de los casos de la
muestra objeto
de estudio, según aspectos clínicos y epidemiológicos, recogidos en
las tablas
II, III, IV, V, VI, e ilustrados en las gráficas V, VI, VII, se le
da cumplimiento al
segundo objetivo específico propuesto en la investigación.
La tabla II y la Gráfica V, que a continuación se presentan
pertenecen al
comportamiento estadístico y gráfico, respectivamente, de la
distribución de la
muestra que se estudia atendiendo a las formas clásicas más
frecuentes del IL.
40
Tipo de IL cantidad %
Hemiparesia Atáxica(HA) 5 10
Síndrome de disartria con
incoordinación de mano (SDIM)
Gráfica V
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
Del análisis estadístico y gráfico, se concluye que:
En la muestra que se estudia prevalecen sólo cuatro de las cinco
formas
clínicas clásicas del IL.
No se registra ningún caso del síndrome de disartria con
incoordinación
de mano.
60%
10%
4%
26%
HMP
HA
SSP
SSM
41
La forma más frecuente es sin dudas la hemiplejia motora pura, con
30
casos que representan el 60% del total de los casos
estudiados.
Le sigue en el orden de cantidades de casos el síndrome sensitivo
motor
con una cantidad de 13 casos que representa el 26%, del total de
los
casos de la muestra que se estudia.
La diferencia entre la HMP, y el SSM es de 17 casos, que
representan
24 puntos porcentuales a favor de la HMP.
Posterior al SSM, le continúa en orden de cantidad de casos
la
hemiplejia Atáxica, con cinco casos que representa el 10% del
total.
El síndrome sensitivo puro, está diagnosticado en sólo dos casos,
para
un cuatro por ciento del total de la muestra que se estudia.
En la tabla III y la gráfica VI, que aparecen a continuación, se
representa el
comportamiento de glicemia en sangre de los pacientes de la muestra
a partir
de los resultados de los exámenes de glicemia que según los
expedientes
clínicos, fueron realizados en el cuerpo de guardia y en la sala
posterior al
ingreso. Los resultados obtenidos, se relacionan:
21 de los 50 casos que se estudian, lo que equivale al 42% del
total de
la muestra, presentan glicemia basal alterada (6,1- 6,9).
De los 29 casos restantes:
Nueve tienen valores igual o mayor que 7mmol/L, ya que son
diabéticos,
Los restantes (20), tienen valores normales de glicemia en
sangre.
42
Tabla III: Distribución según cifras de niveles de glicemia en
sangre de los
pacientes de la muestra.
< 6,1 20 40%
Gráfica VI
Distribución de los niveles de Glicemia en sangre de la
muestra
20 21
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
En la tabla IV, se plasma el comportamiento estadístico de algunos
de los
factores de riesgo vascular modificables más frecuentes en la
muestra que se
estudia.
43
Gráfico VII
31 25
21 19
9 3
Factores de riesgo
Total
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
La Gráfica VII, ilustra de manera fehaciente, el comportamiento de
los factores
de riesgo:
La prevalencia mayor es la hipertensión arterial, seguida por
la
cardiopatía isquémica, y secundada por la glicemia basal alterada,
lo
que la confirma como factor de riesgo en el IL.
Factores de Riesgo No. %
Tabaquismo (TB) 19 38%
Fibrilación Auricular(FA) 3 6%
44
Los factores de menos prevalencia en la muestra que se estudia, son
la
diabetes mellitus con nueve casos y la fibrilación auricular con
tres casos
del total de la muestra.
La tabla V, refleja la relación estadística entre la estadía
hospitalaria y la
evolución de los pacientes.
Tabla V: Estadía hospitalaria y la evolución de los
pacientes.
Tiempo en días Cantidad de pacientes Por ciento No favorable Por
ciento
≤ 7 43 86% 0 0%
8 – 14 7 14% 7 14%
Total 50 100% 7 14%
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
Lo más significativo en orden estadístico de este resultado es
que:
La estadía hospitalaria de la mayoría de los pacientes que
sufren
IL está aproximadamente entre siete y 14 días.
La estadía hospitalaria de la mayor cantidad de casos es de
siete días o menos.
Sólo el 14 % de los pacientes de la muestra tienen algún tipo
de
complicación.
El 100 % de los pacientes que sobrepasan los siete días de
estancia hospitalaria sufren complicaciones.
45
Tabla VI. Antecedente de recurrencia de IL y antecedente de AIT
previo al IL
Antecedente de recurrencia de IL Antecedente de AIT previo al
IL
Opción Cantidad % Opción Cantidad %
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
En cuanto a los antecedentes de recurrencia de IL y de AIT previo
al IL, cuyas
estadísticas aparecen en la tabla VI, concluimos que:
Se evidencia poca incidencia de antecedentes de recurrencia de IL
en la
muestra que se estudia, sólo se reportan dos casos que representan
el
cuatro por ciento del total de la muestra.
En cuanto a los antecedentes de AIT previo al IL, la cantidad de
casos
es (12), que representan el 24 % del total de la muestra.
46
III.2. Discusión de los resultados
En este subcapítulo se contrastan los resultados obtenidos de la
valoración
estadística de las distribuciones y relaciones de las variables,
realizadas en el
subcapítulo III.1, con las concepciones teóricas referidas en el
capítulo uno.
Discusión de la Tabla I. Distribución de la muestra, según edad y
sexo.
Del análisis estadístico de estas variables se obtuvieron los
siguientes
resultados:
El rango de edad donde hay mayor prevalencia del IL es el de
70-79
años.
Baja incidencia de casos en los rangos de 30-39 y de 40-49, con uno
y
dos casos, que representan el dos y cuatro por cientos
respectivamente
del total de la muestra estudiada.
A medidas que va aumentado las edades, hay un incremento
significativo de casos, con lo que se puede concluir que el riesgo
de
padecer IL, se incrementa con el incremento de la edad, y confirma
la
incidencia de la edad como factor de riesgo.
Ligero predominio del sexo femenino, que se traduce en un total de
28
mujeres para un 56% de los casos de la muestra que se estudia y
22
casos del sexo masculino, lo que representa el 44% del total de
la
muestra.
En la revisión de la bibliografía al alcance, no se encontró
estudios donde se
valorara el comportamiento de la edad y el sexo específico para el
IL, no así
47
para las ECV en sentido general en las que son descritas estas
variables en
detalle y con profundidad.
Teniendo en cuenta que estudios realizados a nivel mundial,
patentizan que la
enfermedad cerebrovascular isquémico representa el 70% de todos los
ictus, y
que dentro de ellos, el infarto lacunar representa aproximadamente
entre el 20
y el 40 por ciento, se asumen, para contrastar los resultados del
estudio
referidos anteriormente, las teorías acerca del comportamiento de
la edad y el
sexo en las ECV en sentido general.
En el análisis de las variaciones estadísticas de las ECV en Cuba,
se demostró
que en la tasa de incidencia de esta enfermedad, predominan las
edades
medias y avanzadas de la vida, aunque se refieren, con cierta
frecuencia,
casos de jóvenes; lo que tiene coincidencia con los resultados
obtenidos
relativo al estudio del IL, ya que efectivamente, en el estudio
quedó demostrado
que en las edades de 50-79, intervalo que incluye las edades medias
y
avanzadas, se agrupa el 80% de la totalidad de los casos de la
muestra, y en
otro de los resultados anteriormente expuestos, se reconoce que en
edades
inferiores a los 50 años la incidencia fue baja, se registraron
solo tres casos.
Resultó curioso en el estudio, el caso de una paciente femenina de
33 años de
edad, con antecedentes de tratamiento con anovulatorio durante
algunos años,
esta excepción confirma la regla.
En cuanto a la tendencia de la incidencia del IL, de acuerdo a la
edad, estudios
realizados en Estados Unidos han reconocido los mismos resultados
que se
obtuvieron del análisis de este indicador en el estudio de la
muestra y que
aparecen anteriormente, y es que la frecuencia de la ECV, al igual
que el IL
48
aumenta con la edad, y además que el número de accidentes
cerebrovasculares al igual que en IL, aumenta en consonancia con
el
incremente de la población de ancianos, criterio que se confirma en
el estudio
de variaciones estadísticas de las ECV en Cuba, donde se reconocen
las
tasas de incidencia más elevadas de esta enfermedad, en la región
occidental,
particularmente en la capital del país y algunas provincias del
centro, como
Villa Clara y Cienfuegos, asociadas al envejecimiento poblacional
3.
Con relación al sexo, estudios relacionados con las ECV, realizados
en
España, revelan una mayor incidencia del sexo femenino. Por su
parte en los
estudios de variación realizados en Cuba se reconoce que durante
las dos
décadas previas a 1990 el riesgo de padecer ECV en Cuba, era mayor
en los
hombres que en las mujeres, pero a partir de 1992 este patrón se
invirtió y
desde entonces se ha observado una sobreincidencia femenina, en
una
relación que se ha ido ampliando progresivamente 3, los resultados
del estudio
del comportamiento del sexo en el IL, coinciden con los resultado
de las
investigaciones referidas anteriormente, pues hubo un predominio
del 56 % del
sexo femenino.
Discusión de la Tabla II: Distribución según tipo de IL.
Al adentrar el tema de la distribución del infarto lacunar según
las formas
clínicas más frecuentes en la muestra que se estudia, se hace
necesario
aclarar que en los expedientes clínicos revisados, se observa que
las
clasificaciones empleadas corresponden a las cinco formas clásicas
descritas
por Fisher, tendencia que se manifiesta a nivel internacional, no
obstante a
que en la literatura médica se reconocen formas no clásicas, con
las que se
incrementan a alrededor de 70 las formas clínicas del IL.
49
En el análisis de esta variable en la muestra que se estudia
prevalecen sólo
cuatro de las cinco formas clínicas clásicas del IL, las que
mantienen en orden
de cantidad de casos, la misma jerarquía que se describe en la
literatura
médica:
40. Síndrome sensitivo puro.
50. Síndrome de disartria con incoordinación de mano, del que no se
reportó
ningún caso.
En cuanto al por ciento de incidencia de las formas clínicas
descritas en la
Literatura médica, la coincidencia no fue absoluta, a continuación
la
comparación.
HMP 60 30 casos, para el 60%
SSM 20 13 casos, para el 26%
HA 10 cinco casos, para el 10%
SSP siete dos casos, para un cuatro por ciento
SDIM seis ningún caso, para un cero por ciento
Resultados:
Coinciden: Los por cientos de las formas clínicas de IL, HMP y HA,
con un 60 y
10 por cientos respectivamente.
Aparecen con menores por cientos que los descritos en la Literatura
médica:
Las formas clínicas de IL, SSP y SDIM.
50
Con mayor por ciento que el de la literatura médica: La forma
clínica SSM.
Discusión de la Tabla III: Distribución según cifras de niveles de
glicemia en
sangre de los pacientes de la muestra.
La distribución según cifras de niveles de glicemia en sangre de
los pacientes
de la muestra, se valoró de modo particular con la intencionalidad
de probar si
la GBA, era un FRVM significativo en la muestra que se estudia, de
lo cual se
obtuvieron resultados similares a los que se reconocen en los
estudios
realizados en las áreas de salud La Marina y Dr. Charles Ribas del
barrio de la
Zona Franca de la Ciudad de Barcelona, donde se confirmó que
las
alteraciones del metabolismo de la GBA es un importante factor de
riesgo en la
población con infarto aterotrombótico, incluyendo el IL.
En los resultados del análisis de esta variable en los casos de la
muestra que
se estudia, se mostró que 21 de los 50 casos de pacientes con IL
presentaron
niveles de glicemia en sangre correspondientes a la GBA (6,1- 6,9),
con lo que
se confirma y por consiguiente se declara la GBA, dentro de los
factores de
riesgo de importancia en el IL.
Discusión de la Tabla IV: Factores de riesgo vascular
modificables.
Resulta particularmente importante la discusión de los factores de
riesgo
vascular modificables, a partir de los resultados estadístico
obtenidos, ya que
precisamente el tratamiento fundamental del IL debe estar dirigido
a prevenir la
enfermedad a través del eficiente control de los factores de riesgo
presente en
los pacientes susceptibles a padecerla.
51
Del resultado estadístico de los FRVM, se obtuvo de acuerdo a la
incidencia de
casos, el siguiente orden de los factores más frecuentes en la
muestra que se
estudia:
30. Glicemia basal alterada (21 casos para un 42 %).
40. Tabaquismo (19 casos para un 38 %).
50. Diabetes mellitus (nueve casos para un 18 %).
60. Fibrilación auricular (tres casos para un 6 %).
Coincidencia de los resultados con la literatura médica:
Alta incidencia de: la HTA, la GBA, el tabaquismo y la
cardiopatía
isquémica.
Aspectos del resultado del estudio que no coinciden con la
literatura
médica
La baja incidencia de la diabetes mellitus.
Se consideró pertinente valorar en la discusión de los factores de
riego la
concurrencia de estos, en los pacientes de la muestra que se
estudia, de esta
valoración se obtuvieron los siguientes resultados:
De los 19 casos de tabaquismo, 11 son además hipertensos, y
de
estos últimos, siete presentan cardiopatía isquémica
hipertensiva.
De los 9 diabéticos, 5 son hipertensos.
De los 21 pacientes con glicemia basal alterada, 11 presentan
cardiopatía isquémica artereosclerótica, dos presentaron
fibrilación
auricular, dos infarto antiguo del miocardio, y cinco niveles
alterados de
lípido en sangre.
52
De los tres casos de fibrilación auricular, dos están asociados
a
valvulopatía mitral.
Discusión de la Tabla V: Estadía hospitalaria y la evolución de
los
pacientes.
A partir del análisis estadístico de la correlación entre la
estadía hospitalaria y
la evolución de los pacientes, se concluyen las siguientes
apreciaciones
clínicas:
En coincidencia con lo que se recoge en la literatura médica, la
estadía
hospitalaria de la mayoría de los pacientes que padecen IL es
breve, y la
evolución favorable.
del orden de infecciones respiratorias.
Todos los casos de la muestra que se estudia egresaron de la
unidad
hospitalaria con vida.
Discusión de la Tabla VI. Antecedente de recurrencia de IL y de
antecedente
de AIT previo al IL.
Respecto a los casos de antecedentes de AIT previo al IL
Se recogen 12 casos, para un 24 % del total de la muestra.
Los casos de antecedentes de AIT previo al IL, están más asociados
a
la forma clásica de IL, HMP, como se describe en la
literatura
médica.
Respecto a los casos de antecedentes de recurrencia de IL
Se reportaron sólo dos casos, para un cuatro por ciento del total
de los
casos de la muestra que se estudia, no obstante a que en la
literatura
médica se reconoce que la recurrencia del IL, es de hasta un 25 %
en
53
cinco años, este resultado no es concluyente, es necesario un
estudio
prospectivo, del comportamiento de esta variable.
54
CONCLUSIONES:
De los resultados obtenidos en cumplimiento de los objetivos
específicos del
estudio de casos, se arriban a las siguientes conclusiones:
1.La mayor cantidad de casos de la muestra, se encuentran en las
edades de
50-79 años (40 casos para el 80 %), con una prevalencia del sexo
femenino,
aspectos que coinciden con las concepciones teóricas abordadas en
la
literatura médica.
2.Alta incidencia de las formas clínicas hemiplejia motora pura,
síndrome
sensitivo motor y hemiplejia atáxica, y de los factores de riesgos
hipertensión
arterial, cardiopatías isquémicas y glicemia basal alterada;
existiendo una
coincidencia entre las formas clínicas más frecuentes en los
pacientes de la
muestra que se estudia y las descritas en la literatura médica, no
sucede
igual con los factores de riesgo, ya que el nivel de incidencencia
de la
diabetes mellitus en los casos objetos de estudio, es menor que el
que se
registra en la bibliografía consultada.
55
RECOMENDACIONES:
1. Implementar el presente estudio para realizar futuras
investigaciones de
evaluación e intervención en pacientes con infarto lacunar.
2. Realizar una propuesta de proyección estratégica dirigida a la
capacitación
para el trabajo de prevención de esta entidad neurológica en los
niveles de
atención primario y secundario de salud.
56
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