UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TRARABAJO ESTRUCTURADO DE MANERA INDEPENDIENTE
INFORME DE INVETIGACIOacuteN SOBRE
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquo
Requisito previo para optar por el Tiacutetulo de Meacutedico
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Ambato - Ecuador
Octubre 2013
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquo de Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene los requisitos y meacuteritos
suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado examinador designado por el
H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Ambato Junio 2013
LA TUTORA
Dra Fanny Peacuterez
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoUTILIDAD DE
ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA PRESENTACIOacuteN DE
COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE PACIENTES
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO PERIacuteODO ENERO
2012-AGOSTO 2012rdquocomo tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y
propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona como autor de este trabajo
de grado
Ambato Juniodel 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de esta tesis o parte de
ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis confines de difusioacuten puacuteblica
ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de esta tesis dentro de las regulaciones de la
Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato Junio del 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre
el tema ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquode Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina
Ambato Octubre del 2013
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE 1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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de serpientes seguacuten provincias y regiones 1997-2007 Departamento de
Epidemiologiacutea Ministerio de Salud Puacuteblica del Ecuador pag 5051525
2 ECUADOR MINISTERIO DE SALUD PUacuteBLICA Manual de Normas y
Procedimientos sobre Prevencioacuten y Tratamiento de Accidentes Ocasionados
por Mordedura de Serpientes 2008
3 ORCEacuteS V Y L ALBUJA Nueva especie de armadillo Cabassous
Dasypodidae para el Ecuador y nuevos registros de armadillo gigante
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2005 Capitulo 11-12
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8 CHARRY H Aspectos biomeacutedicos del accidente bothroacutepico En Memorias
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Laboratorios Probiol Ltda [en liacutenea] Facultad de medicina Fundacioacuten
Universitaria San Martiacuten Bogotaacute diciembre de 2006 Accedido el 8 de
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93922008000100006amplang=pt
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Investigacioacuten sobre el tema
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquo de Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina considero que reuacutene los requisitos y meacuteritos
suficientes para ser sometido a la evaluacioacuten del jurado examinador designado por el
H Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Ambato Junio 2013
LA TUTORA
Dra Fanny Peacuterez
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoUTILIDAD DE
ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA PRESENTACIOacuteN DE
COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE PACIENTES
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO PERIacuteODO ENERO
2012-AGOSTO 2012rdquocomo tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y
propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona como autor de este trabajo
de grado
Ambato Juniodel 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de esta tesis o parte de
ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis confines de difusioacuten puacuteblica
ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de esta tesis dentro de las regulaciones de la
Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato Junio del 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre
el tema ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquode Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina
Ambato Octubre del 2013
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE 1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
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Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
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oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
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respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
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2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
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hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
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exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
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Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
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Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
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La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
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El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
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En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
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administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
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Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
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Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
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Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
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Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
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COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
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Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
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de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
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tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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93922008000100006amplang=pt
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el trabajo de investigacioacuten ldquoUTILIDAD DE
ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA PRESENTACIOacuteN DE
COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE PACIENTES
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO PERIacuteODO ENERO
2012-AGOSTO 2012rdquocomo tambieacuten los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y
propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona como autor de este trabajo
de grado
Ambato Juniodel 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de esta tesis o parte de
ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis confines de difusioacuten puacuteblica
ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de esta tesis dentro de las regulaciones de la
Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato Junio del 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre
el tema ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquode Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina
Ambato Octubre del 2013
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE 1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
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Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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24482008000300005amplang=pt
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Infect vol12 no1 Bogotaacute JanMar 2008 [fecha de consulta Junio 2013]
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httpwwwscieloorgcoscielophpscript=sci_arttextamppid=S0123-
93922008000100006amplang=pt
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de esta tesis o parte de
ella un documento disponible para su lectura consulta y procesos de investigacioacuten
Cedo los derechos en liacutenea patrimoniales de mi tesis confines de difusioacuten puacuteblica
ademaacutes apruebo la reproduccioacuten de esta tesis dentro de las regulaciones de la
Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga una ganancia
econoacutemica y se realice respetando mis derechos de autor
Ambato Junio del 2013
EL AUTOR
DiegoMauricio Loacutepez Brito
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre
el tema ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquode Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina
Ambato Octubre del 2013
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE 1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
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8 CHARRY H Aspectos biomeacutedicos del accidente bothroacutepico En Memorias
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93922008000100006amplang=pt
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigacioacuten sobre
el tema ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO 2012-AGOSTO 2012rdquode Diego Mauricio Loacutepez Brito
estudiante de la Carrera de Medicina
Ambato Octubre del 2013
Para constancia firman
helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
PRESIDENTE 1er VOCAL 2do VOCAL
vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
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Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
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2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
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hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
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exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
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Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
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Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
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La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
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En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
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administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
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Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
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Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
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Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
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Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
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COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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vi
DEDICATORIA
A Dios por su infinita bondad la vida para poder seguir luchando por las metas
propuestas a mis padres por su inmejorable labor apoyo incondicional durante cada
paso dado en mi vida amor comprensioacuten por haberme ensentildeado los valores
fundamentales para poder ser un ente uacutetil para la sociedad por lo cual dedico este
trabajo a quienes son parte fundamental de mi crecimiento profesional personal y al
Honorable Hospital Provincial Puyo por haberme permitido ser parte de su equipo de
trabajo y realizar este tema de investigacioacuten
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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httpwwwscieloorgcoscielophpscript=sci_arttextamppid=S0123-
93922008000100006amplang=pt
vii
AGRADECIMIENTO
Gratitud a Dios creador quieacuten a colmado de bendiciones mi vida permitiendo
culminar con eacutexito esta etapa a mi padre y mi madre que siempre estuvieron
presentes en mi formacioacuten y han sido pilar fundamental durante cada momento de mi
vida mi hermano que siempre estuvo junto a miacute como compantildeero y amigo A mi
querida Universidad Teacutecnica de Ambato porque en sus aulas recibimos los maacutes
gratos recuerdos y los mejores conocimientos que nunca olvidaremos a nuestros
distinguidos maestros que con nobleza y entusiasmo vertieron todos sus
conocimientos en nuestra alma a mis compantildeeros amigos y demaacutes personas que
compartieron su sincera amistad que con sus palabras de aliento ayudaron para el
cumplimiento de este objetivo GRACIAS A TODOS
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 AGUILAR E Nuacutemero de casos y tasas de incidencia anual de mordeduras
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93922008000100006amplang=pt
INDICE GENERAL
Portada
Aprobacioacuten del tutorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Autoriacutea del trabajo de gradohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Derechos del autorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Aprobacioacuten del jurado examinadorhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dedicatoriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Iacutendice
Resumen
Sumary
ii
iii
iv
v
vi
vii
IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
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exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
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Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
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Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
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Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
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Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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IacuteNDICE CAPITULOS
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
CAPITULO I EL PROBLEMA
11 TEMA 2
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
121 CONTEXTUALIZACIOacuteN 2
122 ANALISIS CRIacuteTICO 3
123 PROGNOSIS 4
124 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 4
125 PREGUNTAS DIRECTRICES 5
13 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 5
14 JUSTIFICACIOacuteN 5
14 OBJETIVOS 6
141 OBJETIVO GENERAL 6
142 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 6
CAPITULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 7
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA 9
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL 9
24 CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES 12
241 FUNDAMENTACIOacuteN TEOacuteRICA 13
2411 FACTORES DE ASOCIADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
25 HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
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exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
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Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
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Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
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La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
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El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
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En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
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administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
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Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
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Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
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Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
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Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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CAPITULO III METODOLOGIacuteA
31 ENFOQUE 47
32 MODALIDAD BAacuteSICA DE LA INVESTIGACIOacuteN 47
33 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 47
341 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 48
342 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 48
35 ASPECTOS EacuteTICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
36 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 49
37 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION 51
38 TEacuteCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
CAPIacuteTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 ANALISIS E INTERPRETACIOacuteN DE LOS RESULTADOS 52
49 VALIDACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip63
CAPIacuteTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
51CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip64
52 RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
CAPIacuteTULO VI PROPUESTA
61 DATOS INFORMATIVOS 66
611 TIacuteTULO 66
612 BENEFICIARIOS 66
613 UBICACIOacuteN 66
614 TIEMPO 67
615 EQUIPO TEacuteNICO RESPONSABLE 67
616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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616 COSTO 67
62 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 67
63 JUSTIFICACIOacuteN 67
64 OBJETIVOS 68
641 OBJETIVO GENERAL 68
642 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 68
65 ANAacuteLISIS DE FACTIBILIDAD 68
66 FUNDAMENTACIOacuteN CIENTIFICA TEacuteCNICA 68
67 MODELO OPERATIVO 76
68 ADMINISTRACIOacuteN DE LA PROPUESTA 77
BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip84
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
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IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
GRAacuteFICO 1 EDAD DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 52
GRAacuteFICO 2 INSTRUCCIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 53
GRAacuteFICO 3 OCUPACIOacuteN DE PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 54
GRAacuteFICO 4 GEacuteNERO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash
SEPTIEMBRE 2012 55
GRAacuteFICO 5 DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN DE LOS PACIENTES
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE
OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 56
GRAacuteFICO 6 USO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 57
GRAacuteFICO 7 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 58
GRAacuteFICO 8 TIPO DE COMPLICACIOacuteN EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 59
GRAacuteFICO 9 CONDICIOacuteN AL ALTA DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 60
GRAacuteFICO 10 GRUPO DE EDAD EN RELACIOacuteN A DIacuteAS DE
HOSPITALIZACIOacuteN EN LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL CON ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO
ndash SEPTIEMBRE 2012 61
GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 AGUILAR E Nuacutemero de casos y tasas de incidencia anual de mordeduras
de serpientes seguacuten provincias y regiones 1997-2007 Departamento de
Epidemiologiacutea Ministerio de Salud Puacuteblica del Ecuador pag 5051525
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Procedimientos sobre Prevencioacuten y Tratamiento de Accidentes Ocasionados
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GRAacuteFICO 11 GENERO EN RELACIOacuteN A LA COMPLICACIONES DE LOS
PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL CON
ACCIDENTE OFIacuteDICO PERIODO ENERO ndash SEPTIEMBRE 2012 62
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOacuteTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
RESUMEN
La investigacioacuten realizada tuvo como objetivo establecer la utilidad de los antibioacuteticos en
pacientes que han sufrido accidente ofiacutedicoel tipo de estudio fue descriptivo retrospectivo
transversal se recabo informacioacuten obtenida desde las historias cliacutenicas de los pacientes
hospitalizados los resultados obtenidos con respecto a los objetivos planteados son los
siguientes Se analizaron cuarenta y ocho casos de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyo y se determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para
reducir las complicaciones de los cuales se analizaron un total de cuarenta y ocho pacientes
con accidente ofiacutedico de los cuales veinte y ocho fueron mujeres y veinte hombres las
complicaciones maacutes frecuentes fue la infecciosa principalmente el absceso del lugar de la
mordedura de serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el mismo lugar
ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la Coagulopatiacutea intravascular
diseminada por lo cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el Accidente
cerebro vascular hemorraacutegico con lo cual fallecioacute otro paciente por lo que el uso de
antibioacuteticos reduce notablemente el riesgo de complicaciones infecciosas con un iacutendice de
confianza ( IC ) 95 se corroboro esta situacioacuten por lo tanto se propone un esquema
profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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profilaacutectico de antibioacutetico ya que es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y
anaerobios ya que son los maacutes frecuentes producen infeccioacuten en el accidente ofiacutedico
PALABRAS CLAVE ANTIBIOacuteTICO_PROFILACTICO ACCIDENTE_OFIacuteDICO
MORDEDURA_SERPIENTE
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoUTILIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA EN RELACIOacuteN A LA
PRESENTACIOacuteN DE COMPLICACIONES EN ACCIDENTE OFIacuteDICO DE
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
PERIacuteODO ENERO2012-AGOSTO 2012rdquo
Autor Loacutepez Brito Diego Mauricio
Tutora Dra Peacuterez Naranjo Fanny del Rociacuteo
Fecha Mayo del 2013
SUMMARY
The research aimed to establish the usefulness of antibiotics in patients who have
suffered snakebite accident the type of study was descriptive retrospective
transversal gathered information obtained from the medical records of hospitalized
patients the results obtained with respect to the objectives are as follows We
analyzed 48 cases of snakebite accidents in the Provincial Hospital Puyo and
determined the usefulness of antibiotic therapy in such cases to reduce the
complications of which analyzed a total of 48 patients with snakebite accident of
which 28 were women and 20 men the most common complications was infectious
abscess mainly the bite of a serpent was the most frequent followed by cellulitis in
the same place and fatal complications occurred as CID which a patient died was
another complication presented hemorrhagic stroke which another patient died so
the use of antibiotics significantly reduces the risk of infections with 95 and 22 chi
square was corroborated this situation therefore proposes a scheme prophylactic
antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
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antibiotic as is necessary to cover gram positive negative and anaerobic since are
the most frequent cause infection in snakebite accident
KEYWORDS ANTIBIOTIC_PROPHYLACTIC OPHIDIC_ ACCIDENTS
SNAKE_BITE
1
INTRODUCCIOacuteN
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Puacuteblica en el paiacutes por la gravedad que representan y por el
impacto social que determinan ya que la demora o falta de tratamiento oportuno
puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La importancia de
este problema es poco conocido en el Ecuador por un lado a la subnotificacioacuten
existente y por otro al empleo de praacutecticas y costumbres autoacutectonas relacionadas con
el problema las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias
retardan intervenciones oportunas Esta situacioacuten se ve agravada si tomamos en
cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de
difiacutecil acceso en donde la demora en la atencioacuten marca la diferencia entre la vida o
la muerte
El 70 del territorio ecuatoriano tiene caracteriacutesticas tropicales y subtropicales
situacioacuten que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de
serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacioacuten rural del paiacutes
Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador
generalmente a altitudes menores a los 2500 msnm en zonas de clima tropical y
subtropical presentaacutendose la mayor incidencia en las zonas rurales La poblacioacuten en
riesgo estaacute constituida especialmente por agricultores jornaleros mineros y por
nativos de las etnias Chachi Saacutechila Shuar Ashuar Cofaacuten Huaorani etc
Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten litoral y B atrox en la
regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y pitalala respectivamente
son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-80) le sigue en
frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) y en miacutenima proporcioacuten accidentes por serpientes
del geacutenero Micrurus (coral 1)
2
CAPITULO I
1 PROBLEMA DE INVESTIGACION
11 TEMA DE INVESTIGACION
Utilidad de antibioacuteticoteraacutepia en accidente ofiacutedico en pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Puyo periodo enero2012-agosto 2012
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
121 Contextualizacioacuten
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los paiacuteses
tropicales y subtropicales1 Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-
1600 casos de mordedura de serpiente2 la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56)
seguida por tierras altas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) la
mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas Los Riacuteos Manabiacute
Morona Santiago Napo y Pastaza3
A todo esto se suman ademaacutes algunos factores socio-econoacutemicos que conllevan a
que en pleno siglo XXI a maacutes de un centenario de haber sido descubierto el suero
antiofiacutedico como tratamiento para la mordedura de serpiente auacuten se producen
muertes por mordedura de serpiente especialmente en aacutereas rurales con difiacutecil
acceso a una atencioacuten meacutedica adecuada e inmediata
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a
acudir atratamientos tradicionales poco efectivos que empeoran su condicioacuten y
1Chippaux 1998 Swaroop y Grab 1954 2Aguilar 2007 3Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010
3
limitan el reporte formal de casos Se ha dado mayor importancia en manejar la
problemaacutetica a nivel hospitalario se han instaurado programas poco regulares de
capacitacioacuten sobre el manejo de viacutectimas de ofidismo al personal meacutedico del sector
puacuteblico se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el
manejo de accidentes ofiacutedicos entre otras iniciativas sin embargo no se han
enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situacioacuten a nivel
de prevencioacuten tomando en cuenta las aacutereas de mayor riesgo ofiacutedico en cada
provincia y los factores sociales y ecoloacutegicos que puedan incidir en el ofidismo a
pesar de los avances en tratamientos todaviacutea sigue habiendo poleacutemica entre la
utilizacioacuten o no de antibioacuteticos profilaacutecticos en el caso de mordedura de serpiente en
esta investigacioacuten planteamos obtener la respuesta en nuestro medio para proponer o
rechazar la idea de utilizacioacuten de profilaxis antibioacutetica en el accidente ofiacutedico
122 Anaacutelisis criacutetico
El accidente ofiacutedico es muy frecuente en la regioacuten amazoacutenica de nuestro paiacutes el
manejo de este problema de salud esta protocolizado y es necesario identificar si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos desde el inicio del tratamiento del accidente ofiacutedico para
que disminuyan las complicaciones infecciosas o si se reducen las complicaciones
infecciosas comparada con la no utilizacioacuten de esta terapia nuestro propoacutesito es
aportar con datos estadiacutesticos y cientiacuteficos para un manejo adecuado de las picaduras
de serpiente con el objetivo de mejor al paciente y disminuir sus complicaciones por
tanto disminuir la estadiacutea del mismo intrahospitalario y reducir los costos para el
MSP Ecuador
4
123 Prognosis
Se no realizarse esta investigacioacuten debido a que el accidente ofiacutedico es frecuente en
las aacutereas tropicales su manejo seguiriacutea siendo el mismo con respecto a la utilizacioacuten
de antibioacutetico terapia es necesario un criterio unificado demostrado con evidencia la
utilizacioacuten de antibioacutetico o la no utilizacioacuten disminuye las complicaciones
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en el accidente ofiacutedico el tratamiento
oportuno puede disminuir estos riesgos y la evidencia podriacutea demostrar eso o lo
contrario
Asiacute tambieacuten la resistencia a los antibioacuteticos es muy frecuente por utilizacioacuten
inadecuada de los mismos en situaciones que no ameritan
124 Formulacioacuten del problema
iquestCuaacutel es la utilidad de los antibioacuteticos en el tratamiento del accidente ofiacutedico
5
125- Preguntas directrices
iquestEl uso de antibioacuteticos disminuye las complicaciones infecciosas en el accidente
ofiacutedico
iquestCuaacuteles son las principales complicacionesinfecciosas del accidente ofiacutedico
iquestCuaacutel es el riesgo del uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
126- Delimitacioacuten del problema
Delimitacioacuten de contenido
Campo Medicina ocupacional
Aacuterea Accidente ofiacutedico
Aspecto Uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
Delimitacioacuten espacial
Hospital Regional Puyo
Esta investigacioacuten se realizoacute en atendidos durante el periodo enero ndash septiembre
2012
13 JUSTIFICACIOacuteN
La presente investigacioacuten se justifica desde el punto de vista cientiacutefico porque aporta
con informacioacuten estadiacutestica y comparativa sobre el uso de antibioacutetico terapia en el
accidente ofiacutedico comparado con la recuperacioacuten o complicaciones que pueden
aparecer en esta entidad patoloacutegica accidental
6
Tambieacuten es importante detallar las complicaciones del accidente ofiacutedico que ocurre
con mucha frecuencia en el aacuterea amazoacutenica y el manejo adecuado de este accidente
Finalmente nuestra investigacioacuten es factible desde el punto de vista cientiacutefico
teacutecnico ya que se cuenta con la informacioacuten los antecedentes ademaacutes se cuenta con
el aspecto econoacutemico y administrativo lo cual seraacute brindado por el investigador
14 OBJETIVOS
141 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad deantibioacutetico terapia en accidente ofiacutedico de pacientes
atendidos en el Hospital Provincial Puyo periodo Enero -Agosto2012
142 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las ventajas y desventajas de la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente
ofiacutedico
Identificar cuaacuteles son las principales complicaciones que se presentan el accidente
ofiacutedico
Elaborar un esquema de antibioacutetico terapia utilizado el mismo que disminuya las
complicaciones a presentarse
Identificar criterios para la utilizacioacuten de antibioacuteticos en pacientes con accidente
ofiacutedico
7
CAPIacuteTULO II
2 MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Se ha revisado informacioacuten sobre el accidente ofiacutedico y la utilizacioacuten de antibioacuteticos
en este caso se ha encontrado las siguientes investigaciones
SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR (Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux
2010)
Este estudio evaluacutea la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestioacuten de salud Puacuteblica estaacute basado en
estadiacutesticas nacionales con datos del INEC y del MSP Durante el periacuteodo 1998-
2007 la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y 05
por 100000 habitantes La poblacioacuten en riesgo estuvo representada por varones de
entre 10 y 54 antildeos La mayor incidencia se presentoacute durante la estacioacuten lluviosa y
durante el periacuteodo ciacuteclico de El Nintildeo Este estudio mostroacute estable durante el periacuteodo
de tiempo estudiado pero fue heterogeacuteneo en las tres regiones geograacuteficas del
Ecuador La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las regiones huacutemedas de
tierras bajas donde las especies Bothrops son abundantes4
LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR (Touzet 1998) es un estudio de caso
sobre accidentes ofiacutedicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha Se hace un
anaacutelisis de 10 centros de salud en las provincias en mencioacuten y se analizan 401 casos
desde 1987-1991 y se determina como punto focales de incidencia de accidentes
4Gonzaacutelez-Andrade y Chippaux 2010 SNAKE BITE ENVENOMATION IN ECUADOR
8
ofidios en la provincia de Pichincha la localidad de Nanegalito y en Esmeraldas las
localidades de Borboacuten y San Lorenzo5
En el estudio descriptivo denominado El accidente ofiacutedico por cascabela
(Crotalusdurissusdurissus) en Costa Rica Resultados Del estudio de 149 casos de
mordedura por serpiente en la regioacuten del Pacifico Seco de Costa Rica (Guanacaste
norte de Puntarenas y suroeste de Alajuela) zona en donde es prevalente
Crotalusdurissusdurissus solamente en 14 por ciento puede imputarse con cierta
exactitud a esta especie Todos los pacientes con envenenamiento crotaacutelico
presentaron una sintomatologiacutea de poca severidad y todos evolucionaron
satisfactoriamente al tratamiento sin presentar secuelas de consideracioacuten
Uacutenicamente 4 pacientes requirieron medidas terapeacuteuticas adicionales a la seroterapia
(drenaje debridacioacuten fasciotomiacutea)Aun en los casos maacutes severos no se observoacute
signos neuroloacutegicos alteraciones en la presioacuten sanguiacutenea o complicaciones renales
uacutenicamente se observoacute sistemaacuteticamente dolor edema calor local nauseas cefalea
sangrado leve necrosis local y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten Se
concluye que el envenenamiento crotaacutelico en Costa Rica es raro y similar a un
envenenamiento bothroacutepicos leve6
En el estudio descriptivo retrospectivo denominado Accidente ofiacutedico en Leticia
Hospital regional agosto 1995-abril 1996 Resultados Se revisaron 16 casos de
accidente ofiacutedico el cual ocurrioacute maacutes frecuentemente en cercaniacuteas al domicilio (74
) en horas de la tarde (56 ) y menores de 15 antildeos (50 ) Se presentoacute en igual
porcentaje en hombres y en mujeres Las zonas del cuerpo principalmente mordidas
fueron el pie (44 ) y la pierna (25 ) El 45 de los accidentes se presentoacute en
estudiantes La actividad maacutes relacionada con el accidente fue el ir caminando (46
) Los siacutentomas maacutes importantes fueron el edema (94 ) y el dolor (88)
5Touzet 1998 LA ENDEMIA OFIDIANA EN ECUADOR
6Bolanos R Marin El accidente ofidico por cascabela (Crotalusdurissusdurissus) en Costa
Rica Acta meacuted costarric24(3)211-4 1981
9
22 FUNDAMENTACIOacuteN FILOSOacuteFICA
La presente investigacioacuten estaacute basada en el paradigma Critico-Propositivo ya se
analizaran los datos encontrados en pacientes con accidente ofiacutedico sobre los que
utilizaron antibioacuteticos con respecto a los que no los utilizaron y las complicaciones
Con el objetivo de proponer o no la utilizacioacuten de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
o establecer un esquema antibioacutetico que disminuya los riesgos de complicaciones
infecciosas
23 FUNDAMENTACIOacuteN LEGAL
El presente trabajo de investigacioacuten toma como apoyo legislativo a la constitucioacuten
del Ecuador en el Titulo II correspondiente a los derechos en su capiacutetulo segundo
relacionado a los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima en salud se enuncia
Art 32-La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua la alimentacioacuten la
educacioacuten la cultura fiacutesica el trabajo la seguridad social los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir El Estado garantizaraacute este derecho mediante
poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y ambientales y el acceso
permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La
prestacioacuten de los servicios de salud se regiraacute por los principios de equidad
10
universalidad solidaridad interculturalidad calidad eficiencia eficacia precaucioacuten
y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional
En el capiacutetulo tercero referente a los derechos de las personas y grupos de atencioacuten
prioritaria se enuncia
Art 35- Las personas adultas mayores nintildeas nintildeos y adolescentes mujeres
embarazadas personas con discapacidad personas privadas de libertad y quienes
adolezcan de enfermedades catastroacuteficas o de alta complejidad recibiraacuten atencioacuten
prioritaria y especializada en los aacutembitos puacuteblico y privado La misma atencioacuten
prioritaria recibiraacuten las personas en situacioacuten de riesgo las viacutectimas de violencia
domeacutestica y sexual maltrato infantil desastres naturales o antropogeacutenicos El Estado
prestaraacute especial proteccioacuten a las personas en condicioacuten de doble vulnerabilidad
Capiacutetulo tercero - Seccioacuten primera
Adultas y adultos mayores
Art 37- El Estado garantizaraacute a las personas adultas mayores los siguientes
derechos
1 La atencioacuten gratuita y especializada de salud asiacute como el acceso gratuito a
medicinas
Art 38- punto 8 Estado tomaraacute medidas de
11
8 Proteccioacuten cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades croacutenicas o
degenerativas
9 Adecuada asistencia econoacutemica y psicoloacutegica que garantice su estabilidad fiacutesica y
mental
En la Constitucioacuten del Ecuador TIacuteTULO VII con respecto al Reacutegimen del Buen
Vivir se escribe en el capiacutetulo primero Seccioacuten segunda Salud
Art 360- El sistema garantizaraacute a traveacutes de las instituciones que lo conforman la
promocioacuten de la salud prevencioacuten y atencioacuten integral familiar y comunitaria con
base en la atencioacuten primaria de salud articularaacute los diferentes niveles de atencioacuten y
promoveraacute la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas
Art 362- La atencioacuten de salud como servicio puacuteblico se prestaraacute a traveacutes de las
entidades estatales privadas autoacutenomas comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias Los servicios de salud seraacuten
seguros de calidad y calidez y garantizaraacuten el consentimiento informado el acceso
a la informacioacuten y la confidencialidad de la informacioacuten de los pacientes
Los servicios puacuteblicos estatales de salud seraacuten universales y gratuitos en todos los
niveles de atencioacuten y comprenderaacuten los procedimientos de diagnoacutestico tratamiento
medicamentos y rehabilitacioacuten necesaria
Art 363- El Estado seraacute responsable de
12
Universalizar la atencioacuten en salud mejorar permanentemente la calidad y ampliar la
cobertura7 Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad
seguros y eficaces regular su comercializacioacuten y promover la produccioacuten nacional y
la utilizacioacuten de medicamentos geneacutericos que respondan a las necesidades
epidemioloacutegicas de la poblacioacuten
24- CATEGORIacuteAS FUNDAMENTALES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
En relacioacuten
Toxicologiacutea
Envenenamiento
Complicaciones
accidente
ofiacutedico
Antibioacutetico terapia
Uso racional de
antibioacuteticos
Tratamiento
con
Antibioacuteticos
13
241 Variable independiente
Uso de antibioacuteticos
241 Variable Dependiente
Complicaciones del Accidente ofiacutedico
241- FUNDAMENTACION TEORICA
2411FACTORES ASOCIADOS
Envenenamiento por picadura de serpientes o accidente ofiacutedico
Los accidentes ofiacutedicos constituyen un grave problema de salud en los
paiacutesestropicales y subtropicales (Chippaux 19987 Swaroop y Grab 1954)
especialmente en las aacutereas rurales (Harrison et al 20098) La situacioacuten geograacutefica y
caracteriacutesticasclimaacuteticas de Ecuador lo hacen un paiacutes con una importante diversidad
de serpientesexisten cerca de 223 especies de las cuales el 17 son venenosas
(Coloma et al200020089) y potencialmente peligrosas para el hombre estas
caracteriacutesticas sumadasal crecimiento demograacutefico y la expansioacuten rural hacia aacutereas
naturales constituyen al Ecuador como uno de los paiacuteses con mayor riesgo de
7Chippaux 1998
8Harrison et al 2009
9Coloma et al 2000 2008
14
accidentes ofiacutedicos en AmeacutericaLatina La mayoriacutea de serpientes habitan los pisos
tropicales y subtropicalesoccidental y orientaly los registros de mordeduras se dan
principalmente en la regioacutentropical occidental y oriental
Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400 ndash 1600 casos de mordedura
de serpiente(Aguilar 200710
) la mayoriacutea ocurren es la regioacuten costa (56) seguida
portierrasaltas o de estribacioacuten (33) y en la regioacuten Amazoacutenica (11) lamayor
ocurrencia de casos se reporta enlas provincias de Guayas Los Riacuteos
ManabiacuteMorona Santiago Napoy Pastaza (GonzaacutelezAndrade y Chippaux2010)
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo
flexible alargado y ciliacutendrico El teacutermino serpiente es utilizado en general para
nombrar sin distincioacuten a las viacuteboras y culebras El nombre culebra generalmente se
asocia a organismos inofensivos aunque existen algunas especies venenosas por su
parte las llamadas viacuteboras son sin excepcioacuten venenosas y su mordedura es
potencialmente peligrosa para el ser humano
Los accidentes ofiacutedicos en el paiacutes registran una tendencia estable y que en promedio
es de 1321 por 100000 habitantes Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las
provincias del litoral como Los Riacuteos Guayas El Oro Manabiacute y Esmeraldas las que
registran mayor nuacutemero de casos y en la Amazoniacutea las provincias con mayor
10
Aguilar 2007
15
problema epidemioloacutegico son Morona Santiago Orellana Zamora Chinchipe y Napo
cuyas tasa de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacional
En la Sierra la provincia de Pichincha es la que maacutes casos reporta seguida de
Cotopaxi Boliacutevar y Cantildear Las serpientes del geacutenero Bothrops B asper en la regioacuten
litoral y B atrox en la regioacuten amazoacutenica comuacutenmente conocidas como equis y
pitalala respectivamente son las responsables del mayor nuacutemero de accidentes (70-
80) le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los geacuteneros
Bothropsxanthogramma (x pachona) B microphthalmus (hoja podrida)
Bothriopsisbilineata (lorito machacui) Bothriopsistaeniata (shishin) Lachesis muta
(verrugosa-huascama-yamunga) Se calcula en 2700 a 3000 el nuacutemero de especies
de las cuales la quinta parte son venenosas
Serpientes enEcuador
Las serpientes son el grupo de reptiles maacutes diverso del Ecuador de las 412 especies
de reptiles 223 son serpientes y solo el 17 de ellas son venenosas y potencialmente
peligrosas para el hombre La mayoriacutea vive en los pisos tropicales a ambos lados de
la cordillera de los Andes bajo los 1000 metros de altitud y muy pocas especies
viven sobre los 2000 metros de altitud Tambieacuten hay seis especies terrestres en
Galaacutepagos asiacute como una sola serpiente marina los mares continentales e insulares
(Coloma et al 2000-2008)Las serpientes en el Ecuador se agrupan en 9 familias
Aniliidae Anomalepididae Boidae Colubridae Elapidae Leptotyphlopidae
16
Tropidophidae Typhlopidae y Viperidae (Coloma et al 2000-2008 Valencia et al
200811
)
Las familias Aniliidae Anomochelidae Leptotyphlopidae y Typhlopidae
comprenden serpientes de tamantildeo pequentildeo a mediano en las que no distingue la
cabeza del cuello el cuerpo es ciliacutendrico y la cola es corta Son serpientes de
costumbres foso riales y haacutebitos nocturnos que se alimentan de otras serpientes
lagartijas e invertebrados Algunas especies como Aniliusscytale (Aniliidae) son
faacutecilmente confundidas con corales (Elapidae) por su coloracioacuten formada por anillos
rojos y negros dispuestos a lo largo de todo su cuerpo las demaacutes familias
comprenden serpientes de aspecto vermiforme y coloracioacuten grisaacutecea que suelen ser
confundidos con lombrices de tierra la diferencia existente entre estas familias se da
por ciertas caracteriacutesticas de su morfologiacutea oacutesea y ciertos caracteres externos Debido
a su naturaleza cavadora y haacutebitos nocturnos estas serpientes son registradas con
poca frecuencia (Peacuterez-Santos y Moreno 199112
Valencia et l
2008)
Los miembros de la familia Tropidophiidae son especies terrestres y ocasionalmente
semiarboacutereas Su actividad es nocturna Presenta dos geacuteneros Trachyboay
Tropidophis ambos presentes en Ecuador Son serpientes de ojos pequentildeos y cuerpo
corto grueso y comprimido lateralmente con escamas supraoculares prominentes
comuacutenmente son confundidas con viacuteboras (Viperidae) Su biologiacutea es poco conocida
11Valencia et al 2008 12Peacuterez-Santos y Moreno 1991
17
(Peacuterez-Santos y Moreno 1991)La mayoriacutea de especies de serpientes que habitan en
Ecuador estaacuten concentradas en las familias Boidae Colubridae Elapidae y
Viperidae
Estado de Conservacioacuten del las Serpientes en Ecuador
Las principales amenazas detectadas hacia las poblaciones de serpientes a nivel
global y en el Ecuador incluyen destruccioacuten degradacioacuten y fragmentacioacuten de haacutebitat
comercio ilegal de especies caceriacutea y exterminio intencional por desconocimiento o
temor enfermedades y paraacutesitos uso no sustentable cambio climaacutetico entre otros
(Gibbons et al 2000 Touzet 199813
)
De acuerdo a los criterio de Carrillo et al (2005) establecidos bajo paraacutemetros de la
IUCN las especies de serpientes de Ecuador distribuidas en los pisos subtropical y
tropical occidental poseen los mayores niveles de amenaza y escasez de registros El
mayor porcentaje de las especies el 352 se encuentran con Datos Deficientes para
su catalogacioacuten el 267 se encuentra como Casi amenazada y apenas un 152
posee Preocupacioacuten Menor en categoriacuteas de amenaza inminente se encuentran con
el 95 especies vulnerables el 86 En Peligro y el 1 en Peligro Criacutetico Estos
datos contrastan en gran medida con las especies amazoacutenicas en donde los niveles
de amenaza son inferiores debido principalmente a que existen grandes aacutereas
naturales al contrario de lo que ocurre en el occidente donde solo existen remanentes
13Gibbons et al 2000 Touzet 1998
18
naturales aislados debido a los procesos masivos de colonizacioacuten efectuados desde
hace deacutecadas (Larrea 200614
)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofiacutedico es la lesioacuten que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa con o sin consecuencias para la salud
(Salcedo 200415
) Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un
problema de salud puacuteblica relevante en Latinoameacuterica (Gutieacuterrez 199516
Chippaux
1998) Estos accidentes afectan fundamentalmente a la poblacioacuten rural involucrada
en faenas agriacutecolas y se caracterizan por una fisiopatologiacutea compleja La incidencia
de mordedura de serpientes estaacute determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes de las variaciones en la actividad diaria y estacional y de las actividades
humanas (Warrell 2004) La mayoriacutea de los envenenamientos ofiacutedicos en Ameacuterica
Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutieacuterrez 2002) y en el
Ecuador de acuerdo a Theakston et al (199517
) las especies Bothropsasper B atrox
y Lachesis muta son las responsables de la mayoriacutea de casos severos de
envenenamiento producidos
14
Larrea 2006 15
Salcedo 2004 16
Gutieacuterrez 1995 17Theakston et al (1995)
19
Veneno Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glaacutendulas paroacutetidas modificadas que se
inyecta a traveacutes de los colmillos de las serpientes cuya principal funcioacuten es la de
sacrificar y predigerir a sus presas su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolantildeos 1984)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25 de soacutelidos totales de los
cuales entre 70 y 90 son una mezcla de proteiacutenas poli peacuteptidos y sustancias no
proteicas como las aminas (histamina bradicinina serotonina y acetil colina) No se
conoce auacuten el nuacutemero ni la proporcioacuten exacta de compuestos presentes en los
venenos sin embargo se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteiacutenas y
polipeacuteptidos no enzimaacuteticos de peso molecular alto son los constituyentes maacutes
letales y los maacutes comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y
Viperidae (Bolantildeos 1984 Gutieacuterrez 2002 Salcedo 2004)
Venenos Neurotoacutexicos
La crotoxinaes el principal componente toacutexico de dicho veneno es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteiacutena no toacutexica
denominada crotapotinasubunidad A que en conjunto dan un efecto neurotoacutexico y
miotoacutexico Las serpientes coral (geacutenero Micrurus) inducen cuadros fisiopatoloacutegicos
caracterizados por el bloqueo de la unioacuten neuromuscular con los consecuentes
problemas de paraacutelisis flaacutecida tiacutepicos de estos envenenamientos (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
20
Venenos Hemotoacutexicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulacioacuten sanguiacutenea y constituyen
una de las principales caracteriacutesticas de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes
que inducen desfibrinacioacuten y alteraciones en las pruebas de coagulacioacuten otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulacioacuten alterando
la agregacioacuten plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulacioacuten (Gutieacuterrez 1995
Gutieacuterrez 2002)
El sangrado local y sisteacutemico derivado de la accioacuten hemotoacutexica de este veneno
contribuye a una lesioacuten permanente en el tejido muscular asiacute como a hipovolemia y
choque cardiovascular (Gutieacuterrez y Rucavado 2000)
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el
Ecuador el veneno de las especies del geacutenero Lachesis conocidas comuacutenmente
como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas hidrolasas peptidasas
kininogenosas fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecroacutetico
coagulante y neuroloacutegico (Aacutengel 1983)
Las especies de los geacuteneros Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops
Porthidium(conocidas comuacutenmente como Equis ―hoja podrida macanche etc)
poseen un veneno con enzimas de tipo trombina proteasas hidrolasas esterasas y
21
proteiacutenas con accioacuten hemorraacutegica que producen unefecto coagulante hemorraacutegico y
necrotizante (Aacutengel 1983)
EPIDEMIOLOGIacuteA
El ofidismo estaacute ligado estrechamente a la actividad agriacutecola afectando
fundamentalmente a los campesinos aumentando su incidencia en las eacutepocas de
mayor trabajo en los campos facilitado por las pocas medidas de proteccioacuten y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La
mayoriacutea de los estudios reportan maacutes de un 60 de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene caracteriacutesticas de accidente de trabajo
Relacionado con lo antes mencionado el grupo maacutes afectado son los hombres en
edad productiva y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los
tobillos Los accidentes maacutes frecuentes son provocados por los ofidios del geacutenero
Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser
atendido Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afeccioacuten es importante que
el meacutedico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura para poder determinar de inicio si se trata de
una serpiente venenosa o no y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas seriacutea importante el conocer tambieacuten a que geacutenero pertenece ya que la
conducta a seguir es diferente Esta identificacioacuten suele llevarse a cabo teniendo en
cuenta las caracteriacutesticas anatoacutemicas del reacuteptil y la cliacutenica del paciente esta uacuteltima
generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo
geacutenero
22
ECOLOGIacuteA GENERAL DE LAS SERPIENTES
1 Distribucioacuten
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevacioacuten Latitudinalmente alcanzan hasta los 68deg al
norte y hasta los 50deg al sur la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales
Haacutebitats y Haacutebitos
Las serpientes han logrado establecerse praacutecticamente en todos los tipos de haacutebitats
tanto terrestres como marinos limitadas uacutenicamente por las nieves perpetuas Las
serpientes son exclusivamente carniacutevoras y responden a estiacutemulos que consideran
amenazantes no atacan sin causa alguna
FISIOPATOLOGIacuteA
Las caracteriacutesticas del fenoacutemeno cliacutenico en el accidente ofiacutedico son provocadas por
las propiedades patogeacutenicas del veneno que se mencionan a continuacioacuten Accioacuten
Coagulante Actuacutea activando el factor X la protrombina y el fibrinoacutegeno siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con
heparina La activacioacuten del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y
de los factores V y VII pudiendo desencadenar con esto una Coagulacioacuten
Intravascular Diseminada (CID) con depoacutesitos de microtrombos en las paredes
capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y o
23
sangrados muacuteltiples siendo maacutes frecuentemente afectados los sistemas
gastrointestinal respiratorio y SNC Esta accioacuten puede aparecer con el veneno
bothroacutepico tambieacuten con el crotaacutelico y lacheacutesico
Accioacuten Proteoliacutetica La presencia de enzimas proteoliacuteticas produce reaccioacuten
inflamatoria con destruccioacuten de tejidos por mionecrosis liponecrosis y necrosis
vasculares La liberacioacuten de mediadores vasoactivos como bradicinina pueden
conducir al shock Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis
Accioacuten Miotoacutexica Esta es sisteacutemica provocando rabdomionecrosis mioglobinemia
y mioglobinuria pudiendo llevar al paciente tambieacuten por este mecanismo a la
insuficiencia renal aguda Provocada por veneno del geacutenero Crotalus Accioacuten
Neurotoacutexica Se lleva a cabo a traveacutes del bloqueo de la unioacuten neuromuscular
caracteriacutestica del accidente causado por serpientes del geacutenero Crotalus y Micrurus
estando ausente en el geacutenero Bothrops En el geacutenero Lacheacutesico causa otro tipo de
alteracioacuten neuroloacutegica caracterizada por excitacioacutenvagal Accioacuten Vasculotoacutexica
Ademaacutes de los mecanismos inherentes a la CID el paciente afectado por el geacutenero
Bothrops puede presentar sangrado tanto local como sisteacutemico causado por lesiones
endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofiacutedico llamadas
hemorraginas que explican los fenoacutemenos hemorraacutegicos sin alteraciones de la
coagulacioacuten Accioacuten Nefrotoacutexica Evento frecuente en los accidentes crotaacutelicos
habieacutendose demostrado el efecto toacutexico directo de este tipo de veneno sobre el rintildeoacuten
Tambieacuten puede aparecer en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos pero en estos
casos por formacioacuten de microtrombos en las paredes capilares con disminucioacuten del
24
flujo renal Las principales acciones fisiopatogeacutenicas de los distintos venenos son
Bothrops Proteoliacutetica coagulante y vasculotoacutexica Lachesis Proteoliacutetica
coagulante Crotalus Neurotoacutexica miotoacutexica coagulante y nefrotoacutexica
Micrurus Neurotoacutexica cardiotoacutexica
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia cliacutenica haciendo eacutenfasis en
Siacutentomas presentados despueacutes de la mordedura los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta meacutedica inmediata Tambieacuten en la intensidad
del dolor y la aparicioacuten de siacutentomas neuroloacutegicos
Tiempo entre el accidente y la consulta meacutedica
Circunstancias en las que ocurrioacute el accidente lo que permite saber si fue provocado
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada eacutesta inocula mayor
cantidad de veneno
Caracteriacutesticas de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa
Parte del cuerpo donde recibioacute la mordedura Establecer si es zona de alto riesgo
como el cuello Establecer si la zona de mordedura teniacutea alguacuten tipo de proteccioacuten
como calzado
Antecedentes de tratamientos y praacutecticas no meacutedicas previas
25
Antecedentes de aplicacioacuten de suero antiofiacutedico por el riesgo de reaccioacuten aleacutergica o
shock anafilaacutectico con la nueva aplicacioacuten del suero
El examen fiacutesico debe ser lo maacutes completo posible encaminado a buscar alteraciones
o manifestaciones como cambios en los signos vitales signos de sangrado
sisteacutemico sitio de la mordedura ayuda a determinar el tamantildeo de la serpiente y si es
o no venenosa evaluar si hay sangrado local distancia entre los orificios dejados por
los colmillos manifestaciones en el miembro afectado y el examen neuroloacutegico
CLASIFICACIOacuteN DE LOS ACCIDENTES OFIgraveDICOS EN ECUADOR
Tomando en cuenta el geacutenero de la serpiente los accidentes ofiacutedicos se clasifican en
1 Accidente Bothroacutepico
Es causado por serpientes del geacutenero Bothrops actualmente clasificado en varios
geacuteneros El veneno de estas serpientes por su alta concentracioacuten de factores anti-
coagulantes y mio-necrotizantes tiene accioacuten proteoliacutetica coagulante citotoacutexica y
mio-necrotizante El cuadro cliacutenico luego de 1 a 3 horas de la mordedura
dependiendo de la cantidad de veneno inoculado se caracteriza por presentar dolor
intenso localizado edema firme progresivo lesiones eritematosas con manchas
rosaacuteceas o cianoacuteticas lesiones equimoacuteticas y formacioacuten de flictenas en el sitio de la
mordedura Luego de algunos diacuteas aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total
Las manifestaciones hemorraacutegicas son de diversa iacutendole como epistaxis
gingivorragias hematemesis melenas hemoptisis hematuria y sangrado en otros
26
oacuterganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal) debido a la coagulacioacuten del
fibrinoacutegeno circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado
2 Accidente Lacheacutesico
Es ocasionado por serpientes del geacutenero Lachesis El veneno de estas serpientes tiene
accioacuten proteoliacutetica y coagulante
En las primeras horas del accidente se presenta hipotensioacuten severa que puede llegar
al shock y muerte dependiendo de la cantidad de veneno inoculado hay palidez
intensa piel friacutea sudoracioacuten puede haber contractura de la musculatura intestinal
con episodios de diarrea Las manifestacioneshemorraacutegicas son variables como
epistaxis hematemesis melenas gingivorragias hematuria hemorragia
intraperitoneal y cerebral
3 Accidente Elapiacutedico
Ocasionado por serpientes del geacutenero Micrurus (Coral) La principal accioacuten del
veneno de estas serpientes es neurotoacutexica por su alta concentracioacuten de neurotoxinas
A y B y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas No se presenta reaccioacuten
local importante inicialmente se manifiesta como una sensacioacuten de adormecimiento
en la zona de la mordedura Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado
aparece la FASCIE NEUROTOacuteXICA o MIASTEacuteNICA (Ptosis palpebral bilateral y
trismus) que se acompantildea de sialorrea dificultad para articular palabras disfagia
alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular
fasciculaciones parestesias y en casos graves paraacutelisis muscular y trastornos
27
respiratorios Las manifestaciones tardiacuteas incluyen hematuria oliguria que puede
progresar a la insuficiencia renal Todo accidente por mordedura de una serpiente
coral debe ser considerado como caso severo Es necesario iniciar inmediatamente la
administracioacuten de suero antiofiacutedico especiacutefico (anti coral o antimicruacuterico)
CUADRO CLIacuteNICO
La aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura de una serpiente
fluctuacutean ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la
gravedad del mismo que son las variables de la viacutectima y del animal agresor
1 Variables de la viacutectima
Edad peso y talla Son maacutes vulnerables los nintildeos y personas de bajo peso ya que
reciben mayor cantidad de veneno tomando en cuenta su superficie corporal
Estados morbosos previos como diabetes hipertensioacuten arterial trastornos de la
coagulacioacuten de diversa etiologiacutea Sitio de la mordedura Las mordeduras localizadas
en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces maacutes peligrosas que las de las extremidades y
aquellas localizadas en las extremidades superiores son maacutes graves que las de
extremidades inferiores debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca
produciraacute tambieacuten en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacioacuten sisteacutemica
28
2 Variables de la serpiente
Tamantildeo y especie del animal agresor A mayor tamantildeo de la serpiente mayor
inoculacioacuten de veneno Edad del animal Mientras maacutes joven es la serpiente su
veneno es maacutes letal Aacutengulo profundidad de la mordedura y tiempo de penetracioacuten
de los colmillos Actitud y comportamiento del animal Una serpiente hambrienta
alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno
Con el objeto de unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres
grados de envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico pero
se habla tambieacuten de un grado 0 en el que la serpiente probablemente no pudo
inyectar su veneno o este fue inoculado en miacutenima cantidad las caracteriacutesticas de
cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a ejecutar en cada uno
de ellos
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
1 Sin envenenamiento (Grado 0)
Ausencia de reaccioacuten local
2 Envenenamiento leve (Grado I)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En
este grupo de pacientes no hay manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son sutiles como
mareo diaforesis e hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no
29
hay signos de sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno
a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si el
accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y el
sedimento urinario es normal
3 Accidente ofiacutedico moderado (Grado II)
Se caracteriza por lesiones locales maacutes severas que las del grupo anterior
presentaacutendose edema de maacutes de un segmento corporal o aumento de maacutes de 4 cm en
el periacutemetro de la extremidad con flictenas pero sin necrosis las manifestaciones
sisteacutemicas son hipotensioacuten moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los
sitios de puncioacuten En los exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y
TPT fibrinoacutegeno entre 100 y 200 mgdl hemoglobinuria yo meta hemoglobinuria
En el accidente crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies
neurotoacutexica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este grado
de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
4 Accidente ofiacutedico grave (Grado III)
En este caso las reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro
comprometido y dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas
llegan a poner en peligro la vida delpaciente por shock persistente y evidencia de
sangrado espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
30
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los productos de
degradacioacuten del fibrinoacutegeno y trombocitopenia
Puede presentarse insuficiencia renal aguda La dosis de veneno a neutralizar es de
180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo Las lesiones grado II y III
requieren un control cliacutenico hematoloacutegico de la coagulacioacuten de funcioacuten renal y
dependiendo del caso la aplicacioacuten de suero antiofiacutedico este es un suero heteroacutelogo
que puede provocar una reaccioacuten inmunoloacutegica inmediata o tardiacutea por lo que su uso
debe estar justificado y se hablaraacute del maacutes adelante
EXAacuteMENES PARACLIacuteNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulacioacuten y medir las posibles complicaciones
Tiempo de coagulacioacuten Es especialmente uacutetil en aacutereas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso El
valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos se considera
que estaacute prolongado cuando es mayor de 12 minutos e incoagulable con maacutes de 30
minutos Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se
normalice
Fibrinoacutegeno El valor de referencia es 200 a 400 mgdL
31
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) Depende del lote del laboratorio
aproximadamente 30-40 segundos
Tiempo de protrombina (PT) El valor de referencia depende del lote del laboratorio
aproximadamente 11-13 segundos
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia
Uroanaacutelisisen busca de hematuria
Ademaacutes es importante valorar exaacutemenes de funcioacuten renal como urea y creatinina
Sangre oculta en heces
Electrocardiograma
Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenada laacutectica (DHL) de sospecharse de un
accidente Micruacuterico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver miacutenima la
absorcioacuten general de las toxinas Esto se logra mediante la limitacioacuten de los
movimientos inmovilizando el miembro afectado para volver miacutenima su actividad
muscular
32
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya que
ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundario no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal ademaacutes es posible que al
intentar realizar la incisioacuten se lesionen estructuras nerviosos o tendones empeorando
el pronoacutestico funcional de la extremidad
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que asegurarse
de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe colocar por
encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada
30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulacioacuten y de ser posible cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de
productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben repetirse perioacutedicamente para
evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para comprobar el eacutexito de la terapia
antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y
creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten de anormalidades del sedimento urinario
como hematuria hemoglobinuria y cilindruria
33
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el accidente
haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el objeto de
evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura
respiratoria La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de
soluciones isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera
raacutepidamente la tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se
debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad
1 Suero antiofiacutedico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical ldquoLeopoldo Izquieta Peacuterez
elabora en sus instalaciones una solucioacuten salina de inmunoglobulina heteroacuteloga
purificada de origen equino que contiene fenol 025 y thimerosal al 0005 como
preservativos Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotroacutepico neutraliza no menos de
25 mg de veneno de Bothropsasper (equis equis rabo de hueso) Bothropsatrox
(pitala macanche) Bothropsxanthogramma (equis pachona)
En la praacutectica diaria del Hospital Joseacute Mariacutea Velasco Ibarra hay disponibilidad del
suero antiofiacutedico polivalente liofilizado PROBIOL de elaboracioacuten colombiana cada
ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como
miacutenimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox 25 mg de veneno de Bothropsasper 10
mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta
2 Cuando aplicar los sueros antiofiacutedicos
34
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia ya que como en
todos los envenenamientos la aplicacioacuten oportuna de los antiacutedotos es mucho maacutes
eficaz y evita que se presenten complicaciones asiacute por ejemplo un accidente severo
tratado adecuadamente en los primeros minutos tendraacute una evolucioacuten favorable y sin
mayores complicaciones pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas
despueacutes de ocurrido necesariamente presentaraacute complicaciones propias de los dantildeos
causados por la accioacuten del veneno La cantidad de suero antiofiacutedico que debe
aplicarse depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten del
suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de hipersensibilidad
al suero se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicacioacuten del suero
antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 100 ml Solucioacuten Salina
o Dextrosa en agua al 5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no
se presentan reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos
35
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapeacuteutico estandarizado La cantidad de
antiveneno a utilizar dependeraacute de la capacidad de neutralizacioacuten del suero
antiofiacutedico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente Las serpientes del geacutenero Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100
a 150 mg de veneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las
primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno
En caso de serpientes del geacutenero Lachesis que inoculan grandes cantidades de
veneno las dosis de suero antiofiacutedico administradas deben ser mayores Es
importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno
respecto a la capacidad de neutralizacioacuten y al tipo de especies para las que es
efectivo En casos de pacientes pediaacutetricos la dosis de antiveneno debe ser igual a la
de un adulto en razoacuten de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a
su peso corporal
3 Complicaciones de la Sueroterapia
La complicacioacuten maacutes frecuente luego de la aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la
aparicioacuten de reacciones de hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas
Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el
suero y se caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara
fiebre mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es
el shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico (19) En cuanto a analgeacutesicos se debe evitar la
36
administracioacuten de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su
efecto depresor del centro respiratorio y vagotoacutenico)
La aplicacioacuten de toxoide tetaacutenico sigue las recomendaciones para heridas
tetanoacutegenas y no tetanoacutegenas
4 Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofiacutedico junto con la administracioacuten de epinefrina En la praacutectica cliacutenica en el
HJMVI se los utiliza tambieacuten en accidentes ofiacutedicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculacioacuten de veneno se ha producido en la cabeza y que provoca un
edema importante obtenieacutendose buenos resultados en la reversioacuten del mismo
Heparina No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacioacuten
inducidos por veneno de serpiente
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHROacutePICO Y
LACHEacuteSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales edad
peso talla
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina al 09 como
medida precautelaria para evitar el shock
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica con contaje plaquetario dosificacioacuten de
fibrinoacutegeno elemental y microscoacutepico de orina
37
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIOacuteN Extraer 5 cc de sangre en tubo
de tapa roja y esperar hasta 20 minutos seguacuten el protocolo ecuatoriano para el
manejo del accidente ofiacutedico Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) no
administrar suero antiofiacutedico Repetir esta prueba a las 6 horas De obtenerse
resultado POSITIVO repetir esta prueba en las siguientes 12 24 y 48 horas De
obtenerse iguales resultados en las pruebas considerar el alta del o la paciente de no
haber complicaciones como necrosis infeccioacuten edema importante etc Cada
resultado debe ser registrado en la Historia Cliacutenica Uacutenica del paciente
Si la Prueba de Tiempo de Coagulacioacuten es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompantildeado o no de manifestaciones hemorraacutegicas administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofiacutedico antibothroacutepico polivalente VIA INTRAVENOSA Adminiacutestrese
diluido en 100cc de solucioacuten cristaloidea en 20 minutos Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad Repetir Tiempo de Coagulacioacuten luego de
6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno Si la prueba vuelve
a ser NEGATIVA administrar 2 frascos maacutes del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades
maacutes de antiveneno Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener
formacioacuten de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulacioacuten
Si la prueba es POSITIVA (formacioacuten de coagulo) suspender la administracioacuten del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas Luego de 2 pruebas positivas monitorear
tiempos de coagulacioacuten a las 12 24 y 48 horas Considerar alta del paciente si no
existen complicaciones
38
Curacioacuten de la herida con soluciones antiseacutepticas
Realizar controles cada 24 horas de Biometriacutea hemaacutetica completa elemental y
microscoacutepico de orina (hematuria)
Determinar niveles de Fibrinoacutegeno (De ser posible)
Medir diariamente el o los miembros afectados lo que permitiraacute realizar el
diagnoacutestico oportuno del Siacutendrome compartimental
Ante la evidencia de eacuteste siacutendrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se
debe realizar FASCIOTOMIacuteAS Este procedimiento quiruacutergico debe ser efectuado
por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad
En caso de edema importante (maacutes de la mitad del miembro afectado) con pruebas
de Tiempo de Coagulacioacuten normal y ausencia de manifestaciones hemorraacutegicas
iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofiacutedico 4-6
ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreantildeadidos Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 8-12 horas
maacutes Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50
mg por kilo de peso cada 8 horas
Realizar profilaxis antitetaacutenica con Toxoide tetaacutenico una vez restablecidos los
tiempos de coagulacioacuten
39
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada
En estos casos administrar analgeacutesicos de accioacuten central Paracetamol (500 mg cada
6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas viacutea oral En caso de utilizar la viacutea IV
administrar 100 mg en dilucioacuten cada 6-8 horas No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES)
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente se puede utilizar
sedantes
No administra inyecciones intramusculares por el riesgo de formar hematomas
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRUacuteRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria
Canalizar viacutea con soluciones de cristaloides Lactato de Ringer o Solucioacuten Salina
Solicitar exaacutemenes Biometriacutea hemaacutetica Cratiacutenfosfoquinasa (CPK) Deshidrogenasa
laacutectica (DHL)
Curar la herida con soluciones antiseacutepticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofiacutedico antimicruacuterico viacutea IV diluidas en
100 cc de solucioacuten cada 4-6 horas hasta que haya reversioacuten del cuadro cliacutenico
40
Atropina 25 mg viacutea IV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto En nintildeos utilizar 50 microgramos
por kilo de peso IV
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 30 minutos por un periacuteodo de 2-3
horas
Prostigmine (neostigmine) 25 mg IV cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas
Medidas de sosteacuten y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
paraacutelisis bulbar
En casos extremos y ante la falta de suero antiofiacutedico antimicruacuterico se puede realizar
una traqueotomiacutea y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomiacutea respiratoria
Administrar antibioacuteticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos Administrar Gentamicina (3-5 mg por kilo de peso) cada 12 horas maacutes
Cloranfenicol (50 mg por kilo de peso) cada 8 horas
Profilaxis antitetaacutenica con Toxoide Tetaacutenico
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcioacuten cardiaca
41
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIacuteDICO
Infeccioacuten local Se presenta en 10-18 de los casos especialmente en casos severos
Tratar con antibioacuteticos para Gram positivos Gram negativos y anaerobios Es un
manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos
Necrosis y peacuterdida de tejido Aparece en 16 de los casos Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomiacutea yo amputacioacuten Falla renal
Ocurre en 5-11 de los casos se debe manejar con la administracioacuten de liacutequidos y
vigilancia de trastornos electroliacuteticos yo aacutecido-base Siacutendrome compartimental Se
produce en 3-9 de los casos debe manejarse con fasciotomiacutea y rehabilitacioacuten
Amputaciones Se hacen necesarias en 1-8 de los casos se debe manejar la
cicatrizacioacuten y la rehabilitacioacuten Hemorragia En caso de anemia severa corregir con
transfusioacuten de gloacutebulos rojos En el manejo rutinario no se requieren plasma
vitamina K o crioprecipitados Sepsis Solicitar hemocultivos y adecuar el
tratamiento antibioacutetico manteniendo el estado general del paciente Alteraciones
neuroloacutegicas y convulsiones generalmente se deben a hemorragia en el sistema
nervioso central se deben corregir los tiempos de coagulacioacuten con suero antiofiacutedico
y si es necesario llevar a drenaje quiruacutergico Existe una condicioacuten muy infrecuente y
es la que se presenta por inoculacioacuten intravenosa del veneno ocasionando
raacutepidamente coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) tromboembolismo
pulmonar y peacuterdida del conocimiento con convulsiones casi siempre es letal Las
manifestaciones locales de envenenamiento son miacutenimas en estos casos
42
Trombocitopenia se presenta hasta en 30 de los casos y se corrige
espontaacuteneamente 3-4 diacuteas despueacutes de aplicado el antiveneno Reacciones adversas al
antiveneno se observa hasta en 21 de los casos Aparecen generalmente en los
primeros 15 minutos de aplicacioacuten del antiveneno y se deben manejar como un
shock anafilaacutectico Accedente ofiacutedico en una mujer gestante el tratamiento es igual
al del resto de los pacientes pero requiere control ecograacutefico y obsteacutetrico por el alto
riesgo de aborto desprendimiento de placenta yo muerte fetal Enfermedad del
suero se presenta en 30- 50 de los pacientes a los 5-12 diacuteas despueacutes de la
aplicacioacuten del suero Se debe tratar con esteroides y antihistamiacutenicos Muerte ocurre
en 2-8 de los casos Las causas maacutes frecuentes son shock hemorraacutegico
insuficiencia renal insuficiencia respiratoria hemorragia en el sistema nervioso
central y sepsis
Variable dependiente uso de antibioacuteticos para complicaciones infecciosas de
accidente ofiacutedico
La ofidiotoxicosis permanece como un importante problema de salud puacuteblica
especialmente en los paiacuteses tropicales
Aunque la mortalidad en el accidente ofiacutedico se redujo notablemente con la
introduccioacuten del suero antiofiacutedico como tratamiento la incidencia de
complicaciones incluidas las infecciosas no ha mejorado Uno de los muacuteltiples
factores asociados a la persistencia de secuelas fiacutesicas y sicoloacutegicas es la
controversia que auacuten existe en temas como la profilaxis antibioacutetica
Constituyentes del veneno favorecedores del desarrollo de infeccioacuten
Usualmente los miembros de la suacuteper familiaColubroidease agrupan en dos familias
cada una de ellas con varios geacuteneros (la familia Viperidaeincluye los
geacutenerosBothrops Bothrocophias Bothriechis Porthidium Lachesis Crotalusy la
familia Elapidae incluye Micrurus o corales y Elapidae) La mayoriacutea de los venenos
43
de los miembros de las familias Viperidaey Elapidaeson una mezcla de proteiacutenas y
peacuteptidos (90 a 95) con aminoaacutecidos nucleoacutetidos liacutepidos libres carbohidratos y
elementos metaacutelicos unidos a proteiacutenas
Por su diversidad bioloacutegica las proteiacutenas de los miembros de la familia
Viperidaese clasifican en cinco grupos proteasas de serina metaloproteinasas
fosfolipasas A2 lectinas tipo C y desintegrinas Aunque las manifestaciones cliacutenicas
del envenenamiento variacutean todas estas proteiacutenas modifican cooperativamente la
homeostasis de uno o varios sistemas y favorecen el desarrollo de un ambiente apto
para la proliferacioacuten de microorganismos
Existen cuatro subtipos de proteasas de serina 1) aquellas con actividad similar a la
trombina es decir activan la degradacioacuten del fibrinoacutegeno en monoacutemeros de fibrina
y paralelamente activan el factor XIII o factor estabilizante de la fibrina e incluyen
la batroxobina (B atrox) LMTL (L muta) crotalasa y giroxina (C durissus) 2)
proteasas activadoras del factor X y V 3) activadores de protrombina y 4)
activadores de plaquetas Inicialmente todas estas enzimas favorecen la activacioacuten
de la cascada de la coagulacioacuten con el consecuente incremento de fibrina
promoviendo la trombosis de pequentildeos o grandes vasos sanguiacuteneos pero finalmente
el consumo masivo de factores termina por desencadenar cuadros hemorraacutegicos
(coagulacioacuten intravascular diseminada) propios de los accidentes por Bothrops
Lachesis y Crotalus
La actividad proteoliacutetica o necrosante propia del veneno de Bothropsy Lachesis
usualmente se ve favorecida por la presencia de sustancias vasodilatadoras como el
factor potenciador de bradicinina (inhibidor de la cininasa II) que ademaacutes de
estimular la hematotoxicidad aumentan la permeabilidad vascular y explican el
eritema local y la disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por edema exagerado La
actividad de dichas sustancias facilita que las hidrolasas digestivas
metaloproteinasas dependientes de zinc fosfolipasas A2 (PLA2) y hialuronidasas
presentes en el veneno se encarguen de la escisioacuten de las membranas de los distintos
44
tejidos (incluida la pared vascular) favoreciendo la extravasacioacuten de liacutequidos el
aumento de la expresioacuten de los factores estimulantes de las fibras de percepcioacuten del
dolor (por ejemplo la prostaciclina) y el desarrollo de liponecrosis y mionecrosis
Esta cascada inflamatoria inducida abrupta y excesiva convierte el tejido afectado
en un aacuterea ideal para el crecimiento de microorganismos
Por otro lado las lectinas dependientes de calcio (tipo C) son proteiacutenas no
enzimaacuteticas unidoras de azuacutecar que se dividen en dos grupos dependiendo de si su
dominio de reconocimiento de carbohidratos (carbohydraterecognitiondomain CDR)
estaacute completo (grupo I) o incompleto (grupo II) Generalmente se pueden encontrar
en suero matriz extracelular y membranas celulares de mamiacuteferos con la capacidad
de reconocer y diferenciar los carbohidratos endoacutegenos de aquellos que estaacuten
presentes en microorganismos invasores En particular CDR-I estaacute involucrado
ademaacutes del reconocimiento celular en la adhesioacuten celular endocitosis y
neutralizacioacuten de patoacutegenos ejemplos claacutesicos son la proteiacutena unidora de manosay
las selectinas
Sin embargo la mayoriacutea de las lectinas tipo C presentes en el veneno de serpiente
tienen un CDR incompleto (no son capaces de unir carbohidratos) aunque
inicialmente se pensoacute que careciacutean de funcioacuten bioloacutegica posteriormente se
conocieron sus potentes efectos inhibidores de los factores de a coagulacioacuten y las
plaquetas al demostrarse su capacidad de fijacioacuten a receptores especiacuteficos
plaquetarios como GPIb y GPVI (24) Otros peacuteptidos con actividad antiplaquetaria
son las desintegrinas tambieacuten conocidas como peacuteptidos RGD por su composicioacuten
(Arg-Gly-Asp)
45
Consideraciones cliacutenicas a favor del uso profilaacutectico de antibioacuteticos
Entre los geacutermenes encontrados en la boca colmillos y veneno de las serpientes se
encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganellamorganii Proteusretigeri
Klebsiellaspp Enterobacterspp Aeromonashydrophila) anaerobios estrictos como
Clostridiumspp y una menor proporcioacuten de cocos Gram positivos mientras que en
la epidermis humana predominan Staphylococcusepidermidis y S aureus
Obviamente cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la
disrupcioacuten de la piel y asociarse con la formacioacuten de abscesos y puacutestulas Otero y
colaboradores identificaron algunas de las bacterias antes mencionadas en 10 de 39
pacientes con accidente ofiacutedico moderado a grave quienes aun recibiendo
antibioacuteticos se complicaron con infecciones de tejidos blandos
Seguacuten el patroacuten de susceptibilidad de los agentes aislados los autores recomendaron
la prescripcioacuten de antibioacuteticos cuyo espectro cubriera Gram positivos Gram
negativos y anaerobios postulando las siguientes alternativas (a) ciprofloxacina maacutes
clindamicina o una Cefalosporina de tercera generacioacuten y (b) ampicilinasulbactam
Aunque la alta frecuencia de manipulacioacuten de la herida con incisiones indebidas
succioacuten emplastos de plantas inyeccioacuten de hidrocarburos quemaduras u otras
medidas populares de uso comuacuten apoya el teoacuterico beneficio de la prescripcioacuten
temprana de antibioacuteticos debe resaltarse que la presencia de estos antecedentes de
manipulacioacuten e incluso la presencia de signos cliacutenicos de infeccioacuten usualmente soacutelo
son indicaciones cliacutenicas de obtener muestras para cultivo microbioloacutegico en aras de
dirigir el tratamiento especiacutefico apropiado
Es cierto que las infecciones de la piel tejidos blandos y muacutesculos son
complicaciones comunes que pueden conllevar graves secuelas locales o sisteacutemicas
incluida la amputacioacuten Sin embargo en teacuterminos generales su incidencia en
ofidiotoxicosis es baja oscila entre 7 y 15 de los pacientes con mordedura por
serpiente venenosa y los abscesos cerrados alrededor del sitio de la mordedura son
los que aportan hasta el 60 de estos casos En un estudio prospectivo Jorge y
46
colaboradores puncionaron aseacutepticamente abscesos cerrados de 40 pacientes con
accidente bothroacutepicos y el material obtenido se cultivoacute para organismos aerobios y
anaerobios M morganiifue el microorganismo aislado con mayor frecuencia Entre
los posibles factores de riesgo para la formacioacuten de abscesos se encuentran (a)
antecedente de mordedura por una serpiente del geacutenero Bothrops (b) serpientes de
maacutes de 1 metro (c) uso de torniquete en la extremidad afectada (d) maacutes de 6 horas
de retraso en la atencioacuten hospitalaria (e) fibrinoacutegenolt100 gdl (f) presencia de bajo
peso en la poblacioacuten infantil (g) afeccioacuten proximal de los miembros y (h) presencia
de necrosis extensa
Como varios de esos factores estaacuten presentes en los casos de ofidiotoxicosis algunos
autores norteamericanos sostienen la necesidad de administrar antibioacuteticos al
momento mismo de la hospitalizacioacuten aun en ausencia de signos de infeccioacuten
25- HIPOacuteTESIS
ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico disminuye el riesgo de
complicacionesrdquo
47
CAPIacuteTULO III
3 METODOLOGIacuteA
31- Enfoqueacute
Esta investigacioacuten estaacute guiada predominantemente por el paradigma cualitativo ya
que analizaran los datos obtenidos de los pacientes con respecto al accidente ofiacutedico
y la utilizacioacuten de antibioacuteticos y las complicaciones que aparecen pero ademaacutes se
realizaran cuadros y graacuteficos que se interpretaran estadiacutesticamente
32- Modalidad Baacutesica de la Investigacioacuten
Investigacioacuten no experimental de campo de cohorte transversal esta investigacioacuten es
no experimental porque la muestra en estudio son los pacientes que acuden por
accidente ofiacutedico siendo observados en todo su tiempo de evolucioacuten y tratamiento
descrito en un periacuteodo de tiempo especiacutefico realizado en el servicio de Medicina
interna y pediatriacutea del HPP en el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012
33- Poblacioacuten y Muestra
La poblacioacuten en estudio de esta investigacioacuten abarca todos los pacientes
hospitalizados con diagnoacutestico de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo
quienes han sido atendidos en el servicio de medicina interna y pediatriacutea durante el
periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 se han encontrado en total 48 pacientes en el
periodo de estudio
48
34 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
341 Criterios de inclusioacuten
Para la presente investigacioacuten se incluiraacuten todas las Historias Cliacutenicas de los
pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y Pediatriacutea del Hospital
Provincial Puyo durante el periacuteodo de Enero 2012- Agosto 2012 con el diagnoacutestico
de accidente ofiacutedico
342 Criterios de exclusioacuten
Se excluiraacuten a todos aquellos pacientes con diagnoacutestico de mordedura de personas
animales propios de la zona que hayan sido ingresados para tratamiento por
complicaciones
Pacientes no presentes historias cliacutenicas completas
35 Aspectos eacuteticos
En el presente estudio se tomaron datos especiacuteficos de los pacientes para lo cual cada
uno tuvo absoluta privacidad y anonimato utilizando como medio de identificacioacuten
no se tomaran nombres ni apellidos y se guardara absoluta reserva con el fin de
resguardar y proteger su identidad e intimidad al no permitir por ninguacuten motivo el
libre acceso a dicha investigacioacuten por personas ajenas a la realizacioacuten de este
proyecto
49
36- Operacionalizacioacuten de Variables
Matriz de Operacionalizacioacuten de variables
Tabla VARIABLE INDEPENDIENTE Accidente ofiacutedico
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Accidente ofiacutedico es la
lesioacuten que resulta de la
mordedura de una
serpiente al ser humano
mediante la cual inocula
veneno
Efecto bacteriano de
la mordedura
Porcentaje de lesiones por
mordedura de
botrhopsatrops
Porcentaje de lesiones por
mordedura de botrhopsapex
Queacute tipo de lesioacuten
presento en pie pierna
miembros superiores
Presencia de flictenas en
zona afectada
Manifestaciones cliacutenicas
y sisteacutemicas de infeccioacuten
50
Variable dependiente
TablaUso de antibioacuteticos
CONCEPTUALIZACION DIMENSIONES INDICADORES ITEMS BASICOS TECNICAS E
INSTRUMENTOS
Los antibioacuteticos se utilizan
estrictamente cuando se
diagnostican enfermedades
infecciosas de tipo
bacterianas en el caso del
accidente ofiacutedico la presencia
de y gramnegativos en la
lesioacuten
Presentacioacuten de
complicaciones
como las infecciosas
Porcentaje de dolor
Porcentaje de edema
Porcentaje de fiebre
Resultado de tiempo de
coagulacioacuten
Cliacutenica evolutiva del
paciente
Complicaciones de la
antibioacuteticoteraacutepia
Informe del tiempo
de coagulacioacuten
Informe de signos
vitales
51
37 Plan de recoleccioacuten de informacioacuten
El proceso que se siguioacutefue el siguiente
1 Se determinoacute los sujetos de investigacioacuten pacientes con accidente ofiacutedico
en el periodo investigado
2 Se elaborara los instrumentos de recoleccioacuten de datos formulario de datos
mismo que se tomoacute a partir de los Items de la Operacionalizacioacuten de variables
3 Para la recoleccioacuten de los datos mediante el formulario de datos se solicitoacute
permiso a las autoridades correspondientes
38 Teacutecnicas de Procesamientos y anaacutelisis de Datos
La informacioacuten se introdujo en una base de datos en Excel en donde se procesoacute y
se realizaron los respectivos cuadros y graacuteficos para el anaacutelisis y la descripcioacuten
de cada uno de ellos ademaacutes se realizoacute el anaacutelisis estadiacutestico para validar o
rechazar la hipoacutetesis
52
CAPIacuteTULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
A partir de la revisioacuten de las historias cliacutenicas de los pacientes admitidos en el
Hospital Provincial Puyo tanto en el aacuterea de medicina interna como en pediatriacutea
se obtuvieron los datos de 48 historias cliacutenicas completas para poder tabular y
analizar los graacuteficos que a continuacioacuten se detallan
41 Caracteriacutesticas de la poblacioacuten
411 Edad
Graacutefico 1 Edad de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con accidente
ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 1 se observa la distribucioacuten de los pacientes seguacuten la edad el 44
correspondioacute a pacientes adultos es decir entre 20 y 45 antildeos el 21 fueron nintildeos
el 19 adulto mayor el 10 adulto viejo y el 6 adolecentes el grupo de mayor
riesgo que puede deberse principalmente a su ocupacioacuten fueron los pacientes
adultos que la mayoriacutea trabajan en el agricultura esta condicioacuten permite que
como estaacuten en una aacuterea caliente y en la agricultura esteacuten a expensas de una
ADOLECENTE 6
ADULTO 44
ADULTO MAYOR
19
ADULTO VIEJO 10
NINtildeO 21
GRUPOS DE EDAD
53
picadura de serpiente y por ende mayor frecuencia de presentacioacuten del accidente
ofiacutedico en este grupo de edad
412 Instruccioacuten
Graacutefico 2 Instruccioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 2 se observa la distribucioacuten de los nintildeos investigados seguacuten el grado
que cursan se encontroacute el 48 correspondioacute a instruccioacuten primaria el 33 no
tienen ninguna instruccioacuten aunque esto es relativo porque en la investigacioacuten
existen pacientes menores de 5 antildeos que auacuten no tienen instruccioacuten luego
secundaria con 17 y finalmente superior con el 2 entonces interpretamos que
la mayoriacutea tiene conocimientos solo de lectura y escritura por ende la instruccioacuten
puede influir en primer lugar en la ocupacioacuten y en segundo lugar de forma
indirecta en la toma de decisiones adecuadas para evitar el accidente o disminuir
las complicacioacuten por los tratamientos caseros
NINGUNA 33
PRIMARIA 48
SECUNDARIA 17
SUPERIOR 2 INSTRUCCION
54
413 Ocupacioacuten
Graacutefico 3 Ocupacioacuten de pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 3 se observa la ocupacioacuten de los pacientes investigados en primer
lugar se halla la ocupacioacuten agricultura con el 40 seguido de 27 estudiantes
esto debido a la presentacioacuten elevada de accidente ofiacutedico en escolares o nintildeos
luego ninguna ocupacioacuten con el 15 con el 12 quehaceres domeacutesticos y 6
con la ocupacioacuten comercio por lo tanto se ratifica donde mayor riesgo existe de
picadora de serpiente es en el campo por lo tanto los agricultores son los que
mayormente estaacuten afectados por esta patologiacutea o accidente
AGRICULTOR 40
COMERCIO 6
ESTUDIANTE 27
NINGUNA 15
QQDD 12
OCUPACIOacuteN
55
414Geacutenero
Graacutefico 4 Geacutenero de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial con
accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
La distribucioacuten de la poblacioacuten investigada seguacuten el geacutenero fue heterogeacutenea
encontramos que el 42 de los pacientes con accidente ofiacutedico son de geacutenero
masculino mientras el 58 geacutenero femenino a pesar que la mayoriacutea de hombres
generalmente pasan en el campo en la agricultura observamos que las mujeres
tienen mayor riesgo de accidente ofiacutedico
FEMENINO 58
MASCULINO 42
GENERO
56
43 Diacuteas de hospitalizacioacuten
Graacutefico 5 Diacuteas de hospitalizacioacuten de los pacientes admitidos en el Hospital
Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el graacutefico 5 observamos que el 48 de la poblacioacuten investigada permanecioacute
hospitalizada de 6 ndash 10 diacuteas de1 ndash 5 diacuteas el 37 mientras el 15 maacutes de 10 diacuteas
de hospitalizacioacuten ahora bien lo que significa que cerca del 50 de la poblacioacuten
con accidente ofiacutedico requiere hospitalizacioacuten mayor a 5 diacuteas eso implica mayor
gasto en salud mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias
1 A 5 DIAS 37
6 A 10 DIAS 48
MAS DE 10 DIAS 15
DIAS DE HOSPITALIZACION
57
44 Uso de antibioacuteticos
Graacutefico 6 Uso de antibioacuteticos en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el 60 de la poblacioacuten con accidente ofiacutedico se utilizoacute antibioacuteticos desde el
inicio de tratamiento mientras en el 40 no se utilizoacute esto nos permitiraacute
identificar maacutes adelante si el uso de antibioacuteticos en esta patologiacutea disminuye el
riego de complicaciones o no
NO 40
SI 60
USO DE ATB
58
45Complicaciones
Graacutefico 7 Complicaciones en los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 7 se evidencia que en 46 de los pacientes investigados se
presentaron complicaciones mientras en el 54 no se presentaron asiacute mismo esta
variable nos serviraacute para analizar maacutes adelante en el cruce de variables si la
utilizacioacuten de antibioacuteticos disminuye el riego de complicaciones en el paciente
con accidente ofiacutedico
NO 54
SI 46
COMPLICACIONES
59
46 Tipo de Complicacioacuten
Graacutefico 8 Tipo de Complicacioacuten en pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En el grafico 8 observamos los tipos de complicaciones que se presentan en el
accidente ofiacutedico sin embargo resaltamos que en 54 no se produjo ninguna
complicacioacuten asiacute tambieacuten mencionamos que la complicacioacuten maacutes frecuente que
se produjo fue el absceso en el lugar de mordedura de serpiente esto en el 27 de
los casos en el 10 se presentoacute celulitis en el aacuterea de la mordedura ACV
hemorraacutegico se presentoacute en un paciente es decir 2 asiacute mismo con el 2 se
presentoacute Coagulacioacuten Intravascular Diseminada CID y sepsis Como vemos la
complicacioacuten maacutes frecuente es el absceso una complicacioacuten infecciosa que se
puede evitar con tratamiento antibioacutetico
ABSCESO ACV CELULITIS CID NINGUNA SEPSIS
Frecuencia 13 1 6 1 26 1
Porcentaje 27 2 10 2 54 2
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE COMPLICACION
60
47 Condicioacuten al alta
Graacutefico 9 Condicioacuten al alta de los pacientes admitidos en el Hospital Provincial
con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
El 58 de los pacientes salieron en condicioacuten estable es decir sin ninguna
complicacioacuten mientras el 38 son los que presentaron complicaciones
infecciosas y sisteacutemicas y el 4 de la poblacioacuten fallecioacute que corresponde a dos
personas la una por ACV hemorraacutegico y la otra por CID
CON COMPLICACION
ES 38
ESTABLE 58
FALLECE 4
CONDICION AL ALTA
61
48 ANALISIS BIBARIADO
Graacutefico 10 Grupo de edad en relacioacuten a diacuteas de hospitalizacioacuten en los pacientes
admitidos en el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash
septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
En este graacutefico se observa que los paciente adultos o de 20 a 45 antildeos de edad
fueron los que permanecieron hospitalizados de 6 a 10 diacuteas en la mayoriacutea de
veces los otros grupos de edad los nintildeos por ejemplo son los que se recuperaron
maacutes pronto ya que permanecieron hospitalizados entre 1 a 5 diacuteas
05
10152025
ADOLECENTE
ADULTO
ADULTO
MAYOR
ADULTO VIEJO
NINO
MAS DE 10 DIAS 0 2 3 2 0
6 A 10 DIAS 2 12 3 3 3
1 A 5 DIAS 1 7 3 0 7
EDAD EN RELACION A DIAS DE HOSPITALIZACION
62
Graacutefico 11 Genero en relacioacuten a la complicaciones de los pacientes admitidos en
el Hospital Provincial con accidente ofiacutedico periodo enero ndash septiembre 2012
Fuente Archivos cliacutenicos Elaborado por el autor Diego Loacutepez
De la relacioacuten entre el geacutenero y las complicaciones observamos que en geacutenero
masculino de 20 pacientes 10 se complicaron y 10 no se complicaron mientras
del geacutenero femenino de 28 paciente 16 no se complicaron y 12 si presentaron
complicaciones infecciosas y sisteacutemicas
0
5
10
15
20
25
30
NO SI
MASCULINO 10 10
FEMENINO 16 12
GENERO Y COMPLICACIONES
63
49 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
La hipoacutetesis planteada fue ldquoEl uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico
disminuye el riesgo de complicacionesrdquo
USO DE ANTIBIOTICOS COMPLICACIONES
NO SI TOTAL
NO 4 10 17 90 21
SI 22 83 5 17 27
TOTAL 26 22 48
Observamos que con IC de 95 cruzando las variables uso de antibioacuteticos y
complicaciones en el accidente ofiacutedico observamos que del total de pacientes
que no utilizaron antibioacuteticos que fueron 19 paciente 2 no se complicaron es
decir 10 mientras el 90 si se complicoacute con infecciones locales y problemas
sisteacutemicos Ahora bien del total de pacientes que si utilizaron antibioacuteticos que
fueron 29 pacientes 24 pacientes no se complicaron es decir el 83 y 5 pacientes
si presentaron complicaciones infecciosas y sisteacutemicas corresponde a 17 Por lo
tanto como describimos maacutes arriba con IC de 95 y Chi cuadrado de 193 se
corrobora la hipoacutetesis el uso de antibioacuteticos en el accidente ofiacutedico reduce el
riesgo de complicaciones
64
CAPITULO V
51 CONCLUSIONES
Se analizaron 48 casos de accidente ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyo y se
determinoacute la utilidad de la antibioacutetico terapia en este tipo de casos para reducir
las complicaciones antes de eso se identificoacute varias caracteriacutesticas de los
pacientes fueron en total 48 pacientes de los cuales 20 fueron hombres y 28
fueron mujeres la ocupacioacuten maacutes frecuente fue la agricultura los pacientes que
con maacutes frecuencia ingresaron fueron los adultos es decir de 20 a 45 antildeos de
edad mismos que permanecieron hospitalizados entre 6 a 10 diacuteas por las
complicaciones presentadas
Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las infecciosas el absceso del lugar de
mordedura de la serpiente fue la maacutes frecuente seguido de la celulitis en el
mismo lugar ademaacutes se presentaron complicaciones fatales como la CID por lo
cual fallecioacute un paciente otra complicacioacuten presentada fue el ACV hemorraacutegico
con lo cual fallecioacute otro paciente
Finalmente nuestra hipoacutetesis fue corroborada mediante una tabla de 2 por 2 en
donde se comparoacute el uso de antibioacuteticos con respecto a las complicaciones
infecciosas presentadas y se corroboro que al utilizar antibioacuteticos se disminuye el
riesgo de complicaciones
Por lo tanto la propuesta ira encaminada a elaborar un esquema de
antibioacuteticoteraacutepia para el tratamiento y reduccioacuten de riesgo de infecciones en el
accidente ofiacutedico
65
52 RECOMENDACIONES
Se recomienda la utilizacioacuten oportuna y desde el inicio del tratamiento la
utilizacioacuten de antibioacuteticos de espectro relacionado con las bacterias encontradas
en el anaacutelisis respectivo y de acuerdo a datos estadiacutesticos de la poblacioacuten
estudiada
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma para establecer datos
estadiacutesticos con respecto a la utilizacioacuten de los tipos de antibioacuteticos en el
accidente ofiacutedico
A las personas en riesgo de accidente ofiacutedico la recomendacioacuten es acudir
inmediatamente a un centro de salud para el tratamiento oportuno y la derivacioacuten
a un centro de mayor complejidad
66
CAPITULO VI
PROPUESTA
61 Datos informativos
TEMA ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente
ofiacutedico en el Hospital Provincial Puyordquo
AUTOR Diego Loacutepez
DIRECCION
TELEFONO
TUTORA
611 Tiacutetulo
ldquoEsquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico en el Hospital
Provincial Puyordquo
612 Beneficiarios
Los principales beneficiarios dela presente propuesta seraacuten los pacientes que
sufran de accidente ofiacutedico
613 Ubicacioacuten
La propuesta estaraacute ubicada en el Hospital Provincial Puyo
67
614 Tiempo
Posterior a la aprobacioacuten de la presente propuesta la misma seraacute aplicada
inmediatamente
615 Equipo teacutecnico responsable
Para la ejecucioacuten de la propuesta seraacute responsable el autor de la presente
investigacioacuten quien investigo y elaborara el material de difusioacuten de la presente
propuesta
616 Costo
La propuesta tiene como presupuesto un total de 500 doacutelares que seraacuten invertidos
en el disentildeo de la propuesta en la realizacioacuten del material y la presentacioacuten de la
propuesta
62 Antecedentes de la propuesta
En el hospital Provincial Puyo se presentan cerca de 2 a 3 caso por semana de
accidente ofiacutedico de ellos como hemos visto con mayor frecuencia son en
mujeres en la mayoriacutea de pacientes si utilizan antibioacuteticos pero esto no se
encuentra estandarizado por ello la oportunidad de proponer un esquema
profilaacutectico de acuerdo a las necesidades y estadiacutesticas de la poblacioacuten donde
seraacute aplicada la propuesta
63 Justificacioacuten
Las razones que justifican la presente propuesta son
La elevada presentacioacuten de accidente ofiacutedico en el aacuterea descrita asiacute como las
complicaciones infecciosas frecuentes que se presentan en estos casos
68
La falta de un esquema estandarizado de antibioacuteticos de profilaxis en el accidente
ofiacutedico
64 Objetivos
641 Objetivo general
Realizar un esquema de antibioacutetico profilaacutectico en caso de accidente ofiacutedico
642 Objetivos especiacuteficos
Prevenir y disminuir las complicaciones del accidente ofiacutedico
Mejorar el pronoacutestico de los pacientes con accidente ofiacutedico
65 Anaacutelisis de factibilidad
Desde el punto de vista cientiacutefico y teacutecnico la presente propuesta es posible
realizarla ya que se cuenta con la informacioacuten actualizada teacutecnicamente posible
ya que los criterios expresados en la presente propuesta
El coste de la presente propuesta seraacute dado por el investigador
Es factible desde el punto de vista administrativo ya que se pediraacuten los
respectivos permisos o autorizaciones a las autoridades de salud para que la
presente propuesta sea aceptada
66- Fundamentacioacuten Cientiacutefico Teacutecnica
INTRODUCCIOacuteN
Las serpientes han sido responsables por cientos de antildeos de millares de muertos
en el mundo la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas
inoculado Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25000 muertes
al antildeo por esta causa de eacutestas 4000 ocurren en Sur Ameacuterica Colombia es el
69
haacutebitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15
son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales con una
mortalidad de 2-5
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud puacuteblica incide de
alguna manera en la prestacioacuten de servicios de salud y en el desempentildeo laboral
en aacutereas rurales especialmente durante la estacioacuten de lluvias cuando la
incidencia de accidentes ofiacutedicos aumenta en forma notable
FISIOPATOLOGIacuteA
En Colombia cerca del 90 de las mordeduras son producidas por serpientes del
geacutenero Bothrops especialmente la especie B atrox (mapanaacute cuatro narices
jergoacuten) seguida por la mordedura de Lachesis muta (verrugosa surucucuacute)
Micrurus (corales) y Crotalusdurissusterrifficus (cascabel) Alrededor de 7 de
las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la
familia Colubridae conocidas por el vulgo como cazadoras
Las diferentes especies del geacutenero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 m de altitud A pesar
de tener sustanciales diferencias fenotiacutepicas entre ellas pueden identificarse por
la posicioacuten curva hacia atraacutes de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se
encuentra en reposo la presencia de una pequentildea cavidad situada a cada lado de
la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales llamada fosita loreal o lagrimal
que les sirve como receptor teacutermico asiacute como por la forma caracteriacutestica de la
cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal
El cuadro cliacutenico de la intoxicacioacuten por veneno de serpiente es reflejo de la
accioacuten de eacuteste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacioacuten y la transmisioacuten
neuromuscular
70
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos proteoliacuteticos
y coagulantes (Bothrops y Lachesis) hemoliacuteticos y neurotoacutexicos
(Crotalusdirususterrifficus) neurotoacutexicos (Micruridae Hidrophilidae)
La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la
formacioacuten de fibrina a partir de fibrinoacutegeno por medio de la proteiacutena coagulante
batroxobina simultaacuteneamente otra proteiacutena la trombocitina activa las plaquetas
y el factor XII mientras que los factores moleculares V y VI presentes en el
veneno activan directamente el factor X La accioacuten conjunta de estas proteiacutenas
desencadena un estado de hiacutepercoagulabilidad En la medida en que se
transforma mas fibrinoacutegeno en fibrina eacutesta se vuelve maacutes laacutebil y susceptible de
lisis por el sistema fibrinoliacutetico natural a la vez que se consume el fibrinoacutegeno en
grandes cantidades lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la
sangre para coagular finalizando en una coagulacioacuten intravascular diseminada
Al efecto pro coagulante se une la accioacuten proteoliacutetica dada baacutesicamente por una
sustancia la hemorragina un polipeacuteptido no enzimaacutetico que causa separacioacuten de
las uniones intercelulares A este fenoacutemeno proteoliacutetico del tipo hialuronidasa se
le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despueacutes de la
mordedura por una de estas serpientes la produccioacuten de sustancias vasoactivas
como histamina serotonina y bradikinina causa lesioacuten capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulacioacuten ya mencionadas producen petequias
hemorragias viscerales hematuria y hematemesis
Los venenos con efecto hemoliacutetico ejercen su accioacuten mediante la conversioacuten de
lecitina en isolecitina alterando los fosfoliacutepidos de la membrana del eritrocito la
hemoacutelisis intensa producida por el veneno de Croacutetalus induce hemoglobinuria y
meta hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda
La actividad neurotoacutexica de los venenos de Croacutetalus y de la serpiente marina
difieren en cuanto a su sitio especiacutefico de accioacuten dentro de la unioacuten
neuromuscular (inhibicioacuten pre o postsinaacuteptica respectivamente) el veneno
crotaacutelico posee un complejo proteico no covalente la crotoxina que inhibe la
71
liberacioacuten de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autoacutenomo Esta inhibicioacuten es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccioacuten del calcio y otros iones a traveacutes de la membrana
Ninguno de los venenos neurotoacutexicos atraviesan la barrera hematoencefaacutelica por
lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central
DIAGNOacuteSTICO
CUADRO CLINICO la aparicioacuten de signos y siacutentomas despueacutes de la mordedura
por una serpiente variacutea ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino
en el tipo de manifestaciones las cuales estaacuten directamente relacionadas con la
cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio Con el objeto de
unificar criterios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos se han definido tres estadiacuteos de
envenenamiento seguacuten la gravedad del compromiso local y sisteacutemico las
caracteriacutesticas de cada uno de estos grupos asiacute como las medidas terapeacuteuticas a
ejecutar en cada uno de ellos
En el envenenamiento leve (estadiacuteo I) el paciente se presenta con escasos o nulos
signos locales compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el
periacutemetro de la extremidad no mayor de 4 cm En este grupo de pacientes no hay
manifestaciones sisteacutemicas o eacutestas son uacutetiles como mareo diaforesis e
hipotensioacuten leve Las pruebas de coagulacioacuten son normales y no hay signos de
sangrado espontaacuteneo Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente si el accidente es bothroacutepico Si
el accidente es crotaacutelico o elapiacutedico en el estadiacuteo 1 no hay deacuteficit neuroloacutegico y
el sedimento urinario es normal
El accidente ofiacutedico moderado (estadiacuteo II) se caracteriza por lesiones locales maacutes
severas que las del grupo anterior presentaacutendose edema de maacutes de un segmento
corporal o aumento de maacutes de 4 cm en el periacutemetro de la extremidad con
flictenas pero sin necrosis las manifestaciones sisteacutemicas son hipotensioacuten
72
moderada hematuria gingivorragia o equimosis en los sitios de puncioacuten En los
exaacutemenes paracliacutenicos se evidencia prolongacioacuten de TP y TPT fibrinoacutegeno entre
100 y 200 mgdl hemoglobinuria ymeta hemoglobinuria En el accidente
crotaacutelico y elapiacutedico moderado el paciente presenta fascies neurotoacutexica
caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea puede presentar
parestesias en el sitio de la mordedura La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothroacutepico
La condicioacuten maacutes avanzada de gravedad es el estadiacuteo III En este caso las
reacciones locales son muy severas con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad Las manifestaciones sisteacutemicas llegan a poner en
peligro la vida del paciente por shock persistente y evidencia de sangrado
espontaacuteneo (hematuria sangrado digestivo gingivorragia epistaxis) los
exaacutemenes paracliacutenicos muestran un tiempo de coagulacioacuten TP y TPT infinitos
consumo extremo de fibrinoacutegeno (menor de 100 mgdl) aumento de los
productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF) y trombocitopenia La
insuficiencia renal aguda puede presentarse La dosis de veneno a neutralizar es
de 180 a 240 mg de toxina bothroacutepica El accidente grave crotaacutelico y elapiacutedico se
caracteriza por la presencia de facies neurotoacutexica disfagia deacuteficit de muacutesculos
oculomotores disartria y dificultad respiratoria en reposo
TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succioacuten de eacutesta ya
que ninguno de estos meacutetodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infeccioacuten secundaria una incisioacuten en presencia de
la discrasia sanguiacutenea puede ser fatal Es posible que al intentar realizar la
incisioacuten se lesionen estructuras nerviosas o tendinosas empeorando el pronoacutestico
funcional de la extremidad
73
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothroacutepicos y lacheacutesicos Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado siempre y cuando se garantice la circulacioacuten arterial es decir que soacutelo
obstruya el retorno linfaacutetico y venoso superficial para tal efecto hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida Este se debe
colocar por encima de la articulacioacuten proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua evitando soluciones
yodadas ya que eacutestas irritan el tejido denudado
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacioacuten y de ser posible
cuantificacioacuten de fibrinoacutegeno y de productos de degradacioacuten (PDF) eacutestas deben
repetirse perioacutedicamente para evidenciar deterioro del estado cliacutenico o para
comprobar el eacutexito de la terapia antiofiacutedica Tambieacuten es importante vigilar en
forma estrecha la funcioacuten renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicioacuten
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria hemoglobinuria y
cilindruria
La obtencioacuten de gases arteriales debe ser rutinaria y perioacutedica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus micrurus o serpiente marina con el
objeto de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria
La estabilizacioacuten hemodinaacutemica se logra mediante la utilizacioacuten de soluciones
isotoacutenicas Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera raacutepidamente la
tensioacuten arterial con la administracioacuten de liacutequidos endovenosos se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad
Aplicacioacuten del suero antiofiacutedico el suero antiofiacutedico polivalente es un compuesto
de inmunoglobulinas purificadas hiacuteper inmunes contra veneno bothroacutepico y
crotaacutelico obtenidas de suero de caballo que tienen accioacuten cruzada contra veneno
74
lacheacutesico La cantidad de suero antiofiacutedico que debe aplicarse depende de la
cuantiacutea del veneno inoculado en la mordedura Los sueros monovalentes
antielapiacutedicos producen menos reacciones que los polivalentes No se
recomienda la praacutectica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacioacuten
del suero antiofiacutedico porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario retardar el inicio de la terapia
especiacutefica que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia En el
momento de aplicar el suero hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccioacuten de anafilaxia asiacute no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heteroacutelogos De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico seguacuten la gravedad del accidente
El suero antiofiacutedico se aplica por viacutea intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD
5 iniciando a 15 mlhora en los primeros 10 minutos y si no se presentan
reacciones de hipersensibilidad se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos
Para calcular la cantidad de suero antiofiacutedico que se debe administrar hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothroacutepico
inoculado De esta manera para el accidente leve (estadiacuteo I) se deben administrar
dos o cuatro ampollas en el moderado (estadiacuteo II) se aplican cinco a nueve
ampollas y en el accidente grave (estadiacuteo III) se deberaacuten aplicar entre 10 y 15
ampollas pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacioacuten el
paciente no presenta mejoriacutea
Complicaciones de la sueroterapia la complicacioacuten maacutes frecuente luego de la
aplicacioacuten del suero antiofiacutedico es la aparicioacuten de reacciones de
hipersensibilidad eacutestas pueden ser inmediatas o tardiacuteas Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despueacutes de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicioacuten de urticaria eritema en el tronco y la cara fiebre
mareo voacutemito y arritmias Un cuadro maacutes severo y de aparicioacuten inmediata es el
75
shock anafilaacutectico con colapso circulatorio palidez o cianosis marcadas
broncoespasmo y edema gloacutetico
ESQUEMA ANTIBIOacuteTICO
Es necesario cubrir geacutermenes gram positivos negativos y anaerobios ya que lo
maacutes frecuentes que se produzca una infeccioacuten por este tipo de bacteria aunque
solo se describe en la literatura con el 18 en nuestra investigacioacuten hemos
encontrado que es maacutes frecuente
La recomendacioacuten es utilizar ampicilina + sulbactam en primer caso a dosis de
100 ndash 150mgkgdiacutea en 4 dosis
La otra posibilidad es combinar oxacilina a 100 ndash 200mgkgdiacutea dividido en 4
dosis combinado con clindamicina
O vancomicina + ceftriaxona
76
67- Modelo Operativo
Fase de Planificacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Autorizacioacuten para realizar la propuesta
Presentacioacuten de la propuesta
Disentildeo del programa de la propuesta
Cumplimiento del
100 en Junio
Evaluacioacuten del procedimiento y
respuesta de las autoridades en un
periodo de un mes
Solicitud a las autoridades
Fase de Ejecucioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Capacitacioacuten al personal de salud
Entrega del esquema
Cumplimiento del
100 en Julio
Evaluacioacuten de la aplicacioacuten de la
propuesta
Charlas
Fase de evaluacioacuten
Metas
Evaluacioacuten
Recursos
Evaluar cumplimiento y liacutemites de la
propuesta
Modificaciones y ajustes
Cumplimiento del
100 Agosto
Revisando los resultados Informacioacuten recolectada de los
pacientes y meacutedicos
77
68- Administracioacuten de la propuesta
La presente propuesta tendraacute un orden jeraacuterquico con los cuales se dialogara para
obtener el mejor provecho posible quedando estructurada de la siguiente manera
Se conversara con el director del Hospital Provincial Puyo para el permiso
respectivo y la solicitud de difusioacuten de la presente propuesta
Diagrama 1 Orden jeraacuterquico de la guiacutea
- - - - - - - - - - - - - - -
JEFES DE AREA MEDICINA
INTERNA Y PEDIATRIA
INVESTIGADOR
DIRECTOS DEL HPP
MEDICOS ENEFERMERAS
INTERNOS DE MEDICINA INTERNAS DE ENFERMERIA
78
BIBLIOGRAFIacuteA
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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