UPDATE CARDIOLOGIA 2007UPDATE CARDIOLOGIA 2007 UPDATE CARDIOLOGIA 2007UPDATE CARDIOLOGIA 2007
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Clínica Puerta de Hierro
Madrid
Fuengirola 19-20 Enero 2007
“ “La cremación de la homocisteina”La cremación de la homocisteina” “ “La cremación de la homocisteina”La cremación de la homocisteina”
Estudio VISP (3680 pts)JAMA 2004;281:565-75
Estudio NORVIT (3794 pts)N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88
Acido fólico Vit B12, Vit B6
Estudio HOPE-2 (2522 pts)N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88
Estudio WAFACS (5442 pts) AHA 2006
Activo PlaceboEventos combinados 406 309 1.03
IAM 65 74 0.84
ACVA 79 69 1.14
Revascularización 253 255 0.99
Muerte cardiovascular 96 94 1.01
Mortalidad 147 152 0.96
ECG. Retraso Registro CRUSADEECG. Retraso Registro CRUSADE ECG. Retraso Registro CRUSADEECG. Retraso Registro CRUSADE
63.478 pacientes (26.615 ♀42%) SCA
<10 minutos >10 minutos 22.081 (34.8 %) 41.379(62.5%) Media 5 minutos Media 25 minutos
•Mujeres mas retraso (69% vs 62%) odds ratio 1.29
•Los pacientes con mas retraso menos probabilidades de recibir heparina, IIb/IIIa y clopidogrel
Am J Cardiol 2006;97:347-442
Estudio EDQMI (Emergency Departament Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction Quality in Myocardial Infarction))
Estudio EDQMI (Emergency Departament Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction Quality in Myocardial Infarction))
Estudio retrospectivo 1684 ptscon IAM confirmado(Elevación ST, Descenso ST, Inversión T)
Hallazgos de alto riesgo nodocumentados en 201(12%)
Mortalidad7.9% vs. 4.9% p=0.1
Circulation 2006;114:1565-1571
Estudio ERICAEstudio ERICAEstudio ERICAEstudio ERICA565 pacientes con angina estable ≥3 episodios
mensuales y 3 episodios de angina por semana
En un periodo de ≥ 2 semanas a pesar de 10 mgr
de Amlodipino
10 mgr de Amlodipino y
1000 mgrs de Ranolazina
2 veces/día 6 semanas
N=281
10 mgr de Amlodipino y placebo
2 veces/día 6 semanas
N=284
JACC 2006;48:566-75
ERICAERICA ERICAERICA
2,883,31
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Ranolazina Placebo
2,883,31
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Ranolazina Placebo
Objetivo Primario.Numero de anginas semanales p=0.028
JACC 2006;48:566-75
ERICA:objetivo secundarioERICA:objetivo secundario ERICA:objetivo secundarioERICA:objetivo secundario
2,03
2,68
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Ranolazina Placebo
2,03
2,68
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Ranolazina Placebo
Consumo de nitroglicerina semanalp=0.014
JACC 2006;48:566-75
Ranolazina Ranolazina FDA FDA 30 Enero 200630 Enero 2006Ranolazina Ranolazina FDA FDA 30 Enero 200630 Enero 2006
Incidencia y pronóstico de la angina Incidencia y pronóstico de la angina en la mujeren la mujer
Incidencia y pronóstico de la angina Incidencia y pronóstico de la angina en la mujeren la mujer
JAMA 2006;295:1404-1411
RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE
•Olvídese de las vitaminas
•En un SCA realice pronto un ECG y procure que se sepa interpretar
•Nuevo fármaco para la angina. Pero los objetivos conseguidos son muy limitados. Efecto reducido en mujeres
•La incidencia y pronostico de la angina en la mujer, en determinados subgrupos, se acerca a los hombres.
Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientespacientes
Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientespacientes
European Heart Journal 2006;27:2667-2674
10.66 dias
Estudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBION
Estudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBIONEstudio ALBION
Troponina
JACC 2006;48:931-938
Estudios de funcion plaquetar ex-vivo Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicosligados a eventos clínicos
Estudios de funcion plaquetar ex-vivo Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicosligados a eventos clínicos
Estudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOR
802 pacientes consecutivos
•ICP electiva en pacientes de bajo riesgo•600 mgrs de Clopidogrel al menos 2 horas antes de la
intervención•ADP 5μmoles/L (LTA) antes de la intervención
•1ºCuartil 2ºCuartil 3ºCuartil 4ºCuartil <4% 209 4-14% 198 15-32% 196 > 32% 199
MACE 30 días → Muerte, IAM, Revascularización urgente
JACC 2006;48:1742-1750
Estudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOREstudio EXCELSIOR
La agregación plaquetar
por encima de la media
conlleva un riesgo de
6.7 (95% CI 1.52-161;
p=0.026)
JACC 2006;48:1742-1750
Resultados PendientesResultados Pendientes Resultados PendientesResultados Pendientes
CURRENT-OASIS 7 Dosis 600mg vs 300mg
TRITON-TIMI 38 SCAPRINCIPLE TIMI 44ICP electiva
DISPERSE-2 SCAPLATO SCA CHAMPION PCI
CHAMPION-PLATFORM
Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7Estudio CURRENT-OASIS 7
Estudio RESISTOREstudio RESISTOREstudio RESISTOREstudio RESISTOR
ICP electiva de bajo riesgo (con AAS y capaces de
recibir 600 mgr de clopidogrel)
Verify Now - Aspirina
AAS no respondedores AAS sensibles
ICP electiva con randomización a eptifibatide mas HNF o HFN solo
(estratificado en base de respuesta al clopidogrel
Eptifibatide + HNF
n=150
HNF
n=150
Eptifibapide + HNF
n=150 HNF
n=150
superioridad
No inferioridad
RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE
•No retire la aspirina sin necesidad (cirugía menor…)•La dosis de carga de 600 mgr de clopidogrel se
impone; el tiempo medio de acción de la dosis de 300 mgr es 11 horas•No tenemos claro como dirigir la terapia
antiplaquetaria (RESISTOR)•Puede que de forma rutinaria, en un futuro,
identifiquemos a pacientes a los que realizar agregometria ex-vivo•Pendientes de nuevos fámacos y nuevas
actitudes terapéuticas
Río Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río AbajoRío Arriba -Río Abajo
Clopidogrel 300 mg (n=60)
Clopidogrel 600 mg (n=60)
– Eptifibatide(n=30)
+ Eptifibatide
(n=30)
– Eptifibatide
(n=30)
+ Eptifibatide
(n=30)
CLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bDiseño STENT ELECTIVO
2 × 2 factorial
JACC 2006;48:2186-2191
CLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1bCLEAR PLATELETS 1b
Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTObjetivo primario: CTFC
TMPG
MCE
cTnI
SCA de
Alto riesgo
93 pacientes
AAS+Heparina
Thyenopiridina
AAS+Heparina
Thyenopiridina
AAS+Heparina
Thyenopiridina
+ Tirofiban
0.4 g/Kg-0.10mg/Kg/min
ICP entre
24-48 horas
+ Abciximab n=31
ICP entre 24-48 horas
+ Tirofiban BAD
25mg/Kg -0.15 mg/Kg/min
n=30
ICP entre 24-48 horas
n=32
JACC 2006;47:552-558
Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVEREST
Estudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVERESTEstudio EVEREST
JACC 2006;47:552-558
Moderado-AltoRiesgo
SCA(n=13,819)
Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGSCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819)
Aspirina en todosClopidogrel tiempo
y dosis según practica local
Aspirina en todosClopidogrel tiempo
y dosis según practica local
BivalirudinAlone
(n=4,612)
HNF or EnoxaparinHNF or EnoxaparinRoutine upstream
GPI in all ptsGPI started in CCL
for PCI only
R
BivalirudinaBivalirudina
R
Routine upstream GPI in all pts
GPI started in CCL for PCI only
HN
F, E
no
xaparin
,o
Bivaliru
din
HN
F, E
no
xaparin
,o
Bivaliru
din
Routine upstreamGPI in all pts
(4,605)
Deferred GPIfor PCI only
(n=4,602)
VS.VS.
New England J Medicine 2006;355:2203-16
Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING
Objetivo Primario 30 dias
Objetivo neto Isquemia Sangrado
Estudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMINGEstudio ACUITY TIMING
Isquemia compuesto Muerte Infarto Miocardio Revascularización
ISAR – REACT 2ISAR – REACT 2ISAR – REACT 2ISAR – REACT 22022 pacientes con angina las 48 horas previas y troponina T o nuevo descenso del ST de ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (<20min) de ≥ 0.1 mV de ST o BRI de nueva aparición; lesión angiográficamente significativa en un vaso nativo o injerto de safena
Pretratamiento con 600 mgr de clopidogrel al menos 2 horas previos al procedimiento
Abciximab
N=1012
Placebo
N=1010
•Objetivo primario: Muerte, IAM y revascularización, urgente del vaso diana en 30 días.
•Objetivo secundario: Sangrado mayor y menor intrahospitalario
JAMA 2006;295:1531-1538
ISAR-REACT 2.Objetivo PrimarioISAR-REACT 2.Objetivo Primario ISAR-REACT 2.Objetivo PrimarioISAR-REACT 2.Objetivo Primario
8,9%
11,9%
0%
5%
10%
15%
Abciximab Placebo
8,9%
11,9%
0%
5%
10%
15%
Abciximab Placebo
Muerte Infarto Revascularización urgente a los 30 dias (%)
p=0.03
JAMA 2006;295-1531-1538
ISAR-REACT 2ISAR-REACT 2 ISAR-REACT 2ISAR-REACT 2
18.3%
13.1%
0
5
10
15
20
Abciximab Placebo
18.3%
13.1%
0
5
10
15
20
Abciximab Placebo
Objetivo primario en pacientes con troponina Objetivo primario en pacientes con troponina positiva (definido como TnT >0.03 positiva (definido como TnT >0.03 µg/L, µg/L, n=1049)n=1049)
%%
p=0.02
JAMA 2006;295:1531-1538
Estudio EARLY ACSEstudio EARLY ACSEstudio EARLY ACSEstudio EARLY ACS
Pacientes de alto riesgo SCASET-AI
n = 10.500
Eptifibatide
(180/2/180)Placebo
Coronariografía a las 24 horas
Objetivo primario: A las 96 horas, Muerte/IAM /Revascularización urgente/“bailout” trombótico. 2ª Muerte/IAM 30 días
AAS con Enoxaparina o HNF
Clopidogrel opcional
≥2 de los siguientes
1. De MB o Tn
2.ST ≥ 1mm
3. Edad ≥ 60 años
Am Heart J 2005;145:994-1002
Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5Estudio OASIS-5
29 casos
6 casos
N Eng J Med 2006;354:1464-1474
Moderado-AltoRiesgo
SCA
Estudio ACUITYEstudio ACUITY
Co
ron
ari
og
rafi
a e
n 7
2 h
ora
s
Aspirina en todosClopidogrel
tiempo y dosis segúnPractica local
Aspirina en todosClopidogrel
tiempo y dosis segúnPractica local
HNF oEnoxaparin+ GP IIb/IIIa
Bivalirudina+ GP IIb/IIIa
Bivalirudinasolo
R*
Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva
Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva
Manejo médico33%
ICP 56%
CABG 11%
New England J Medicine 2006;355:2203-16
JACC 2006;48:566-75
ACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo PrimarioACUITY Objetivo Primario
NEJM 2006;355:2203-2216
ACUTY SubgruposACUTY SubgruposACUTY SubgruposACUTY Subgrupos
SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE)CURE)
SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE)CURE)
667 (2.0%) 30 Dias (12.8% vs 2.5%) 6 meses (4.6%vs2.9% )
Circulation 2006;114:774-782)
El DilemaEl DilemaEl DilemaEl Dilema
Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes
•Dabigatran (IIa) ( estudio RE-MODEL) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006
•Rivaroxaban. (estudio ODIX-DVT.Factor X oral) Circulation 2006;114:2374-2384
•Idraparinux (estudio Van Gogh) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006
•Otamixaban (estudio SEPIA-PCI) ESC 2006(factor X iv)
RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE•Los IIb/IIIa “rio arriba” demuestran beneficios de flujo y
marcadores (necrosis, inflamación) pero adolecen de traducción clínica significativa (EARLY)
•Rio abajo en pacientes de alto riesgo (sobre todo con troponina alterada) los IIb/IIIa son efectivos
•Existen nuevas alternativas en el SCA (fondaparina bivalirudina)
•No se olvide de– Trombosis del cateter (fondaparina)– Necesario clopidogrel (bivalirudina)– Poco tiempo de latencia (bivalirudina)– Análisis estadístico (25% margen)
Estrategia Optima SCASEST
TIMI IIIBTIMI IIIB
2006
Conservadora
Invasiva
VANQWISHVANQWISH
MATEMATE
FRISC IIFRISC II
TACTICS-TIMI 18
TACTICS-TIMI 18
VINOVINO
RITA-3RITA-3
TRUCSTRUCSICTUS
FRISC II 5 AñosFRISC II 5 Años FRISC II 5 AñosFRISC II 5 Años
19,9%
24,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Estrategia Invasiva EstrategiaConservadora
19,9%
24,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Estrategia Invasiva EstrategiaConservadora
Muerte e IAM a los 5 años
Mor
talid
ad a
5 a
ños
Mor
talid
ad a
5 a
ños
p=0.009p=0.009 A los 2 años la diferencia entre invasiva y conservadora era de
63% vs 30%
Lancet 2006;368:998-1004
ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento ICTUS 3 Años de SeguimientoICTUS 3 Años de Seguimiento
30,0
7,95,0
26,0
7,7
4,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
ObjetivoPrimario
Mortalidad Mortalidadcardiaca
Invasiva Invasiva Selectiva
30,0
7,95,0
26,0
7,7
4,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
ObjetivoPrimario
Mortalidad Mortalidadcardiaca
Invasiva Invasiva Selectiva
Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad CardiacaCardiaca
% p
acie
nte
s%
pac
ien
tes
p=0.10p=0.10p=0.10p=0.10
p=0.92p=0.92p=0.92p=0.92p=0.63p=0.63p=0.63p=0.63
Presentado en ESC 2006
Metanálisis Invasiva vs Metanálisis Invasiva vs ConservadoraConservadora
Metanálisis Invasiva vs Metanálisis Invasiva vs ConservadoraConservadora
Reingreso 13 meses
Tratamiento
62 1 vida
67 1 IAM
11 1 Ingreso
JACC 2006;48:1319-25
Metanálisis Estatinas Precoces en Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes)SCA (17963 pacientes)
Metanálisis Estatinas Precoces en Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes)SCA (17963 pacientes)
Arch Internal Med;2006:166:1814-1821
Registro CRUSADE .Cuidados Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCAhospitalarios y pronóstico en SCA
Registro CRUSADE .Cuidados Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCAhospitalarios y pronóstico en SCA
JAMA 2006;295:1912-1921
RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE
•¿Qué es unan estrategia invasiva?•No olvide estratificar•Ponga en el “Kit” de SCA la estatina precoz•Cumpla las guias ,sus pacientes se lo agradeceran
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