“ Urticaria y Anafilaxia ”
Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.
Urticaria
Hechos en Urticaria
Debe considerarse como un
síndrome y no como una enfermedad
La célula participante principal es la
célula cebada (inclusive en
mecanismos “no inmunológicos”)
Urticaria
Urticaria :
– Edema superficial de la dermis
Angioedema :
– Edema profundo de la Dermis
– Labios, lengua, párpados, palmas,
plantas, genitales
Urticaria y Angioedema
Angioedema : Piel más delgada
Urticaria : Piel más gruesa
Urticaria
Degranuladores de Células Cebadas :
– Inmunológicos :
Alergeno
Anti IgE
Anti Fce RI
– Activación Directa
Diferentes
formas para
activar a la
célula cebada
Integrated signalling pathways for mast-cell activationAlasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Urticaria
Activación Directa :
– Compuestos endógenos :
Anafilotoxinas (C3a, C4a,
C5a)
Factor liberador de histamina
Hormonas (estrógenos)
Neuropéptidos (Subst. P, VIP)
Leucotrienos (LTC4)
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
IgG
IgE
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
Tryptase
IgE
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
Airway smooth muscle
Substancia P
Susan Leeman
Urticaria
Activación Directa :
– Compuestos exógenos :
Medicamentos (AINEs, opiáceos,
Vit B)
Medios de contraste
Venenos (Abeja, mosquito, etc...)
Alimentos (Fresas, chocolate,
alcohol)
Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)
Urticaria
Activación Directa :
– Agentes Físicos :
Calor
Frío
Presión
Vibración
Luz
Clasificación
Aguda
Crónica
Colinérgica
Física :
Dermografismo Presión Solar
Vibratoria Calor Frío
Aquagénica Ejercicio Contacto
Urticaria Aguda
< 6 semanas de duración
10 – 20 % población mundial
Agentes desencadenantes :
Alimentos (Leche, mariscos, fresas)
Medicamentos (AINEs, antibióticos)
Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)
Urticaria Aguda
Diarrea + Furazolidona
Faringitis + Cefaclor
Urticaria Aguda
Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina
Anafilaxia
Signos y síntomas cutáneos
Signos y síntomas respiratorios
Signos y síntomas cardiovasculares
Signos y síntomas gastrointestinales
Reacción Anafiláctica
Presentación súbita
Gran intensidad
Síntomas provocados por MQ liberados
por células cebadas y basófilos
Reacción anafilactoide = degranulación no
mediada por IgE
Etiología Medicamentos
Alimentos
Vacunas
Látex
Insectos
Ejercicio
Idiopática
Medicamentos
Antibióticos
Insulina
Anestésicos
Progesterona
AINEsAnafilactoide
Anafilaxia
vs
Alimentos
Leche
Huevo
Cacahuate
Mariscos
S. alergia oral (frutas, pólenes)
Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo
– Sarampión, Influenza
Gelatina, Conservadores (Timerosal)
Extractos alergénicos
– Fase de incremento
– Cambios de lote o proveedor
– Aplicación en síntomas
Látex Hevea brasiliensis
Chupones, globos, ligas, ¿llantas?
Exposición a múltiples cirugías
– Mielomeningocele
Uso frecuente de guantes
– Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB
Insectos
Veneno de Himenópteros
– Abejas
– Avispas
Hormigas de “Fuego”
Alergia a veneno de abejas
Abeja fallece al picar
Hormiga de Fuego
Ejercicio
Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias
Angioedema, hipotensión, choque
Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes
Mediadas o no x IgE
Mayor riesgo: atopia personal o familiar
Factores de Riesgo
Alergia a alimentos
Asma
Uso de beta bloqueadores
Antecedente de reacciones previas
Sensibilidad a medicamentos
Atopia familiar o personal
Reacciones Anafilactoides
No mediadas por IgE
No útiles las pruebas cutáneas
Pueden ocurrir en primera exposición
Cuadro clínico idéntico a anafilaxia
Requiere mayor dosis desencadenante
Desencadenantes de R. anafilactoides
Medicamentos
– Inhibidores de la ECA, narcóticos,
anestésicos, AINEs
Transfusión de productos sanguíneos
– Gammaglobulina IV
Material para pruebas diagnósticas
– Medios de contraste radiológico
Signos y Síntomas iniciales
Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disnea Disfagia o sensación cuerpo extraño
Datos de Alarma
Estridor, edema laringeo
Disnea, sibilancias
Hipotensión, síncope
Crisis convulsivas
Arritmias cardiacas, choque
Evolución Reacción monofásica habitual
– Cuadro inicia seg. a min. después
Reacción bifásica
– Cuadro aparece inmediato pero desaparece y
reaparece varias horas después
Reacción prolongada
– Cuadro refractario a pesar del tratamiento
Examen Físico Enrojecimiento
Ronchas
Exantema eritematoso difuso
Edema de labios, lengua, úvula
Sibilancias espiratorias
Estridores inspiratorios
Cianosis, hipotensión
Pérdida de alerta
Ronchas
Edema de lengua
Alt. deglución
Edema de vías aéreas
Ronchas
Edema de
lengua
Diagnóstico diferencial
Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas
Diagnóstico diferencial
Anafiláctica Vasodepresora
Color de Piel Roja Pálida
Urticaria +++ -
Broncoespasmo +++ -
FC Elevada Disminuida
T/A Disminuida Nl o elevada
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
Diagnóstico Diario de alimentos y actividades
Medicamentos “INOCENTES”
– Sin receta médica
– Laxantes
– Vitaminas
– Naturistas
Concentraciones séricas de Triptasa
Otras Pruebas ¿Pruebas cutáneas?
– Solo en mediadas x IgE
– Riesgo elevado
– Vigilancia estrecha
¿Niveles séricos de Histamina?
– Detectables: 5 – 10 min
– Máximo: 30 min.
Triptasa
Tx de la Urticaria Aguda
Epinefrina
Antihistamínico
Esteroide
Evitar agente desencadenante
Tx específico a Infección
Dieta
Epinefrina (Adrenalina)
Tx de la Anafilaxia
Epinefrina
– Usar solo en anafilaxia
– Vía SC o IM– Dosis :
• Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min
• Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min
– Mejor usar de más y no de menos
– Precaución en cardiópatas
Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos
– AntiH1 de 1a. Generación
• Clorofeniramina, Hidroxicina
– AntiH1 de 2a. Generación
• Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina,
Epinastina, Ebastina.
– AntiH1 de 3a. Generación
• Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina
Tx de la Urticaria Aguda
Esteroides–Intramuscular : (1 sola dosis)
• Hidrocortisona
• Dexametasona, Betametasona
– Vía Oral :• Deflazacort, Prednisona
• Usar en ciclo corto (< 7 días)
Tx de la Urticaria Aguda
Dieta– Registro diario de alimentos
– Evitar alimentos sospechosos
– ¿Causantes o exacerbantes?
• Aditivos (sulfitos, BHA, BHT)
• Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5)
• Alcohol, Fresas, Chocolate
• Salicilatos
Urticaria Crónica
> 6 semanas de duración
90% = “ idiopáticas ”
Agentes desencadenantes :
Alimentos (Aditivos, conservadores)
Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA)
Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory)
Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)
Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina
– Cambia Angiotensina I a II
– Aumenta Presión arterial
Inhibidores = antihipertensivos
ECA también catabolismo de
Bradiquinina y Substancia P
Inhibidores ECA causan angioedema
Urticaria Autoinmune
Hasta un 60% de casos de “idiopática”
Anticuerpos antitiroideos
– Antitiroglobulina
– Antimicrosomales
Anticuerpos anti IgE
– IgG, IgM
Anticuerpos anti subunidad alfa Fce RI
Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1
Evitar uso prolongado de esteroide
Antihistamínicos H2
Antidepresivos
– Doxepina
– Paroxetina
Dieta
Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos :
– Bloqueadores canales de Calcio
– Sulfasalazina
– Ciclosporina, Metotrexate
– Tx anti Helicobacter pilory
– Danazol
– Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE
Historia Natural
Asintomáticos1 Año
Niños = 50 % Adultos = 15 %
2 Años = 50 %5 Años = 80 %Dermografismo = 10 años
Adultos
Dermografismo
¿Prurito sin urticaria?
Xerosis senil
Embarazo
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
S. Carcinoide
Mastocitosis
Insuficiencia renal
Colestasis hepática
Policitemia vera
Enf. Hodgkin
Linfoma
Leucemia
Mastocitosis
Mastocitoma S. de Darier
Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.
Mastocitosis
Urticaria pigmentosa
Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”,
síntomas abdominales, óseos.
¿ Pruebas Cutáneas ?
Atopia familiar
Atopia personal
IgE elevada
Eosinofilia
Pruebas de Parche
Prueba con cubo de Hielo
Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min
más para ver si aparece una roncha.
Prueba de Suero Autólogo
Tomar 5 ml de sangre periférica
Centrifugar y separar suero
Aplicar en forma intradérmica
Comparar reacción con controles
Dx = Urticaria autoinmune (IgG a Fce RI)
Dx Etiológico
Interrogatorio + E.F.
Son más Efectivos
Son menos Costosos
Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria
Evaluación
Lesiones
–Típicas
–Atípicas
Lesiones Típicas :
– Ronchas
– Prurito
– Duran < 24 Horas
– Sin dejar cicatriz
– Confluentes
Urticaria
Lesiones Atípicas :
– Duran > 24 horas
– Dejan cicatriz o hiperpigmentación
– Asociadas a púrpura
– Artralgias
– Signos / síntomas sistémicos
Urticaria
BH + VSG
Crioglobulinas
Factor reumatoide, ANA, a Ro, a La,
a tiroideos, a CLP, a DNAn
HIV
C3, C4, CH50
¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?
Lesiones Atípicas
Duración < 6 semanas
– Medicamentos
– Alimentos
– Infecciones
Duración > 6 semanas
– ¿ Síntomas asociados ?
– Enrojecimiento súbito
– Dolor óseo, síntomas abdominales
Lesiones Típicas
Interrogatorio
– Medicamentos “ inocentes ”
– ¿Factores físicos?
– ¿Menstruación?
– ¿Alergenos?
– ¿Alimentos?
Urticaria Crónica
Interrogatorio
– Historia de Atopia
– ¿Sinusitis?
– ¿Síntomas abdominales?
– ¿Micosis?
– ¿Caries?
– ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?
Urticaria Crónica
Exploración Física
– Apariencia de ronchas
– Localización
– Sinusitis, caries, micosis
– Hepatoesplenomegalia
– Linfadenopatías
– Dermografismo
Urticaria Crónica
Ruta Diagnóstica
Historia Clínica
Conclusiones
No SugestivaTx Sintomático
+
Observación
Historia Clínica
Conclusiones
SugestivaTx Sintomático
+
Dx y Tx dirigido
Dudas
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