Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca
Diana Milena Durán HoyosResidente de Anestesiología
CASO CLÍNICO
Datos de Identificación Nombre: se omite Sexo: Femenino Edad: 81 años Origen/procedencia: Buenaventura-Valle Ocupación: Ama de Casa Fecha de ingreso al HUV: 17-01-2012 Servicio (ingreso): Filtro urgencias
Motivo de consulta
“Me remitieron por lo de la vesícula”
Enfermedad actual
Paciente quien ingresa remitida por cuadro clínico de aprox. 20 días de evolución consistente en dolor tipo cólico ubicado en HCD irradiado a flanco y región lumbar derecha asociado a ictericia y coluria
10 días antes del ingreso el cuadro se exacerba…. Presentando dolor abdominal de mayor intensidad, fiebre no cuantificada y nauseas
Enfermedad actual Inicialmente consulta a centro de salud
periférico: analgesia con diclofenaco y solicitan paraclínicos
No hubo mejoría →Reconsulta a centro de salud donde deciden remitir a hospital departamental de B/ventura
Hospital departamental de B/ventura
Remiten al HUV (17-01-2012) por edad y comorbilidades
Antecedentes
Patológicos: HTA Medicamentos: Losartan 50mg cada 12
horas Alérgicos: Ninguna Quirúrgicos: Histerectomía abdominal total
hace 20 años bajo a anestesia general sin complicaciones
Tóxicos: tabaquismo 50 paquetes/año, exposición a humo de leña
Traumáticos: fractura en MII hace 70 años sin manejo quirúrgico
Hospital departamental de b/ventura
Fecha de ingreso: 08-01-2012
Ingresa paciente algica, TA 160/100 (administran Captopril 25 mg sublingual y adicionan amlodipino 5mg cada 24 horas ) FC ? FR?
Ictérica Abdomen doloroso a la palpación profunda
de HCD, epigastrio, FID, hipogastrio Edema GI
Solicitan paraclínicos
Hospital departamental de b/ventura
Paraclínicos (08-01-2012)Cuadro Hemático leucos 17.100 N:89%
L:11% Hb 10.9 Hto 34 plaq 700.000. PT:13.2 PTT:45.33. BT 10.3. Creatinina: 1.4. FA:1.052
Ecografía de HVB (13-01-2012): hígado con ecogenicidad levemente aumentada, colelitiasis, vía biliar normal
EKG: reporte taquicardia sinusal
Por los hallazgos ecográficos + examen físico (masa en HCD) Hidrocolecisto
Manejo quirúrgicoSolicitan valoración por anestesiología
Cuál sería la conducta en este escenario frente a esta paciente?
Examen físico Aparentes aceptables
condiciones generales Sin signos de dificultad
respiratoria Signos vitales: TA:
130/60 FC: 62 FR: 18 A febril
Leve ictericia, hidratada, no adenopatías
Tórax simétrico, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no RSA, ruidos cardiacos rítmicos, con extrasístoles ocasionales
Abdomen globoso, depresible, doloroso a la palpación de HCD y flanco derecho, se palpa hepatomegalia y masa blanda de 5 cm debajo de reja costal dolorosa a la palpación
Extremidades grado II SNC sin déficit
Impresión diagnostica
1. Síndrome ictérico a) Coledocolitiasis b) Colangitis ?
2. HTA por HC
Plan LEV SSN 1000cc c/8hBuscapina c/6hSS/ paraclínicos
Ecografía hepatobiliar
Hidrocolecisto con colelitiasis, sin signos
ecográficos de procesos inflamatorios.
Evolución (18-01-12)
Se decide iniciar ATB (ampicilina-sulbactam 3gr cada 6h)
SS/ valoración por medicina interna
Evolución (19-01-12)• Paciente refiere dolor en torax anterior (no
se describe las caracteristicas) asociado a disnea
• EF: TA: 160/70 FC: 62 FR: 36 Afebril, edema GII
• Plan: se pasa turno para colecistectomia una vez medicina interna la haya valorado, reinician antihipertensivos y solicitan paraclinicos preqx
Valoración por medicina interna
HTA mal controlada Falla cardiaca descompensada
placa de tórax que muestra cardiomegalia y borramiento de angulos costofrenicos,
EKG que muestra bloqueo incompleto de rama izquierda y bradicardia sinusal (40lat/min)
SS/ nuevo EKG y ECO TT Paciente con alto riesgo quirúrgico Se debe priorizar procedimiento quirúrgico si
esto compromete su vida Se inicio furosemida, amlodipino, se continua
losartan,
Colecistectomía de urgencia y según hallazgos intraoperatorios exploración
de la vía biliar
Conducta quirúrgica
¿Cómo se debe interpretar un EKG?
¿Qué muestra el EKG?
Paraclínicos solicitados por MI
EKG: bloqueo AV 2° grado mobitz 2 + bloqueo completo de rama izquierda
Se debe diferir manejo quirúrgico hasta que sea manejado su bloqueo…… ¿Cómo se maneja?
Diagnostico basado en los criterios de la asociación del corazón de Nueva York
Bloqueo de rama izquierda Bloqueos AV
Bloqueo de rama izquierda Duración del QRS >= 0.12s QRS mellado en V6 QS o rS en V1
Bloqueos AV
1er grado: PR >0.21
2°grado: en presencia de un ritmo sinusal, algunas P son seguidas por complejo QRS otras no • Mobitz I: PR se va prolongando hasta que no
conduce• Mobitz II: PR es normal o prolongado pero cte y en
ocasiones no conduce3er grado: disociación atrio ventricular y ritmo idioventricular
¿ Es 2° grado mobitz II o bloqueo AV completo ?
Paraclínicos solicitados por MI VI disfunción sistólica
leve FE VI 50% Trastorno segmentario
que sugiere compromiso en territorio de la coronaria derecha
Insuficiencia mitral leve a moderada
Dilatación moderada severa de la auricula izquierda
HTP moderada a severa 65mmHg
Consideraciones anestésicas…
Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?
Pregunta para R2
Paraclínicos
17-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.200 N: 79% L: 14.9%
Hb: 10.2 Hto: 32.1 VCM 81.0 plaquetas 607.000 Electrolitos: Cl 111(↑), K 4, Na 142 Creatinina 1.03, BUN 17
19-01-2012 PT 14.7 INR 1.09 PTT 29.7
Paraclínicos
20-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.300 N: 78.7% L:
12.1% Hb: 8.77 Hto: 26.8 VCM 80.2 plaquetas 574.000
Electrolitos: Cl 109(↑), K 3.4, Na 141
Valoración prequirúrgica
Estudio de cohorte retrospectivo No hay diferencia en la mortalidad entre pacientes con
y sin bloqueo de rama >50% de los pacientes con BRI tienen historia de HTA y
falla cardiaca Estos paciente podrían no tolerar el estrés de las
complicaciones no cardiacas perioperatorias Pobre reserva miocárdica→ mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad POP
Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente?
ASA 4
Pregunta para R1
Cuál seria su plan anestésico?
Anestesia general balanceada
Monitoria invasiva
Colocación de marcapaso transvenoso
Reserva de GRE confirmada
Cupo en UCI confirmado
Pregunta para R2 o R3
Colocación de línea arterial e inducción
Oxigeno por mascara facial Colocación de línea arterial Inducción anestésica
En que momento colocar el marcapasos?
Colocación del marcapasos y procedimiento quirúrgico
Fin del procedimiento y traslado a UCI
Intentarían extubar esta paciente?
Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca
Definición, colocación e indicaciones de colocación de marcapaso transitorio en
anestesiología
REVISIÓN DE TEMA
Objetivos de la revisión
Qué es un marcapaso transitorio?
Que tipos de marcapasos transitorios existen?
Cuando esta indicado?
Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?
Sistema de conducción
Nodo sinusal
Nodo AV
Haz de His- Rama Derecha y Rama Izquierda- Fibras de purkinje
Marcapasos fisiológico del corazón
Retarda la conducción, permitiendo la contracción auricular y el llenado ventricular
Rama derecha: estructuralmente fina, despolarización de la porción anterior del septo IV-ventriculo derechoRama izquierda: 2 fasciculos (anterior y posterior)La despolarización ventricular se refleja en el complejo QRS
Componentes del sistema de conducción
Isquemia, inflamación o procesos degenerativos
La capacidad del miocardio de ser estimulado
Fundamento para utilizar el marcapaso cardiaco
Propiedades EXCITABILIDAD PROPAGACIÓN
Tejido cardiaco responda a un
estimulo eléctrico generado por un
marcapaso
La conducción a través de un
marcapaso genera una comunicación
con el tejido miocardico
Activación de un potencial de acción, una cascada compleja de eventos y propagación siguiente
célula a célula
Qué es un marcapaso transitorio?
Un marcapaso transitorio es un dispositivo que estimula eléctricamente un corazón a una frecuencia determinada Alteraciones en el sistema de conducción causando
inestabilidad hemodinámica
Contribuir a la estabilidad hemodinámica y corregir los
síntomas de un gasto cardiaco reducido
Que tipos de marcapasos transitorios existen?
MARCAPASO TRANSVENOSOMARCAPASO TRANSCUTANEO
MARCAPASO EPICARDICO
Estado clínico del pacienteQué tan rápido se necesita
Indicación (terapéutica, profiláctica, diagnóstica)Disponibilidad de equipo
Entrenamiento (capacitación)
Marcapaso transvenoso
Estimula la superficie endocardica del VD y posiblemente de la AD con un electrodo ubicado en la punta de un catéter colocado a través de una vena central
Puede no ser usado en emergencia (poco
entrenamiento)
Cuando elegir este tipo de marcapaso? Uso por más tiempo (estable y confiable) Mejor tolerancia a la estimulación
Componentes de un marcapasos transitorio transvenoso:
1. Generador de impulsos eléctricos (circuito eléctrico y una batería)
2. Electrocateter
Marcapaso transvenoso
Interruptor de encendidobatería (luz que indica la batería)FC se programa una fr mínima (aprox 70 lat/min)Amplitud (output o salida) se programa en lo máx.
inicialmente para provocar la captura, luego se disminuye progresivamente hasta perder la captura (umbral de estimulación) finalmente se programa al doble del valor del umbral
Asincrónico
Cuando esta indicado? Pte con compromiso hemodinámica causado
por bradicardia y/o episodios de asistolia
Riesgo incrementado de progresión a bloqueo completo
Anestesicos, Anestesicos + antiarritmicos,
anestesia regional, alteración de gases arteriales o electrolitos, IOT, CVC, manipulación quirugica, hipotermia, isquemia o IAM
Defectos en la conducción y bradiarritmias en pacientes con bloqueo de rama preexistente……bloqueo cardiaco completo
Recomendaciones para colocación de marcapaso transitorio
2 categorías Emergencia (usualmente asociado a IAM) Electiva
Regla general: Los ptes que requieren marcapaso permanente deberían tener un marcapaso transvenoso provisional…si se presenta un paro o si presenta compromiso hemodinámica
Pacientes con IAM y bloqueo de rama tienen mayor riesgo de progresión a bloqueo de alto grado (incremento de 4 a 18%)
Mortalidad IAM+BR 30-40% (vs. 10-15% sin BR)
Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?
Elección de la ruta de acceso Yugular interna, externa , subclavia, femoral y venas
braquiales Se prefiere YI por ruta más directa hacia VD, mayor tasa de
exitos y menos tasa de complicaciones Preparación del sitio quirúrgico Técnica estéril Se introduce el electrodo Se conecta al generador (FC sup al ritmo de pte y amplitud
(output) alta Se infla el balón distal del electrodo Se avanza el electrodo hasta observar en el monitor que el
marcapaso esta capturando Se desinfla el balón Se comprueba la posición Se fija el electrodo al introductor con sutura
Colocación de marcapasos venoso
Muchas gracias
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