Vacunación frente al herpes Vacunación frente al herpes zóster: zóster: una nueva estrategia una nueva estrategia para la prevención de la para la prevención de la neuralgía postherpética.neuralgía postherpética.Angel Gil de Miguel. Angel Gil de Miguel. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la URJCde la URJC
La varicela es una enfermedad exantemática de distribución mundial producida por la infección del virus varicela zoster (VVZ).
Microorganismo causal:Es un alfaherpevirus. Con ADN de doble hélice
que codifica 70 proteínas. Goza de la capacidad de persistir en el
organismo en estado latente después de producir la primoinfección.
La infección primaria da lugar a la varicela, mientras que la manifestación de la reactivación es el herpes zoster.
El herpes zóster (HZ) es el resultado de la reactivación del virus varicela-zóster latente en los ganglios dorsales tras la primoinfección por el mismo virus, que ocurrió habitualmente en la infancia. Se manifiesta por lesiones cutáneas agudas de localización habitualmente en un dermatoma y que suelen producir dolor.
Reservorio:El único reservorio del VVZ es el hombre. En el puede
quedar latente durante años, reactivándose en respuesta a determinadas situaciones.
MECANISMOS DE TRASMISIÓN:Contacto persona a persona: Un paciente infectado es contagioso durante un periodo
de 1 a 4 días antes de la aparición del exantema hasta aproximadamente 1 semana después de la aparición de las primeras lesiones.La infección se produce a través del tracto respiratorio y probablemente de la conjuntiva.
Varicela y embarazo
Enfermedad más grave en embarazadas. Riesgo para el niño:
Varicela congénita: 2-3%.Varicela perinatal: 15-30% de RN (mortalidad
de hasta el 30%). Vacunación de mujeres susceptibles.
Incidencia de zóster
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 90
Edad
caso
s p
or
10.0
00 p
erso
nas
-añ
o
RCPG (1991-1992)
MSGP4 (1991-1992)
Hope (194-1972)
EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)
Gravedad del zóster por edadGravedad del zóster por edad
0
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10
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20
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4
4-10
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10-1
4 a.
15-1
9
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4
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4
35-3
9
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9
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4
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9
70-7
4
75-7
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4
Edad
Med
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as
0
100
200
300
400
500
600
Hos
pita
lizac
ione
s po
r 10
.000
ep
isod
iosDias de estancia
Hospitalizaciones
EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)
Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster en estudios en atención primaria en 6 países europeos.
Edad (años) Francia Alemania Italia Reino Unido Holanda
Adultos - - 4,1* - -
20- 44 2,4 - 2,4
45-64 5,4 - 4,9 4,7
65-75 9,9 6,5 7,1 6,5
≥75 12,8 >10 9,2 9,1
*Mayores de 15 años.
Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster en estudios en atención primaria en los EEUU y Canadá.
Edad (años) Canadá11 EEUU1,12
20-44 1,9 2,1
45-64 4,2 5,4
65-758,1
6,7
≥75 14,2
Estimación de la tasa de hospitalización por HZ en España (ICD-9-CMcódigos para HZ 053,053.0-053.9)* Población corregida al 98%** Tasa al 100.000
Código Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004
N Tasa** N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa
53 35 0,09 40 0,1 31 0,08 38 0,09 42 0,1 40 0,1 1 0
531 946 2.43 954 2,43 1013 2,56 1094 2,72 1128 2,75 1121 2,6 1287 3,04
532 252 0,64 245 0,61 230 0,58 520 0,65 261 0,64 309 0,7 286 0,68
537 139 0,36 134 0,34 146 0,37 173 0,43 161 0,39 173 0,4 182 0,43
538 40 0,1 27 0,07 37 0,09 27 0,07 33 0,08 47 0,1 40 0,09
539 1902 4,87 1781 4,52 1967 4,96 2028 5,03 2040 4,98 2230 5,3 2321 5,48
Población* 39.055.598 39.398.117 39.689.795 40.294.505 41.001.136 41.862.723 42.333.730
Número e incidencia de hospitalizaciones atribuibles a infecciones por herpes zóster por grupos de edad en la Comunidad de Madrid.
* por 100.000 habitantes
Grupos edad
2001n
Incidencia*
2002n
Incidencia*
2003n
Incidencia*
TOTALn
Incidencia*
0-14 años
19 2,59 32 4,32 33 4,39 84 3,77
15-20 años
5 1,41 8 2,34 12 3,64 25 2,44
21-30 años
11 1,29 11 1,32 20 2,45 42 1,68
31-50 años
82 5,32 81 5,14 80 4,96 243 5,14
50-64 años
80 9,94 82 9,97 70 8,36 232 9,42
≥65 años
294 34,53 348 39,94 346 41,15 988 38,54
TOTAL 491 9,65 562 10,93 561 10,82 1614 10,47
Riesgo de NPH en el zóster
0
5
10
15
20
25
30
35
400-
4
4-10
a.
10-1
4 a.
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
Edad
Neu
ralg
ia p
osth
erpé
tica
por e
piso
dio
Hope-Simpson (1947-172)
MSGP4 1991-1992)
EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)
NPH: Incidencia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
mayor 70 51 - 70 21- 50 menos 20
NPH: Tratamiento generalidades No existe un tratamiento único que mejore el
dolor a estos pacientes Gran variedad de opciones analgésicas si bien
ninguna es efectiva al 100 % Positivo: alivios del 30 al 70 %, con pocos
efectos indeseables Cronicidad múltiples visitas a diferentes
especialistas
NPH: Tratamiento preventivoEs el tratamiento del HZ:
Antivirales: Aciclovir Famciclovir Idoxuridina Brivudina
Corticoesteroides: controvertido Tratamiento local y general:
Antiexantema: Sol sulfato cinc 2 % Analgésicos AINE y opioides ADT: Amitriptilina Bloqueos simpáticos: efectividad dudosa
Vacuna antiherpes zóster
NPH: Tratamiento sintomático
NPH: Pilares básicos de la analgesia Antiepilépticos (FAE) y Antidepresivos: modulan
la excitabilidad neuronal y la transmisión nociceptiva por los axones
Otros fármacos que actúen sobre las modificaciones generadas en las sinapsis de las neuronas lesionadas (antagonistas NMDA)
Agentes tópicos que actúen sobre nociceptores periféricos lesionados: EMLA y gel de capsaicina
NPH: Pilares analgésicosde segundo orden
Anestésicos locales parenterales Mexiletina AINE y opioides Otros: Baclofeno, Clonidina,
Dextrometorfano, Levodopa
NPH: Tratamientopor síntomasDolor urgente, continuo:
ADT: amitriptilina 25-75 mg/día duloxetina 60 mg/día
venlafaxina 150-300 mg/día FAE: gabapentina 900-3600 mg/día pregabalina 300-600 mg/día Opioides: tramadol, buprenorfina transdérmica, fentanilo
transdérmico, oxicodona Anestésicos locales intravenosos Agentes tópicos: Crema EMLA Capsaicina 0,075 %
NPH: Tratamiento por síntomasDolor paroxístico, lancinante:
De elección: FAE ADT Clonazepam a dosis reducidas adicción y
somnolencia Anestésicos locales intravenosos: lidocaina
100-200 mg/día/10-14 días
si efectivo se pasa a mexiletina oral
NPH: Tratamientopor síntomasPara Alodinia e Hiperalgesia:
FAE, ADT, Anestésicos locales y mexiletinaBloqueos ganglionares simpáticos:
epidurales, ganglio estrellado, bloqueo regional intravenoso con guanetidina
Antagonistas NMDA: KetaminaClonidina: epidural o tópica
NPH: Técnicas especialesen las Unidades del Dolor
TENS (Estimulación Electrica Transcutánea) EEM en casos muy rebeldes y con eficacia
relativa Bloqueos espinales e infiltración subcutánea Bloqueos simpáticos Infusión espinal de morfina y anestésicos
locales con bomba interna
PREVENCIÓN DE HERPES ZOSTER
A mediados de 2006, ha sido aprobada en Estados Unidos por la FDA, una vacuna frente al herpes zóster, que contiene virus vivos atenuados de la misma cepa (Oka) que las vacunas frente a la varicela, pero en cantidad muy superior (al menos 19.400 UFP, que equivalen a unas 14 veces la dosis de la vacuna de la varicela).
La administración de esta vacuna (0,65 ml) por via subcutánea, a personas mayores de 60 años, con antecedentes de varicela, actuaría como un “booster” para reactivar la inmunidad frente al virus.
Anónimo. Ficha técnica de Zostavax. Laboratorios Merck & CO, INC. USA 2006. Disponible en URL: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zostavax/zostavax_pi.pdf(consulta 7-7-2006)
Thomas SL, Whwwlwe JG, Hall AJ. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case control study. Lancet 2002;360:678-82
Gilden DH. Varicella-Zoster Virus Vaccine. Grown-ups Need It, Too. N Engl J Med 2005;352:2344-46.
Estudio N Objetivos
001 276Inmunogenicidad: Rango de dosis (6 niveles de potencia); personas ≥60 años de edad seropositivos para VVZ; Seguridad
002 397Inmunogenicidad: Selección de dosis (2 niveles de potencia); personas ≥60 años de edad sanos y con enfermedades crónicas (EPOC y DM)
003 21Inmunogenicidad: Personas sanas ≥30 años de edad con títulos de Ac frente a VVZ prevacunación bajos o indetectables
005 196 Inmunogenicidad: Personas previamente vacunadas
007 210Inmunogenicidad: 1 vs 2 dosis en personas sanas ≥60 años de edad
009 696Estudio de seguridad con dosis elevadas en adultos ≥50 años de edad
Desarrollo clínico
Estudio N Objetivos
012 202Inmunogenicidad: Personas ≥55 años de edad; un subgrupo recibió una segunda dosis
030 21Inmunogenicidad: Personas sanas ≥55 años de edad con niveles bajos de inmunidad específica frente a VVZ
004 38.546
Ensayo de eficacia aleatorizado y controlado en personas ≥60 años
Oxman MN y col. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84
Estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo (22 centros)
Resultado de la colaboración con el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos
Los 38.546 participantes (personas >60 años) fueron aleatorizados para recibir una dosis de vacuna frente al herpes zóster o placebo
Criterio primario de valoración de eficacia Carga de enfermedad (CDE) debida al HZ
Criterio secundario de valoración de eficacia Incidencia de la NPH
Seguimiento de todos los casos de HZ durante al menos 6 meses
Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84..
Estudio 004: Eficacia protectora
Eficacia con relación a la carga de enfermedad debida al HZ
Periodo medio de seguimiento: 3,1 años
HZ CDE = Incidencia x Gravedad x Duración del dolor asociado a HZ
La Eficacia es similar cuando los resultados se estratifican de acuerdo con el sexo o la edad
Eficacia de la vacuna con relación a la carga de enfermedad debida al HZ
EV CDE = 61,1%
(95% IC 51,1 - 69,1%)
5,6
2,2
0
2
4
6
8
Pun
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ión
de la
ED
C
Placebo
Vacuna
p< 0,001
Oxman Oxman MN y colaboradores MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84..
Eficacia con relación a la incidencia total del HZ
Eficacia de la vacuna con relación a la incidencia total de HZ
EV HZ = 51,3%
(95% IC 44,2 - 57,6%)
11,1
5,4
0
5
10
15
Inci
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ia d
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Z /
100
0 P
-añ
o PlaceboVacuna p< 0,001
Oxman MN y colaboradores Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
Definición de caso = PCR + +o cultivo o comité de evaluación clínica +
Eficacia con relación a la incidencia de NPH
Casos de NPH: Grupo Vacuna: 27 vs Grupo Placebo: 80 Eficacia similar cuando los resultados se estratifican de
acuerdo con el sexo o la edad
EV NPH = 66,5%
(95% IC 47,5 -79,2%)
1,38
0,46
0
0,5
1
1,5
PlaceboVacuna
Eficacia de la vacuna con relación a la incidencia de NPH
Inci
denc
ia d
e N
PH
/ 1
000
P-a
ño
p< 0,001
Oxman MN y colaboradores Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
Conclusiones En la población > 60 años, una dosis de Vacuna frente a HZ ha
demostrado que reduce sustancialmente el riesgo de herpes zoster y neuralgia post-herpética (1)
Se observó tambien efecto sobre la gravedad y duración del dolor asociado a zoster (1)
La eficacia de la vacuna en términos de incidencia de HZ ha sido claramente mejor en el grupo de edad de 60-69 años (1)
Sin embargo, el beneficio de la vacunación ha sido también evidente en personas > 70 años de edad (1)
La reducción de la incidencia fue menos significativa, pero se observó un efecto más pronunciado de la vacunación sobre la duración del dolor clínicamente significativo y la gravedad de la enfermedad (1) (1) Zostavax. European Public Assessment Report. www.emea.europa.eu
Valor Clínico: Conclusiones La vacuna es eficaz y segura en personas >60 años de edad
Los resultados de eficacia son similares a los descritos para vacunas actualmente financiadas y recomendadas en España para personas >65 años de edad y/o grupos de riesgo: Vacunas de gripe:
Eficacia del 58% en >60 años (1)
Efectividad del 30 - 40% en personas mayores institucionalizadas (1)
Vacuna neumocócica polisacarídica: Efectividad del 44 - 72% en prevencion de enfermedad
invasora en >65 años (2,3)
(1) MMWR. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2006; 55 (RR-10)
(2) Jackson LA et al. N Engl J Med 2003; 348: 1747-55
(3) Dominguez A et al. CID 2005: 40 1250-7
CONCOMITANT ADMINISTRATION OF ZOSTAVAX AND INACTIVATED INFLUENZA VACCINE IN ADULTS ≥50 YEARS OLD
KERZNER ET AL. 17 TH ECCMID 2007. MUNICH
CONCLUSIONES
LA VACUNA SE PUEDE EMPLEAR SIMULTÁNEAMENTE CON LA VACUNA DE GRIPE EN MAYORES DE 60 AÑOS.
NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS EN LOS TÍTULOS DE AC FRENTE A VVZ Y GRIPE EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.
NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS LA INMUNOGENICIDAD Y SEGURIDAD EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.
Evaluación económica de la vacunación frente a herpes zoster en España
Dr Antonio González. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España. Itziar Oyagüez. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España.Natalie Largeron. Health Economic Unit. Sanofi Pasteur MSD Internacional.
Objetivo Evaluar la eficiencia de la vacunación frente a herpes zoster en España en población > 60 años de edad
El estudio se ha basado en un modelo internacional desarrollado por INNOVUS RESEARCH para evaluar la relación coste-efectividad en otros países, como Reino Unido.
Se utilizó un modelo de decisión para evaluar los costes y beneficios asociados a la vacunación frente a HZ a partir de los 60 años de edad
El modelo se ha adaptado con datos específicos relativos a España
Todos los datos médicos y económicos han sido validados por expertos (clínico y epidemiólogo) nacionales
- Indicación (según la ficha técnica): prevención de herpes zoster y neuralgia post-herpética en personas de 60 años de edad o mayores.
- Asunción: vacuna solamente recomendada en personas > 60 años de edad con patología crónica de base, en las que el herpes zoster y/o la neuralgia post-herpética puedan suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base o un compromiso adicional de su calidad de vida.
Estos serían fundamentalmente pacientes con enfermedades crónicas (por ejemplo enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, cirrosis, etc.), es decir, pacientes que actualmente están incluidos en las recomendaciones de vacunación antigripal y antineumocócica.
- Cobertura de vacunación: se ha considerado una cobertura del 20% a alcanzar a largo plazo.
- Eficacia: resultados ensayo clínico de Oxman et al.
Criterios utilizados
Costes de la vacunación
VACUNA Coste unitario
PVL 120 €
PVP 180 €
PVP + IVA 187 €ADMON POR ENFERMERA
0.30 €/min 1.50 €ADMON POR MÉDICO
0.50 €/min 2.50 €
Total 188,55 €
- La vacunación frente a Herpes Zoster en personas >60 años de edad con patología crónica de base, en las que el HZ y/o la NPH puedan suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base o un compromiso adicional de su calidad de vida, es una estrategia eficiente.
- La estrategia resulta en 15.152 € por AVAC.
- Globalmente se evitarían:
- 110.809 casos de herpes zoster
- 620.395 meses de dolor asociado al herpes zoster
- 44.565 casos de neuralgia post-herpética
Conclusiones del estudio
Tratamiento del HZ con antivirales
Se prescriben para tratar de limitar la gravedad y duración del proceso. No evitan la enfermedad, ni previenen la NPH.
Eficacia estimada del 30% en reducción del dolor.
Efectividad depende del inicio del tratamiento en las primeras 72 h de exantema.
Coste de tratamiento con antivirales: entre 109 y 332 euros.
Hay que sumar los costes en analgésicos, protectores gástricos, corticoides etc
El antiviral más prescrito en España para el tratamiento del HZ es Famciclovir, que es el más caro (296-332€) y está reembolsado por el SNS.
Vicente D. y col. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 27: 81-89
- La vacuna frente a HZ supone una innovación terapéutica de primer orden.
- Es capaz de evitar la aparición del Herpes Zoster y la Neuralgia Post-Herpética.
- Previene al menos 1 de cada 2 Herpes Zoster- Previene al menos 2 de cada 3 Neuralgias Post-Herpéticas (3 de cada 4 Graves)
- Hoy en día no existe alternativa terapéutica eficaz para la prevención de estas patologías
Conclusiones
- El impacto potencial clínico y social de esta intervención es enorme: Herpes Zoster es un problema de salud que afecta fundamentalmente a las personas mayores, con unas consecuencias clínicas muy relevantes, especialmente en las personas con patología crónica de base y polimedicadas.
- El beneficio clínico y social de la vacunación se obtiene con un elevadísimo grado de eficiencia económica: el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional es muy bajo y está muy por debajo de la gran mayoría de intervenciones terapéuticas que el Sistema Nacional de Salud habitualmente lleva a cabo.
Conclusiones
-INDICACIONES:-DIABÉTICOS
-EPOC EN TTO CON CORTICOIDES INHALADOS.
-ASMA BRONQUIAL.
-DEPRESIÓN MAYOR.
-PERSONAS INMUNOCOMPETENTES EN LAS QUE ESTÁ PREVISTO UN PERIODO DE INMUNOSUPRESIÓN PLANEADA O POSIBLE EN UN FUTURO, COMO ES EL CASO DE PACIENTES QUE ESTÉN ESPERANDO UN TRANSPLANTE, PACIENTES QUE VAN A RECIBIR QUIMIOTERAPIA O TERAPIA INMUNOSUPRESORA (INCLUYENDO ALTAS DOSIS DE CORTICOESTEROIDES ORALES) FRENTE A CÁNCER, ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS U OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.
Conclusiones del Consenso de Conclusiones del Consenso de Sociedades Científicas.Sociedades Científicas.
-OTROS GRUPOS PRIORITARIOS PARA LA VACUNACIÓN:
-EPOC CON LIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
-INSUFICIENCIA CARDIACA.
-CIRROSIS.
-FIBROMIALGIA.
Conclusiones del Consenso de Conclusiones del Consenso de Sociedades Científicas.Sociedades Científicas.
Grupo de Trabajo para la elaboración de “Documento de Consenso para la Prevención del Herpes Zóster y la Neuralgia Postherpética”
María José Álvarez Pasquín (AEV) Carlos de Barutell (SED) Carmen Batalla (semFYC) Antonio Cerrillo (MPSP) José Luis Cañada (SEMERGEN) Pedro Jaén (AEDV) Ángel Gil (Comité Asesor de Vacunas de la CAM) Jordi Montero i Homs (SEN) Carlos Rodríguez (SEGG/SEMEG) Pedro Javier Cañones (SEMG)
Muchas gracias por su atención
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