Vacunas: ¿de qué vamos a hablar?
• ¿Qué son las vacunas?• Composición: antígenos, conservantes, adyuvantes y más• Conservación• Registros de vacunación• Contraindicaciones y precauciones• Reacciones adversas: prevención y tratamiento• Administración de las vacunas: dónde y cómo vacunar • Intervalos de administración• Situaciones especiales: alérgicos o niños con inmunodeficiencias• Calendarios: de España y del extranjero; de rescate o acelerados• Vacunas en Internet
¿Qué son las vacunas?
• Medicamentos que contiene antígenos que generan inmunidad (anticuerpos) frente a algunos gérmenes que causan enfermedades infecciosas
• Según los antígenos que contienen pueden ser:– Víricas o bacterianas
– Monovalentes o polivalentes: si contiene uno o más antígenos de uno o varios serotipos de un germen, por ejemplo: neumococo hepta, deca o tridecavalente
– Combinadas: varios antígenos de varios gérmenes, por ejemplo: hexavalente (DTPa-Hb-VPI-Hib)
– Conjugadas: si contiene alguna proteína (carrier) que unida al antígeno aumenta su inmunogenicidad y la hace eficaz en menores de 2 años
– Vivas (atenuadas) o muertas (inactivadas)
¿Qué son las vacunas?
• Vacunas vivas y muertas
Vacunas vivas
Virus Bacterias
Fiebre amarilla BCG (tuberculosis)
Parotiditis Fiebre tifoidea oral
Polio oral
Rubeola
Rotavirus oral
Sarampión
Varicela
Viruela*
Zóster
Vacunas muertas
Virus Bacterias
Encefalitis japonesa Carbunco
Encefalitis por garrapatas Cólera
Gripe Difteria
Hepatitis A Fiebre tifoidea iny.
Hepatitis B Hib
Polio inyectable Meningococo
Rabia Neumococo
VPH Peste
Tétanos
Tos ferina
En negrita las vacunas de calendario
¿Qué son las vacunas?
• Vacunas víricas y bacterianas
Virus
Vacunas vivas Vacunas muertas
Fiebre amarilla Encefalitis japonesa
Parotiditis Encefalitis por garrapatas
Polio oral Gripe
Rubeola Hepatitis A
Rotavirus oral Hepatitis B
Sarampión Polio inyectable
Varicela Rabia
Viruela* VPH
Zóster
Bacterias
Vacunas vivas Vacunas muertas
BCG (tuberculosis) Carbunco
Fiebre tifoidea oral Cólera
Difteria
Fiebre tifoidea iny.
Hib
Meningococo
Neumococo
Peste
Tétanos
Tos ferinaEn negrita las vacunas de calendario
Composición de las vacunas
La vacunas están compuestas, entre otras sustancias, por:
• Antígenos con o sin proteínas transportadoras• Adyuvantes• Conservantes• Excipientes: la ficha técnica de las vacunas contiene la
relación de sustancias contenidas en el preparado
Composición de las vacunas
• Una compañera nos pregunta acerca de la composición de algunas de las nuevas vacunas, porque ha oído algo acerca de los adyuvantes. ¿Qué es cierto?
1. Sólo las vacunas de la gripe pandémica los contienen
1. Ayudan a disminuir las reacciones adversas de las vacunas
1. Los adyuvantes basados en sales de aluminio se siguen utilizando en muchas de las vacunas habituales
Composición de las vacunas
• Una compañera nos pregunta acerca de la composición de algunas de las nuevas vacunas, porque ha oído algo acerca de los adyuvantes. ¿Qué es cierto?
1. Sólo las vacunas de la gripe pandémica los contienen
1. Ayudan a disminuir las reacciones adversas de las vacunas
1. Los adyuvantes basados en sales de aluminio se siguen utilizando en muchas de las vacunas habituales
Adyuvantes
• Sustancias que aumentan la respuesta inmunitaria frente a los antígenos de las vacunas
• Su utilización se basa en el equilibrio entre el aumento de la respuesta inmunitaria y las reacciones adversas
• Múltiples clasificaciones• Composición
• Mecanismo de acción
Adyuvantes
Adyuvante Laboratorio Vacuna
Sales minerales
Hidróxido de aluminio Fosfato de aluminio Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS)
VariosVariosSanofi Pasteur MSD
VariasVariasGardasil®HBVAXPRO®Vaqta ®
Virosomas Berna Inflexal V ®Epaxal®
Emulsiones (escualeno)
MF59
AS03
Novartis (antes Chiron)
GSK
Chiromas®Focetria®Pandemrix®
Combinaciones
AS04 (hidróxido de Al y MLP*)
GSKGSK
Cervarix®Fendrix®
* MLP: Monofosforil lípido A (lipopolisacárido bacteriano)
Composición de las vacunas
• La madre de un niño de 6 meses pregunta, justo antes de vacunar al niño, si las vacunas que le “tocan” contienen tiomersal, porque ha leído algo acerca de que es tóxico. ¿Qué podemos decirle?
1. Es un adyuvante que ya no se utiliza en ninguna vacuna
1. Es un conservante que actualmente no se emplea en las vacunas habituales de los niños
1. Se ha retirado de las vacunas porque afecta al desarrollo psicomotor de los niños
Composición de las vacunas
• La madre de un niño de 6 meses pregunta, justo antes de vacunar al niño, si las vacunas que le “tocan” contienen tiomersal, porque ha leído algo acerca de que es tóxico. ¿Qué podemos decirle?
1. Es un adyuvante que ya no se utiliza en ninguna vacuna
1. Es un conservante que actualmente no se emplea en las vacunas habituales de los niños
1. Se ha retirado de las vacunas porque afecta al desarrollo psicomotor de los niños
Conservantes: tiomersal o timerosal
• Es un compuesto mercurial (etilmercurio)
• Se emplea como conservante en vacunas
• Es difícil de sustituir en los viales multidosis• Las vacunas utilizadas en nuestro país
actualmente no contienen tiomersal (salvo Tritanrix-HepB – DTPe y los viales multidosis de las vacunas de la gripe A)
• No se ha demostrado relación con autismo ni alteraciones del desarrollo neurológico en niños, pero… desde 1999 ha sido objeto de estudio
Conservación de las vacunas
• Las vacunas deben conservarse a una temperatura entre 2 y 8 ºC
• Las vacunas víricas atenuadas (por ej. triple vírica o varicela) son las más sensibles a los aumentos de temperatura
• Las que contiene sales de aluminio como adyuvante no se pueden congelar
• Es posible consultar una tabla con datos de termoestabilidad de las diferentes vacunas
Registros vacunales
• En Atención Primaria:– Registros fiables:
• Cartilla de vacunas del niño
• Historia clínica
• Registro centralizado (si existe)
– Coberturas excelentes• Aprovechar todas las oportunidades de vacunación…
Algunas causas evitables por las que no vacunamos
• No revisar el estado vacunal en las visitas
• No aprovechar para vacunar las visitas motivadas por otras causas
• Falta de la cartilla de vacunación
• No administración simultánea de vacunas
• Barreras administrativas o del sistema
• Rigideces horarias y de citación
• Formularios de consentimiento informado
• Conocimientos erróneos sobre contraindicaciones de la vacunación
Falsas contraindicaciones
• Enfermedad febril aguda leve
• Tratamiento antibiótico simultáneo
• Convalecencia de una enfermedad
• Exposición reciente a una enfermedad infecciosa
• Embarazo de la madre y vacunación de los convivientes
• Alergia a penicilina u otros antibióticos, excepto neomicina o estreptomicina
Falsas contraindicaciones
• Antecedente familiar de:
– convulsiones
– muerte súbita del lactante
– reacciones graves a las vacunas
• Desnutrición
• Prematuridad
• Reacción vacunal previa leve o moderada
• Vacunación de madre que esté lactando
Contraindicaciones
No se debe administrar la vacuna mientras persista la contraindicación:
• Reacción anafiláctica previa– a la vacuna– a algún componente vacunal
• Niño con encefalopatía en los 7 días siguientes a la administración de una vacuna con antígenos de tos ferina como DTPa o Tdpa sin otra causa
• Huésped atípico– Inmunodeprimido– Embarazada
NO vacunas vivas,NO vacunas vivas,aunque hay excepciones (VIH)aunque hay excepciones (VIH)
PrecaucionesSuelen ser una contraindicación temporal o una situación en la
que se debe valorar el riesgo/beneficio • Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre• Tétanos, difteria y tosferina (DTPa)
• Enfermedad neurológica progresiva o epilepsia no controlada
• Fiebre ≥ 40,5 ºC, shock (o episodio similar) o llanto inconsolable durante ≥ 3 h en las 48 h siguientes a una dosis de DTPa
• Crisis convulsiva en los 3 días siguientes a una dosis de DTPa
• Sd. de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a una dosis de vacuna de gripe o tétanos
Administración
• ¿Dónde duele más la inyección de las vacunas intramusculares a los 18 meses, en el deltoides o en el muslo?
1. En el deltoides
1. En el muslo
1. La verdad, no lo sé
Administración
• ¿Dónde duele más la inyección de las vacunas intramusculares a los 18 meses, en el deltoides o en el muslo?
1. En el deltoides
1. En el muslo
1. La verdad, no lo sé
Administración
• Algunos estudios señalan que en el muslo duele más y en el deltoides hay más reacciones locales
• El dolor y las reacciones locales dependen de la vacuna y de la técnica
• La recomendación es:
Si camina, en el deltoides; si no camina, en el muslo
IM
SC
90º
45º
Administración
Intramuscular (IM): vacunas muertas
Subcutánea (SC): vacunas vivas (TV y varicela)
Intradérmica: BCG
Oral: rotavirus, fiebre tifoidea y cólera
Administración
• Tetanalgesia
• Maniobras de distracción• Anestésicos locales (en niños mayores seleccionados)
• Pinchar, sin necesidad de aspirar, inyectar y retirar rápidamente
• Administrar las vacunas a la vez o las que más dolor causan al final
• ¿Qué podemos hacer para disminuir el dolor?
• Reacciones locales:• Leves• Graves
• Reacciones sistémicas• Reacciones alérgicas
AnafilaxiaTratamiento: • Adrenalina 1/1000 (1 mg = 1 ml)• Dosis: 0,01 ml/kg, hasta un máximo de 0,5 ml • Vía intramuscular
Reacciones adversas
Reacciones adversas
• La madre de un niño de 6 meses al que acabamos de vacunar nos pregunta si debe darle paracetamol o ibuprofeno para prevenir la fiebre y las posibles molestias asociadas con la vacunación.
1. Sí, es recomendable
1. Deben usarse si se administra la vacuna neumocócica tridecavalente
1. Es mejor no hacerlo
Reacciones adversas
• La madre de un niño de 6 meses al que acabamos de vacunar nos pregunta si debe darle paracetamol o ibuprofeno para prevenir la fiebre y las posibles molestias asociadas con la vacunación.
1. Sí, es recomendable
1. Deben usarse si se administra la vacuna neumocócica tridecavalente
1. Es mejor no hacerlo
• Analgésicos y antitérmicos• Útiles, junto con el frío local, para aliviar las
reacciones locales• Si se administran de manera preventiva
disminuyen las reacciones febriles, aunque no las de más de 39’5 ºC - no se recomienda
• Pueden disminuir la respuesta de anticuerpos frente a algunos antígenos (GSK dixit):• Neumococo conjugada decavalente• Tétanos
Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Prymula R. et al. Lancet 2009;374:1339-50
Reacciones adversas
Reacciones adversas
• Lactancia materna y fiebre
• Los niños alimentados al pecho tuvieron menos fiebre tras la administración de vacunas (n=460)
• Efecto protector tanto para:• Lactancia materna exclusiva• Lactancia materna parcial
Breastfeeding and Risk for Fever After Immunization. Alfredo Pisacane, Paola Continisio, Orsola Palma, Stefania Cataldo, Fabiola De Michele and Ugo VairoPediatrics 2010;125;e1448-e1452; DOI: 10.1542/peds.2009-1911
Reacciones adversas
Edad o tamaño del niño/adulto Tamaño de aguja Color Ángulo de inserción
(IM) lactante, niño o adulto23 o 25 G25 mm de longitud
azul 90⁰ respecto a la piel
(IM) Prematuros (<37 semanas de EG) hasta los 2 meses de edad; niños muy pequeños
23 o 25 G25 mm de longitud
naranja 90⁰ respecto a la piel
(IM) Personas obesas o de gran tamaño
23 G38 mm de longitud
verde 90⁰ respecto a la piel
(SC) Todas las personas25 o 26 G16 mm de longitud
naranja 45⁰ respecto a la piel
• ¿Qué podemos hacer para disminuirlas?• Usar la aguja con una longitud adecuada
Fuente: The Australian Immunization Handbook, 9th Ed. 1.4. Administration of vaccines. Última actualización: 26/03/2008
Intervalos entre vacunas
Vacunas Intervalos
Todas, vivas o muertas… se pueden administrar a la vez
separadas, al menos, 2 cm
Entre 2 vacunas muertas… ninguno
Entre una vacuna muertay una viva…
ninguno
Entre 2 vacunas vivas*… a la vez o esperar 1 mes entre una y otra
* Las vacunas vivas orales (rotavirus o tifoidea) no cuentan
Intervalos entre dosis de una vacuna
• Intervalo máximo: no hay
• Si se ha cumplido el plazo recomendado: administrar en la primera oportunidad
Dosis puesta, dosis que cuenta
Administración: intervalos• Un niño de 11 meses ha sido diagnosticado de enf.
de Kawasaki y tratado con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg. ¿Qué pauta debemos seguir con su calendario vacunal?
1. No hay ningún problema, se puede vacunar con las vacunas que le correspondan a la edad indicada
1. Puede seguir con el calendario habitual para las vacunas “muertas”, pero debe esperar al menos 11 meses para las vacunas “vivas” como la triple vírica o la varicela
1. Debe esperar, al menos, 11 meses para recibir cualquier vacuna
Administración: intervalos• Un niño de 11 meses ha sido diagnosticado de enf.
de Kawasaki y tratado con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg. ¿Qué pauta debemos seguir con su calendario vacunal?
1. No hay ningún problema, se puede vacunar con las vacunas que le correspondan a la edad indicada
1. Puede seguir con el calendario habitual para las vacunas “muertas”, pero debe esperar al menos 11 meses para las vacunas “vivas” como la triple vírica o la varicela
1. Debe esperar, al menos, 11 meses para recibir cualquier vacuna
• Entre vacunas “muertas” e inmunoglobulinas o productos hematológicos no es necesario ningún intervalo
• Entre vacunas “ vivas” e inmunoglobulinas deben pasar, al menos 2 semanas
• Entre inmunoglobulinas o productos hematológicos y vacunas “vivas” es variable…
Administración: intervalos
Reacciones adversas
• Ante unos padres de una niña de 2 meses que acuden a una visita concertada y rechazan la vacunación de su hija porque temen que pueda provocarle esclerosis múltiple o autismo, ¿qué actitud parece la más adecuada?
1. Poner el caso en manos de los servicios sociales
1. Explicarles que no existe ninguna de esas asociaciones causa-efecto y anotar sus dudas o rechazo
1. Hacerles firmar un documento donde conste su rechazo
Reacciones adversas
• Ante unos padres de una niña de 2 meses que acuden a una visita concertada y rechazan la vacunación de su hija porque temen que pueda provocarle esclerosis múltiple o autismo, ¿qué actitud parece la más adecuada?
1. Poner el caso en manos de los servicios sociales
1. Explicarles que no existe ninguna de esas asociaciones causa-efecto y anotar sus dudas o rechazo
1. Hacerles firmar un documento donde conste su rechazo
Reacciones adversas• Esclerosis múltiple y hepatitis B
• No se ha comprobado relación, pero se sigue investigando
• Revisión del tema en CDC esclerosis múltiple y hepatitis B
Seminario vacunas
Reacciones adversas
• Autismo y triple vírica
• No existe relación
• El artículo en el que se basó es
fraudulento• Revisión del tema en CAV-AEP
Calendarios vacunales
17 calendarios autonómicos+ 2 ciudades autónomas
+ AEP+ Consejo Interterritorial
Seminario vacunas
Calendarios vacunales
Diferencias en componentes
- BCG
BCG
Nc13
- Neumococo
- Hepatitis AHepA
HepA
Corrección de calendarios
• Una madre quiere saber si a su hija de 14 años se le puede vacunar a la vez del tétanos, del papiloma (VPH), una dosis de triple vírica y otra de varicela que tenía pendientes.
1. No, es mejor esperar 1 mes entre la triple vírica y la varicela
1. Sí con Cervarix®, pero no con Gardasil®
1. Sí, no hay problemas
Corrección de calendarios
• Una madre quiere saber si a su hija de 14 años se le puede vacunar a la vez del tétanos, del papiloma (VPH), una dosis de triple vírica y otra de varicela que tenía pendientes.
1. No, es mejor esperar 1 mes entre la triple vírica y la varicela
1. Sí con Cervarix®, pero no con Gardasil®
1. Sí, no hay problemas
• A recordar:– Actualizar el calendario en el menor
tiempo posible– No desaprovechar ninguna oportunidad
de vacunación…– Administración simultánea de vacunas– Dosis puesta, dosis que cuenta, pero
dudar de inmunizaciones no documentadas
– Registrar las vacunas en cartilla individual, historia clínica y registro de vacunas si lo hay
Corrección de calendarios
• En niños inmigrantes:
– Insistir en la cartilla de vacunas – Dosis puesta, dosis que cuenta – Muchos están vacunados de BCG– No están inmunizados frente al meningococo
C– Suelen tener una dosis única de triple vírica
o solo sarampión, a veces, en el primer año– Valorar serología de hepatitis B
Corrección de calendarios
• En niños adoptados:
– Valorar informes médicos – Se aceptan los de Latinoamérica,
India o Vietnam– Los de los países de Europa del
Este, Rusia o China son menos fiables
– Los estudios muestran diferentes niveles de protección frente a diferentes antígenos
Corrección de calendarios
Corrección de calendarios
Vacunación en niños procedentes de adopción internacional
Vacuna Estrategia recomendada
DTPVacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT
Hepatitis BValorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs
Hib Vacunar según edad (< 5 años)
Meningococo C Vacunar según edad
Poliomielitis Vacunar con VPI
Triple vírica Vacunar según edad
Neumococo Vacunar según edad
Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado
Corrección de calendarios
Vacunación en niños procedentes de adopción internacional
Vacuna Estrategia recomendada Estrategia alternativa
DTPVacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT
Si tiene 3 dosis previas de DTP, pedir serología DT o una dosis de refuerzo y serología DT
Hepatitis BValorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs
-
Hib Vacunar según edad (< 5 años) -
Meningococo C Vacunar según edad -
Poliomielitis Vacunar con VPISerología o 1 dosis de refuerzo y serología
Triple vírica Vacunar según edad Serología
Neumococo Vacunar según edad -
Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado Serología
Niños alérgicos
• Una niña de 4 años con alergia al huevo (urticaria) y asma acude a consulta del centro de salud preguntando si puede vacunarse de la triple vírica y de la gripe. ¿Qué le aconsejarías?
1. Vacunar de triple vírica y de gripe en el centro
1. Vacunar de triple vírica en el centro y de gripe en el hospital
1. Vacunar de triple vírica en el hospital pero no de gripe
Niños alérgicos
• Una niña de 4 años con alergia al huevo (urticaria) y asma acude a consulta del centro de salud preguntando si puede vacunarse de la triple vírica y de la gripe. ¿Qué le aconsejarías?
1. Vacunar de triple vírica y de gripe en el centro
1. Vacunar de triple vírica en el centro y de gripe en el hospital
1. Vacunar de triple vírica en el hospital pero no de gripe
• Vacuna triple vírica
• Todos los niños alérgicos al huevo pueden vacunarse con la vacuna triple vírica
• Las reacciones alérgicas se deben a la gelatina • Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden
vacunarse en el consultorio y deben permanecer de 20 a 30 minutos en observación (hasta 1 hora)
• Incluso los niños con anafilaxia pueden vacunarse en el centro de salud
Niños alérgicos al huevo
• Vacuna de la gripe• Los niños con anafilaxia al huevo no deben vacunarse• Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden
vacunarse en el consultorio:• Dosis habitual o administrar 1/10 de la dosis que
le correspondería y esperar 30 minutos; si no hay reacción alérgica, se completa la vacunación con los 9/10 restantes y observación otros 60 minutos
• Si la tolera bien, las siguientes dosis serían completas
Niños alérgicos al huevo
Vacunas en Internet:¿Dónde puedo buscar/consultar…?
• Fichas técnicas
• Vademécum específico
• Calendarios
• Vacunas y viajes
• Información para la población general
• Libros online
• ¿Quién me puede enviar información a mi correo? ¿Y eso del RSS?
• ¿A quién pregunto?
• ¿Cuáles son las mejores webs de vacunas?
Fichas técnicas y vademécum
• Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
• Web de la European Medicines Agency (EMA)
• Sección de fichas técnicas del portal de vacunas de la AEP
• Vademécum de vacunas de la AEV
Dónde consultar calendarios
De España• Web de la Asociación Española de
Pediatría de Atención Primaria
• Web de la Asociación Española de Vacunología
• Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría
Dónde consultar calendarios
De Europa
• Web de la Asociación Española de Vacunología
• Web EUVAC.NET de la Unión Europea
De todo el mundo
• Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
• Web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad Exterior
• Web de los CDC – Travelers’ Health
Viajes internacionales
Para la población general
• Área Padres. Portal de vacunasde la Asociación Española de Pediatría
• Sección Público General. Web de la Asociación Española de Vacunología
• Vacunas en MEDLINE Plusde la National Library of Medicine de EE. UU. (en español)
Libros en Internet
• Pink BookPink Book. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases (CDC)
• Green BookGreen Book. Immunisation against infectious disease (NHS)
• TheThe Australian Australian Immunisation HandbookImmunisation Handbook• Canadian Immunization Guide• Yellow BookYellow Book. Travelers’ Health (CDC)
• Vacunas (Fisterra)• Guía práctica de vacunaciones• Vacunas en Pediatría
¿Quién me puede mandar información periódica a mi correo electrónico?
• CDC
– MMWR
• Eurosurveillance
– Eurosurveillance monthly/weekly release
• AEV (vacunas.org)
– Boletín de vacunas.org
• RSS:– El gipi-RSS: http://www.netvibes.com/elgipi#Bichos_y_Vacunas
¿A quién puedo preguntar?
• Preguntar al CAV. Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría
• Preguntas al experto. Web de la Asociación Española de Vacunología
Todo esto y más en: http://bit.ly/vacunaseninternet
Madrid, Madrid, Madrid…
Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid
Madrid, Madrid, Madrid…
Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria
Bibliografía recomendada
• General Recommendation on Immunizations - CDC (2011)
• Manual de vacunas del CAV-AEP (2008)
• Bravo Acuña J, Merino Moína M. Vacunacomopuedas.org. Un taller interactivo. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2011. Madrid.: Exlibris Ediciones; 2011. p. 327-34