FACULTAD DE MEDICINA
"VALOR DE LA ECOGRAFA EN LA EVALUACIN DE LA PATOLOGA QUIRRGICA DE URGENCIA" *1
THE SIGNIFICANCE OF THE ULTRASOUND SCAN IN THE EVALUATION OF THE SURGICAL PATHOLOGY OF
EMERGENCY AUTOR: GALVARINO, LUIS MARIANO *2 TUTOR: Dr. BARSY, ALEJANDRO J. *3 E mail: [email protected]
2006 *1 TRABAJO REALIZADO EN EL" H.Z.G.A HEROES DE MALVINAS " PROVINCIA DE Bs.As. *2 ALUMNO DE MEDICINA, MATRCULA UNIVERSITARIA Nro. 24611 *3 MEDICO CIRUJANO GENERAL, ESPECIALISTA EN FLEBOLOGA, MEDICO LEGISTA, MEDICO ESPECIALISTA EN ECOGRAFIA DE URGENCIA (FAST)
2
NDICE:
Portada -----------------------------------------
Indice -------------------------------------------
Autorizacin -----------------------------------
Resumen ---------------------------------------
Summary --------------------------------------
1 Introduccin -------------------------------
1-1 Planteamiento del problema ------------
1-2 Hiptesis ----------------------------------
1-3 Tema --------------------------------------
1-4 Palabras Claves --------------------------
1-5 Relevancia y Justificacin --------------
1-6 Objetivos ----------------------------------
2 Desarrollo ----------------------------------
2-1 Marco terico ----------------------------
2-1-1 Cortes Ecogrficos bsicos ----------
2-1-2 Tipo de imgenes Ecogrficas ------
2-1-3 Ecogenicidad --------------------------
2-1-4 Evaluacin Eco. del Trax-----------
2-1-5 Evaluacin Eco. del Abdmen------
2-1-6 Localizacin Transductor/Cortes --
2-1-7 Patologa Traumtica ----------------
2-1-8 Patologa No Traumtica ------------
2-1-8-1 Litiasis Vesicular -------------------
2-1-8-2 Colecistitis --------------------------
2-1-8-3 Apendicitis Aguda -----------------
2-1-8-4 Dolor abd. diferentes reas -------
3 Metodologa -------------------------------
3-1 Tipo de diseo ---------------------------
3-2 Universo ----------------------------------
3-3 Materiales y Mtodos -------------------
Resultados -------------------------------------
PGINA
------------------------------------------------ 1
------------------------------------------------ 2
------------------------------------------------ 4
-------------------------------------------------5
-------------------------------------------------6
-------------------------------------------------7
-------------------------------------------------7
-------------------------------------------------7
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------------------------------------------------32
------------------------------------------------34
------------------------------------------------36
------------------------------------------------36
------------------------------------------------36
------------------------------------------------36
------------------------------------------------37
3
Conclusiones y Discusin -------------------
Bibliografa ------------------------------------
4 Anexos ---------------------------------------
4-1 Anexo 1(ecografos utilizados) ---------
4-2 Anexo 2 (protocolo ecogrfico) -------
4-3 Anexo 3 (reas de ubicacin liquido)
------------------------------------------------38
------------------------------------------------40
------------------------------------------------42
------------------------------------------------43
------------------------------------------------44
------------------------------------------------46
4
Autorizacin para realizar el siguiente trabajo:
El siguiente trabajo fue realizado en el H.Z.G.A " Hroes de Malvinas ", Merlo
Provincia de Bs.As. durante el perodo que transcurri entre 01/02/2005 al 01/05/2005.
El trabajo fue realizado por el Sr. Galvarino, Luis Mariano bajo la supervisin del Dr.
Barsy, Alejandro, Mdico Cirujano de dicho establecimiento con el consentimiento del
Jefe del Servicio de Ciruga General Dr. Naveiro, Horacio.
Se deja constancia que el Sr. Galvarino, Luis Mariano se desempea como
practicante de guardia en dicho hospital desde el ao 2000 hasta la fecha, concurriendo
los das lunes, cumpliendo 24 hs. a cargo del Dr. Barsy, Alejandro y el Dr. Cimino,
Enrique, mdicos internos de dicho da.
Las actividades que se realizan bajo supervisin directa por los mdicos arriba
mencionados son; actividades de guardia, actividades de sala y actividades de
quirfano.
Dicho trabajo fue realizado con la colaboracin de los Mdicos que forman parte del
servicio de ciruga general de dicha entidad.
Dr. Barsy, Alejandro Dr. Naveiro, Horacio
Mdico interno Jefe de servicio de Ciruga
(lunes 24 hs.)
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RESUMEN: TEMA: Valor de la ecografa en la evaluacin de la patologa quirrgica de urgencia,
realizado en el H.Z.G.A. Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As. durante el
perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.
PALABRAS CLAVES: Ecografa/ urgencia/ trauma/ FAST/ Abdomen agudo.
HIPTESIS: La ecografa en la urgencia realizada por cirujanos generales ha
demostrado una gran utilidad en el diagnstico de la patologa de urgencia tanto
traumtica como no, ya que permite una rpida evaluacin y un diagnstico certero,
pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.
OBJETIVO: Analizar los resultados, incluyendo utilidad, ventajas y desventajas del
uso de este mtodo en la urgencia.
MATERIAL Y MTODO: Se presenta una serie de 40 pacientes que ingresan al
servicio de urgencias del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As.
que requirieron ser evaluados por el servicio de ciruga general por presentar patologa
de urgencia tanto traumtica como no durante el perodo que transcurre desde el
01/02/2005 al 01/05/2005. Las edades oscilaron entre los 16 y 84 aos, con una media
de 46. De estos 21 correspondieron al sexo masculino y 19 al sexo femenino. Se
consider el estudio como positivo cuando se detectaron hallazgos patolgicos y
negativos a la situacin inversa.
TIPO DE DISEO: Descriptivo, de campo, observacional, prospectivo, transversal y
cuantitativo.
RESULTADO: Fueron positivos en 28 pacientes (72,2 %) y negativos en 12 (27,8 %)
El mtodo present una sensibilidad del 83,4 % y una especificidad del 100%.
CONCLUSIONES: Se concluye que la ecografa es un excelente mtodo diagnstico
que puede ser utilizado en la urgencia por el cirujano general para el diagnstico de
patologa traumtica como no. Entre sus ventajas se destacan su accesibilidad,
confiabilidad, no invasividad, de rpida realizacin y bajo costo, que no requiera
traslado en caso de contarse con un equipo porttil y que permite un mejor seguimiento
clnico en caso de duda o deseo de control evolutivo, actualmente se utiliza como
primer estudio en el algoritmo diagnstico de la patologa traumtica. Entre sus
desventajas se encuentra la de ser operador dependiente por lo que se destaca la
necesidad de contar con un adiestramiento bsico para poder realizar el mtodo,
independientemente de la presencia de un mdico especialista en diagnstico por
imgenes.
6
SUMMARY
SUBJECT: The significance of the ultrasound scan in the evaluation of the surgical
pathology of emergency carried out in Hroes de Malvinas Hospital of Merlo, in
Buenos Aires, fom 02-02-2005 to 01-05-2005.
KEYWORDS: Ultrasound scan, emergency, trauma, FAST, severe abdomen.
HYPOTHESIS: The ultrasound scan taken by the surgeon during an emergency is of
great effectiveness for the diagnosis not only of traumatic pathologies but also of non-
traumatic pathologies, provided that it allows a rapid evaluation and an accurate
diagnosis, and permits to decide whether or not to perform an emergency surgery.
OBJECTIVE: To analyse results, including effectiveness, advantages and
disadvantages of this method in the event of an emergency.
SUBJECT OF STUDY AND METHOD: Research was conducted on the analysis of
the conditions of 40 patients who were taken to the emergency service of the Hroes de
Malvinas Hospital from 01-02-2005 to 01-05-2005. They required to be examined by
the surgeons, due to the fact that they were suffering from emergency traumatic and
non-traumatic pathologies. Ages of these examined fluctuated between 16 and 84 years
old, with an average age of 46. 21 of the 40 patients were male and 19 of them were
female. Research was considered to be positive when any pathologies were detected and
negative when no pathology was found.
TYPE OF DESIGN: Descriptive, of field, observational, prospective, transverse,
quantitative.
RESULTS: Positive results were obtained on 28 of the patients (72.2%) and negative
results on 12 of them (27.8%) The method used showed 83.3% of sensitivity and 100%
of specification.
CONCLUSION: The ultrasound scanning is an excellent diagnosis method which can
be used by the surgeon in the event of an emergency fo r the diagnosis of traumatic and
non-traumatic pathologies.
Among its advantages are: Its accessibility, its high fidelity, its non-invasive, its rapid
results, its low cost, the benefit that the patient does not need to be moved providing
there is the posibility of follow-up treatment of the patients condition in case the
physician wants to monitor its development.
Nowadays, the ultrasound scan is the first test physicians recommend for the diagnosis
of traumatic pathologies. Its main disadvantage is that this piece of equipment must be
personally operated, for that reason special trainning its essential to be able use it
without the help of a specialist in this field.
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INTRODUCCIN:
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En la evaluacin de la patologa de urgencia
fundamentalmente con relacin al abdomen agudo (ya que dicha patologa engloba la
mayora de los diagnsticos de urgencias quirrgicas) muchas veces genera dudas
diagnsticas que condicionan decisiones teraputicas.
Existen mtodos especficos para la evaluacin de la patologa por rgano pero ello
genera la necesidad de realizar una mltiple batera de estudios complementarios para
llegar a un diagnstico.
En la actualidad, la ecografa es utilizada como mtodo de estudio inicial, para el
diagnstico especifico tanto en la patologa traumtica como no traumtica. (6,7,18)
A partir de ella se arriba a un diagnstico u orienta hacia mtodos diagnsticos a
seguir. Esto determina en gran parte de los casos la toma de una decisin teraputica
definitiva.
Nuestro interrogante es plantear Cul es la importancia de la ecografa como
mtodo diagnstico inicial en los algoritmos de estudio de la patologa quirrgica
de urgencia? en el servicio de urgencias del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo
provincia de Bs.As. en el perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005 .
HIPTESIS:
La ecografa en la urgencia realizada por cirujanos generales ha
demostrado una gran utilidad en el diagnstico de la patologa de urgencia tanto
traumtica como no, ya que permite una rpida evaluacin y un diagnstico certero,
pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.
TEMA:
Valor de la ecografa en la evaluacin de la patologa quirrgica de urgencia,
realizado en el H.Z.G.A. Hroes de Malvinas de Merlo provincia de Bs.As. durante el
perodo que transcurre desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.
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PALABRAS CLAVES:
Ecografa/ urgencia/ trauma/ FAST/ Abdomen agudo.
RELEVANCIA Y JUSTIFICACIN:
Se justifica el desarrollo de la siguiente
investigacin porque en la patologa quirrgica de urgencia se deben establecer
algoritmos de diagnstico que permitan definir conductas teraputicas inmediatas con la
mayor eficacia posible.
Es la ecografa el estudio bsico para la evaluacin inicial de la patologa quirrgica
de urgencia.
OBJETIVOS: Generales: Analizar los resultados, incluyendo utilidad, ventajas y
desventajas del uso de este mtodo en la evaluacin de la patologa quirrgica de
urgencia.
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DESARROLLO: MARCO TERICO: (Se decidi colocar las imgenes de este trabajo dentro del marco
terico ya que esto permite una mejor comprensin del tema y hace al trabajo ms
dinmico, ya que ste es meramente imagenolgico)
La ecografa ha tenido un desarrollo explosivo durante los ltimos veinte aos
debido a una disminucin de los costos y a una progresiva mejora en su resolucin.
Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato porttil y no
invasivo ha tenido como consecuencia que muchos mdicos, de distintas especialidades,
se hayan ido familiarizando con este mtodo diagnstico. La gran utilidad de la
ecografa en el manejo de pacientes traumatizados y su uso en el intraoperatorio ha
incentivado a cirujanos a capacitarse en su uso.(10,18)
Actualmente un gran nmero de programas de formacin quirrgica de Estados
Unidos y Europa incluyen entrenamiento ecogrfico, no slo para su uso en trauma sino
tambin para la deteccin de patologas habituales y complicaciones pos operatorias.
(22)
En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecgrafo accesible para
los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radilogo permanente o de
llamada pero en muchos casos el tiempo de espera y la necesidad de llevar al paciente a
rayos hace que pierda parte importante de su utilidad en trauma. El tener un ecgrafo
disponible y de rpido acceso permite realizar el procedimiento para descartar la
presencia de lquido libre peritoneal, pleural y pericrdico en el box de trauma lo que
demora slo dos a tres minutos y puede realizarse simultneamente con el resto de la
evaluacin, entregando en forma inmediata valiosa informacin para definir conductas.
(9,12)
Para poder obtener imgenes representativas de las diferentes estructuras a evaluar y as
establecer un diagnstico ms preciso, se realizan diferentes tipos de cortes bsicos, los
ms utilizados son los transversales y longitudinales, adems de ellos se pueden realizar
diferentes cortes accesorios.
En la evaluacin de los espacios y los rganos macizos se tendrn en cuenta las
siguientes caracterstica como: tamao, forma, contorno, ecoestructura y ecogenicidad.
10
CORTES ECOGRFICOS BSICOS
CORTE LONGITUDINAL: Anterior Ceflico Caudal Posterior Fig. 1 :corte longitudinal (8) CORTE TRANSVERSAL: Anterior Derecho Izquierdo Posterior
Fig. 2 : corte transversal (8)
TIPOS DE IMGENES: Slidas: Ecognicas
Hiperecognicas
Hipoecognicas
Lquidas: Anecognicas Mixtas: Combinacin de ambos tipos de imgenes
11
ECOGENICIDAD NORMAL: Pncreas Fig. 3 : Pncreas (hiperecognico) (8)
Fig. 4 : hgado (isoecognico) (13)
Hgado - Bazo
Fig. 5 : Bazo (isoecognico) (8) Rin
Fig. 6 : Rin (Mixto) (13)
Hgado (H) Isoecognico
Bazo (B) Isoecognico
12
ECOGENICIDAD NORMAL:
ANECOGNICAS Vescula Biliar Fig. 7 : Vescula Biliar ( anecognica) (8)
Vejiga Fig. 8 : Vejiga ( anecognica) (8)
En la evaluacin del trax mediante el uso de la ecografa se busca detectar la presencia de lquido libre ya que la presencia de ste nos puede ayudar en el diagnstico de : derrame pleural, derrame pericardico, adems de poder realizar un ecocardio o ecopericardio.
13
EVALUACIN ECOGRAFA DEL TRAX TCNICA PARA EVALUACIN ECOGRFICA TORCICA (6)
Paciente en decbito dorsal. Cortes Transversales: subxifoideo (45). Cortes Longitudinales: lneas axilares medias y posteriores. ECOCARDIO ECOPERICARDIO
Ecocardiograma Subxifoideo Ecocardiograma Transesofgico (para evaluar lesiones de Aorta) DERRAME PERICARDICO
Separacin de hojas pericrdicas: banda anecoica. Disminucin de la movilidad del pericardio parietal Balanceo cardaco dentro del saco pericardio DERRAME PLEURAL
Con 20 ml. ya se detectan los derrames en la ecografa.
Imagen:
Anecoica por arriba del diafragma. En los cortes transversales se ve imagen anecoica semilunar.
Heterognea: en caso de colecciones organizadas. En llamarada correspondiente al ligamento triangular pulmonar.
14
EXMEN ECOGRFICO:
Ecopleura Fig. 9 : Ecopleura (derrame pleural) (8)
Ecopericardio
Ecocardio Fig. 10 : Ecocardio/ecopericardio (8) En la evaluacin ecogrfica del abdomen los espacios en los que se busca lquido libre o alteraciones de los rganos macizos son espacios intraperitoneales y espacios retroperitoneales.
DERRAME PLEURAL
15
EVALUACIN ECOGRFICA DEL ABDOMEN : ESPACIOS INTRAPERITONEALES (15,17)
ESPACIOS RETROPERITONEALES (15,17)
Compartimento Supramesocolnico
Subfrnicos (derecho e izquierdo) Hepatorenal (Morrison) Gastroheptico Esplenorrenal
Compartimento Inframesocolnico
Parietoclicos (derecho e izquierdo) Mesenteroclico (derecho e izquierdo) Prevesical Douglas (recto-uterino y recto-vesical)
Elementos musculares. Pararenal Posterior
Rin, suprarrenales, el urter y grandes vasos (Aorta y Cava).
Perirenal
Pncreas, flexura duodenal, colon ascendente y descendente, vasos mesentricos. Este compartimento ms afectado por infecciones del pncreas , tubo digestivo , duodeno y colopata diverticular, etc.).
Pararenal Anterior
16
Los transductores se orientan de acuerdo al tipo de corte. Para cortes longitudinales se
ubican en ambas lneas axilares, para los cortes transversales (zona media) la ubicacin
del transductor es subxifoidea o suprapbica.
LOCALIZACIN DEL TRANSDUCTOR CORTES (6)
Lnea axilar media derecha: Fondo de saco pleural derecho, Subfrnico derecho, Hgado, Rin derecho, E. Morrison y Subheptico.
Lnea axilar posterior izquierda: Fondo de saco pleural izquierdo, Subfrnico izquierdo, Bazo, Rin izquierdo, E. Esplenorenal.
Subxifoidea: Pericardio, subheptico, retroperitoneo, aorta, cava, pncreas. Suprapbico: F.S. Douglas, E. Vsico-uterino. ABDOMINAL SUBXIFOIDEA
Fig. 11 : corte transversal ( cavidades cardacas) (8)
17
ABDOMINAL LINEA AXILAR MEDIA DERECHA
fig. 12 : corte longitudinal (espacio subfrnico y Morrison) (8) ABDOMINAL LNEA AXILAR POSTERIOR IZQUIERDA CORTE LONGITUDINAL Fig. 13 : Corte longitudinal Espacio subfrnico izq. y esplenorenal. (8)
18
ABDOMINAL SUPRAPBICO Fig. 14 : Corte suprapbico ( Espacio de Douglas ) (8)
C. TRANSVERSAL C. LONGITUDINAL. RETROPERITONEO - CORTE TRANSVERSAL
19
Fig. 15 : Retroperitoneo visualizacin de estructuras vasculares y pncreas) (8,13) RETROPERITONEO CORTE LONGITUDINAL
Fig. 16 : Retroperitoneo ( Aorta , Tronco celiaco , Art. Mesentrica superior ) (8)
Aorta AMS TC
TC
AMS
AORTA
20
Fig. 17 : Venas suprahepticas (8)
VENAS SUPRAHEPATICAS
DIAFRAGMA
21
PATOLOGIA TRAUMTICA:
ANTECEDENTES DEL USO DE LA ECOGRAFA EN EL TRAUMA La utilizacin de la ecografa en trauma aparece en la literatura mdica en 1971 y en
la germana desde 1980, expandindose rpidamente en Europa. Entre 1991 y 1992 se
inicia la utilizacin de la ecografa por cirujanos en Estados Unidos.
El acrnimo FAST apareci por primera vez en 1996: Focused Abdominal
Sonogram for Trauma, jerarquizndose la naturaleza focalizada de esta tcnica en la
presencia o ausencia de lquido libre abdominal. Luego se incorpor en los cursos
ATLS (Advanced Trauma Life Support) con el nombre de Focused Asseement for
the Sonographic examinaron of the trauma patient. Desde entonces se ha ganado
experiencia y extendido su uso para otras regiones: Pericardio, trax y lesin especfica
de rganos.
En 1999 se realiz la conferencia de consenso para definir la ecografa focalizada al
diagnstico en trauma (FAST) y las recomendaciones respecto a su uso . Existen
numerosas publicaciones del uso de la ecografa por mdicos de emergencias focalizada
en abdomen. En el ao 2001 el Colegio Americano de Mdicos Emergentlogos pub lic
las guas para la aplicacin de la ecografa de emergencia Emergency Ultrasound ,
resaltando la creciente incorporacin de dicha tcnica al entrenamiento bsico de las
residencias de mdicos de emergencia.
En el ao 2002 " The EAST Practice Management Guidelines Work Group " public
guas de evaluacin del trauma abdominal contuso, basadas en niveles de evidencia,
estableciendo recomendaciones respecto a la ecografa FAST, TAC, LPD, observacin
clnica y laparotoma exploradora.
Progresivamente la ecografa se ha incorporado como una " tcnica primaria, lgica
e inevitable de la evaluacin y cuidado del paciente politraumatizado " (Dr. Grace
Rozycki). (6,18)
Se han comparado distintos mtodos diagnsticos en la evaluacin del paciente traumatizado a saber:
Ecografa LPD (Lavado Peritoneal Diagnstico) TAC (Tomografa Axial Computada)
En el siguiente cuadro se comparan sus ventajas y desventajas.
22
MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS EN TRAUMA: (6)
Poco accesible. Radiacin. No rpido. Costoso
No invasivo. Evala trax y retroperitoneo.
TC
Invasivo. Tiene complicaciones y contraindicaciones. No evala ni trax ni retroperitoneo
Accesible. Confiable. Muy bajo costo.
LPD
Operador dependiente. Pacientes obesos. Enfisema subcutneo (aire)
Transportable. No invasivo. Confiable. Accesible. Evala trax y retroperitoneo. Rpido. Poco costoso
Ecografa
Desventaja Ventaja Mtodo
23
En la evaluacin ecogrfica inicial del paciente traumatizado se describen diferentes etapas, las cuales no interfieren con el A B C de la urgencia.
ETAPAS DE LA EVALUACIN ECOGRFICA EN EL TRAUMA (3,6 ,18)
1ra EVALUACIN
Sala de reanimacin - Deteccin de derrames (no impide la reanimacin)
2 MINUTOS
2da EVALUACIN Sala de reanimacin Deteccin de derrames y
lesiones parenquimatosas 8 A 10 MINUTOS
3ra EVALUACIN UTI Sala General (tiempo necesario)
Control de evolucin y complicaciones de las lesiones
24
ECOGRAFA ABDOMINAL (2) En trauma se busca la presencia de lquidos intracavitarios
Signo indirecto ms importante de lesin parenquimatosa Sensibilidad: 95% Especificidad: 100% Permite realizar punciones ecoguiadas para determinar las caractersticas de
los fludos. LESIONES PARENQUIMATOSAS - TRAUMA (2) Especificidad: 95%
Sensibilidad: 45%
La sensibilidad aumenta en hematomas subcapsulares e injurias graves: hematomas
subcapsulares > de 50%, intraparenquimatosos > 10 cm., injurias parenquimatosas
con profundidad > 3 cm.
Se deben investigar contornos capsulares, ecogenicidad parenquimatosa, distorsin
vascular, cogulos en la vecindad.
TRAUMA ABDOMINAL - ECOGRAFA (2)
En los traumatismos cerrados de abdomen lo ms importante es evaluar la presencia o no de lesiones parenquimatosas o de lquido libre en cavidad
abdominal.
Permite un ptimo seguimiento clnico en caso de duda o de indicacin de control evolutivo.
Este estudio ha desplazado al LPD, a la puncin abdominal, a la TAC y la laparoscopa en el manejo inicial.
Puede ser realizado por cualquier mdico que tenga entrenamiento previo.
25
SISTEMTICA DE EVALUACIN ECOGRFICA EN EL TRAUMA (6,7)
Corte Subxifoideo Corte en lnea axilar media derecha Corte en lnea axilar posterior izquierda Corte Suprapbico Cortes accesorios LQUIDO LIBRE :
Fig. 18 : Hemopericardio (8) Fig. 19 : Derrame pleural (8)
fig. 20 : E. de Morrison normal y patolgico (8)
LIQUIDO LIBRE
DERRAME PLEURAL
LIQUIDO
HIGADO
RION
HIGADO
RION
26
ESPACIO ESPLENO-RENAL Y SUBFRNICO
Fig. 21 : Esp. Esplenorenal normal (8) Fig. 22 : Liquido en Esp. Esplenorenal (8)
LIQUIDO LIBRE INTERASAS
Fig. 23 : Asas de int. delgado rodeadas de liquido libre (8)
ESPACIOS VESICOUTERINOS Y DOUGLAS
Fig. 24 : Liquido libre en Esp. de Douglas (8)
UTERO
LIQUIDO
U
V L
27
ECOGRAFA EN LA URGENCIA PATOLOGIA NO TRAUMATICA (13)
La ecografa se presenta como el mtodo auxiliar de eleccin en el abordaje diagnstico del abdomen agudo.
Sirve para confirmar o descartar diagnsticos presuntivos. Fundamental en patologa biliopancretica, gineco-obsttrica y renal.
Deteccin de lquido libre peritoneal y colecciones. Identificacin de Aneurisma de Aorta Abdominal. Relativa utilidad en cuadros oclusivos e isqumicos. Puede evidenciar neumoperitoneo.
LQUIDO LOCALIZADO O LIBRE EN ABDOMEN AGUDO NO
TRAUMTICO (13)
En procesos infecciosos con peritonitis localizadas o generalizadas. En perforaciones de vsceras huecas. En patologas hemorrgicas. En hepatopatas o esplenopatas. Patologas obstructivas.
HEPATOPATAS - CIRROSIS
Fig. 25 : Ascitis en paciente cirrotico (8)
28
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABDOMEN AGUDO MDICO O
QUIRRGICO, PATOLOGA INFLAMATORIA O INFECCIOSA
PATOLOGA HEPATOBILIOPANCRETICA: LITIASIS VESICULAR: La incidencia de litiasis vesicular en los adultos es de un 10-
20%. Este porcentaje aumenta progresivamente, con un pico en la sexta y sptima
dcada de vida. Es ms frecuente en el sexo femenino, con una relacin de 4:1. Se ha
dicho que el perfecto candidato para litiasis es " mujer, de 40 aos, obesa y frtil " ( fat,
fertile, female, forty). La patogenia de los clculos es variada, los tres factores ms
importantes que ayudan en la formacin de clculos son la composicin anormal de la
bilis, el estasis y la infeccin. La alteracin en la composicin de la bilis parece ser el
factor ms importante. (13)
La composicin de los clculos puede ser variable. Pueden estar formados por
colesterol, bilirrubinato clcico ( clculos pigmentados ) y carbonato clcico. El 90 %
de los clculos son mixtos o combinados. (13,17)
Las implicancias clnicas de la litiasis son variadas. En el 80 % de los casos, la
colelitiasis puede cursar sin manifestaciones clnicas. La consecuencia ms importante
de la enfermedad litisica es la obstruccin del conducto cstico o del coldoco. La
obstruccin del conducto cstico o del coldoco predispone a una infeccin bacteriana,
lo que puede dar lugar a colangitis y colangitis ascendente. (13)
Comportamiento ecogrfico: Las caractersticas ecogrficas de los clculos biliares
son que se observan como focos ecognicos con sombra acstica posterior, se ha
demostrado que todos los clculos mayores de 3 mm presentan sombra. (13)
Debe tenerse en cuenta que focos ecognicos intravesiculares menores de 5 mm y sin
sombra, en el 81 % de los casos representan litiasis. Puede decirse que un foco
ecognico en el interior de la vescula que causa sombra acstica posterior y se mueve
con la gravedad ser un clculo en el 100 % de los casos. (13)
fig. 26 : Litiasis vesicular (sap: sombra acstica posterior) (8)
SA
29
COLECISTITIS
La colecistitis representa un proceso inflamatorio de la vescula biliar, y puede
ser aguda o crnica. La colecistitis aguda se subdivide, segn la severidad de
la respuesta inflamatoria, en aguda supurativa y colecistitis gangrenosa. (13)
Existe un 70 % de incidencia de colecistitis en adultos, pero no aparece en
nmero significativo antes de la mitad de la dcada de los treinta, con un pico mximo
en las dcadas cincuenta y sesenta. La relacin mujer - varn es de 3:1, con un patrn
clnico tpico: " mujer, obesa. de 40 aos y frtil (female, fat, forty, fertile). (13,17)
Colecistitis Aguda: La colecistitis aguda consiste en la inflamacin de la
pared de la vescula biliar asociada con un cuadro clnico caracterizado por dolor
abdominal, hipersensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho del
abdomen, fiebre y leucocitosis. (17)
Es una de las urgencias abdominales ms comunes y se presenta en el 10 a 20 %
de los pacientes con litiasis sintomtica. En un trabajo de Kune y Burks sobre 240 casos
quirrgicos de colecistitis aguda, hallaron clculos como causa en el 98 %, obstruccin
maligna en el 1 % y la misma frecuencia para la alitisica. (17)
La ecografia es el mtodo de eleccin y no tiene contraindicaciones. Adems de
mostrar la litiasis, puede buscarse mediante la ubicacin ecogrfica de la vescula un
signo de Murphy ms preciso. (17)
Los signos ecogrficos de la colecistitis aguda son: 1) aumento de grosor parietal (
mayor de 3 mm); 2) halo parietal; 3) dimetro transverso mximo mayor de 4,5 cm; 4)
presencia de colecciones lquidas paravesiculares. La sensibilidad y la especificidad de
este mtodo es superior al 90 %. (13,17)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COLECISTITIS (13,17)
Espesor parietal > de 3 mm. Litiasis vesicular Barro biliar
Signos Menores
Halo parietal hipoecognico Dimetro transverso > a 4,5cm.
Signos Mayores
30
DIAGNSTICO DE COLECISTITIS AGUDA: 1 MAYOR + 1 MENOR O 3 MENORES
Fig. 27 : Colecistitis Aguda (8)
Espesor Parietal
Litiasis Vesicular (SAP)
D. Transv.
Halo Hipoecognico
31
COLECISTITIS AGUDA OTROS SIGNOS A EVALUAR (13)
Aerobilia Imgenes ecorefringentes
Abscesos colangticos Imgenes redondeadas
Colangitis Hepatizacin de la va biliar
Colestasis extraheptica Dilataciones de la va biliar
Colecistitis filtrantes (Coleperitoneo)
Lquido libre en cavidad abdominal
Abscesos Colecciones perivesiculares
Colecistitis gangrenosas Desprendimientos de la mucosa
No moviliza con cambios de decbito
Clculo enclavado
Empiema Vesicular
Hepatizacin vesicular
32
APENDICITIS AGUDA
En el mundo occidental la apendicitis aguda es todava la causa ms comn de
urgencia quirrgica abdominal. La mayora de los autores coincide en que un 20 a un 25
% de las apndices extirpadas son normales. (13)
La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo
reconocimiento como entidad clnica y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz
(1886). Hasta entonces, la inflamacin localizada en el cuadrante inferior derecho del
abdomen era considerada una enfermedad del ciego ( tiflitis o peritiflitis ). (17)
La apendicitis aguda es una de las causa ms comunes de ciruga abdominal "
urgente " ya que ste es su nico tratamiento. (17)
Se estima que ocurren 1,33 casos de apendicitis agudas cada 1000 habitantes
masculinos y 0,99 casos cada 1000 habitantes femeninos. La etapa de la vida donde se
registra la ms alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es poco frecuente en pacientes
menores de 2 aos y mayores de 60. (17)
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la
apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales,
parietales o extraparietales. (17)
El diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico.
Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en
70 al 80 % de los pacientes. El cuadro tpico es: dolor abdominal, nuseas y vmitos, al
comienzo el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms
pronunciado en el epigastrio o periumbilical. Despus de 3 a 5 hs. el dolor se traslada a
la fosa ilaca derecha. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico ( dolor
visceral), nauseas o vmitos, y dolor focalizado en fosa ilaca derecha (dolor somtico)
es conocido como cronologa de Murphy y se encuentra en el 55 % de los casos. A la
palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5 - 5 cm de la espina ilaca
anterosuperior sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo ( signo de Mc
Burney ). (17)
A partir de su introduccin en 1986, la ecografa apendicular ha sido cada vez ms
empleada en la evaluacin de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este mtodo
puede confirmar o excluir el diagnstico e identificar sus complicaciones evolutivas
(peritonitis, abscesos) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. (17)
33
Los hallazgos ecogrficos asociados con la apendicitis se han investigado, as en el
pasado no haba hallazgos asociados con sta entidad aunque la tpica lesin en diana se
haba relacionado con esta enfermedad. (13)
El engrosamiento de la pared era debido al edema, y el centro ecognico debido a la
necrosis del apndice o a la luz apendicular. Tambin pueden ponerse de manifiesto con
la ecografa un apendicolito, como un foco hiperecognico que deja sombra acstica
posterior. (13)
La ecografa tiene varias ventajas con respecto a otras tcnicas, as el intestino puede
ser comprimido, eliminando los artefactos que el gas puede ocasionar, adems puede ser
examinada la zona en la que el paciente refiere una mayor sensibilidad. (13)
Criterios diagnsticos: Los hallazgos ecogrficos en la apendicitis aguda incluyen:
dimetro apendicular mayor a 6 mm, engrosamiento de la pared ms de 3 mm y
visualizacin de una masa compleja. (13)
La ecografa en el diagnstico de la apendicitis aguda tiene una especificidad del 95
% y una sensibilidad del 80, con una exactitud del 90 % y el valor predictivo negativo
del 89 %. Con el uso de la ecografa las laparotomas negativas se han reducido de un
22,9 a un 13,2 %. (13)
DIAGNSTICO ECOGRFICO: Imagen Tubular, sin peristaltismo, no
compresible, con dimetro anteroposterior > a 6 mm. y pared apendicular > 3 mm.
Sensibilidad: 84 al 96 % Especificidad: 94 al 98 % No solo til para confirmar o descartar la patologa, sino para realizar
apendicectomas convencionales guiadas por ecografa (vs. apedicectomas
laparoscpicas). (2)
34
Fig. 28 : Imagen en escarapela (corte transv.) (8) Fig. 29 : Apendice cecal ( corte long.) (8)
Fig. 30 : Imagen de coprolito apendicular (8) Fig. 31 : Imagen en escarapela (corte transv.) (8) DOLORES ABDOMINALES EN DIFERENTES REAS: *Clico renal
*Patologas ginecolgicas
*Aneurismas de aorta o de las arterias ilacas
*Abscesos retroperitoneales (Psoas)
Patologa anexial
Fig. 32 : Quiste Ovrico (8)
35
ANEURISMA DE AORTA: Aorta normal: < 30 mm (dimetro antero-posterior)
Aneurismtica:
> a 30 mm 40 a 50 mm indicacin de ciruga 60 mm ruptura inminente Fig. 33 : Aneurisma de Aorta (8) Fig. 34 : Componentes del Aneurisma de Aorta (8)
Lumen Trombo mural Calcificaciones
36
METODOLOGIA:
TIPO DE DISEO:
Descriptivo, de campo, observacional, prospectivo, transversal y
cuantitativo.
UNIVERSO:
Pacientes con patologa quirrgica de urgencia que requirieron evaluacin
por el servicio de ciruga general del H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia
de Bs.As. durante el perodo que se comprende desde el 01/02/2005 al 01/05/2005.
MATERIAL Y MTODOS:
Se presenta una serie de 40 pacientes que ingresan con
patologa quirrgica de urgencia en el H.Z.G.A Hroes de Malvinas de Merlo provincia
de Bs.As. durante el perodo que se comprende desde el 01/02/2005 al 01/05/2005. Las
edades oscilaron entre los 16 y 84 aos, con una media de 46.
Correspondieron al sexo masculino 21 pacientes (52,7%) y al femenino 19 (47,2%).
Los estudios se realizaron con un ecgrafo porttil marca Sonosite con un
transductor tipo Convex 3.5 Mhz.
A todos los pacientes se les efectu examen ecogrfico de los cuatro cuadrantes
abdominoplvicos, incluyendo regiones toracoabdominales. En aquellos pacientes que
ingresaron con traumatismo cerrado de abdomen, el examen inicial fue la bsqueda de
lquido libre en cavidad abdominal; realizndose posteriormente un segundo y un tercer
examen para detectar probables lesiones en rganos macizos.
Se consider el estudio positivo cuando se detectaron hallazgos patolgicos y
negativo a la situaciones inversas.
37
RESULTADOS:
Fueron positivos en 28 pacientes ( 72,2%) y negativos en 12 (27,8%).
De los casos negativos se decidi realizar la intervencin quirrgica en un paciente,
cuya clnica y laboratorio daban presuncin diagnstica de apendicitis aguda, la cual se
corrobor en la ciruga.
De los positivos se intervinieron quirrgicamente 12 pacientes cuyos hallazgos
ecogrficos preoperatorios coincidieron con los encontrados en el intraoperatorio. La
ecografa en todos los casos dio signos directos e indirectos de las patologas
evidenciadas:
En 3 casos de abdomen agudo obstructivo, con la ecografa se evidenci distensin
de asas intestinales, edema interasas y aumento del peristaltismo, siendo este ltimo de
significativa importancia. En ninguno de los casos se identific la etiologa de la
obstruccin ( hernia obturatriz estrangulada, cncer de colon sigmoides e leo biliar).
De 6 pacientes con traumatismo cerrado de abdomen, solo uno evidenci la
presencia de lquido libre en cavidad abdominal e importante laceracin esplnica,
coincidiendo con los hallazgos intraoperatorios de hemoperitoneo y ruptura esplnica.
En la patologa hepatobiliopancretica, tres de los nueve casos, dieron signos de
cuadro agudo correlacionados con los obtenidos en el intraoperatorio (colecistitis
aguda).
De los casos de sndrome de fosa ilaca derecha, cuatro daban signos indirectos de
apendicitis aguda (ileo regional, lquido libre en cavidad abdominal), no pudindose ser
evidenciado el apndice patolgico. En uno de estos cuadros se evidenci patologa en
anexo derecho (signos de salpingitis).
Entre los pacientes cuyas ecografas fueron positivas y no fueron intervenidos
quirrgicamente: tres de ellos presentaban dolor hipogstrico y masa palpable a ese
nivel compatible con globo vesical, la ecografa certific el mismo y en dos evidenci
una hipertrofia del lbulo medio de la prstata.
En una paciente que ingresa con distensin abdominal, dolor lumbar, masa pulstil
centro abdominal infraumbilical y pulsos femorales conservados, se evidenci la
presencia de aneurisma aortobifemoral, sin lquido libre en cavidad abdominal.
Un paciente concurri con dolor en hemiabdomen inferior, cursando postoperatorio de
hernioplasta videolaparoscpica, la ecografa evidenci la presencia de un importante
hematoma subaponeurtico.
Seis pacientes que presentaron patologa hepatobiliopancretica presentaron buena
evolucin clnica, sin signos que indicaran falta de correlacin con la ecografa.
38
Los controles evolutivos con nuevas ecografas u otro tipo de estudios corroboraron
similares hallazgos y en algunos casos ampliaron el diagnstico de la patologa.
El mtodo present una sensibilidad del 83,4% y una especificidad del 100%.
CONCLUSIONES Y DISCUSIN:
Se concluye que la ecografa es un excelente
mtodo diagnstico, que puede ser utilizado en el estudio de pacientes con patologa
quirrgica de urgencia, ya que presenta una sensibilidad del 83,4% y una especificidad
del 100% en su diagnstico. Entre sus ventajas se destaca su accesibilidad,
confiabilidad, no invasividad, de rpida realizacin y bajo costo, que no requiere de
traslado en caso de contarse con equipo porttil y que permite un mejor seguimiento
clnico en caso de duda o deseo de control evolutivo.
Entre sus desventajas se encuentra la de ser operador dependiente, por lo que se
destaca la necesidad de contar con un adiestramiento bsico, como para poder realizar el
mtodo, independientemente de la presencia de un mdico especialista en diagnstico
por imgenes.
Al comparar este trabajo con la bibliografa escrita acerca del mismo as como
diferentes trabajos publicados (6,7 ,13) se puede establecer que la ecografa presenta
una sensibilidad y una especificidad diagnstica coincidente a la obtenida en el presente
trabajo.
La mayora de los autores citados (6,7,13,18,19) coinciden que la ecografa se ha
incorporado como una tcnica primaria, lgica e inevitable de la evaluacin y cuidado
del paciente con patologa traumtica o no, ya que permite una rpida evaluacin y un
diagnstico certero pudiendo tomarse una decisin quirrgica o no de forma inmediata.
En la actualidad, su elevada exactitud diagnstica junto con diversas ventajas
comparativas (disponibilidad, rapidez, accesibilidad y bajo costo) ha convertido a la
ecografa en el mtodo de diagnstico ms usado para la deteccin de lquido libre en la
patologa traumtica. (16)
El aumento de la exactitud diagnstica a travs de los aos puede ser explicado por
el avance tecnolgico y la incorporacin de aparatos de ecografa porttiles de alta
resolucin. Estos avances junto con las ventajas comparativas de la ecografa y su
elevada exactitud diagnstica han generalizado su uso en la prctica diaria.
39
El aprendizaje del mtodo en manos del cirujanos ofrece una excelente oportunidad
para obtener informacin rpida y jerarquizada en diferentes patologas que involucran
la urgencia quirrgica. (16)
La ecografa tiene que ser hecha por cirujanos, la ecografa quirrgica existe. Es una
ecografa en donde el cirujano le saca el mejor partido al equipo, un equipo de alta
resolucin, o sea, de ltima generacin, para un cirujano que sabe ecografia, le puede
sacar una ventaja ms que comparable con cualquier mdico radilogo. La ecografa
tiene que ser manejada por cirujanos y es hora de que se extienda a otros lugares y a
otros centros. (16)
Como ltimo comentario se aadir a esta discusin un prrafo escrito por el Dr.
Oria, Alejandro S. MAAC, en donde se deja bien claro la importancia de un ecgrafo
para la utilizacin exclusiva por cirujanos en la patologa de urgencia en cualquier
centro de agudos: " En un centro que no cuente ni con ecgrafo ni con tomografa
computada habra que decir que se es un centro obsoleto y desgraciadamente (no es
peyorativo), pero un centro que en el siglo XXI no tenga ni un ecgrafo ni un tomgrafo
no puede recibir un trauma, no puede recibir nada, no puede recibir ni un parto.
Entonces, desgraciadamente no se puede internar un enfermo en un centro donde la
atencin no incluya aunque sea un pequeo ecgrafo, que en este momento son
accesibles en cuanto a lo econmico, eso es por desidia, es mucho ms barato que
cualquiera de las cosas que se compran en un hospital hoy en da. Cmo puede ser que
no exista un ecgrafo en un centro de agudos, por ejemplo para los que hacen lavado
peritoneal diagnstico (LPD) porque no tienen ecgrafo hay que decirles que ese es un
centro obsoleto, no me queda absolutamente ninguna duda y desgraciadamente hay que
considerarlo as y somos nosotros los mdicos los que tenemos que decirlo." (16)
40
BIBLIOGRAFIA:
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Chicago 1993.
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6. http://www.medurgla.org/documentos-archivos/Eco-traumatx%20-Abd.pdf "Ecografia en el
trauma toracoabdominal: Utilidad y limitaciones. Dra. Kot Marta Beatriz
7. http://www.samct.com.ar/revi2001/revi4/artic7.htm. "Utilidad de la ecografa en los
traumatismos cerrados de abdomen"
8. La mayora de la imgenes ecogrficas que ilustran este trabajo fueron realizadas
por el Dr. Barsy, Alejandro J. Mdico Cirujano, Ecografista Hosp. Heroes de
Malvinas.
9. Ma OJ, Kefer MP, Stevison KF, Mateer JR. Operative versus nonoperative
management of blunt abdominal trauma: Role of ultrasound-measured
intraperitoneal fluid levels. Am J Emerg Med 2001; 19: 284-6.
10. Machi J, Sigel B, Zaren HA, Kurohiji T, Yamashita Y. Operative ultrasonography
during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg 1993; 17: 640-5.
11. Matter J., Blummer D., Sller M., et al: Model Curriculum for Physician Training in
Emergency Ultrasonography. Ann Emerg. Med. 1994; 23:95
12. Mckenney KL, Mckenney MG, Cohn SM, Compton R, Nnez DB, Dolich M,
Namias N. Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy.
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13. Mittelstaedt, Ecografa General, R. 1era Ed. 1997.
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42
ANEXOS
43
ANEXO 1
ECGRAFOS UTILIZADOS EN LA URGENCIA ECOGRAFO PORTATIL: Fig. 35 : Ecografo portatil (8) TRANSDUCTORES:
Electrnicos Convex de 3.5 MHz (para profundidad) Fig. 36 : Transductor Convex 305 MHz (8)
ECOGRAFO PORTATIL SONOSITE 180 PLUS: Fig. 37 : Ecografo portatil Sonosite (8)
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ANEXO 2
PROTOCOLO ECOGRFICO DE URGENCIA
"H.Z.G.A HEROES DE MALVINAS"
Apellido y Nombre: ___________________ Nro. Hcl: _______________ FN: ____________ Edad: ______________ Fecha de evaluacin: ____ /____ /____ Hora de evaluacin: ______ Motivo de ingreso: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Examen fsico: Estado hemodinmico: Estable Inestable Abd. c/ Estigma cutneo: Si No Trax c/ Estigma cutneo: Si No Localizacin del dolor: Abdomen Trax
Abdomen distendido: Si No Defensa muscular: Si No Signos de peritonitis: Si No Evaluacin Ecogrfica: (FAST) Liquido Libre: - Pericardio Si No - FSPD: Si No - SFD: Si No - Morrison: Si No - Gastro Hep: Si No - FSPI: Si No - SFI: : Si No - Esp.Renal: Si No - Prevesical: Si No - Douglas: Si No
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Evaluacin ecogrfica rgano especifica: Patologa : HBP: - LIVE Simple: Si No - Colecistitis: Si No - Colangitis: Si No - Pancreatitis: Si No - Rotura Heptica: Si No Renal:- Hidronefrosis: Si No - Litiasis: Si No - Abscesos: Si No - Rotura: Si No Esplnica:- Esplenomegalia: Si No - Abscesos: Si No - Rotura: Si No T. Digestivo :- Dilatacin: Si No - Liq. Interasas: Si No Vejiga: - Globo Vesical: Si No - Disrrupcin: Si No Utero/Anexos: - Embarazo Ectpico: Si No - Quiste de Ovario: Si No - Piometra: Si No - Piosalpinx: Si No - Absceso: Si No Comentario:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ANEXO 3
AREAS DE UBICACIN DE LIQUIDO LIBRE (6)
Fig. 38 : reas de ubicacin de liquido libre. (6)
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