VALORACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LA AXILAMED. LUCRECIA BALLARINO
Román Rostagno
RadiólogoDirector de FACEC
Manejo de la AxilaVisión del Radiólogo
Manejo de la axila
AXILA
La tendencia actual respecto de la axila en el cáncer de mamas es cada vez mas conservadora.
Mastectomía radical con vaciamiento
axilar
CC + vaciamiento
axilar + radioterapia
CC + GC+ radioterapia
ACOSOG Z0011
MÉTODOS DE IMAGEN EN LA EVALUACIÓN DE LA AXILA
Mamografía
US
RM
MAMOGRAFÍA
ECOGRAFÍA
AXILA
Los ganglios axilares son simples de evaluar con US
Todos los grupos ganglionares son accesibles al transductor
Los radiólogos especialistas estamos habituados a evaluar la axila y los ganglios regionales en la estadificación de las pacientes con cáncer de mama recientemente diagnosticado y en el seguimiento de la paciente ya tratada.
Bedi, D. G, R. Krishnamurthy, S. Krishnamurthy, B. S Edeiken, H. Le-Petross, B. D Fornage, R. L Bassett Jr, and K. K Hunt. “Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study.” American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.
Aspectos morfológicos de los ganglios linfáticos axilaresestudio in vitro y ecográfico (Bedi D et al)
CLASIFICACIÓN DE BEDI
Bedi, D. G, R. Krishnamurthy, S. Krishnamurthy, B. S Edeiken, H. Le-Petross, B. D Fornage, R. L Bassett Jr, and K. K Hunt. “Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study.” American Journal of Roentgenology 191, no. 3 (2008): 646.
1 2 3 4 5 6
Corteza fina Corteza< 3mm
Corteza> 3mm
escotaduras Lobulado
Engrosamiento focal
Reemplazo del hilio
TT
3.5 mm
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
Preoperative Sonographic Classification of Axillary Lymph Nodes in Patients With Breast Cancer: Node-to-Node Correlation With
Surgical Histology and Sentinel Node Biopsy Results.
Nariya Cho, Woo Kyung Moon, Wonshik Han, In Ae Park3,Jihyoung Cho, Dong-Young Noh
VPN
VPP
VPP
Estudio de la axila. Clasificación Nariya Cho et alG
en
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
Clasificación de Ganglios, aún no considerada en BIRADS 2013 Sugerencia de clasificación por ultrasonidoModificado de los estudios de Nariya Cho y de Bedi + Doppler
Aumento delespesor corticalde 2,5 a 3,5 mm
BRN-3BRN-2
Aumento del espesor cortical de 1,5 a 2,5 mm y formaconservada
BRN-1
Relación cortico-hiliar < 1,5 mm y forma conservadas
BRN-4 BRN-5
Perdida de la forma y reemplazo total del hilio
<2.5 mm<1.5 mm>3.5 mm
>3.5 mm
Aumento del espesor y/o engrosamiento focal de la cortical
VPN: 98% VPN: 94% VPP: 40% VPP: 70% VPP: 90%
Con Doppler en corticalRostagno R , Alvarez Benito MRevista de la Sociedad Latinoamericana de citopatología. 10/2014. 59-62.
3mm
1.85mm
<3.5 mm
BR
N-6
Malign
idad
con
firmad
a
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
(BR-1)
Ganglio relación cortico-hiliar y forma conservadas
BRN-1
[0-1.5] mm
(Ganglios axilares normales)VPN: 98%
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
VPN 94% (Ganglio axilar reactivo)
(BR-2)
Ganglio con aumento del espesor cortical y forma conservada
BRN-2
[1.5-2.5] mm
1.85mm
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
VPP: 40% (Ganglio axilar metastático)
3mm
Ganglio con aumento del espesor cortical y forma alterada
(BR-3)
BRN-3
[2.5-3.5] mm
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
VPP 70% ( ganglios mtts)
Ganglio con aumento del espesor y/o con engrosamiento focal de la cortical.
(BR-4)
BRN-4
>3.5 mm
3,7mm
4,3mm
3,9mm
3,8mm
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
(BR-5)
Con perdida de la forma y reemplazo total del hilio
BRN-5
VPP 90% ( ganglios mtts)
Estudio de la axila.
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
APORTE DEL ECO DOPPLER COLOR
Evaluar si esta conservada las vascularización hiliar.
Vascularización aumentada o anómala a nivel cortical (invertida)
Vasos en la corteza engrosada BRN4
Desaparición del hilio y vascularización anómala en el cortex. BRN5 GC (+)
Estudio de la axilaDoppler-Color
Foco,Doppler +
BRN-4
Marcación, vista en GC (+)Persistencia del hilio y vascularización anómala en el cortex. BRN4
Estudio de la axilaDoppler-Color
BRN5
BRN5
EVALUACIÓN CITO –HISTOLÓGICA
Punción guiada por US con aguja fina
Punción guiada por US con aguja core 14 “G”
AGUJA FINA
Bajo costo
Sin riesgo
Cualquier localización es accesible
Necesita un citólogo in situ y con amplia experiencia
PUNCIÓN CON AGUJA FINA-CITOLOGÍA
Extendidos
Citología líquida
Sensibilidad: 2% al 86%
FNA es útil en pacientes con tumores grandes, > 2cm o con ganglios en apariencia anormal
FNA Sensibilidad 59% - Especificidad 100%
Sensibilidad 29% en
tumores ⩽ 1cm
Sensibilidad 50% en
tumores >1cm ≤ 2cm
Sensibilidad 69% en
tumores >2cm ≤ 5cm
Sensibilidad 100% en tumores >5cm
Sensibilidad 11% ganglios en apariencia normal
Sensibilidad 44% ganglios de apariencia indeterminada
Sensibilidad 93% en ganglios de apariencia sospechosa
MARCH 4TH, 2012 - VIENNABs. As., 2013
Multicenter Cooperative Study of the Effectiveness of Fine Needle Aspiration Citology (FNAC) under Sonographic Guidance of Axillary Lymph Nodes in the Pre-treatment Management in Brest Cancer PatientsResults after 792 consecutive
cancer cases
RecommendationsOur preliminary data suggest that FNA of axilary nodes has a lowdiagnostic yield in patiens who all the following criteria
Gen
tile
za d
el D
rR
om
an
Ro
stag
no
AGUJA CORE Procedimiento mas corto
Mayor morbilidad
No necesita patólogo in situ
Se puede realizar IHQ
Core 14 “G”. Pistolas automáticas (disparo 2.5mm -1.5mm). Pistolas semiautomáticas.
Autores Año Nº CORE BIOPSIAS
Criterio ecográfico
Sensibilidad y Especificidad
Complicaciones
Damera et al 2003 48 CORE BIOPSIA (14G)
Ganglios sospechosos
S= 42% y E= 100%
Topal et al 2005 39 CORE BIOPSIA(16G)
Ganglios sospechosos
S= 90% y E= 100%
5 casos(dolor local)
Nathanson et al 2007 121 CORE BIOPSIA(14-18G)
Ganglios sospechosos y normales
S= 85% yE= 100%
Abe Hiroyuki et al 2009 100 CORE BIOPSIA(14G)
Ganglios sospechosos
S= 94% y E= 100%
3 casos (dolor y sangrado
leve)
Britton et al 2009 121 CORE BIOPSIA(16G)
Ganglios sospechosos y normales
S= 53.4% 1 hematoma
Garcia-Ortega,Alvarez Benito
et al
Oct.2006
Dic.2008
253 CORE BIOPSIA
(14G)
Ganglios sospechosos y normales
S= 69% y E= 100%
2 casos (hematomas
leves)
Marina Alvarez Benito Bs. As. Congreso SAR, 2013
Estudio de la axila. Core/US.
¿CUÁNDO EVALUAMOS LA AXILA? ¿QUÉ DEBEMOS BIOPSIAR?
EVALUAMOS LA AXILA
En todas las pacientes con un cáncer de mama recientemente diagnosticado para determinar la presencia de ganglios sospechosos
Determinar criterios que permitan decidir entre vaciamiento axilar y de ganglio centinela
Evaluar los criterios del ACOSOG Z0011
Seguimiento de las pacientes tratadas
Se intenta reconocer en cáncer recientemente diagnosticado el estado en la axila y detectar cuando hay mas de dos ganglios positivos con correlación del GC
513 cánceres
400 no sospechosa (78%)
113 sospechosa (22%)
Sensibilidad: 71%Especificidad: 83% FN: 4%
Ultrasonido axilar en la exclusión de candidatas para Z0011
39 añosCDI NOSRE+ RP+Ki67 <20%Her2-
¿CUANDO BIOPSIAMOS LA AXILA?
¿CUÁNDO BIOPSIAMOS? - OPCIONES
Siempre, independientemente de la morfología de los ganglios y del tipo del tumor mamario
Nunca si van a hacer ganglio centinela igual
Ganglios axilares clínicamente o imagenológicamente positivos
Tumores grandes, con axila clínicamente normal en pacientes con sobrepeso que dificulta la palpación
¿CUÁNDO BIOPSIAMOS? – INDICACIONES A MEDIDA
Ganglios con engrosamiento cortical mayor a 3mm
Ganglios con engrosamiento cortical asimétrico
Ganglios con perdida del hilio y morfología anormal
Pacientes con tumores grandes
Gentilini, Oreste, and Umberto Veronesi. “Abandoning Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer? A New
Trial in Progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel Node Vs Observation after Axilzlary
UltraSouND).” The Breast 21, no. 5 (October 2012): 678–681. doi:10.1016/j.breast.2012.06.013.
Trial SOUND
Sentinel Node vs Observation after axillary Ultra-sounND
Pacientes con Ca de mama ≤ 2 cm
Candidatas a cirugía conservadora
Evaluación prequirúrgica negativa por US
Negativos a la PAAF
Randomización
G. Centinela Observación US
IMPACTO DEL Z0011 EL IEO/MILÁN UTILIZA EL US Y LA PAAF/US (-)
¿CUÁNDO Y CON QUÉ MARCAMOS EL GANGLIO BIOPSIADO?
Siempre
Especialmente en aquellas pacientes que van a ir a neodyuvancia
AXILA E IRM
Axila + con Mamografía y ecografías negativas. Indicación recomendada por EUSOBI y ACR
Evaluación axilar en RM solicitada para estadificación pre-terapéutica en paciente con cáncer de mamas
PARA TERMINAR
El ultrasonido es el método de primera línea en la evaluación del axila
Alta disponibilidad y es de bajo costo
Evaluación de la axila debe ser considerada en la estadificación de la paciente con diagnóstico reciente de cáncer de mamas
La evaluación citológica e histológica de la axila en pacientes con cáncer de mama tiene un alto rendimiento diagnóstico y puede evitar ganglios centinelas innecesarios y evaluar posibles candidatas para el Acosog Z0011. No están definidas aun las indicaciones
La marcación de los ganglios biopsiados debería ser de rutina
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