Nacho Latorre Marco. Grupo de Investigación ESCID.
DUE. Unidades de Cuidados Críticos. U. Cuidados Respiratorios
H.U. Puerta de Hierro Majadahonda
VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO
Introducción: El dolor como problema
Experiencias referidas por los pacientes
• 82% pacientes recuerdan dolor o disconfort R/C tubo endotraqueal (n=75)
• 77% recuerdan haber experimentado dolor moderado-severo (n=93)
• 82% refieren el dolor como el recuerdo más traumático 1 semana después del alta, y el 38% 6 meses después (n=120)
Complicaciones asociadas a mal manejo del dolor
Complicaciones asociadas a sobresedación – Prolongación de tiempo de VM
– Inmovilidad, disfunción muscular y articular
– Infección nosocomial (NAVM, BRC)
– Tromboembolismo venoso
– Disfunción gastrointestinal
– Delirio
– Secuelas psíquicas y cognitivas: síndrome de stress postraumático, depresión, déficit cognitivo
(…)
Sobresedación + mal manejo del dolor
• Priorización de dolor/analgesia a sedación
• Protocolización de la detección, medición y tratamiento del dolor
• Pacientes comunicativos y no comunicativos
• Tanto en reposo como ante procedimientos potencialmente dolorosos
Abordando el problema del dolor
• Priorización de dolor/analgesia a sedación
• Protocolización de la detección, medición y tratamiento del dolor
• Pacientes comunicativos y no comunicativos
• Tanto en reposo como ante procedimientos potencialmente dolorosos
Abordando el problema del dolor
Valoración del dolor en paciente comunicativo
• “Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño”
International Association for the Study of Pain Subcomittee on
Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979;6:249-52.
• Condicionado por múltiples factores (edad, situación cognitiva, estado
emotivo, experiencias previas…) y múltiples orígenes posibles, por lo que el mejor instrumento para la detección del dolor y sus características es la manifestación del propio paciente Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia
and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2
Faces Pain Scale – Revised, ©2001
International Association for the Study of Pain
[ www.iasp-pain.org/FPSR ]
Valoración del dolor en paciente comunicativo
• E.V.A. y E.V.N. • Facilidad de uso • Válidas y fiables • Utilización recomendada por sociedades nacionales e
internacionales (SCCM, FEPIMCTI, SEMICYUC…)
• Y a pesar de ello… • Tendencia del personal a infravalorar el dolor de los
pacientes Puntillo K, Neighbor M, O'Neil N, Nixon R. Accuracy of emergency nurses in assessment of
patients' pain. Pain Manag Nurs. 2003;4(4):171-5
• Escasa utilización de herramientas validadas para
valorar el dolor (Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in
critically ill Intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care. 2004;13(2):126-35 )
Valoración del dolor en paciente comunicativo
Can J Anesth 2014; 61: 619 Med Intensiva 2014; 38 (supl): 344
Plos One 2014; 9: e110935
51 UCIs (%)
712 Pacientes (%)
89 UCIs
947 Pacientes 101 UCIs 868 pacientes
Valoración DOLOR
47 %
EVA 70 %, EVN 25 %, conductual 0 %
19 % 44 % 81 %
EVA 63 %, EVN 57 %, conductual 30 %
43 %
25 % dolor significativo
Escalas SEDACIÓN
64,7 %
SAS 33 %, Ramsay 30,3 %, RASS 27,3 %
5Can J Anesth
2014; 61: 619 3 %
46,5 %
29,7 % RASS - 4
88 %
RASS 54 %, Ramsay 27 %, SAS 6 %
43 %
74 % RASS - 3
PROTOCOLO 55 % 25 %
Interrupción diaria
45 % 4,9 % 44 %
DELIRIO
13,7 %
CAM-ICU 57,2 %, ICDSC 28,5 %
5,2 % 17,5 % 56 %
44 % herramienta validada
48 % 27 %
herramienta validada
A pesar de la evidencia…
Imagen cedida por Dr M.A. Romera
• Indicadores fisiológicos: cambios fisiológicos objetivos que pueden darse por la presencia de dolor: variación en FC, TA, sudoración, miosis, lagrimeo…
• Indicadores conductuales: conductas que pueden manifestarse en el paciente ante la presencia de dolor: gestos faciales, rigidez corporal, movimientos corporales, gemidos / gritos / cambios en el patrón respiratorio*…
INDICADORES FISIOLÓGICOS VS
INDICADORES CONDUCTUALES
Valoración del dolor en paciente no comunicativo
NO VALIDADA PARA PACIENTES CRÍTICOS NO CONSIDERA V.M.
MAYOR Nº DE INDICADORES CONDUCTUALES (disminuye artefacto por causas ajenas al dolor)
Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales
>6: Dolor muy intenso
4-6: Dolor moderado-grave 1-3: Dolor leve-moderado. Considerar posibilidad de
otras causas
0: No dolor
PUNTUACIÓN TOTAL …/10
Difícil de confortar al tacto y/o hablándole
Se tranquiliza al tacto y/o la voz. Fácil de distraer
Confortable, tranquilo Confortabilidad
Lucha con el respirador
Tose, pero tolera V.M. Tolerando V.M. Adaptación a V.M.
Rígido Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies
Normal Tono muscular
Movimientos frecuentes,
incluyendo cabeza y/o extremidades
Movimientos ocasionales de inquietud, cambio de
posición
Tranquilo, relajado. Movimientos normales
Tranquilidad
Ceño fruncido de forma
habitual/dientes apretados
En tensión, ceño fruncido/ gesto de dolor
Relajada Musculatura facial
Puntuación parcial 2 1 0
Escala de Conductas Indicadoras de Dolor ESCID
Musculatura facial
0 puntos Relajada
Gesto relajado, expresión tranquila
No ceño fruncido, ni dientes/ojos apretados
1 punto En tensión, ceño fruncido y/o
gesto de dolor
Ceño fruncido, tensión ojos/dientes de forma
intermitente
2 puntos Ceño fruncido de forma
habitual y/o dientes apretados
Mayoría del tiempo frunciendo ceño y/o apretando
ojos/dientes
Tranquilidad
0 puntos Tranquilo, relajado,
movimientos normales Relajado, ausencia de movimiento o
movimientos normales
1 punto Movimientos ocasionales de
inquietud y/o cambio de posición
Cambio de postura, movimientos de “cabeceo”, movimientos dirigidos a
puntos probablemente dolorosos, de manera ocasional→ 1m/10 seg
2 puntos Movimientos frecuentes,
incluyendo cabeza y/o extremidades
Inquieto, movimientos descritos con episodios cada menos de 10-seg
Tono muscular
0 puntos Normal Relajado, no tensión ni resistencia a movimientos pasivos
1 punto Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies Tensión muscular y/o contracción de extremidades, flexión de dedos de manos y/o pies.
Resistencia a movimientos pasivos: 2-3 sobre 5
2 puntos Rígido Contracción fuerte y permanente de extremidades y dedos. Resistencia a movimientos
pasivos: 4-5 sobre 5
Adaptación a ventilación mecánica
0 puntos Tolera la ventilación mecánica Adaptado a VM.
No dispara alarmas
1 punto Tose, pero tolera la ventilación
mecánica
Episodios autolimitados de tos u otras alarmas.
No precisan intervención para su resolución
2 puntos Lucha con el respirador
Intolerancia a VM
Alarmas que no cesan, precisa intervención al respecto
Confortabilidad
0 puntos Confortable y/o tranquilo Paciente tranquilo y relajado
1 punto Se tranquiliza a la voz y/o al tacto
Fácil de distraer
Poco confortable Movimientos y/o agitación, pero se tranquiliza al
hablarle y/o tocarle
2 puntos Difícil de confortar al tacto o
hablándole Agitado, poco confortable. No se
tranquiliza al interaccionar con él/ella
ESCID: Guía de valoración de ítems
Único centro 42 pacientes críticos con patología médica
Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales
•4.368 observaciones en 286 pacientes •Todos con perfusiones continuas de sedación y analgesia
Pacientes críticos, no comunicativos, sometidos a ventilación mecánica
n = 286 (100%)
SEXO Varones Mujeres
EDAD (años) media (DE)
PATOLOGÍA PREDOMINANTE Cardiovascular Respiratoria Politraumatismo Digestivo/Cirugía abdominal Neurológico/Neuroquirúrgico Infecciosa
TIPO DE INGRESO Médico Quirúrgico
SAPSII media (DE)
GCS media (DE)
RASS media (DE)
198 (69) 88 (31)
60,5 (16,6)
89 (31) 60 (21)
33 (11,5) 26 (9) 23 (8)
19 (6,6)
178 (62) 108 (38)
45,2 (15,8)
7,55 (1,87)
-3,34 (1,58)
Validación escala ESCID
ESCID: buena concordancia Inter e intraobservador
Post Intra Pre
TIEMPO
4
3
2
1
0
95
% C
I p
1_e
scid
t
O2 O1 O2 O1
OBS
Post Intra Pre
TIEMPO
4
3
2
1
0
95
% C
I p
2_e
scid
t
O2 O1 O2 O1
OBS
Post Intra Pre
TIEMPO
4
2
0
95
% C
I p
3_e
scid
t
O2 O1 O2 O1
OBS
PROCEDIMIENTO 1 MOVILIZACIÓN
PROCEDIMIENTO 2 ASPIRACIÓN
PROCEDIMIENTO 3 NO DOLOROSO
ESCID (media) durante
procedimiento: 2.65±0.34
ESCID (media) durante procedimiento:
3.35±0.34
ESCID (media) durante procedimiento: 0.36±0.13
Validación escala ESCID
5 4 3 2 1 0 ESCID during
6
5
4
3
2
BP
S d
uri
ng
P3 P2 P1 P3 P2 P1
Sq r lineal = 0,865
Sq r lineal = 0,827
Sq r lineal = 0,925
5 4 3 2 1 0 ESCID before
6
5
4
3
2
BP
S b
efo
re
P3 P2 P1 P3 P2 P1
Sq r lineal = 0,865
Sq r lineal = 0,827
Sq r lineal = 0,925
7 6 5 4 3 2 1 0 ESCID after
8
7
6
5
4
3
2
BP
S af
ter P3
P2 P1 P3 P2 P1
Sq r lineal = 0,878
Sq r lineal = 0,847
Sq r lineal = 0,887
ALTA CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS ESCID Y BPS
Validación escala ESCID
Puntuaciones ESCID boxplot “durante” Procedimientos dolorosos vs procedimiento
no doloroso
Proc. dolorosos
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
ES
CID
du
ran
te p
roced
imie
nto
Proc. no doloroso
Validación escala ESCID
Dimensiones escala ESCID Alfa de Cronbach IC 95%
Músculo-facial Tranquilidad Tono muscular Adaptación a la ventilación mecánica Confortabilidad
0,87
0,84
0,80
0,70
0,85
0,84-0,89
0,81-0,87
0,75-0,84
0,63-0,75
0,81-0,88
Análisis de fiabilidad de la escala ESCID para esta muestra Alfa de Cronbach 0,85 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,81-0,88
Validación escala ESCID
Resultados
Hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre dolor medido con ESCID y BPS y nivel de sedación
(RASS>-4, -4 y -5), en los tres procedimientos, en los tres momentos
No hay diferencias estadísticamente significativas entre dolor medido con ESCID y BPS y tipo de paciente (médico o
quirúrgico), en los tres procedimientos, en los tres momentos
No hay diferencias estadísticamente significativas entre nivel de sedación (>-4, -4 y -5) y tipo de paciente (médico o quirúrgico)
La TA, FC y FR se mantuvieron estables
La fiabilidad de ESCID y BPS disminuyen en pacientes con sedación Profunda (RASS-5): ESCID α Cronbach =0.62-0.67 frente a
α Cronbach =0.85 en el total de pacientes
Valoración del dolor en paciente no comunicativo: sedación profunda
• Indicadores que despiertan sospecha de dolor
– Variación en indicadores fisiológicos
– Variación en tamaño pupilar
– Monitor BIS:
• Oscilación (sin artefacto) en valores de BIS
• Artefactos en la barra de EMG (reflejo de fruncir ceño)
• Composite Variability Index: CVI
Conclusiones • La medición del dolor constituye un pilar fundamental en el cuidado y
tratamiento de los pacientes críticos, especialmente ante procedimientos dolorosos
• La bibliografía muestra que su monitorización está poco extendida, siendo necesario un esfuerzo en su implementación y protocolización en las Unidades de Cuidados Intensivos
• Las escalas a utilizar deben demostrar validez y reproducibilidad. Según los datos actuales, las escalas recomendadas serán: • En paciente comunicativo: EVN, EVA
• En paciente no comunicativo: ESCID**, BPS*, CPOT*
* Serían convenientes estudios de traducción-retrotraducción y adaptación transcultural
** Datos pendientes de publicación
• En pacientes sometidos a sedación profunda (RASS-5, SAS 1) estas herramientas merman en fiabilidad. La variación de indicadores fisiológicos, y determinados aspectos del BIS pueden ayudar a sospechar presencia de dolor
• Monitorizar y registrar dolor
• Priorizar analgesia a sedación y/o tratamiento de agitación
• Protocolizar analgesia ante procedimientos potencialmente dolorosos
• Analgesia dinámica???
Para reflexionar…
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