En Europa se realizan 7 millones de procedimientos de cirugía mayor por año en pacientes con riesgo cardiaco.
DECREASE I, II y IV (1996 y 2008) 3.893 pacientes quirúrgicos con riesgo
intermedio o alto◦ 136 (3,5%) sufrieron muerte cardiaca
perioperatoria o IM.
POISE (2002-2007)
8.351 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
Muerte perioperatoria 226 pacientes (2,7%),◦ 133 (1,6%) fue de causa cardiovascular
IM no fatal en 367 pacientes (4,4%)
Complicaciones cardiacas incrementan estancia hospitalaria en al menos 11 días
IAM / Paro cardiaco post cirugía no cardiaca aumenta considerablemente mortalidad intrahospitalaria y tras el egreso.
Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003;115:515-20. c3790
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812.
Desajuste entre el aporte y demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas.
Síndrome coronario agudo por rotura de placa ateromatosa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares
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Las complicaciones después de cirugía no cardiaca dependen de:◦ Factores de riesgo específicos del paciente: los
mas importantes
◦ Tipo de cirugía (urgencia de la cirugía, magnitud, tipo y duración).
◦ Temperatura corporal, perdida sanguínea y el intercambio de fluidos.
Probabilidad de eventos cardiacos (muerte cardiaca e IAM) a 30 dias.
1 MET: 3.5ML DE o2/Kg/min
Menos 4 METS: en cx tórax se asocia a aumento en incidencia de eventos cardiacos postoperatorios
Cuando la capacidad funcional es alta el pronostico es excelente incluso con cardiopatía isquémica estable o factores de riesgo
Cuando la capacidad funcional es pobre o desconocida, la presencia de factores de riesgo y riesgo quirúrgico determinará la estratificación y manejo perioperatorio.
Pacientes de bajo riesgo después de una evaluación adecuada pueden ser intervenidos sin mas retraso (estrategias de reducción de riesgo no van a disminuir mas el riesgo).
El tratamiento farmacológico es mas costoefectivo en paciente con alto riesgo.
Isquemia y daño miocárdico: Troponinas
Inflamación: PCR
Disfunción del VI: BNP
Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son los marcadores utilizados para el diagnóstico del IM, ya que tienen sensibilidad y especificidad tisular superiores a los de otros biomarcadores.
Relevancia pronostica. Mortalidad 2-5 veces mayor
PCR: los marcadores inflamatorios pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de placa coronaria inestable.
◦ PCR se expresa en músculo liso presentes en las arterias con enfermedad aterosclerótica
◦ Faltan estudios
BNP y pro BNP
◦ Se producen en los miocitos cardiacos en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica.
◦ Indicadores pronósticos en insuficiencia cardica, SCA y enfermedad coronaria en escenarios clínicos no quirúrgicos
◦ Valor pronóstico para mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca
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Evalúan:
◦ Disfunción del VI
◦ Isquemia miocárdica
◦ Alteraciones de las válvulas cardiacas
Determinantes de un pronostico adverso
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Electrocardiograma◦ Mortalidad
cardiovascular◦ Anormal 1.8% Vs 0.3%
normal
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Ecocardiografía en reposo◦ Fracción de eyección del VI < 35% ◦ sensibilidad del 50% ◦ especificidad del 91%
predicción del IM no fatal y la muerte cardiaca perioperatorios
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Prueba de esfuerzo◦ Capacidad funcional◦ Presión arterial◦ Respuesta de la frecuencia cardiaca◦ Isquemia miocárdica
Alteraciones del segmento ST
◦ Sensibilidad 74% Especificidad 69%◦ VPP 10% VPN 98%
◦ Un gradiente de severidad en los resultados de la prueba se asocia a los resultados perioperatorios
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Pruebas de perfusión miocárdica◦ Sensibilidad 83% ◦ Especificidad 47% ◦ Valor predictivo positivo 11%◦ Valor predictivo negativo 97%
◦ Mortalidad o IAM a 30 días Prueba normal: 1% Defectos fijos: 7% Defectos reversibles: 9%
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Ecocardiografía estrés◦ Ejercicio◦ Fármacos
Dobutamina, dipiridamol
◦ Evalúa: Función del VI en reposo Valvulopatías Isquemia inducida por estrés
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Ecocardiografía estrés◦ Predictores de eventos POP
Historia de ICC OR = 4,7 Umbral de isquemia < 60% de la frecuencia
cardiaca máxima estimada por edad OR = 7
Bajo riesgo (ausencia de isquemia) 0 % eventos POP Riesgo intermedio (isquemia > 60%) 9% eventos POP Riesgo alto (isquemia < 60%) 43% eventos POP
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Ecocardiografía estrés◦ Contraindicaciones
Arritmias graves Hipertensión significativa Aneurisma aórtico con presencia de Trombos
grandes Hipotensión
◦ Sensibilidad 85%◦ Especificidad 70%◦ Valor predictivo negativo 90-100%◦ Valor predictivo positivo 25-45%
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Puede retrasar el procedimiento
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Estrés perioperatorio◦ Liberación de catecolaminas◦ Aumento de la frecuencia cardiaca◦ Aumento de la contractilidad miocárdica
Betabloqueadores◦ Reducción del consumo miocárdico de O2◦ Reducción de la FC◦ Prolongación del llenado diastólico
Aumento del consumo de oxigeno
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Otros factores cardioprotectores
◦ Redistribución del flujo coronario al subendocardio
◦ Estabilización de la placa ateromatosa
◦ Aumento del umbral de FV
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Atenolol (Mangano et al)◦ Disminución significativa de la mortalidad general◦ Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6
meses hasta por 2 años
Bisoprolol (DECREASE)◦ Reducción del 89% de mortalidad cardiaca o IAM
Metoprolol tartrato (POBBLE)◦ No diferencia con respecto al placebo a 30 días
con respecto a muerte, IAM o ECV.
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Metoprolol succinato ◦ (MaVS) y (DIPOM)
No diferencia con respecto al grupo placebo, ECV, muerte, IAM, arritmias e ICC a 30 días
◦ (POISE) Reducción de 30% IM no fatal pero aumentó
mortalidad a 30 días 33% (hipotensión, bradicardia, ECV)
Reducción de riesgo más marcada en pacientes de alto riesgo (Lee => 3)
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No se justifica el uso de betabloqueadores en pacientes de bajo riesgo
Si ya esta recibiendo BB por arritmia o cardiopatía isquémica debe continuarlo
No cambiar tratamiento antihipertensivo por BB
No suspender en los pacientes con falla cardiaca estable secundaria a disfuncion sistólica del VI
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En falla cardiaca descompensada reducir o suspender temporalmente la terapia con BB
Contraindicaciones para el uso de BB◦ Asma (broncoespasmo)◦ Afección grave de la conducción◦ bradicardia e hipotensión sintomáticas
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Dosis titulada (FC 60-70 lpm) y PAS > 100 mmhg
Inicio de tratamiento mínimo 1 semana antes del procedimiento Qx
Dosis de inicio recomendada: ◦ 2.5 mg/día de bisoprolol◦ 50 mg/día metoprolol succinato
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Pacientes con una prueba de estrés positiva antes de la cirugía, el tratamiento debe mantenerse indefinidamente.
Las nuevas estrategias de cardioprotección recomiendan el uso de bloqueadores beta-1 selectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca y con una vida media larga (bisoprolol).
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Inhibición de la HMGCoA reductasa
Estabilización de la placa coronaria◦ Reduce
oxidación lipídica Inflamación actividad de la metaloproteínasa muerte celular
Efecto Pleiotrópico
Previene rotura de la placa (IAM)
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Reducción de mortalidad 44% en cirugía no cardiaca y 59% en cirugía vascular
Estudio DECREASE III◦ 497 pacientes asignados a fluvastatina de liberación
lenta (80 mg/día) o placebo◦ Inicio del tratamiento 37 días antes de la intervención◦ Disminución de isquemia miocárdica en los pacientes
tratados con fluvastatina 10,8% Vs19% grupo placebo OR = 0,55; (IC del 95%, 0,34-0,88).
◦ Muerte cardiaca o IM 4,8 Vs 10,2% OR = 0,47; (IC del 95%, 0,24-0,94)
Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology. 2006;105:1260-72.
Miopatía y Rabdomiolisis◦ Analgésicos - dolor POP◦ Lesión renal aguda
Suspensión abrupta efecto de rebote
Se recomienda:◦ Estatinas de vida media larga o de liberación
lenta Rosuvastatina Atorvastatina fluvastatina
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Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes con angina estable usando NTG IV durante la Cx no cardiaca
No efecto sobre incidencia de IAM o muerte Riesgo hemodinámico
◦ Disminución de la precarga◦ Taquicardia◦ Hipotensión
Efecto antihipertensivo Mejora función endotelial Propiedades antiinflamatorias
Riesgo de hipotensión durante anestesia (mayor si asociación con BB). ◦ (suspender 24 h antes de la Cirugia)
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Disfunción sistólica del VI en paciente estable continuar IECA
Disfunción sistólica del VI en paciente no tratado aplazar la cirugía e iniciar IECA + BB
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No han demostrado disminución de complicaciones cardiacas graves.
Dihidropiridinas no afecta la FC Diltiazem y verapamilo disminuyen la FC
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EMIT: Mivazerol no redujo la incidencia de mortalidad o IM. ◦ Reducción de muerte o IM postoperatorios en
un subgrupo de 904 pacientes de cirugía vascular
Falla cardiaca◦ Mantenerse hasta el dia de la Cirugia
Asociado 34% a hipopotasemia◦ Aumenta riesgo de TV y FV en pacientes con
enfermedad cardiaca.
Cuando reducir dosis?◦ riesgo de hipovolemia, hipotensión y
alteraciones de los electrolitos
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Eficaz en prevención de ECV en Cx de endarterectomia carotidea◦ No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP
Pacientes con riesgo o cardiopatía isquémica conocida◦ Incumplimiento o interrupción del tratamiento con
aspirina riesgo de eventos cardiacos graves 3 veces mayor
(OR = 3,14; IC del 95%, 1,8-5,6)
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Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio cardiaco
En pacientes tratados con agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel o ambos) y con hemorragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.
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Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no cardiaca (mayor con AVK)
Si INR < 1.5 no hay riesgo
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Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas◦ FA◦ Prótesis valvular◦ Reparación valvular mitral < 3 meses◦ Trombofilia
Objetivo◦ Prevención de IAM perioperatorio potencialmente
mortal
Especialmente efectiva para el tratamiento de estenosis graves
No puede prevenir la rotura de placas vulnerables inducida por el estrés de la cirugía.
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CABG estables en los últimos 5 años◦ < riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no
cardiaca
Stents sin recubrir ◦ Posponer la cirugía electiva como mínimo 6
semanas, idealmente 3 meses tras la implantación
◦ Mantener el tratamiento antiplaquetario doble◦ > 3 meses mantener como mínimo el
tratamiento con aspirina para Cx no cardiacaPoldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812.
Stents medicados
◦ ASA y clopidogrel mínimo 12 meses
◦ Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación
◦ Posterior a 12 meses puede ser llevado a Cx no cardiaca manteniendo por lo menos el ASA
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No diferencia en mortalidad ni IAM perioperatorio entre pacientes revascularizados Vs manejo farmacológico
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1880 pacientes de alto riesgo Cx vascular Factores de riesgo
◦ Edad > 70 años◦ Angina◦ Antecedente de IAM◦ Antecedente de ICC◦ DM◦ Disfunción renal◦ ACV o AIT
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No se observaron diferencias en el objetivoprimario compuesto de mortalidad por todas
las causas e IM no fatal a los 30 días: el 43% en el grupo asignado a revascularización frente al 33% en el grupo sin revascularización (p = 0,30).
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Siempre que la entidad clínica que requiere cirugía no cardiaca no ponga la vida en peligro, debe darse prioridad al diagnóstico y el tratamiento de la angina inestable
Tratamiento◦ Antiagregante◦ Anticoagulante◦ Betabloqueador◦ Revascularización precoz
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