Valoración preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar
crónica.
Jennifer Carolina Ramírez MuñozResidente Primer Año, Anestesiología. Universidad Del Sinú - Cartagena
ANESTESIA – MILLER – SEPTIMA EDICION.
• Incluye a todos los pacientes con:• Fiebre y Síntomas respiratorios:
• Tos productiva• Roncus • Disminución de los sonidos respiratorios
• Cambios en la radiografía de tórax (por ejemplo, atelectasia, consolidación o expansión incompleta)
• Pacientes que desarrollan CPP disminuye la supervivencia a largo plazo.
COMPLICIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg 2005;242:326–41.
• La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) es alta y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y estancias hospitalarias prolongadas.
• Las CPP se pueden predecir en pacientes sometidos a cirugía electiva.
• Identificación de pacientes con factores de riesgo para CPP y el manejo de los FR modificables es esencial.
• Estrategias para prevenir complicaciones en el POP son pocas.
INTRODUCCION
• CAPACIDAD DE PREDECIR CPP: BUENA• Comprensión inadecuada de lo que
exactamente tal evaluación puede predecir
• Ausencia de directrices específicas que describen las pruebas que deben realizarse y en que pacientes
• Indecisión sobre si el cuidado postoperatorio debe incluir enfoques para la reducción de las CPP en todos los pacientes, independientemente de su riesgo potencial.
• INCIDENCIA:Cx no cardiotoracica: 2-19%
Cx cardiotoracica: 8-39%
• Cx no electiva: • Valoración del riesgo pulmonar no es útil.
† Hemoptisis masiva (sin control pese a embolizacion de arteria bronquial o pulmonar)
† Obstrucción grave o enfermedad pulmonar restrictiva
• Tienen un riesgo suficientemente alto de mortalidad postoperatoria que la cirugía debería considerarse.
• Cambios en los volúmenes pulmonares que se producen en respuesta a la disfunción de los músculos de la respiración y otros cambios en la mecánica de la pared torácica.
• Procedimientos quirúrgicos abdominales y torácicas causan grandes reducciones en la CV y más pequeños pero cruciales en la reducción de la CRF
• CRF disminuye• Cx abdominales inferiores en un 10 a 15%,
• 30% después de operaciones abdominales superiores
• 35% después de la resección pulmonar y toracotomía
FISIOLOGIA
VALORACION PREOPERATORIA.
Historia clínica• Tabaquismo• Exposición Ocupacional• Síntomas respiratorios• Capacidad de ejercicio
reducida• Enfermedades pulmonares
preexistentes• Infecciones recientes• Edad• Enfermedad Cardiaca (ICC)• Asma – Epoc – AOS• Tipo de Cx• Complicaciones en otras CX
Examen físico
Paraclínicos
• estertores, sibilancias, roncus, disminución del murmullo vesicular, fase espiratoria prolongada, crepitantes, S3, S4 y edemas
• Ya no están indicadas las pruebas de rutina
CPP
Complicaciones generales Atelectasias Infecciones : Bronquitis – Neumonía Broncoespasmo TEV Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica Falla respiratoria AOS ARDS
Complicaciones en Cx Cardiotoracica injuria del nervio Frénico Derrame pleural Fistula Bronco-pleural Arritmias posoperatorias Infección de herida esternal y empiema
COMPLICIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
FACTORES DE RIESGO PARA CPPS
FR PREOPERATORIOS EPOC Edad Fumador HTP NYHA clase II OSA Estado nutricional Albumina < 3,5 gr/dl
FR INTRAOPERATORIOS Sitio quirúrgico Anestesia general Uso de pancuronio Duración de la cirugía Cirugía de Emergencia Secreciones en VA
FACTORES DE RIESGO
Date of download: 4/14/2013
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians
Ann Intern Med. 2006;144(8):575-580. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008
American Society of Anesthesiologists Classification
Figure Legend:
• Las PFP deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria no como medida de riesgo.
• PFP: generalmente en ptes cx pulmonar (reseccion-supervivencia)
• PFP: ptes cx no pulmonar es menos clara
• No hay limite inferior de FEV1 por el cual se producirá una CPP y pueden existir CPP en FEV1 normal.
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
• Comúnmente ordenadas con independencia de enfermedad pulmonar pre-existente.
• Menor tasa de las CPP en los pacientes que recibieron radiografías preoperatorias del tórax (12,8% vs 16%), pero, curiosamente, los resultados sólo alteró la gestión en el 1 al 4% de los pacientes.
Joo HS, Wong J, Naik VN, et al. The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can J Anaesth 2005; 52:568–567
RX DE TÓRAX
Valorar riesgo preoperatorio
SIMPLE: Tras una inspiración máxima el pte realiza una espiración máxima durante todo el tiempo que necesite.
FORZADA: Tras una inspiración máxima el pte realiza una espiración máxima en el menor tiempo posible
ESPIROMETRIA
ABSOLUTAS RELATIVAS
NeumotóraxÁngor inestableDesprendimiento de retinaAneurisma
TraqueostomiaProblemas bucalesHemiplejia facialNauseas por boquillaEstado mental deteriorado
CONTRAINDICACIONES
• CVF• Volumen que es capaz de expulsar el pte desde la
inspiración máxima hasta la espiración máxima
• FEV1• Volumen que es capaz de expulsar durante el 1° seg
de la espiración forzada.
• FEV1/CVF• Indica la proporción de la CVF que se expulsa
durante el primer segundo en una espiración forzada
• FEF 25-75%• Relación entre el volumen espirado entre el 25 y
75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo
MEDIDAS DE ESPIROMETRIA
PATRON OBSTRUCTIVO:
• Indica una reducción del flujo aéreo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis), O por la disminución de la retracción elástica del parénquima (enfisema).
• Reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del 70%.
• Los valores espirométricos nos darían: • CVF normal
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC disminuido
PATRON RESTRICTIVO:
• Reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación. Sospecharemos restricción cuando en la espirometría aparezca:• FVC disminuida
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC normal
PARAMETRO RESULTADO
FEV1/CVF < 70% N : >70%
CVF N: ≥ 80 % < 80% < 80% N
FEV1 < 80% N o <80% N
PATRON OBSTRUCTIVO
MIXTO RESTRICTIVA
NORMAL
ESPIROMETRIA
Manual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006
PBD: ≥ a 12% y 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor BASAL
• The National Veterans Affairs Surgical Risk Study
BUN Y ALBUMINA
ALBUMINA< 3,5 gr/dl
Predictor de mortalidad a 30 días
Incidencia de 22 a 44% de las CPP
ALBUMINA CPP
BUN < 8 mg/dl o >21 mg /dl también se asocio a CPP
PASOS PARA EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA
Cx torácica urgente o emergente
Enfermedad pulmonar muy
severa (vascular, inflamatoria, restrictiva u obstructiva)
Cirugía Inútil.
Proceda a Cirugía
SI SI
NONO
IR PASO 2
PASO 1:
PASO 2:
Cx Electiva de resección
torácica
FEV1> 80% pp ó >2L
Lobectomía
FEV1>1.5 L, DLCO >40% pp
SI NO NO
Proceda a Cirugía
Proceda a Cirugía
Pruebas adicionales
(V/Q) ejercicios, etc.
Pruebas adicionales
(V/Q) ejercicios, etc.
SISI
SI
NO
NO
IR PASO 3
PASO 3:
Proceda a Cirugía
Cx Electiva NO torácica FR para
CPP
Modificación agresiva de los FR
Proceda a Cirugía
NO NO
SI SI
FACTORES DE RIESGO PARA CPPS
FR PREOPERATORIOS EPOC Edad Fumador HTP NYHA clase II OSA Estado nutricional Albumina < 3,5 gr/dl
FR INTRAOPERATORIOS Sitio quirúrgico Anestesia general Uso de pancuronio Duración de la cirugía Cirugía de Emergencia
Dejar de fumar durante > 6 semanas si es fumador actual
B2 agonista de acción corta y corticosteroides para la reactividad bronquial
• Indicaciones: Hipoxemia o necesidad de O2 suplementario sin
etiología conocida.
HCO3 > 33 PaCO2 > 50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada.
Historia de Falla Respiratoria.
Plan de Lobectomia.
Difícil identificación de función pulmonar con signos clínicos
Determinación de prueba a broncodilatador.
Sospecha de HTP
Patología pulmonar no controlada
REMISION A NEUMOLOGIA O PFP
• ASMA• Se sugiere como FR para CPP pero en los últimos estudios
no ha sido confirmado
• IOT: BRONCOESPASMO GRAVE CON HIPOXIA
• Continuar con tto para obtener el mejor flujo pico antes de la Cx.
• Estos pacientes pueden beneficiarse B2 agonistas de acción corta y corticoides sistémicos previos a Cx durante 5 días.
• Sibilancias inducción anestésica: CPP
• Gravedad del asma: Empleo de medicamentos para el asma, visitas al servicio de urgencias o a la consulta en los 30 días previos a la cirugía, influye en los índices de CPP
FR RELACIONADOS CON EL PTE
Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. B. D. Woods and R. N. Sladen* British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65 (2009)
• El asma bien controlada se caracteriza por no más de dos episodios a la semana con síntomas diurnos y síntomas nocturnos durante no más de dos veces al mes.• prednisona 0,5 a 1 mg/kg por vía oral de 1 a 4 días
antes de la cirugía
• SALBUTAMOL
• Antes de la cirugía electiva, los pacientes deberían estar sin sibilancias, tos o disnea y tener un flujo espiratorio máximo superior al 80% de lo previsto o su mejor flujo personal.
• Cx mayor toracica: Fisioterapia preoperatoria.
• Paciente ansioso: premedicación adecuada. Salbutamol nebulizado o 2 puff 30 min antes de Cx.
• Evitar medicamentos con liberación de histamina (morfina, la d-tubocurarina, atracurio mivacurium). (En los asmáticos bien controlados, la morfina y atracurio en dosis habituales son de bajo riesgo.)
• La intubación puede provocar broncoespasmo y debe ser llevado a cabo bajo anestesia adecuada, por lo general con opiáceos. Anestésico local en las cuerdas puede ayudar.
• Cuando el asma no está bien controlada, técnicas regionales son ideales para la cirugía periférica. La anestesia espinal o del plexo / bloqueos nerviosos en general son seguros.
CONSIDERACIONES ANESTESICA
• Si la anestesia general: agentes anestésicos de acción corta. Analgésicos opioides de acción corta (alfentanilo o fentanilo) son apropiados para los procedimientos con mínimo dolor postoperatorio.
• Los pacientes con asma severa (ingresos en UCI anteriores) sometidos a cirugía abdominal o torácica deben ingresar en UCI para observación postoperatoria.
• Extubar y recuperar en posición sentada, respirando oxígeno.
• Después de la operación los pacientes con asma tienen las mismas necesidades de analgésicos como pacientes normales y no son normalmente un mayor riesgo de depresión respiratoria de los opiáceos. En algunos pacientes los AINE pueden producir broncoespasmo si el paciente es sensible a ellos.
CONSIDERACIONES ANESTESICA
• EPOC• FR conocido para CPP tanto para Cx torácica
como no torácica.
SEVERIDAD
LIMITACION DEL FLUJO
- Cx Torácica
• No hay un grado de gravedad que prohíba la cirugía.
• RIESGO/BENEFICIO: CURSO DE ENFERMEDAD
FR RELACIONADOS CON EL PTE
Riesgo
• Espirometria preoperatoria: • Evaluar la gravedad de la enfermedad y la adecuación del
tratamiento broncodilatador, pero sólo en pacientes en los que es difícil determinar esto a partir de los antecedentes y la exploración física.
• Espirometría generalmente no añade ninguna información más allá de la obtenida por una anamnesis y exploración física.
• Riesgo de Complicaciones extrapulmonares:• Arritmias, infecciones en herida
• ATB preoperatorios no disminuyen las CPP• Solo en ptes con Inf. Respiratorias bajas.
• Los anticolinérgicos inhalados de acción prolongada, los agonistas b de acción prolongada y corticoides inhalados pueden cada uno mejorar la función pulmonar de los pacientes sintomáticos
• FUMADORES• Historia de tabaquismo aumenta riesgo para CPP
y aumenta mas en fumadores actuales.
• Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paquetes/año en pacientes mayores de 40 años
• > 60 PAQUETES/AÑO : 2X RIESGO DE CPP Y 3X RIESGO DE NEUMONIA
FR RELACIONADOS CON EL PTE
Paquetes/año =( número de cigarrillos al día x años de fumador) /20 cigarrillos que contiene cada paquete
FR mas importante para desarrollo de EPOC y de muerte por
enfermedad pulmonar.
• EDAD• >65 años : Cx torácica y no torácica
• HIPERTENSION PULMONAR • SISTOLICA VENTRICULAR
DERECHA > 35 mm Hg
• NYHA >II
• Historia de TEP
• AOS
FR RELACIONADOS CON EL PTE
ICC , Isquemia, arritmias, ACV, insuficiencia respiratoria (la morbilidad más frecuente),
disfunción hepática, disfunción renal, o la
necesidad de inotrópico postoperatorio o soporte
vasopresor
HTP + test de caminata (6 min) : mayor mortalidad que los que si pueden
ECOCARDIOGRAMA: derrame pericárdico o HAD: POBRE PRONOSTICO POP
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO• Todos los pacientes sometidos a Cx deben ser valorados
clínicamente para AOS
• Prevalencia AOS: MUJERES 9% - HOMBRE 24%
• AOS: > morbimortalidad POP – CPP
• TEMPRANA VPP
• Circunferencia del cuello grande (>43 cm en hombres,>40 cm en mujeres o >60 cm en cualquiera)
• DX: Polisomnografía
• La ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa, la intubación Endotraqueal e incluso la visualización de fibra óptica de la vía aérea es más difícil en los pacientes con AOS que en los pacientes sanos
FR RELACIONADOS CON EL PTE
• CA Pulmón: • Tipo y extensión
• Reserva cardiopulmonar
• Mayor mortalidad:• Enfermedad cardiaca
• Edad
• Duración de Cx.
• Extensión del tumor.
PREOPERATORIO EN PTE PARA CX TORACICA
Estimar probabilidad máxima de
Supervivencia
PACIENTE PROGRAMADO PARA CX DE RESECCION PULMONAR DEBE SER
VALORADO POR NEUMOLOGO
• Deben realizarse desde el preoperatorio y continuar en el peri y POP
• SUSPENDER CIGARRILLO: >6 semanas.
• CORTICOIDES Y BRONCODILATADORES: • B2 AGONISTAS de acción corta y corticoides x 5 días
• BRONCOESPASMO : IOT hiperreactividad bronquial• Salbutamol - metilprednisona
REDUCCION DE RIESGO PARA CPP
Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction arkedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–1057
• ANESTESIA Y ANALGESIA• Disminución del tono de los músculos respiratorios – cierre
VR – atelectasia.
• Ketamina: único anestésico que no causa atelectasias.
• AG: mayor CPP (depresión respiratoria posoperatoria) que con anestesia Regional ( espinal – epidural)
• Pancurio: Bloqueo NM residual POP (neumonía)
• AI: rápidamente eliminados. • Disminuyen respuesta vasoconstriccion hipoxica : shunt
• Analgesia adecuada: menor incidencia de Atelectasia. • Analgesia controlada por pte vs por enfermera. • Opioides : Depresion Respiratoria.
REDUCCION DE RIESGO PARA CPP
• Mantener adecuados volúmenes pulmonares
• Tos efectiva
• Ejercicios de respiración profunda
• Incentivo respiratorio
• Terapia respiratoria
MANEJO EN POP
NEJM : PREOPERATIVE PULMONARY EVALUATION – Review Article
Gracias!
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