ENM
• La lista de enfermedades neuromusculares es increíblemente extensa.
• Desde la aparición de los diagnósticos basados en la biología molecular y en la genética, lo que se consideraba una sola entidad clínica, resultó ser una variante de una grupo de decenas de mutaciones relacionadas.
• Cada entidad tiene manifestaciones clínicas, evolución, pronóstico y tratamientos diferentes.
ENM
• Incluyen amplios trastornos, que afectan la neurona motora, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o el músculo.
• Cursan con debilidad muscular progresiva tanto en la infancia como en la edad adulta.
• Pueden producirse por alteraciones determinadas genéticamente y por causas adquiridas .
• Existen 495 entidades clínicas descriptas con 275 genes identificados.
Componente de la unidad motora afectado
Etiologías Trastornos más frecuentes
1. Motoneurona
a) Hereditarias• Atrofias Musculares Espinales
b) Adquiridas• Virales: Poliomielitis• Degenerativas: Esclerosis lateral amiotrófica
2. Nervio periférico
a) Hereditarias
• Charcot Marie Tooth• Enfermedades neurodegenerativas: Leucodistrofias,
ataxia telangiectasia, etc
b) Adquiridas
• Inflamatorias (Guillain Barre, Polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria o PCDI)
• Infecciosas• Tóxicas• Metabólicas (diabetes)
3. Unión neuromuscular
a) Hereditarias • Sindromes miasténicos congénitos
b) Adquiridas• Botulismo infantil• Miastenia gravis
4. Músculo
a) Hereditarias
• Distrofias musculares• Miopatias congénitas• Miopatías metabólicas• Glicogenosis• Mitocondriales• Trastornos de los canales iónicos
b) Adquiridas
• Inflamatorias• Tóxicas • Endocrinas
• Según su evolución.
• Fisiología de la insuficiencia respiratoria en las enfermedades neuromusculares.
• Estrategia durante la insuficiencia respiratoria crónica progresiva en las enfermedades.
• Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en las enfermedades restrictivas.
ENM
ENM - Evolución
• La evolución hacia la insuficiencia ventilatoria, puede ser rápida (segundos) o lenta (años, décadas).
• Sobre esa evolución, se puede agregar un episodio agudo, precipitado por una infección y debido a la administración de drogas depresoras. .
Evolución
Progresión según la “historia natural”: minutos, horas ,semanas, meses, años.
Funciónrespiratoria normalHs Meses 6 años 28 años > 30 años
Asistencia respiratoria
MEDULARES ELA / ENM DMD /Beker POLIOGB / MG
Evento “agudo” que deteriora la función respiratoria.1.- Puede ocurrir sobre cualquier evolución “crónica”. 2.- Puede no haber recuperación o ser total o parcial.
ENM de curso progresivo
• Curso lento, progresivo, asintomático o poco Curso lento, progresivo, asintomático o poco sintomático. sintomático.
• Síntomas correlacionados con el deterioro Síntomas correlacionados con el deterioro funcional severo. CVF, gases, Pimaxfuncional severo. CVF, gases, Pimax
• Evolución aguda, secundaria a inadecuado Evolución aguda, secundaria a inadecuado manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos, manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos, competencia bulbar.competencia bulbar.
Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en las ENM
Debilidad de Alt. Control Alt. Control RestricciónRestricción los M Rlos M R Ventilatorio Ventilatorio torácicatorácica
IC- diafragma hipoventilación noche / día
abdominalesabdominales tos débil infecciones
m. bulbaresm. bulbares disfagia aspiración pulmonar
desnutriciónInsuficiencia respiratoria aguda y crónica
Dr. Devito.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
• Interrogatorio y examen físico
• Estudios complementarios: Rx tórax, Tac , Rx cavun.
• Pruebas de función pulmonar.
Evaluación de la respiración
Evaluación clínica
- - Anamnesis:• • Fatiga, disnea, ortopnea• • Cefaleas matinales• • Sueño disfuncional (>3
despertares frecuentes nocturnos)• • Despertares con disnea ytaquicardia
• • Pesadillas frecuentes• • Somnolencia diurna• • Falta de concentración• • Dificultad para tragar y/o toser
- - Examen físico:• FR• Cianosis• Tono y postura• Mímica• Fonación• Tipo respiratorio• Morfología toraco
abdominal
Espirometría
Capacidad Vital:Capacidad Vital:- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento
- Objetiva el grado de compromiso.- Objetiva el grado de compromiso.- Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorios- Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorios
- Se afecta cuando el compromiso de los músculos- Se afecta cuando el compromiso de los músculosrespiratorios desciende más de 50%respiratorios desciende más de 50%
CV de posición erecta a supinaCV de posición erecta a supina- Descenso normal de 5 - 10%- Descenso normal de 5 - 10%- Descenso >25%- Descenso >25%
• • Debilidad diafragmáticaDebilidad diafragmática• • Parálisis unilateralParálisis unilateral
- Descenso >50%- Descenso >50%• • Parálisis bilateralParálisis bilateral
• PImax
• PEmax
• Evalúan la fuerza de los músculos respiratorios
• Al igual que la CV permiten tener una evaluación
inicial y son parámetro de seguimiento
PE maxPI max
PRESIONES ESTÁTICAS
FUNCION PULMONAR
• Flujo pico tosido
• Valores por debajo de 160 l min en mayores de 12 años están asociados a tos inefectiva.
PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 75.4 (23). Varones � PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 95.7 (23) Varones �
PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 63.1 (21) Niñas � PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 80.3 (21) Niñas �
PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 147 a 488 Niñas �PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 162 a 728 Varones
Cough Peak Flows: Standard Values for Children and Adolescents Carlo Bianchi, MD Paola Baiardi, DMathSc Affiliations: From the Fondazione Don Carlo Gnocci Onlus, Centro IRCCS “Santa Maria Nascente,” Milan, Italy (CB); and Consorzio Valutazioni Biologiche e Farmacologiche, Universita` di Pavia e Fondazione S. Maugeri, Pavia, Italy (PB). American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2008
Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children SH WILSON, NT COOKE, RHT EDWARDS, SG SPIRO From the Department of Respiratory Medicine, Rayne Institute, University College Hospital, London Thorax 1984;39:535-538
VALORES STANDARD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Cuando solicito psg y cuando oxicapnografia?
● PSG : ante sospecha
Apneas obstructivas
T. deglutorios
Apneas centrales
● OXICAP+OXIMET+EAB
CV menor a 40 %
Pimax menor a 15 cm H2O
Hipoventilacion
• AVNI modifica la historia natural
• Mejora la sobrevida
• Mejora la calidad de vida
• Mejora los trastornos del sueño
• Mejora la hipoventilación nocturna
• Mejora la hipercapnia diurna
Definición de VNI
La aplicación de presión positiva sobre la vía aérea superior con el propósito de aumentar la ventilación alveolar, permitiendo la aplicación de cualquier forma de soporte ventilatorio sin establecimiento de una vía aérea artificial, ya
sea tubo endotraqueal o traqueostomía.
Conferencia Consenso de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios(Respir Care 1997; 42 : 364 - 449)
VNI• Herramienta útil con experiencia creciente en niños.
• Poca experiencia a largo plazo de ventilación con máscara nasal en los lactantes y niños pequeños.
• Considerarla en ventilación menor a 12 horas al día.
• Los mas beneficiados: niños mayores con insuficiencia respiratoria crónica estable o lentamente progresiva.
RestableceTiempo C-R muscular
AumentaTe
AumentaCRF
Aumenta VMR
VNI
Aumenta VT
Disminuye FR
Fundamentos Fisiopatológicos
Disminuye el shunt
Mejora la oxigenación
Mejora la compliance
Disminuye el WOB
Disminuye PEEPi
Disminuye Hiperinsuflación dinámica
CPAP
Presión positiva continua en la vía aérea No es un modo ventilatorio dado que no asiste la
inspiración Paciente respira en forma espontánea
Comandos
Peep (5-15 cmH2O)
FiO2
CPAP
• Aplica una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio.
• Efectos • Previene colapso de la vía aérea durante
espiración• Mejora la oxigenación • Disminuye el shunt intrapulmonar
Modos ventilatorios
BIPAP
Espontáneo (S)
Asistido/controlado (S/T)
Controlado (T)
Paciente con estimulo respiratorio estable y sustentable en el tiempo
Paciente con riesgo de apneas
Forma de asistencia ventilatoria completa
Comandos BIPAP
IPAP
EPAP
Rampa
Tiempo
Pre
sión
IPAP: presión positiva aplicada durante la inspiración (2-25 cmH2O)
EPAP: presión positiva aplicada durante la espiración (4-15 cmH2O)
Rampa: la velocidad con la que se alcanza el IPAP (0,05-0,4 segundos)
Frecuencia respiratoria
% de IPAP: tiempo inspiratorio (33% relación 1:2)
Sensibilidad inspiratoria
Sensibilidad espiratoria
FiO2
Objetivos: IPAP-EPAP
IPAP
VT > 6-8 ml/Kg FR < 30% inicial < actividad de músculos
accesorios Aumento del Ph Disminución PCO2
EPAP
Saturación > 92% con FiO2 < a 0,6
Contrabalanceo de la PEEPi
Disminución WOB Evitar re-inhalación de
CO2
Revertir o mejorar la obstrucción de la VAS
Comandos: Rampa
Determina la velocidad con la cual se alcanza el IPAP
Se ajusta según las demandas respiratorias del paciente
Cuanto > velocidad > fuga por la interfase < tolerancia
0.05 0.2 0.4
Comandos: Sensibilidad
Sensibilidad inspiratoria:
Inicia la inspiración (flujo o por presión)
Sensibilidad espiratoria:
Marca el fin de la inspiración (ciclado)
Inspiración finaliza Cuando:
Finaliza tiempo inspiratorio
Cae un % flujo inspiratorio (25-75%)
Balance entre el tiempo neural del paciente y el ciclado del respirador
Comandos: Sensibilidad Espiratoria
La finalización del tiempo inspiratorio está determinada por el % de caída del flujo inspiratorio.
A mayor % de caída, menor es eltiempo inspiratorio.
La elección del porcentaje mejora la sincronía pte respirador, cuando las demandas ventilatorias son altas, evitando la sobrepresión al final dela inspiración
Seteo inicial (BIPAP)
IPAP 4-8 cmH2O (valor absoluto). Max: 20 cmH2O
EPAP 4 cmH2O (evita re-inhalación) aumentar de 2 en 2 cmH2O
hasta sat > 92% FiO2 < 0,6. Max: 8-10 cmH2O
% IPAP 33% (relación I:E 1:2)
FR Según edad y modo
Rampa 0,05-0,4 segundos
Sensibilidad flujo
Ajuste de parámetros
Hipercapnia Aumentar IPAP
Hipoxemia Aumentar EPAP
Estímulo central Respaldo de apnea
PS + PEEP
Modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por flujo
Permite al paciente manejar la FR y el Ti mejorando la sincronía
Parámetros:
PS
PEEP
Rampa
Sensibilidad inspiratoria
FiO2
Respaldo de apneaPEEP = EPAP
PS
IPAP
VNI
Ventilar lactantes y niños de corta edad por traqueotomía con ventialdor y pasar a la ventilación por máscara más tarde
Distintos escenarios
• Electiva en exacerbaciones.
• Electiva post extubación.
• Electiva Nocturna.
• VNI nocturna y diurna
Por que de noche?
• Sueño REM
Atonía Muscular
Apneas Obstructivas
Apneas Centrales
• Sueño REM
Atonía Muscular
Apneas Obstructivas
Apneas Centrales
VNI nocturna electiva, cuando?
Alteraciones respiratorias durante el sueño y disnea.
Los síntomas de hipoventilación hay que buscarlos
Despertares frecuentesCefaleas matutinasFatiga y/o sueño hipersomnolencia diurnaDificultad de concentraciónMal rendimiento escolar
Criterios
• CVF < a 50 %
• Pi max < 60 cmH2O.
• PaCO2 > 45 mmHg
• Sat O2 < 88 % el 5 - 10 % de la noche o durante 5´ consecutivos.
Indicadores más precoces
• CO2 > a 50 mmHg (25 % del registro)
• Indice de apneas – hipoapneas > a 10 x hora
• Indice de desaturación > al 4 % del basal
• Indice de desaturación < 92 %, > a 4/hora
VNI diurna – Cuando?
Cuando estando en VNIN presentan:Disnea diurnaInfecciones respiratorias estando con tos asistidaCO2 > 45 mmHgSaturación ambiental < a 95 %
• El oxígeno no es el tratamiento para la hipoventilación.• No provee asistencia a los músculos respiratorios débiles.• Da la falsa impresión que se está haciendo algo.• La hipoventilación es confundida con un problema en la
transferencia de oxígeno.• La administración de oxígeno enmascara el problema.
• El oxígeno puede causar aumento de la PaCO2.
• El oxígeno mejorará la SaO2 pero no la hipoventilación.
En neuromusculares sin alteración en la transferencia de O2
• Ventilador: – Confort– SaO2 de 95 % o > con aire atmosférico.
• Comunicación oral si es posible.
• Asistir la tos y control de secreciones.
Asistir con BiPAP, insuflaciones y compresión Tx y ABD.
Errores frecuentes en VNIAusencia de monitoreo con SaO2.
EPAP frecuentemente muy alta (no debería ser mayor de 4 cmH2O).
IPAP muy baja (adecuarla a SaO2 = >95)
Neumonía por aspiración = oxígeno suplementario.
Mucho BiPAP y poca asistencia de la tos
Distintos escenarios
• Electiva en exacerbaciones.
• Electiva post extubación.
• Electiva Nocturna.
• VNI nocturna y diurna
Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en enfermedades NMC.
Insuficiencia ventilatoria aguda
Ventilación no invasiva
éxito fracaso
VNIIntermitente
2 - 4 días
Intubación
traqueotomía
Ensayo de desconexión
éxito fracaso
VNI domiciliariaAlta Eur Respir Mon, Aug 2001.
Seteo inicial VNI (Respiradores convencionales)
PS 4-5 cmH2O aumentar de 2 en 2 (valor sobre PEEP)
PEEP 4 cmH2O aumentar de 1 en 1 cmH2O
VT 6-8 ml/Kg
PIM 10 cmH2O y aumentar de 2 en 2 cmH2O
FR Según edad
Respaldo de apnea
Según la edad en PS
Sensibilidad Flujo o presión
FiO2 < 0,6 sat > 92%
Selección del Ventilador
• Ventiladores de VNI
• CPAP
• BIPAP
• Nuevos ventiladores microprocesados.
• Ventilación Invasiva
Tipos de VentiladoresRespiradores convencionalesRespiradores para VNI (BIPAP)
Hos
pita
lario
Dom
icili
ario
Diferencias entre los tipos de ventiladores
Ventiladores ConvencionalesNo compensan fugasTubuladuras
inspiratorias y espiratorias
Monitorización
FiO2 conocida
Ventiladores para VNI Compensan fugas Tubuladura única con
whisper Pocos tienen
monitorización (hospitalarios)
No tienen oxígeno incorporado
BIPAP domiciliarios
• Diseñados para la apnea obstructiva del sueño en los adultos.
• La FDA, No aprueba su utilización en traqueotomía.
• La FDA, No los autoriza para uso las 24 horas en el hogar.
• No son equipos de Soporte Vital
BiPAP AVAPSRespironicsUSO PEDIATRICO
CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T), cronometrada (T), control de presión (PC),
Tecnología AVAPS: presión de apoyo con volumen promedio asegurado
Sin batería interna con batería externa a 12 V
Tarjeta SD
Alarma: bajo voltaje, desconexión de máscara, apnea, baja FR, fallo equipo, carga externa baja, falta corriente
IPAP hasta 25
Bipap SynchronyRespironicsCPAP, S, S/T, T, PC AVAPS.Alarmas: de desconexión, VM bajo, VT bajo, batería baja y apnea. Humidificador integrado opcional.Softwere para monitoreo.Batería externa (7 hs)IPAP hasta 30
Bipap HarmonyRespironicsCPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T).Batería externa, 7 hs.Humidificador integrado.Software para monitoreo. IPAP hasta 30Alarma: desconexión, apnea, falla, carga batería
Bipap ST Respironics
USO PEDIATRICO
CPAP, S y STSin Batería internaBatería externa: 12 VIPAP hasta 25Alarmas: máscara desconectada, apnea, baja resp. minuto, falla equipo, carga vacía, falta corriente.
StellarResmed
Ventilador de PSUso pediátrico > 13 k100 CPAP, S,T S-T y PS150+ iVAPS ( PS inteligente con volumen garantizado)Alarmas múltiplesBatería int. 2 hs /ext 8 hsMonitoreo en t. real.Peso: 2,1 k
Autorizado para V. Invasiva a traqueotomía sin balón o balón desinflado en adultos y niños > de 13 K no dependientes y c/ respiración espontánea.
Máscaras nasales
Máscaras faciales
Máscaras oronasales
Dispositivos nasales
Tubos nasofaríngeos
Helmet
Tipos de interfases
No hay evidencia que apoye el uso de una u otra interfase en pediatría
Suplemento de oxígeno
• Necesario en los aparatos de BIPAP (no equipados con blender de oxígeno)
• FiO2 está determinada por: flujo de 02, el patrón respiratorio y la fuga de aire
• Máxima FiO2 0,6
• El O2 debe colocarse en la máscara o en 1/3 medio de circuito lugar recomendado (flujo no < 4-5 l/min)
Humidificación
Evita lesión y sequedad de la mucosa de la VAS, situaciones que aumentan la resistencia nasal y el trabajo respiratorio
fracaso del tratamiento
Los humidificadores activos
son más efectivos Humidificador puede aumentar
la resistencia del circuito e
interferir con el disparo
Ventiladores
• Portátiles, de fácil uso, con batería interna y opción externa.
• Funcionan tomando el aire ambiente.
• Su tamaño y peso debe ser adecuado para poder ser transportado en una silla de ruedas.
• Debe poseer: alarmas de desconexión, alarmas de baja y alta presión, volumen tidal adecuado y trigger de sensibilidad.
HT50 NewportMedical InstrumentsModos: VC, A / C, SIMV, PS, PC, CPAP.Batería interna: 10 Horas.Peso: 1 kilo.Disparo por presión.
New Port HT 70CovidienInvasivo o no invasivoVolumen y Presión, AC, SIMV, control de Presión, Presión de Soporte y EspontáneaBatería interna: 10 hs
Elisée 150Res MedVol: asitido/controlada, control de PS, SIMP, IPPV,presión de soporte con refuerzo, PS con volumen de entrega.Disparo: flujo y presiónBatería interna: hasta 14 horasPeso: 4,8 k
LTV Pulmonetics
800: VC, E, A-C Y SIMV900: VC, PS y Espontánea.No tiene presión control.950: VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.1000: VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.Mezclador interno de O2Acepta O2 de alta presión1150: PEEP interna1200: VNI
Sensibilidad por FlujoBatería interna 1 a 3 hs.Externa 9 horas.
MONNAL T 50 Air Liquide
medicalVCV, VCP, SIMV y PS. VNI.Batería interna 6 horasBatería externa hasta 18 horasPeso: 5,3 kilosCircuito simple o dobleCurvas
Achieva Puritan Bennett
Modos: VC, PS, PC, A/C, SIMV.
Rango de presión: 0-50 cm H2O.
PEEP interna: de 3 a 20 cm H2O.
Batería interna: 4 h.
Volumen: de 50-2200 ml.
Trigger: de flujo y presión.
Covidien Puritan Bennett
540Modos: VOL A/C, PRES A/C, V SIMV, P SIMV, PSV/CPAP.Volumen: 50 to 2000 ml.Presión: 5 a 55 cmH2O.Autonomía: de 4,5 a 11 hs.Peso: 4,5 kilos.Circuito simple o dobleCurvas560Mezclador de O2 integrado
Trilogy Respironics
100Modos de presión CPAP, S, ST, PC, T, PC-SIMVModos de volumen AC, CV, SIMVVentilación híbrida AVAPS (presión de soporte garantizada con volumen medio)Funciones invasivas y no invasivas.Volumen 50 a 2000.Batería interna: 3 hsAdaptador para encendedor.Sensibilidad de flujo graduable.Circuito simple o doblePeso: 5 kilos.
200Mezclador de O2 integrado
VS IIIRESMED CORP.
Pérdida – CPAP, S, ST, control de presión asistido, asistencia en control de volumen con válvula, presión de soporte con volumen garantizado, control de presión asistido.
Compensación automática del circuito y automática de las fugas Detección automática del tipo de circuitoCircuito único o doble.Batería: interna 4 hs, externa 26 hsPeso: 2,9 kilosMezclador de O2Sensibilidad por flujo o presión
Concentración de Oxígeno Inspirado (FIO2)
• Fuente de baja presión o bajo flujo.
• El porcentaje de O2 entregado al paciente está determinado por el flujo de O2 entrante y por el volumen minuto total y no está regulado por el respirador.
CILINDRO CONCENTRADOR O2 LÍQUIDO
TAMAÑO 6 m(130x23) 38x38x66 36x77
PESO 70 kilos 28 kilos 58 kilos
ALIMENT. eléctrica Carga
FLUJO DE O2 0 a 15 0.5 a5 0.25 a 7
AUTONOMÍA A 1
4 días indefinido 15 días
TRANSPORTE Tubos de 1m Tubos de 1 m Mochila de 1.2 L
VENTAJAS Vida media larga Fácil de conseguir
Uso fácil Móviles
Baja presión Mochila Fácil recarga
DESVENTAJAS Pesados Alta presión Poco volumen
Pesados No transportables electricidad
Se evapora Problemas técnicas
Para determinar la entrada de flujo de O2 requerida:1) Indique la FIO2 deseada.
2) Calcule el volumen minuto VC x FR
3) A partir de la FIO2 suba hasta interceptar la línea de VE
4) Lea a la izquierda de la tabla el Flujo de entrada de O2 (lpm) requerido.
Para determinar la concentración de O2 entregada:
1) Sitúe el Flujo de O2 de entrada.
2) A partir del Flujo de O2 de Entrada siga a la derecha y corte la recta de VE.
3) Lea abajo la FIO2 (parte inferior de la tabla).
Humidificación
• Dos opciones para el domicilio:
• De cascada: mayor costo, complejos, requieren de luz eléctrica (VNI)
• Intercambiadores de calor humedad (Ventiladores)
HME y Filtros para VMD
• Recordar que disponemos de distintos tamaños con diferentes resistencias, espacio muerto y para determinado VT.
• Pueden ser solo filtros o HME o filtro y HME juntos.
HME y Filtros
Hygroboy FlexLife
Filtro y HME.VT de 70 a 250.Resistencia desde1.4 cm H2OEspacio muerto 25 ml.
HME.Espacio muerto de 60 ml.Resistencia desde 0.6
HME y FiltrosHumid-Vent Filter
CompactHumid-Vent
Filter Pedi
HME y Filtro.VT: 150 a 1000 ml.Espacio muerto: 38 -35
HME y Filtro.VT: 50 a 250 ml.Espacio muerto: 13.
Condiciones generales de VMD
• Estabilidad clínica.• Ausencia de infección activa.• Oxigenación adecuada y estable, con saturación mayor de 90% con FiO2 < a
0,4; PIM < a 25 y PEEP < a 8 cm H2O.
• Parámetros del ventilador definidos y sin cambios, en las últimas 3 semanas.
• Ventilar con el equipo domiciliario una semana antes del alta.
• Vía aérea estable (traqueotomia permeable, madura, sin malacia
y/o sin granulomas obstructivos). • Si es VNI evaluar riesgo de aspiración.
• Puede tener hipercapnia sin acidosis respiratoria.
• Si presenta trastorno de deglución, este debe estar resuelto.• VENTILACIÓN A FUGA………..
Contraindicaciones para iniciar VMD
• Condición médica inestable: requerimiento de FiO2 > 0.40, PEEP > 10 cm H2O. Necesidad de una permanente vigilancia invasiva. Falta de madurez de la traqueotomía. Elección de no recibir ventilación mecánica domiciliaria.
• Inadecuado desempeño por parte de los cuidadores. • Entorno físico inseguro. • Condiciones habitacionales insalubres:
Falta de servicios básicos (tales como teléfono y electricidad). Falta de recursos financieros para la atención en el hogar. Falta de seguimiento médico. Insuficiente número de cuidadores competentes.
Organización del alta
• Selección adecuada del paciente
• Formación del equipo multidisciplinario
• Educación de la familia
• Disponibilidad de recursos
Seguimiento al alta
• Programación:
Visitas
Técnicas de Rehabilitación
Necesidades de estudios
Planificación de internaciones
Readecuación de los requerimientos
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