ICTUS Y EMBARAZO
Blanca Fuentes
Jefe de Sección. Unidad de Ictus
Servicio de Neurología y Centro de Ictus
Hospital Universitario La Paz
ICTUS Y EMBARAZO
Epidemiología Entidades
específicas del embarazo
Manejo en fase aguda
Prevención
Riesgo recurrencias
Epidemiología
Andra H James et al, 2005
Ictus isquémico
Incidencia 11/1000.000 partos
RR gestación: 0,7
RR post-parto: 9,7
Representa el 50% del ictus relacionado con embarazo
Ictus hemorrágico
Hemorragia cerebral, HSA
Incidencia: 6/100.000 partos
Mayor proporción que en no gestantes (50% vs. 20%)
Mejor evolución que no gestantes
Trombosis venosa cerebral
Incidencia: 8-11/100.000 partos
• Multiplica x 13 el riesgo de ictus • Incidencia de ictus 34 casos /100.000 partos • Tasa de Mortalidad 1,4/100.000 partos…..>12% muertes maternas • 22% casos dependencia que condiciona traslado a centros sociosanitarios
Epidemiología
Andra H James et al, 2005
Miller EC et al, JAMA Neurol 2016
Ictus asociado a embarazo/puerperio <35 años: 18% total ictus >35 años: 1,4% total ictus
Ictus isquémico y embarazo
FACTORES DE RIESGO OR IC
VASCULARES
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
6.1
4.5-8.1
13.2 10.2-17.0
HEMATOLÓGICOS
Trombofilia (historia de trombosis y Síndrome antifosfolípido)
Anemia drepanocítica
Anemia
Trombocitopenia
16.0
9.4-27.2
9.1 3.7-22.2
1.9 1.5-2.4
6.0 1.5-24.1
LUPUS 15.2 7.4-31.2
DIABETES MELLITUS 2.5 1.3-4.6
OBESIDAD 1.4 0.6-3.3
MIGRAÑA 16.9 9.7-29.5
ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS DE ABUSO 2.3 1.3-4.6
TABACO 1.9 1.2-2.8
Andra H. James et al., 2005
Andra H James et al, 2005
Epidemiología
Epidemiología
COMPLICACIONES GESTACIÓN, PERIPARTO Y POSTPARTO
OR IC
HIPEREMESIS 1.5 0.8-2.8
PARTO PRETÉRMINO 0.8 0.6-1.1
HEMORRAGIA ANTEPARTO 1.5 0.9-2.5
GESTACIÓN MÚLTIPLE 0.2 0.1-0.9
PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL 4.4 3.6-5.4
HEMORRAGIA POSTPARTO 1.8 1.2-2.8
TRANSFUSIÓN 10.3 7.1-15.1
INFECCIÓN POSTPARTO 25.0 18.3-43.0
ALTERACIÓN BALANCE ELECTROLÍTICO 7.2 5.1-10.0
Andra H James et al, 2005
Epidemiología
Leffert LR et al. Am J Obstet Gynecol 2016
45%
3%
52%
Preparto
Parto
Puerperio
Registro nacional ictus EEUU • 338 mujeres embarazadas • 24.303 no embarazadas
ATEROTROMBÓTICO CARDIOEMBOLICO
LACUNAR/E. PEQUEÑO VASO
INDETERMINADO
INHABITUAL
DISECCIÓN ARTERIAL HIPERCOAGULABILIDAD
FOP
Ictus hemorrágico
Hemorragia cerebral
• Menor frecuencia de factores de riesgo vascular convencionales
• Relacionado con preeclampsia, eclampsia o HELLP
• MAV:
• Algunos estudios muestran más riesgo de ruptura de MAV durante el embarazo (8% vs, 4%)
• No clara indicación de evitar embarazo en mujeres portadoras de MAV asintomáticas.
• En MAV con HC si clara indicación de tratamiento previo a embarazo
Hemorragia subaracnoidea
• Menor frecuencia de HSA aneurismática que en no gestantes
• Aneurismas no rotos: no requieren intervención durante la gestación. Riesgo ruptura inferior que la población general (1,4% durante embarazo y 0,5% en parto)
• Aneurismas rotos: tratamiento endovascular o neuroquirúrgico
Más frecuentes que el ictus isquémico a diferencia de mujeres no embarazadas
Ictus hemorrágico Más frecuentes que el ictus isquémico a diferencia de mujeres no embarazada
Leffert LR et al, 2015
Registro nacional EEUU • 330 embarazadas/puerperas • 10562 no embarazadas
Entidades específicas
PREECLAMPSIA HIPERTENSIÓN >140/90 mm Hg PROTEINURIA >300 mg en 24 h TRAS SEMANA 20 DE GESTACIÓN
CEFALEA EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES HIPERREFLEXIA
ECLAMPSIA HIPERTENSIÓN >140/90 mm Hg PROTEINURIA >300 mg en 24 h TRAS SEMANA 20 DE GESTACIÓN CONVULSIONES
HELLP
HEMOLISIS ELEVACIÓN ENZIMAS HEPÁTICAS TROMBOPENIA
ENCEFALOP. POST.REVERSIBLE 0,5-1%
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIONES VISUALES CEFALEA CONVULSIONES
VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE-Angiopatia cerebral postparto
CEFALEA EN TRUENO VASOCONSTRICCIÓN SEGMENTARIA ART. CEREBRALES CONVULSIONES
2-5% MIOCARDIPATÍA PERIPARTO 1/2500-4000
MIOCARDIOPATÍA DILATADA COMPLICACIONES EMBÓLICAS EN EL 50% CASOS
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO 1-12/100.000
HIPOTENSIÓN-SHOCK CARDIOGÉNICO HIPOXEMIA, CID, CONVULSIONES, COMA, ICTUS
Entidades específicas
PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
89% ictus asociado a preeclampsia/eclampsia son hemorrágicos
50% mujeres con ictus asociado a gestación tienen preeclampsia/eclampsia
Angiopatía cerebral postparto
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible que aparece durante el postparto (primera semana tras el parto).
• Incidencia desconocida. Probablemente infraestimada, aunque alguna serie reporta frecuencia del 36%
• Se puede asociar a proteinuria, eclampsia, síndrome HELLP y a enfermedades autoinmunes
• Factores precipitantes: exposición a fármacos vasoconstrictores, inhibición de la lactancia o IRSS.
• Manifestaciones clínicas: • Cefalea en trueno
• Crisis convulsivas
• Infarto cerebral
• Hemorragia cerebral
• Tratamiento: calcioantagonistas (corticoides no aconsejados)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Angio TC normal
7 días
postparto
7 días
después
Stroke 2012
Angiopatía cerebral postparto
Mujer 41 años, quinto embarazo sin complicaciones
Parto: hemorragia uterina tratada con noradrenalina
Inhibición lactancia con Cabergolina
Doppler transcraneal: es útil en la
monitorización de la vasoconstricción cerebral.
La VPS en ACM puede ser normal al principio,
incrementándose tras 2-3 semanas del inicio
de los síntomas.
150/47 = 3.19151/40 = 3.775Day 21
126/47 = 2.6147/37 = 3.97Day 19
70/53 = 1.3267/39 = 1.71Day 18
200/35 = 5.71109/28 = 3.89Day 16
Bilateral vasoespasmBilateral vasoespasmDay 10
LeftRightLindegaard Index
(VmACM/VmACI)
150/47 = 3.19151/40 = 3.775Day 21
126/47 = 2.6147/37 = 3.97Day 19
70/53 = 1.3267/39 = 1.71Day 18
200/35 = 5.71109/28 = 3.89Day 16
Bilateral vasoespasmBilateral vasoespasmDay 10
LeftRightLindegaard Index
(VmACM/VmACI)
Angiopatía cerebral postparto
Angiopatía cerebral postparto
SÍNDROME DE LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE
ANGIOPATÍA CEREBRAL POSTPARTO
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
PRECIPITADA POR FÁRMACOS VASOACTIVOS
PRECIPITADA POR PREECLAMPSIA, FÁRMACOS VASOACTIVOS
DISFUNCIÓN REGULACIÓN VASCULAR EDEMA VASOGÉNICO !!!!REVERSIBLE¡¡¡
VASOCONSTRICCIÓN
INFARTOS O HEMORRAGIAS CEREBRALES
Manifestaciones clínicas
•Déficit neurológico focal de inicio agudo:
• Motor unilateral; facio-braquio-crural
•Sensitivo unilateral; facio-braquio-crural
•Emisión o comprensión del lenguaje
•Visuales: amaurosis unilateral
campimétricas
•Diplopia, mareo, ataxia, disfagia, disartria...
•Nauseas/vómitos, en ocasiones
•Cefalea
•Alteración del nivel de conciencia
• TC cerebral: • Dosis de radiación en el útero:
< 1 mGy (no dañino para el feto).
• Evitar siempre que sea posible.
• Más accesible y rápida
• Buena sensibilidad HC, menor para IC en las primeras 6 h
RM cerebral: Uso controvertido Estudios con animales:
En la mayoría inocua. Deformidades oculares y
microcefalia. Consenso: RM y angio-RM seguras
en el tercer trimestre. Evitar gadolinio.
Ventajas: mayor sensibilidad que TC
Angiografía convencional: • Útil en vasculitis y entidades que
cursan con vasoespasmo.
• Diagnóstico de aneurismas tras HSA.
• Tratamiento endovascular.
• Dosis de radiación: < 1 mGy.
• Contrastes yodados: seguros. En el tercer trimestre pueden producir hipotiroidismo fetal.
Manejo en fase aguda
CODIGO ICTUS
ASPECTOS ORGANIZATIVOS ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Cuidados generales
Trombolisis intravenosa
Tratamiento endovascular
Cadena asistencial
TIEMPO
Manejo en fase aguda
Cada minuto en el Ictus perdemos: •2.000.000 de neuronas •14 billones de sinapsis •12 km de fibras mielinicas •Equivale a 3,6 años de envejecimiento cerebral por cada hora sin tratamiento
J Saver. Stroke 2006
TIEMPO ES CEREBRO
Manejo en fase aguda
Trombolisis iv
• Criterio exclusión ensayos clínicos
• Contraindicación relativa en guías práctica clínica
• Categoría C-posible efecto teratógeno a altas dosis
• Por su peso molecular (7200 KD) no atraviesa placenta
• Vida media 4-5 min. Solo 10% concentración presente a los 20 minutos
• American Heart Association:
• considerar TIV si el beneficio supera riesgo potencial de hemorragia uterina
• Eficacia y seguridad postparto no establecida
• Evaluación obstétrica y neonatologo en toma decisión
Trombectomía mecánica
• Criterio exclusión ensayos clínicos
• Guías práctica clínica trombectomía mecánica no mencionan embarazo
• Indicaciones: (AHA)
• Independencia funcional previa
• Posibilidad de tratamiento en las primeras 6 horas del ictus
• Oclusión de la ACI o de ACM-M1 (M2; AB)
• NIHSS ≥6 (NIHSS <6)
• ASPECTS ≥6 (ASPECTS <6)
Manejo en fase aguda
Leffert LR et al. Am J Obstet Gynecol 2016
Registro nacional ictus EEUU 2008-2013 •338 mujeres embarazadas •24.303 no embarazadas •Ictus asociado a gestación/puerperio
• Más jóvenes • Mayor gravedad ictus (NIHSS 13 vs 9)
Tratamiento reperfusión
*
P=0.06
P=ns
P=ns
58% no tratadas TIV: motivo embarazo
Manejo en fase aguda
Aspirina
• Si trombolisis IV, demorar su administración 24 horas.
• Útil en reducción riesgo de recurrencias
• Valorar retirada 7-10 días antes del parto para evitar sangrado postparto
Anticoagulación
• No indicado en la fase aguda del infarto cerebral, salvo que la paciente ya estuviese en tratamiento anticoagulante
• En prevención secundaria, el inicio del tratamiento anticoagulante dependerá de:
• Riesgo de recurrencia precoz
• Tamaño del infarto cerebral
• Presencia o no de transformación hemorrágica
• Epidemiología: • Incidencia 8-11/100.000 partos (población no gestante 5-8 casos/100.000)
• Embarazo/puerperio representan el 21% de las TVC ( en países no desarrollados puede alcanzar el 50%)
• TVC supone el 27-57% del total de ictus asociados a embarazo/puerperio.
• Más frecuente en 3 trimestre y postparto; si en primer trimestre: hipercoagulabilidad subyacente
• Factores de riesgo: • Deshidratación
• Anemia
• Estados de hipercoagulabilidad
• Cesárea
• Hipopresión del LCR secundario a anestesia epidural
• Manifestaciones clínicas
• Cefalea (difusa, subaguda, persistente)
• Nauseas, vómitos, papiledema (HTIC)
• Déficit focal (motor, sensitivo, ataxia)
• Crisis epilépticas
• Alteración del nivel de consciencia: Confusión, coma
• Alteración cognitiva o del comportamiento
Seno longitudinal superior: •HIC (cefalea y papiledema) •Déficit motor o afasia •Crisis epilépticas
Sistema venoso profundo: •Alteración nivel de consciencia
Venas corticales: •Crisis epilépticas
Seno cavernoso Dolor ocular, oftalmoparesia, proptosis, quemosis
• TC cerebral simple • Puede ser normal (30%)
• Signos indirectos: signo de la cuerda, signo del delta lleno
• Infartos venosos
• TC cerebral con contraste • Mejora el rendimiento
diagnóstico • Signo del delta vacía
• Contraindicado en embarazo
• AngioTC cerebral • Ausencia flujo en el seno afecto
• Contraindicado en embarazo
• RM cerebral • Mayor sensibilidad
De elección
• Tratamiento: • Anticoagulación
• HBPM primer trimestre del embarazo, ajustada a niveles anti-Xa • Anti-vitamina K 2-3 trimestre y posteriormente hasta
• 6 meses si no evidencia de trombofilia • 6-12 meses si no claro factor desencadenante o trombofilia menor:
• Mutación heterozigota del factor V Leyden • Mutación heterocigota G20210A del gen protrombina • Aumento de factor VIII • Hiperhomocisteinemia
• Indefinido si trombofilia mayor: • Déficit de antitrombina III • Déficit de Proteín C • Déficit de proteína S • Homocigosis Factor V leiden • Homocigosis mutación G20210A gen protrombina • Síndrome antifosfolípido
• 58% Tratamiento antitrombótico profilactico
• Siete abortos (4 espontáneos, 3 voluntarios) • 73% parto vaginal; 27% cesárea • No recurrencias ictus durante embarazo vs.
9.3% en mujeres sin embarazos post-ictus
Estudio observacional Mujeres <45 años con ictus previo Encuesta telefonica -expectativas sobre maternidad -consejo médico sobre gestación -embarazos tras el ictus -tratamiento antitrombotico recibido
102 mujeres
27 mujeres embarazos posteriores al ictus
Edad media ictus 35 años
Prevención de Recurrencias en embarazos post
51 mujeres deseo maternidad antes del ictus
27 (65%)
embarazos tras el ictus
14 (35%)
no embarazos tras ictus
1 (7%)
no embarazo por miedo a ictus
5 (36%)
no embarazo por consejo médico
10 perdieron deseo maternidad tras el ictus
3 ginecólogos 1 neurólogo 1 cardiólogo
Prevención de Recurrencias
Prevención de ictus en futuros embarazos
• Control de los factores de riesgo clásicos • HTA
• Contraindicados: Atenolol, IECA, ARA-II e inhibidores directos renina
• Seguros: tiazidas y calcioantagonistas
• DM
• Dislipidemia
• Tabaquismo
Prevención de ictus en futuros embarazos
• Ictus Cardioembólico o alto riesgo que requiera tratamiento anticoagulante
• Antivitamina-K: teratógenos en primer trimestre
• HBPM a dosis anticoagulantes ajustadas con control anti-Xa hasta la semana 13, en que se puede sustituir por anti-vitamina K hasta fechas cercanas al parto, en que se sustituye por HBPM.
• Si parto programado (cesárea o inducido): suspender HBPM 24 h antes
• Prótesis valvulares mecánicas: considerar combinación HBPM
y dosis bajas de aspirina (75-100 mg/d).
Prevención de ictus en futuros embarazos
• Ictus no cardioembólico o de bajo riesgo que aconseje tratamiento antiagregante fuera del embarazo
• Primer trimestre: • Controversia uso de aspirina a dosis bajas:
• Reducción riesgo de preeclampsia, parto prematuro, muertes fetales o neonatales
• Cruza la barrera placentaria, podría aumentar riesgo de defectos fetales: gastroquisis, anophtalmia/micropthalmia
• Otros antiagregantes: no estudiados durante el embarazo
• HBPM: no teratógena, pero no claro el balance riesgo/beneficio en este tipo de ictus.
• No tratamiento (opción según contexto clínico).
• Segundo trimestre: • AAS a dosis bajas (50-150 mg/d): segura
Prevención de ictus en futuros embarazos
• Postparto en mujeres lactantes:
• Indicación de tratamiento anticoagulante: • Anti-vitamina K:
• Warfarina: no se detectan niveles en leche, no induce efecto anticoagulante en niños.
• No evidencias con otros anti-vitamina k
• Heparina no fraccionada: segura
• HBPM: niveles muy bajos en leche, muy baja biodisponibilidad de heparina oral, poco probable efecto negativo en los lactantes.
• Indicación tratamiento antiagregante: • Aspirina a dosis bajas
Prevención de ictus en futuros embarazos
• Prevención de trombosis venosa cerebral: • Riesgo absoluto: bajo (9/1000 partos)
• Riesgo relativo aumentado (x80) en gestaciones ulteriores
• Profilaxis antitrombótica: tendencia a menor frecuencia de TVC y de abortos espontáneos
Aguilar de Sousa D et al. Stroke 2016
Aguilar de Sousa D et al. ISCVT-2 PREGNANCY (in press)
Mensajes principales
• La mujeres embarazadas o puérperas con ictus isquémico no deben ser excluidas a priori de tratamiento de reperfusión
• Trombolisis iv: datos limitados. No teratógeno. No hemorragias sistémicas graves
• Trombectomía mecánica
• Decisión multidisciplinar: neurólogo, obstetra, neurorradiologo, neonatólogo
• Ictus hemorrágico: causa más frecuente es eclampsia, seguida de MAV. Si MAV o aneurisma roto considerar tratamiento de exclusión antes de finalizar embarazo. Si MAV o aneurisma incidental, demorar tratamiento después parto
• El riesgo de ictus recurrente en sucesivas gestaciones es muy bajo (0.7%) especialmente si la causa está tratada.
• Prudencia al desaconsejar gestaciones posteriores. No contraindicado¡¡¡
• Tratamiento preventivo durante embarazo: control factores de riesgo y fármacos antitrombóticos en función del riesgo y tiempo de gestación
• El riesgo de ictus a largo plazo está aumentado en mujeres con preeclampsia. Importante papel educación en salud, modificación hábitos de vida y control de factores de riesgo vascular.
Bibliografía recomendada
• Bushnell C et al. Guidelines for the prevention of stroke in women: a Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.
• Demaerschalk BM et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016.
• Kernan W et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.
• Saposnik G et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. a Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011.
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