VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)/ SIDA EN
PEDIATRÍA
Denisse Maite Medina Tejeda
Universidad del Magdalena
Generalidades• Tipos: VIH-1 y VIH-2
• Agente etiológico del SIDA
• Aislado a finales de 1983
• Retrovirus del género Lentivirus
• Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal
• Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa
• Cubierta presente
Definición: El SIDA en el niño tiene unas características
especiales que la distinguen de esta misma infección en
el adulto
VÍAS DE TRANSMISIÓN
Vía perinatal Transplancentaria
Durante el parto
Lactancia materna
Post transfusional
Abuso sexual a considerar en adolescentes
Historia natural de la enfermedad en el niño
Curso mas acelerado con respecto al adulto.
En el adulto la infección por VIH se produce en un sistema inmune hasta entonces competente
En el niño, la infección es anterior al desarrollo completo del sistema inmune.
Historia natural de la enfermedad en el niño
Por tanto:
En el niño las infecciones oportunistas son
habitualmente primoinfecciones.
En el adulto las infecciones oportunistas son
reactivaciones de una infección latente.
Esto explica en cierta medida que en el niño no exista un
paralelismo tan estrecho entre el momento de presentación
de las infecciones oportunistas y la cifra de linfocitos CD4
Patrones Evolutivos
Se describen 2 tipos de presentación clínica o patrones evolutivos con relación al momento de la transmisión, ya sea Intraútero ó Intraparto
Patrón 1. Cuando la transmisión es intraútero.
- Ocurre en un 15-25% de los casos .
Presentan manifestaciones precoces y con enfermedades graves en los primeros años de vida con afectación del SNC.
Progresos rápidos.
Antes de la era de los ARV estos niños fallecían entre los 3-5 años de edad
Patrones Evolutivos (Cont…)
Patrón 2. Cuando la transmisión es IntrapartoOcurre en el 75-85% de los casos.
Se mantienen asintomáticos hasta los 4-6 años de edad, que es cuando comienzan con las enfermedades oportunistas.
Progresos lentos.
La media de supervivencia sin tratamiento es de unos 8 a 9,5 años.
El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical en la evolución de los niños con infección VIH
Signos y síntomas clínicos
ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS
- Linfoadenopatías persistente generalizada
- Hepatoesplenomegalia
- Retraso del desarrollo
- Fallo en el crecimiento
- Neumonía por P. Jirovecii
- Candidiosis recurrente o persistente
- Infecciones bacterianas recurrentes
- Hipergammaglobulinemia
Pueden estar presentes:
• Diarrea de causa aún desconocida.
• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida.
• Fatiga muscular
• Candidiasis oral
• Leucoplasia oral vellosa
• Infecciones bacterianas
Diagnóstico clínico
Infección por VIHEnfermedades oportunistas
Infecciones bacterianas severas
Enfermedad neurológica
Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Tuberculosis generalizada
Candidiasis diseminada
CMV
Cryptosporidiasis
Herpes
Toxoplasmosis
Linfoma
Compromiso pulmonar en pacientes VIH
AGUDO
• Inf. bacterianas
• Inf. virales
• Pneumocistis jiroveci
• Hiperreactividad
CRONICO
• Tuberculosis
• Pneumocistis jiroveci
• Bronquiectasias
• Micosis
Compromiso pulmonar en pacientes VIH
Infección por VIHDatos de laboratorio de sospecha
Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia
Anemia sin causa que la justifique
Trombocitopenia
Linfopenia
Hepatitis sin causa etiológica
Infección por VIHClasificación en menores de 13 años
Inmunoló-
gico
N: Sin
signos ni
síntomas
A: Signos y
síntomas
leves
B: Signos y
síntomas
moderados
C: Signos y
síntomas
severos
1: Sin
supresión
N1 A1 B1 C1
2: Supresión
moderada
N2 A2 B2 C2
3: Supresión
severa
N3 A3 B3 C3
Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3
con mayor riesgo de progresión rápida
Diagnóstico inmunológico de
VIH/SIDA
Dx VIH-SIDA
• Detección de Anticuerpos contra el VIH
• PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.
Métodos serológicos de detección de VIH:
Test de tamizaje:
• ELISA (Enzimoinmunoensayo)
• Aglutinación de partículas de gelatina
Test de confirmación:
• WESTERN BLOT→ Discriminación de los antígenos
del VIH frente a los anticuerpos.
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS
Niños < 18 meses con sospecha de VIH perinatal
1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos
2. Presencia de anticuerpos anti VIH (ELISA y WB positivos)
PCR y Antígeno P-24 positivos (2 muestras).
Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral
3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA
Laboratorio Clínico
Parámetro Inmunológico
• La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4.
• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años.
• A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.
Laboratorio inicial para niños infectadospor el VIH
Desde las 6 semanas a 18
meses:
Conteo de CD4 y % CD4
Hemograma
Glicemia
Creatinina
Urea
TGO
TGP
Bilirrubina total
Uroanálisis
PPD
Radiografía de tórax
VDRL
Otros según indicación clínica
TRATAMIENTOS
Tratamiento Profiláctico ARV
• Se debe iniciar al terminar el PRIMER TRIMESTRE en todas las gestantes
SEMANA 14 DE GESTACIÓN
• independientemente del Recuento de CD4 Nivel de Carga viral
presencia o ausencia de síntomas
Manejo de la Gestante Infectada
una vez es confirmado el Dx de VIH, se realiza
Carga viral y recuento de Linfocitos CD4
Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34
antes del parto
Antirretrovirales y Embarazo
RecomendadosAgentes
AlternativosNo
Recomendados
Zidovudina Didanosina Tenofovir
Lamivudina Emtricitabina Contraindicado
Stavudina Combo DDI-D4T
Abacavir
INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE
LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN
La Transcriptasa Inversa - ITRN
• Zidovudina: AZT
• Lamivudina: 3TC
• Estavudina: D4T
• Didanosina: DDI
• Tenofovir
Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA inversa del VIH, es
decir no permite que esta enzima convierta el ARN del virus en ADN
impidiendo la REPLICACION DEL VIH
Tenofovir ITRN no recomendado
• Malestar estomacal
• Diarrea
• Vómitos
• Gases
• Pérdida del apetito
• Daños al hígado
• Acidosis Láctica
Antirretrovirales y Embarazo
RecomendadosAgentes
AlternativosContraindicado
Nevirapina* Efavirenz
INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN
INHIBIDORES ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN
• Efavirenz
• Nevirapina
Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA inversa impidiendo la producción del DNA viral, detiene LA REPLICACION DEL VIH. No se
afecta la replicación normal del DNA de células no invadidas por el virus.
Efavirez ITRNN Contraindicado
Malformaciones fetales del recién nacido:
• Paladar hendido
• Microftalmia: ojo de pequeño tamaño
• Anoftalmia: ausencia de ojo
• Anencefalia: ausencia de cerebro.
• Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos: Cefalea, vértigo, alteración de la concentración, alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitación, confusión, alucinaciones y euforia.
Antirretrovirales y embarazo
RecomendadosAgentes
AlternativosNo
Recomendados
Lopinavir
Ritonavir
Indinavir Amprenavir
Nelfinavir Fosamprenavir
Saquinavir
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhibidores de laProteasa
• Lopinavir + Ritonavir• Saquinavir + Ritonavir• Nelfinavir• Atazanavir +/- Ritonavir• Fosamprenavir +/- Ritonavir
Actúan al final de la replicación viral inhibiendo la función de la enzima PROTEASA del VIH, resultando la replicación del VIH en VIRONES
DEFECTUOSOS incapaces de infectar otras células
Detección en el Hijo de la mujer infectada
Primera Carga
viral al PRIMER MES de edad
Segunda Carga Viral a los 6 Meses
de edad
Profilaxis del Recién Nacido
Madre SIN La terapia antiretroviral (TAR) -RECIBIÓ Nevirapina
durante el trabajo de parto.
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DÍAS
MASUNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48
horas del nacimiento
Profilaxis del Recién Nacido
Madre SIN TAR - NO RECIBIÓ Nevirapina durante el trabajo de parto
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento
y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre MAYOR de 1.000 copias
Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento
y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR
Carga viral tercer trimestre MENOR de 1.000 copias
Dar: Zidovudina 2mg/kg jarabe cada 6horas
42 Días
Leche Materna
Riesgo de transmisión
15 a 25%
Provisión de fórmula láctea
Control de Crecimiento y Desarrollo
Control de la galactorrea(bromocriptina,
cabergolina,tintura de belladona, medios físicos)
Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA
Esquema de Vacunación para niños con DX de VIH
• Polio* : El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis, con polio inyectable
• DPT*: El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis.
• BCG*: Se recomienda su aplicación posterior al primer mes de vida, siempre y cuando el niño (a) este asintomático y tenga su primer resultado de seguimiento virológico (carga viral) indetectable.
Se debe educar sobre las medidas preventivas para que el niño no se vaya a infectar y o enfermar de
TB.
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH
• Hepatitis B*: Se recomienda la aplicación en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer; dado que disminuye en forma importante la transmisión madre – Hijo.
Se recomienda revacunación completa a los niños (as) inmunocomprometidos a los 5 años con el esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses de la primera
dosis). Aplicación IM. Dosis 10 microgramos.
• Triple Viral*, Fiebre Amarilla*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condición anterior
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH
• Varicela*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se
puede aplicar con la misma condición anterior. “ No está incluida en el PAI”
• Influenza*: Se requiere primera vacunación garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual.
El programa de vacunación del Ministerio de la Protección Social la garantiza de manera gratuita para todos los niños y niñas entre los 6 y los 24
meses de vida.
Esquema de Vacunación para niños con DX de VIH
• Vacuna conjugada contra Neumococo*:
Garantizada por el Ministerio de la Protección Social por el acuerdo 0366/2007 para los niños y niñas, desde los 2 meses de vida hasta los
35 meses de edad.
Con los niños (as) hijos de madres con infección por VIH ( expuestos), se deben de tener las
mismas consideraciones hasta que se determine su estado serológico frente al VIH.