Visió del metge rehabilitador
Rehabilitació a llarg termini. Dr. Lucas
VISIÓ CONJUNTA EN CIRURGIA DE L’ESPATLLA
1a Jornada del Servei d’Anestesiologia
Barcelona 201428 de març
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• RIGIDEZ POSTRAUMÁTICAForma específica: Sd. Dolor regional complejo
• Dolor miofascial
• Dolor neuropático
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Entidades desencadenantes de RIGIDEZ POST QUIRÚRG ICA:
� Intrínsecas: procedimientos capsulares, labrum, acromioplastiascon/sin sutura manguito, fracturas intervenidas, prótesis, cirugía ganglios axilares
� Extrínsecas: cateterización cardíaca , revascularización coronaria y toracotomía
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Principal problema en la rehabilitación a largo pla zo
DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ
ClaveIdentificación de pacientes en situación de riesgo de rigidezInicio de la rehabilitación precoz
Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos“generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer”
Rehabilitación post cirugía de hombro:
Pacientes en situación de riesgo
Condiciones propias del paciente y de la información1. Miedo al dolor, miedo a lo desconocido2. Miedo a las complicaciones (fallo sutura, recidiva luxación…)3. Bajo “umbral al dolor”
Condiciones idóneas en cirugía programada (acromioplastias):1. Después de 3 meses de tratamiento rehabilitador.2. Con un balance articular pasivo completo.
Rehabilitación post-cirugía hombro.
� Rotura parcial : acromioplastia sin sutura= sling 1-2 semanasInicio RHB = 24-48 horas mov. pasivas y ejercicios pendulares.
� Rotura parcial : acromioplastia con sutura = sling 4 semanas . Movs pasivas a partir de 3ª semana. Ejercicios pendulares 48 h.
� Rotura completa (sutura) = sling/ultrasling 6 semanas. Movs pasivas a la 3ª semana.
� Fracturas / Prótesis = sling 3-6 semanasA las 48 h
Periodo inmovilización, inicio de rehabilitación
Rehabilitación post-acromioplastia.0-2 semanas : Inmovilización por comodidad.� AINES, Crioterapia, electroterapia analgésica.� Ejercicios de c. cervical. Activos codo y muñeca. Prensión manual.� Ejercicios pendulares y movilizaciones pasivas.2-6 semanas:� Movilizaciones pasivas y autoestiramientos capsulares.� Activo-asistidos en arco completo.� Isométricos e isotónicos en anteversión hasta 90º y rotadores.� Ejercicios de fijadores de escápula.6-12 semanas:� Activos-libres.� Trabajo excéntrico y concéntrico.� Propioceptivos.
Protocolo de Rehabilitación post-cirugía rotura manguito rotador.
Objetivos:1. Restablecer arco pasivo completo.2. Evitar tensión excesiva en los tejidos de cicatrización.3. Restablecer equilibrio muscular.4. Restablecer el arco de movilidad activo funcional.5. Restablecer la función de los rotadores externos.
NO trabajar en abducción pura ni pasiva ni activamente.NO iniciar el trabajo activo antes de haber obtenido un balance articular pasivo.
Rehabilitación post-cirugía manguito rotura completa/masiva móvil.
� 0-6 semanas: inmovilización sling/ultra-sling.0-2 semanas : Analgésicos + AINES + ejercicios pendulares.3-6 semanas : - Electroanalgesia- Masoterapia trapecio superior, escapular y raquis cervical- Masoterapia desfibrosante de cicatriz- Movilizaciones pasivas manuales en decúbito supino- Movilizaciones plano deslizante- Automovilizaciones
Rehabilitación post-cirugía manguito (cont.)6 semanas- 3 meses :
- Control postural delante del espejo: escápula fija, hombro bajo, ligera rotación externa.Brazo al cenit o posición cero ( 150º de anteversión).
- Control del descenso por encima de la horizontal: búsqueda del bloqueo activo en diferentes grados de elevación (150º,130º,70º).
- Recentrado activo de cabeza humeral.- Recuperación de las rotaciones activas: en posición RE2.
Prohibida Rehabilitación muscular de hombro rígido.Trabajo en posición de conflicto.
- Trabajo de decoaptadores extrinsecos: pectoral mayor y dorsal ancho
- Ejercicios de push-up: serrato y romboides.
Rehabilitación post-cirugía manguito ( cont.)>3 meses :
- Trabajo activo de RI y RE contra resistencia (isométricos, concéntrico y excéntricos).
- Electroestimulación muscular.- Entrenar movimientos globales que trabajen
concéntricamente los agonistas y excéntricamente los antagonistas.
- Propioceptivos.- Piscina.
FASE DE POTENCIACIÓN DEL MANGUITO.
ALTA > 4 MESES y < 6
Casos particulares de roturas aisladas.
- Subescapular:
La recuperación de la rotación externa pasiva ha de realizarse con prudencia y debe retrasarse a las 6 semanas el inicio de este movimiento en caso de reinserción.
- Infraespinoso :No forzar en rotación interna con la mano en la espalda (enrollamiento en torno a cabeza del húmero).La rotación externa activa no provoca tensión peligrosa.
-Tendón PLB : reinserción.Evitar las primeras 4 semanas extensión pasiva con codo ext.Activos-asistidos a partir de la 4 semanas. Potenciación biceps a la 12 semana.
Fr. tuberosidad mayor intervenida
post – operatorio inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- ej autoasistidos anteversión y rotación externa (evitar add/RI)
6 semanas (consolidación):- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos
10 – 12 semanas:- potenciación muscular manguito rotador
Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida(reducción abierta + fijación interna)
post – operatorio inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- movilizaciones pasivas según tolerancia
6 - 8 semanas (consolidación):- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos
3 meses:- potenciación muscular global
Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida(artroplastia)
Post – op inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- ej autoasistidos + poleoterapia
> 6 semanas:- ejercicios isométricos manguito rotador- ejercicios activos en anteversión
3 meses:- potenciación muscular global con bandas elásticas
Evaluación hombro operado
• PRE-CIRUGÍA:� E.V.A� DASH. � CONSTANT.• POST- CIRUGÍA: a los 5/6 meses.� E.V.A� DASH.� CONSTANT.
Malo < 50 puntosRegular 50-64 puntosBueno 65-79 puntosExcelente > 80 puntos
Rehabilitación post-cirugía hombro.
Principal problema en la rehabilitación a largo pla zo
DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ
Otras complicaciones: tendinitis, lesión n. axilar, n. supraescapular, migración / aflojamiento implante, rotura sutura, sinovitis, DSR…
RIGIDEZ ARTICULAR / CAPSULITIS POST - QUIRÚRGICA
Rigidez postraumática.
Objetivos del tratamiento Rehabilitador:
� Alivio del dolor� Restaurar movimiento� Recuperar función
Movilidad funcional de hombro
Arco de movimiento Normal Funcional Escalas hombro
Abducción 180º 120º
Adducción 45º 30º
Anteversión 180º 120º
Retroversión 60º 40º
Rotación Interna 80º (abd) 5º (abd)
Rotación Externa 90º (abd) 45º (abd)
Patrones de rigidez articular
Cápsula y ligamentos retraídos Movimiento EH limitado
C. Anterosuperior y Lig. coracohumeraly Glenohumeral superior
R.E. en adducción
Lig. Glenohumeral medio R.E. máxima en abducción
Lig. Glenohumeral inferior R.E. máxima en abd hasta arco completo
Cincha capsular inferior Elevación humeral completa
Cápsula posterosuperior R.I. en adducción
Cápsula posteroinferior R.I. en abducción
Rigidez postraumática.
Alivio del dolor:
� AINES� Electroanalgesia� Infiltraciones articulares� Infiltraciones subacromiales
Rigidez postraumática.
Restaurar movimiento , recuperar función
� Termoterapia previa, crioterapia posterior� Automovilizaciones 4-5 veces por día:
elevación anterior, rotación interna, rotación externa, adducción cruzada anterior
� Estiramientos capsulares anteriores asistidos � Autoasistidos con poleas
> 3 semanas de estabilización movilidad pasivaALTERNATIVAS MOVILIZADORAS
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo
“variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo“
TIPO 1: No lesión nerviosa. DSRTIPO 2: SÍ lesión nerviosa. CAUSALGIA
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínic as
DolorQuemante o punzante, se agrava con los cambios ortostáticosPuede exacerbarse por los cambios de temperatura y por estímulos
emocionales o afectivosAfecta la parte distal de la extremidad, con una tendencia a
extenderse en sentido proximal y puede involucrar a toda la extremidad
Constante, se incrementa con el movimiento
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínic as
Alodinia, hiperpatía o hiperalgesia
Trastornos vasomotoresDiferencia de temperatura cutánea > 2º (en estadios iniciales hipertermia y frialdad en estadios avanzados)Coloración cutánea: enrojecimiento, palidez, cianosis
Trastorno sudomotor / edemaHabitualmente hiperhidrosisEdema: inicialmente blando evoluciona a indurado ocasionando fibrosis y rigidez.
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínic as
MotoresDebilidad y atrofia muscular considerableEn estadios avanzados: temblor y distonía
TróficosUñas quebradizasHipertricosisPiel fina y brillante, y más tarde la hiperqueratosis + fibrosis palmar o plantarDesmineralización ósea
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: Objetivos
Supresión de la causa Supresión del dolor y de las alteraciones vascularesPrevención y tratamiento de los efectos secundariosPrevención y tratamiento de las discapacidades físicas y psíquicas
( secuelas óseas y articulares)
Tratamiento individualizado según características del paciente
UTD + RHB + Terapia psicológica
Recuperación funcional exenta de dolor
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínic as
Insesibilización progresiva y gradual: (estimulo nociceptivo controlado)
TENS convencional 80 – 125 HzAnalgesia rápida electrodos grandes en trayecto nervioso proximal a zona de mayor dolor
TENS BAJA FRECUENCIA 2 - 3 HzEfectividad más lenta pero más duradera electrodos en músculo del miotoma
Ejercicios y postura derivativas
Masaje de drenaje
Presoterapia mecánica
Movilización suave e infradolorosa
Manipulación activa de objetos de
forma elemental
Rigidez postraumática.
Sd. dolor regional complejo: UTD
Bloqueos en miembro superiorBloqueo simpático endovenoso brazo con ReserpinaBloqueo ganglio estrelladoBloqueo único plexo axilar ( A.L.)Bloqueo continuo con catéter plexo axilar (A.L.)Bloqueo peridural cervical
Tratamiento farmacológicoAINES, capsaicina tópica, corticoterapia, neuromodeladores, antidepresivos…
Rigidez postraumática.
Alternativas movilizadoras
Distensión capsular hidráulicaMovilización forzada bajo anestesiaArtrolisis artroscópica con movilización controladaArtrolisis abierta
Distensión capsular hidraúlica.
“Inyección de fluido en la articulación glenohumeral en volumen suficiente para generar presiones lo suficientemente altas como para causar distensión capsular”
Técnica realizada con anestesia local
Puede combinarse con movilización o infiltración de corticoide
Reanudar rehabilitación a las 24 h. No precisa soporte de Anestesia
Revisión sistemática (Buchbinder et al): beneficios a corto plazo con respecto al dolor , la amplitud de movimiento y la función
Manipulación forzada bajo anestesia.
Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)Estabilización escapular1- elevación anterior (cápsula axilar inferior)2- abducción plano escapular (capsula inferior)3- rotación externa en abd 90º, plano escapular (cápsula anteroinferior)4- rotación interna en abd 90º, plano escapular (cápsula posterior)
Rehabilitación precoz SIEMPRE con
Técnica poco utilizada en postquirúrgicos (complica ciones) y no antes de los 3 – 6 meses
Artrolisis artroscópica con movilización controlada
Principal indicación: rigidez post reparación de ma nguito
Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)
Se recomienda en caso de fracaso del tratamiento conservador
Rehabilitación precoz con
Liberación quirúrgica abierta
Indicaciones: - En general en hombros postraumáticos- Fracaso en la liberación o manipulación artroscópica- Existencia de importantes adherencias extrarticulares
Inconveniente: dolor postoperatorio
Rehabilitación precoz con
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• Rigidez postraumática• DOLOR MIOFASCIAL regional, afecta a partes blandas (cintura
escapular y pelviana), con banda tensa dolorosa y punto triggerhipersensible cuya palpación reproduce el dolor local y referido a distanciaTratamiento: compresión isquémica, US, TNS, punción seca, bloqueo anestésico, toxina botulínica
• Dolor neuropático
Rehabilitación a largo plazo
Necesidades de colaboración Servicio Anestesia
• Rigidez postraumática• Dolor miofascial• DOLOR NEUROPÁTICO
COT: n, supraescapular, axilar y musculocutáneoC. mamaria: n. intercostobraquialDisección cervical: lesiones plexo
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