PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Y COMPROBANTE DE RECEPCION DE DOCUMENTOS
N° de solicitud:
Fecha de recepción CENAVE:
DATOS DEL SOLICITANTEFinanciado:
Si___ NO___Nombre de la institución:
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad:
FotoFecha de Nacimiento: Sexo:
F___ M___Rif:
Teléfonos: Correo:
Nacionalidad: Dirección:
Sufre de alguna enfermedad o alergias: Si______ No:___________ Especifique:____________________________________________________Idiomas que habla:
Nivel de Instrucción Denominación del Títulos Obtenidos:
Superior: ___ TSU:___ Bachiller:___
Otro:Ocupación:
Identifique el nombre del curso (s) , charla (s) o taller (s):
Posee computador personal:SI ___ No ___
Tipo:Pc de Mesa ____ Portátil _____
REQUISITOS/ RECAUDOS(Para ser llenado por el funcionario receptor)
Si No
Ser mayor de edad.Copia de la cédula de identidad vigente y legible.Examen médico marítimo vigente. (Para los cursos que implican actividades físicas)Foto digital tipo carnet 3x3: personal de cubierta fondo azul, personal de máquinas fondo rojo con uniforme Nº 2 ambos con kepi inclusive; personal civil y militar fondo blanco con traje, la cual debe estar inserta en la presente planilla.Acta de liberación de responsabilidades firmada. (Para los cursos que implican actividades físicas).
Comprobante de depósito bancario o de transferencia electrónica a la cuenta corriente Nº 0134-0342-2034-2107-6268, del Banco BANESCO, a nombre del INSTITUTO NACIONAL DE ESPACIOS ACUÁTICOS (INEA), RIF G-20002141-1. Indique el N°: __________________Funcionario Receptor CENAVE: Para que la inscripción sea efectiva el participante debe:
Enviar la planilla de inscripción completamente llena (colocar la foto digital de acuerdo a su especialidad) acompañada de los demás requisitos al correo: [email protected]
Firma del Funcionario Receptor CENAVE:
Nota: Es necesaria la asistencia al 100% de las actividades académicas para que sea emitido el certificado de aprobación.Original: CENAVE Copia: Solicitante
Instituto Nacional de los Espacios Acuáticos
Centro de Educación Náutica Venezolano
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