Zika y Embarazo
Dra. Bárbara de Lange Jaramillo
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Servicios y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Servicio de Neonatología Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse” - CRS Cordillera Oriente
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Hospital Luís Calvo Mackenna
Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo
• Arbovirus, familia Flaviviridae, género Flavovirus • Incluye
– Dengue – Fiebre amarilla – Virus del Oeste del Nilo – Chicungunya
• Virus ARN monocatenario • 2 Linajes
– África: transmisión entre primates no humanos por mosquito
– Asia: humano es el principal huésped • Mutación en el linaje asiático ha hecho que se
adapte al humano
Virus Zika
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• Análisis filogenético indica que proviene del linaje asiático • Relación más cercana con la cepa que circuló en la Polinesia
Francesa 2013
Virus Zika: Sudamérica
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• Origen: Mono Rhesus, Bosque Zika en Uganda 1947 • Casos humanos escasos y aislados entre 1947 y 2007 • Amplia distribución, sin epidemia
– África – Sudeste asiático
Virus Zika: Epidemiología
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• 2007 – Isla de Yap, cepa asiática, 73% población en 3 años
• 2013 – 2014 – Polinesia Francesa: cepa asiática
• 2014 – Isla de Pascua: 1ra llegada a las Américas, cepa Asiática
• 2015 – Noreste de Brasil
Epidemiología: Brotes
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• Picadura diurna (amanecer – anochecer) – Saliva de Mosquito Aedes Aegypti – Zona Urbana – Interior y/o exterior
• Sexual – Detección de RNA viral en semen desde día 17 hasta día 62 desde inicio de sintomatología
• Transplacentaria y perinatal – RNA en líquido amniótico y muestras de sangre pareada entre madre e hijo
• No hay evidencia de transmisión por saliva, orina o gotitas respiratorias
Mecanismos de transmisión
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• Subclínica: 80% • Enfermedad leve • Período de incubación: 3 - 12 días • Duración sintomatología: 2 a 7 días
Virus Zika: Clínica
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• OMS: Sospecha de infección aguda: – Rash o Fiebre (>37,2 <38,5 °C) mas:
• Artralgia o mialgia • Conjuntivitis no purulenta • Hiperemia conjuntival (epecífica) • Cefalea • Compromiso del estado general
• Otros síntomas: – Dolor retro-orbitario – Edema periférico – Gastrointestinales
Virus Zika: Clínica
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
• Polinesia Francesa: 2013 - 2014 – 42 pacientes con SGB
• 88% presentaron signos y síntomas compatibles con Zika
• Brasil: Julio 2015 – 42 paciente con SGB
• 62% presentaron signos y síntomas compatibles con Zika
• El Salvador: 2016 – En enero, aumentó el diagnóstico de SGB de 14 a 46 casos
Virus Zika y Sindrome Guillian Barré
OMS. Actualización epidemiológica, Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por Virus Zika. 2016.
Virus Zika: Diagnóstico
• Ac en suero presentan reacción cruzada con Ac de otros Flavovirus • Dengue • Vacunación contra Fiebre Amarilla
Muestra Prueba Período
Sangre PCR < 5 días hasta 8 días desde inicio de sintomatología
Saliva PCR < 5 días hasta 8 días desde inicio de sintomatología
Orina PCR de 6 a 10 días desde sintomatología
Semen PCR hasta 62 días desde sintomatología
Suero IgM detectable 4 - 7 días desde sintomatología hasta 2-12 semanas
Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. Bmj 2016;352:i1049.
Virus Zika: Diagnóstico
• Diagnóstico: Antecedentes – viajes – contactos sexuales – contacto con casos confirmados
• Diagnóstico Diferencial – Dengue – Chikungunya – Otros
• Sarampión • Escarlatina • Infección por Rickettsia, Leptospirosis,
Parvovirus, Enterovirus, Rubeola y Sífilis Secundaria.
– Seroconversion • VIH
Alteraciones en el feto
• Transmisión en cualquier trimestre
• Alteraciones: – SNC – Insuficiencia placentaria – RCIU – OHA o Anhidramnios – Doppler
• Alteración de AU y ACM
Virus Zika
Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro – Preliminary Report, NEJM, 4 March 2016
• Ventriculomegalia (VP > 10 mm)
– Secundario a atrofia cortical / subcortical
• Hipoplasia cerebelar (DT< p 5 ) • Microcefalia (PC < -2DS)
– Frente oblicua
Virus Zika: Alteraciones SNC
Schuler-Faccini L, Ribeiro E. Posible Vínculo por el virus del Zika y la microcefalia Brasil 2015. CDC: (65). 2016
Virus Zika: Alteraciones SNC
• Anormalidades corticales • Aumento espacio subaracnoideo ( > 3 mm) • Calcificaciones cerebrales
– Periventricular – Parénquima – Tálamo – Ganglios basales
Virus Zika:
Asociación con alteraciones SNC Zika - n (%) Zika + n (%)
16 (18%) 72 (82%)
Sin Seguimiento US
0 28 (37%)
Seguimiento US 16 (100%) 42 (60%)
Alteraciones US
0 12 (29%)
Aborto espontáneo 1° trimestre 0 2 (5%)
Mortinato 0 2 (5%)
Total 88
Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro – Preliminary Report, NEJM, 4 March 2016
Virus Zika: Asociación con alteraciones SNC
Alteraciones ecográfica n (%) 12 (29%)
RCIU 5
Calcificaciones cerebrales 4
Alteraciones de AU y ACM 4
Otras alteraciones del SNC 2
OHA y anhidroamnios 2
Microcefalia 4
Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro – Preliminary Report, NEJM, 4 March 2016
Microcefalia
• Incidencia: 1.6 / 100.000 • Asociación
– Desarrollo neurológico anormal – Cabeza pequeña
• Parte más afectada – Prosencéfalo
• No existe un corte cuantitativo absoluto – Perímetro cefálico ≤ -2 DS es
sospechoso de microcefalia – 2.5 % población general
Microcefalia: incidencia y asociación
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
Microcefalia: Diagnóstico
• Sospechoso: ≤ - 2 DS (2.5%
población general) • ≤ - 3 DS incidencia: 0.1% • ≤ - 5 DS diagnóstico certero
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
• Condición progresiva • 90% de los RN con microcefalia
tienen PC normal en el 2º trimestre • Diagnóstico in útero:
– Es excepcional – Generalmente con perímetros en
extremo reducidos y con múltiples anomalías
– EG promedio diagnóstico: 28 semanas – 83 % asociado a otras anomalías
Microcefalia: Diagnóstico
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
Microcefalia: Diagnóstico Perímetro cefálico (mm) para edad gestacional
Semanas Media Media-2SD Media-3SD Media-4SD Media-5SD
16 126 96 82 67 52 17 138 109 94 80 65 18 151 121 107 92 77 19 163 133 119 104 89 20 175 145 131 116 101 21 187 157 143 128 113 22 198 169 154 140 125 23 210 180 166 151 136 24 221 191 177 162 147 25 232 202 188 173 158 26 242 213 198 183 169 27 252 223 208 194 179 28 262 233 218 203 189 29 271 242 227 213 198 30 281 251 236 222 207 31 289 260 245 230 216 32 297 268 253 239 224 33 305 276 261 246 232 34 312 283 268 253 239 35 319 289 275 260 245 36 325 295 281 266 251 37 330 301 286 272 257 38 335 306 291 276 262 39 339 310 295 281 266 40 343 314 299 284 270
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
• Anormalidades cromosómicas y genéticas
• Craneosinostosis • Infección prenatal
– TORCH • Exposición a drogas, alcohol o toxinas
– Cocaína – Antiepilépticos – Intoxicación por plomo o mercurio
• Desnutrición materna severa
Microcefalia: Etiología
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
• Sin anomalías asociadas – Depende de la severidad
• Con anomalías asociadas – Depende de anomalía
• Riesgo de déficit cognitivo pacientes con anomalías
– Entre – 2 DS y – 3 DS: 10 – 30 % – ≤ - 3 DS: 50 - 60%
• Riesgo de déficit cognitivo sin anomalías: – De 20 casos estudiados ninguno
presentó déficit. (< 2 DS)
Microcefalia: Pronóstico
Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013.
• Sospecha clínica • Casos de Guillain Barré en pacientes
de 15 y más años con antecedente de viaje en el ultimo mes
• Cuadro grave: encefalitis, meningoencefalitis o bien tenga insuficiencia de uno o más órganos
• Casos confirmados de Microcefalia y otras alteraciones del SNC en RN cuyas madres tengan el antecedente de viaje durante el embarazo.
MINSAL: Notificación a SEREMI e ISP
– Con residencia o antecedente de viaje asociado a: • Sospecha US de microcefalia desde las 24 sem de gestación (<-2DS) • Se confirme mediante US:
– Microcalcificaciones, hidrocefalia, ventriculomegalia, quistes porencefálicos, aumento del espacio subaracnoideo, lóbulo frontal pequeño, hipoplasia del cerebelo, frente abombada, Doppler alterado del la ACM.
MINSAL: Notificación en el embarazo
MINSAL: Tipo de muestra • Casos sospechosos desde inicio de síntomas:
– < 5 días, muestra de suero para RT-PCR – 6 a 12 días, muestra de orina, para RT-PCR. – > 12 días, muestra de suero extraído en forma estéril al ISP, para
evaluar su envío a laboratorios internacionales validados.
CERPO
Diagnóstico Prenatal Anomalías Congénitas Mayores SSMO, Tendencias
Base de Datos Malformados, Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”. Dr. Jaime Alarcón, Dr. Oscar Pizarro
Procedencia pacientes ingresadas CERPO: 2003 – 2015
n = 1.909
65%
35%Santiago
Regiones
Referencias desde Isla de Pascua
CERPO: 2003 – 2015 n = 3
• 2008: CIV perimembranosa • 2008: Quiste renal derecho • 2014: Agenesia Renal Bilateral
Naturaleza malformaciones congénitas ingresadas a CERPO, 2003 – 2015
n = 1.909
34%
18% 12%
8%
8%
7%
8% 5%
Cardiologico
SNC
Nefrourológico
Gastrointestinal
Cara y Cuello
Torax
Musculoesquelético
Otros
Malformaciones SNC y Cráneo: CERPO: 2003 – 2015
n = 352 0%
29%
8%
1% 9% 20%
5%
4%
4% 1% 0%
0% 3%
1% 3%
2% 0%
0% 1%
8% Craneosinostosis
Ventriculomegalia
Holoprosencefalia
Esquisencefalia
Agenesia del cuerpo calloso
Mega Cisterna magna
Quiste plexo coroideo
Hidroanencefalia
Dandy Walker
Tumor
Fisura AV de Galeno
Aneurisma de Galeno
Anencefalia
Quiste interhemisferico
Arnold Chiari
Encefalocele
Imagen refringente
Quiste fosa posterior
Hipoplasia vermix cerebeloso
Microcefalia
Microcefalia CERPO: 2003 – 2015
n = 28 EG Confirmación Diagnóstico
19+5 – 39 semanas Media 33+5 semanas
Procedencia 21 Region Metropolitana 7 Regiones
Diagnósticos asociados
2 DM 2 26 sin otros diagnósticos
Malformaciones asociadas
• 8 Polimalformado • 6 Agenesia del cuerpo calloso • 4 Holoprosencefalia • 2 Microcefalia vera • 2 Cardiopatía • 2 Hidrocefalia • 1 Fisura labio palatino • 1 Dandy Walker • 1 Arnold Chiary • 1 Sd. De Crouzon
Cariograma
18/28 no se realizó 10/28 se realizó: • 3 T13 • 2 T18 • 1 69 XXX • 4 Normales
TORCH 1 (+) CMV
RNM 18/28 no se realiza 9/28 confirman Diagnóstico US 1/28 se descarta Diagnóstico US
Resultado perinatal 1/28 Mortinato 7/28 Mortineonato
20/28 RN vivos
Seguimiento al año 15/28 Muertos 6/28 Vivos sanos 3/28 Retraso cognitivo
4/28 Sin seguimiento
Microcefalia CERPO: 2003 – 2015
n = 28
Microcefalia: Diagnóstico Postnatal
Servicio Neonatología Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”
2003 – 2015
RN vivos 87.514
Malformaciones 4.784
SNC 289
Microcefalia 76 (0,08%) Resultado Perinatal: - 47 vivos - 29 Muertos
Isla de Pascua 0
Alarcón Jaime, File Maker Servicio de Neonatología Hospital Luis Tisné Brousse
• Mujeres embarazadas posponer viaje a áreas con transmisión del virus del Zika • Usar:
– Camisas de manga larga y pantalones largos – Repelentes aprobados por la Agencia de Protección Ambiental:
• Seguros en embarazadas: DEET, Icardina e IR3536
– Vestimenta y calzado tratados con Permetrina
Recomendaciones generales a la población
Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas durante un brote del virus del Zika. CDC. (65).2016.
Recomendaciones
Generales a la población
• Dormir en habitaciones con mosquitero y aire acondicionado • Casos sospechosos, por riesgo de transmisión sexual:
– Uso de preservativo o abstinencia • Sin embarazo: 4 a 8 semanas • Embarazada: Toda la gestación
Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas durante un brote del virus del Zika. CDC. (65).2016.
• Recomendaciones generales a la población
• 11 - 14 semanas: Ecografía y Doppler materno fetal
• 24 a 28 semanas: Ecografía y Doppler materno fetal
• 30 a 36 semanas: Ecografía y Doppler fetal
Recomendaciones a embarazadas en Isla de Pascua
• Sospecha de microcefalia a partir semana 24 (<-2DS)
• Microcalcificaciones • Hidrocefalia • Ventriculomegalia • Quistes porencefálicos • Aumento del espacio subaracnoideo • Lóbulo frontal pequeño • Frente abombada • Doppler alterado del la arteria umbilical,
cerebral media
Pesquisa ecográfica 2do y 3er Trimestre Isla de Pascua
Derivación a CERPO
Recomendación CDC para manejo ante sospecha
• Evaluación por equipo multidisplinario para el descarte o
confirmación y seguimiento • Exámenes, procedimientos o prestaciones según necesidad:
• Apoyo psicológico y acompañamiento • Presentación en comité perinatal • Notificar • Coordinar parto con Neonatología y Neurocirugía
Manejo en CERPO
Ecogra'a de anomalías Neurosonogra'a
Doppler materno fetal Estudio TORCH
Resonancia magné=ca fetal PCR virus Zika en Suero y/o Líquido amnió=co
Ecocardiogra'a fetal Serología Virus Zika
Amniocentesis Estudio cariograma Fetal
Referencias • Basarab M, Bowman C, Aarons EJ, et al. Zika virus. BMJ 2016; 352: i1049. • OMS. Actualización epidemiológica, Síndrome neurológico, anomalías congénitas
e infección por Virus Zika. 2016. • Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in
Rio de Janeiro – Preliminary Report. NEJM, 4 March 2016 • Schuler-Faccini L, Ribeiro E. Posible Vínculo por el virus del Zika y la microcefalia
Brasil 2015. CDC: (65). 2016 • Pilu G, Malinger G. Microcephaly. Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology. 2013. • Petersen E., Staples J. Directrices provisionales para mujeres embarazadas
durante un brote del virus del Zika. CDC. (65) .2016.
Top Related