PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR

LITIASIS VESICULAR

COLECISTITIS

SINDROME COLEDOCIANO

COLELITIASISDEFINICION

Presencia de cálculos en la vesícula biliar

Existen tres tipos de cálculos: De colesterol, que

habitualmente son únicos y pueden alcanzar gran tamaño, son de forma ovoidea y duros

De sales biliares o pigmentarios, generalmente pequeños y blandos

Mixtos, son los más frecuentes

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EPIDEMIOLOGÍA

En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis

En Latinoamérica se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis

Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos La colecistectomía es la primera causa de cirugía en el país Incidencia es mayoritariamente en mujeres

3

4

5

Ummmmm…

¿ PARA QUE SIRVE LA BILIS????

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FACTORES DE RIESGO Cuatro “EFES”. Ojo! Son

incidentales Female Fertile Fat Forty

Anticonceptivos orales Edad Clorfibrato / Crohn´s disease

FACTORES ASOCIADOS EDADEDAD SEXOSEXO RAZARAZA EMBARAZOEMBARAZO ANTICONCEPTIVOSANTICONCEPTIVOS OBESIDADOBESIDAD DIABETESDIABETES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

¿ COMO SE PRESENTA ESTA ENFERMEDAD? 1) ASINTOMATICA1) ASINTOMATICA

2) SINTOMATICA2) SINTOMATICA

Colelitiasis Asintomática Alta incidencia Hallazgo ante exámen de rutina Evaluando sistema biliar u otros

órganos Ecotomografía Abdominal

COLELITIASIS ASINTOMÁTICA Muchos litiásicos que nunca han desarrollado síntomas permanecen asi por

mucho tiempo 18% presentó síntomas a 15 años Raras complicaciones agudasEn chile: La mayoría de los litiásicos presentan cólicos biliares o complicaciones

agudas Cólicos biliares 12% a 2 años

16,5% a 4 años 25% a 10 años

Recomendación : Operar en forma electivaRecomendación : Operar en forma electiva

Colelitiasis sintomática

Cólico Biliar

Forma más común de presentación clínica Cólicos biliares Frecuencia e intensidad tienden a aumentar en el tiempo

Cólico Biliar Tratamiento:

Episodio Agudo: Analgesia ev Posteriormente: Colecistectomía

electiva pronta Reg. Liviano y antiespasmódicos

no han sido efectivos para prevenir cólico biliar

RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……...

LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

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¿ CUALES SON SUS SIGNOS Y SÍNTOMAS ? El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor en Hipocondrio derecho (aparición

relacionada con ingesta grasa) Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Nauseas y vómitos Resistencia muscular voluntaria Puede haber fiebre moderada Hipotensión Vesícula palpable Ictericia

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DIAGNÓSTICO Historia: Dolor tipo cólico en HD. Ictericia

fluctuante sin fiebre. Acolia y Coluria. Laboratorio:

Hiperbilirrubinemia. Promedio 9 mg%. Fosfatasas alcalinas elevadas. VHS alta. Hiperamilasemia (p)

Imágenes: ECO o TAC Presencia de cálculo y/o dilatación de la vía biliar (mayor que 7 mm).

25% de las coledocolitiasis tienen VB normal

Colangiografía intraoperatoria, trasnhepática, ERCP.

RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……...

LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

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EXÁMENES: Hemograma Hepatograma Amilasa Examen de orina Calcemia Test de embarazo Electrocardiograma mayores de 40 años

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IMÁGENES Radiografía simple (30% son

visibles) Colangiografía Eco tomografía Tomografía (20% de los cálculos

son invisibles) Cintigrafía biliar ERCP

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Métodos diagnósticos Colangiografía clásica

Métodos diagnósticos Tomografía

Métodos diagnósticos Eco tomografía

Métodos diagnósticos

ERCP

COMPLICACIONESColecistitis ColédocolitiasisColangitisPancreatitis

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FORMAS DE PRESENTACION

COLECISTITIS COLECISTITIS

Proceso inflamatorio agudo de la

vesícula biliar

LitiasicaLitiasica

ColesterolosisColesterolosis

EscleroatróficaEscleroatrófica

Con fístulaCon fístula

Hidrops vesicularHidrops vesicular

FORMAS DE PRESENTACION COLECISTITIS AGUDA:COLECISTITIS AGUDA:

EdematosaEdematosa

Empiema vesicularEmpiema vesicular

Gangrena: con o sin perforaciónGangrena: con o sin perforación

COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA 95%CALCULOSA 95%

Cálculo impactado Cálculo impactado císcticocísctico

ACALCULOSAACALCULOSA

SepsisSepsis

PolitraumatizadosPolitraumatizados

Postop de gran cirugíaPostop de gran cirugía

DiabéticosDiabéticos

COLECISTITIS AGUDA

COLICO BILIARCOLICO BILIAR

Dolor cólico en CSD Dolor cólico en CSD limitado que desparece limitado que desparece en horasen horas

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Los síntomas y signos Los síntomas y signos permanecen el tiempopermanecen el tiempo

Se agrega :Se agrega :

signos de peritonitis localsignos de peritonitis local

MasaMasa

Inflamación sistémica Inflamación sistémica (fiebre,leucocitosis)(fiebre,leucocitosis)

COLECISTITIS AGUDA

SINTOMAS:SINTOMAS:

Historia de cólicos 75%Historia de cólicos 75%

Dolor cólico persistenteDolor cólico persistente

Nauseas y vómitos 50%Nauseas y vómitos 50%

FiebreFiebre

SIGNOS:SIGNOS:

Dolor y resistensia Dolor y resistensia muscular en CSD muscular en CSD

Signo de MurphySigno de Murphy

Masa palpable y visible Masa palpable y visible 35%35%

Ictericia 10%Ictericia 10%

COLECISTITIS AGUDA EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO::

LeucocitosisLeucocitosis

HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia

Elevación de la amilasaElevación de la amilasa

ECOTOMOGRAFIA ABDOMINALECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL

COLECISTITIS AGUDA COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

- Empiema- Empiema

-Gangrena-Gangrena

-Perforación localizada: -Perforación localizada:

-Perforación libre: peritonitis-Perforación libre: peritonitis

COLECISTITIS AGUDA SOSPECHA: Historia y cuadro SOSPECHA: Historia y cuadro

clínicoclínico

Derivar con Derivar con interconsultainterconsulta

Servicio de UrgenciaServicio de Urgencia

CColecistitisolecistitis

AAgudaguda

CColecistitisolecistitis

AAgudaguda Cirugía Cirugía

DefiniciónDefiniciónInflamación de la vesícula biliar.Inflamación de la vesícula biliar.

En el 85 - 90 % de los casos es causada En el 85 - 90 % de los casos es causada por cálculos, estasis biliar y bacteriaspor cálculos, estasis biliar y bacterias

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ColelitiasisColelitiasisLitos resultado de sólidos biliares Litos resultado de sólidos biliares precipitados de su estado soluble.precipitados de su estado soluble.

70 % están hechos de colesterol, 70 % están hechos de colesterol, bilirrubina y calciobilirrubina y calcio

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ColelitiasisColelitiasisa) Colesterola) Colesterol

b) Pigmento biliarb) Pigmento biliar

c) Bilirrubinato de Calcioc) Bilirrubinato de Calcio

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Presentación clínicaPresentación clínicaa) Colelitiasis asintomáticaa) Colelitiasis asintomáticab) Cólico biliarb) Cólico biliarc) Colecistitis agudac) Colecistitis agudad) Colecistitis crónicad) Colecistitis crónicae) Colecistitis complicadae) Colecistitis complicadaf) Colédocolitiasisf) Colédocolitiasis

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Colelitiasis asintomáticaColelitiasis asintomática1-4 % presentarán síntomas1-4 % presentarán síntomasIndicación quirúrgica :Indicación quirúrgica :

Paciente en alto riesgoPaciente en alto riesgoVesícula calcificada o de Vesícula calcificada o de

porcelanaporcelana

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

LitiásicaLitiásicaAdultos de 30-80 añosAdultos de 30-80 añosRelación a favor mujeres 3:1Relación a favor mujeres 3:150- 75 % cursarán con infección50- 75 % cursarán con infecciónHistoria previaHistoria previaAsociación con alimentosAsociación con alimentos

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

LitiásicaLitiásicaDolor en CSDDolor en CSDNáuseas y vómitosNáuseas y vómitosSigno de MurphySigno de MurphyMasa palpableMasa palpableFiebreFiebre

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialÚlcera péptica perforadaÚlcera péptica perforadaIAMIAMPancreatitisPancreatitisHernia hiatalHernia hiatal

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Neumonía basal derechaNeumonía basal derechaApendicitisApendicitisHepatitisHepatitisHerpes zosterHerpes zoster

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

DiagnósticoDiagnósticoClínico.Clínico.Paraclínicos:Paraclínicos:

a) BH, QS, PFH, Amilasaa) BH, QS, PFH, Amilasab) Rx Tórax y Abdomenb) Rx Tórax y Abdomenc) Ecosonograma c) Ecosonograma d) EKGd) EKG

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

TratamientoTratamientoManejo de líquidosManejo de líquidosSonda NasogástricaSonda NasogástricaAyunoAyunoMedicamentosMedicamentos

Antiespasmódicos, analgésicos, Antiespasmódicos, analgésicos, antibióticosantibióticosColecistectomíaColecistectomía

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

InmediatoInmediato

TardíoTardío

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Terapia oral de disoluciónTerapia oral de disolución

Disolución por contactoDisolución por contacto

FragmentaciónFragmentación

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ComplicacionesComplicacionesColecistitis enfisematosaColecistitis enfisematosaColecistitis gangrenosaColecistitis gangrenosaColecistitis perforadaColecistitis perforadaFístula bilioentéricaFístula bilioentéricaIleo biliarIleo biliar

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoColecistectomíaColecistectomía

AbiertaAbierta

LaparoscópicaLaparoscópica

ColecistostomíaColecistostomía

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaUsualmente origen extrabiliarUsualmente origen extrabiliar

a) Hernia hiatala) Hernia hiatalb) Úlcera pépticab) Úlcera pépticac) Pancreatitisc) Pancreatitisd) Síndrome intestino irritabled) Síndrome intestino irritablee) Intolerancia alimenticiae) Intolerancia alimenticia

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaOrigen biliarOrigen biliar

a) Colédocolitiasisa) Colédocolitiasisb) Lito en muñón císticob) Lito en muñón císticoc) Estenosis esfínter de Oddic) Estenosis esfínter de Oddid) Estenosis biliard) Estenosis biliar

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaEvaluaciónEvaluación

a) Endoscopiaa) Endoscopiab) SEGDb) SEGDc) CPREc) CPREd) Ecosonografíad) Ecosonografíae) TACe) TAC

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Colecistectomía de UrgenciaColecistectomía de UrgenciaDeterioro pacienteDeterioro pacientePeritonitis generalizadaPeritonitis generalizadaDesarrollo de masa abdominalDesarrollo de masa abdominalGas en vesícula o árbol biliarGas en vesícula o árbol biliarInicio obstrucción intestinalInicio obstrucción intestinal

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

AlitiásicaAlitiásicaComplicación de :Complicación de :

SepsisSepsisTraumatismoTraumatismoEnf. Vascular/ColágenaEnf. Vascular/Colágena

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

EtiologíaEtiologíaFibrosisFibrosisEspasmo prolongado de vesícula Espasmo prolongado de vesícula biliarbiliarTrombosis arteria císticaTrombosis arteria císticaAyuno prolongadoAyuno prolongado

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

EtiologíaEtiologíaEspasmo del esfínter de OddiEspasmo del esfínter de OddiDeshidrataciónDeshidrataciónEnfermedad sistémicaEnfermedad sistémicaSepsisSepsis

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Cólico biliarCólico biliarDolor en CSD de corta duraciónDolor en CSD de corta duraciónNáuseas y vómitosNáuseas y vómitosRelación con alimentosRelación con alimentosDispepsiaDispepsia

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

DiagnósticoDiagnósticoEcosonograma:Ecosonograma:

Sombra acústicaSombra acústicaLíquido perivesicularLíquido perivesicularVesícula agrandadaVesícula agrandadaPared engrosadaPared engrosada

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

DiagnósticoDiagnósticoRadionucleótidos:Radionucleótidos:

Visualización Hígado y vías biliaresVisualización Hígado y vías biliaresExclusión vesícula biliarExclusión vesícula biliar

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

AlitiásicaAlitiásicaEcosonograficamenteEcosonograficamente

Vesícula biliar agrandadaVesícula biliar agrandadaPared vesicular engrosadaPared vesicular engrosadaColección pericolecísticaColección pericolecística

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

AnatomíaAnatomía

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

RadionúclidosRadionúclidos

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Dx. EcosonográficoDx. Ecosonográfico

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ColecistectomíaColecistectomía

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ColecistectomíaColecistectomía

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

ColecistectomíaColecistectomíaParcialParcial

COLECISTITIS CRONICA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Síntomas: dolor cólico en epigastrio o HD irradiado al dorso Síntomas: dolor cólico en epigastrio o HD irradiado al dorso secundario a la ingesta de alimentos grasos o frituras.secundario a la ingesta de alimentos grasos o frituras.

Nauseas o vómitosNauseas o vómitos

Intolerancia a las grasasIntolerancia a las grasas

Signos: no hay o molestia al palpar el HD.Signos: no hay o molestia al palpar el HD.

Examenes: ecotomografía abdominalExamenes: ecotomografía abdominal

TRATAMIENTO HospitalizarHospitalizar Regimen 0Regimen 0 Vía parenteralVía parenteral Examenes laboratorioExamenes laboratorio Ecotomografía Ecotomografía Preparar para cirugíaPreparar para cirugía ConsentimientoConsentimiento

Tratamiento Calmar el dolor

Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina

Estabilizar al paciente Monitorización Reemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Exámenes

TRATAMIENTO DEFINITIVO Cirugía electiva

Colecistectomía laparoscópica

Puede necesitarse intervención con ERCP previa

Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis

TRATAMIENTO COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA

TradicionalTradicional

LaparoscópicaLaparoscópica

Con o sin colangiografía Con o sin colangiografía intraop.intraop.

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CIRUGÍA LAPAROSCOPIA

Consiste en la visualización directa del contenido abdominal utilizando un laparoscopio iluminado. la laparoscopia puede realizarse como procedimiento diagnostico, procedimiento quirúrgico de urgencia o electivo. para prevenir la lesión de las viseras abdominales durante el procedimiento, el abdomen se insufla primero con dióxido de carbono.

la cirugía laparoscopia es una técnica quirúrgica que se practica a través de pequeñas incisiones, usando la asistencia de una cámara de video que permite al equipo médico ver el campo quirúrgico dentro del paciente y accionar en el mismo. se llama a estas técnicas mínimo-invasivas o de mínima invasión, ya que evitan los grandes cortes de bisturí requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho más rápido y confortable.

uno de sus usos más frecuentes es la colecistectomía, es decir, la operación por la cual se extirpa la vesícula biliar. cerca del 85% de las colecistectomías se realizan hoy por vía laparoscópica. no puede usarse sin embargo en los casos en los que existen piedras (litiasis) en el interior de los conductos biliares, debiendo recurrirse a la cirugía tradicional o abierta.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico

(solo en las radiolúcidas) Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T

Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculoTratamiento:

Extraer los cálculos de la VB

Coledocostomía: Abierta o laparoscópica

Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica

(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)

SONDA T

Colangiografía por sonda T

ERCP

Acciones de enfermería: Hospitalizar si el dolor no cede rápidamente con el uso

de analgésicos Valorar el dolor Valorar parámetros vitales Régimen cero SNG si los vómitos son recurrentes Hidratación parenteral Analgésicos Evaluación quirúrgica Preparación pre-operatoria

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VVer pacientes sin leer,er pacientes sin leer,es como navegar en un mar desconocido.es como navegar en un mar desconocido.

MMientras que el leer, sin ver pacientes,ientras que el leer, sin ver pacientes,es como nunca haberse hecho a la mar.es como nunca haberse hecho a la mar.

Sir. William OslerSir. William Osler

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GRACIAS