Post on 01-Aug-2020
RecomanacióRadiologia: De què
ens ha d’informar el radiòleg a les
proves d’imatge? Ecografia, TAC, RM
Juan Ramón AyusoServicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Clínic
Fases de la PA• Precoz: Primera y a veces segunda semana
– Respuesta sistémica a la inflamación pancreática. – Si hay necrosis pancreática no puede
diagnosticarse con seguridad.
• Tardía: Tras la primera semana– Solo ocurre en pacientes con PA severa o
moderadamente severa• Si hay necrosis pancreática puede diagnosticarse con
seguridad• Complicaciones locales o sistémicas: evolucionan en el
tiempo.
• US y Doppler– Inadecuadas para identificar
necrosis glandular• La US con contraste (SonoVue)*
– Permite evaluar la vascularzación pancreática – Buena correlación con la presencia de necrosis
• Limitaciones:– Visión limitada del pancreas y retroperitoneo– Monitorización de las lesiones– Operador dependiente
• Guía para punción y drenaje de colecciones• Dx etiológico de PA de origen biliar
US: Indicaciones
Rickes S. Gut. 2006;55:74-8.
CRM + Gd ó secretina: Indicaciones
• Si la TCMD +Cte. está contraindicada– Alergia, embarazo, fallo renal..
• Situaciones específicas• Sospecha de colédocolitiasis
Maple JT. Gastrointest Endosc. 2010;71:1–9
Técnica de TCMD + Cte
• Fase portal es suficiente– Pude añadirse una fase pancreática.– Reducción de dosis!!
Pancreática Portal
Tipos de pancreatitis• PA edematosa intersticial
– La más común
• PA necrotizante– 5–10%
• Necrosis del parénquima y tejidos peripancreáticos: 80%• Sólo necrosis peripancreática: 20%• Sólo necrosis pancreática: <5%
• Complicaiones locales: Colecciones
PA edematosa intersticial• Tamaño: Normal, aumentado focal o difuso• Realce: homogéneo o ligeramente heterogéneo• Grasa peripancreática: normal o con leve infiltración• Puede haber colecciones precoces.• Resolución en 1 semana
Colecciones agudas peripancreáticas• Asociadas a PA edematosa intersticial, en 30-50% de los casos• En la fase precoz (< 4 sem.)• Extravasación de líquido por aumento de la permeabilidad capilar• Localización peripancreática. NUNCA intrapancreática.• Densidad líquido y homogéneas • No tienen pared definida. Delimitadas por barreras anatómicas.• La mayoría serán estériles y se resolverán espontáneamente en 2
sem. (70%).• Si persisten dan lugar a pseudoquistes (7%)
Ahmed A. Dig Surg 2016;33:259–66
Pseudoquiste pancreático• Asociada a PA intersticial
– 3% en PA edematosa intersticial y 7% si hay CAPP .• Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Densidad líquido, homogéneas• Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas, redondas u
ovales• Habitualmente extrapancreáticas, aunque pueden ser parcial o
completamente intrapancreáticos
Lenhart DK. AJR 2008; 190: 643–9
Pseudoquiste pancreático• Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Asociada a PA intersticial
– 3% en PA edematosa intersticial y 7% si hay CAPP .• Densidad líquido, homogéneas• Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas, redondas u
ovales• Habitualmente extrapancreáticas, aunque pueden ser parcial o
completamente intrapancreáticos
Lenhart DK. AJR 2008; 190: 643–9
Pseudoquiste pancreático• Puede aparecer en presencia
de una PA necrotizante:– Síndrome de desconexión ductal:
• Necrosis pancreática (o trauma espontáneo o quirúrgico) que aislaun segmento pancreático viable.
• Pseudoquiste post-necrosectomía– Más frecuente en cuello o cuerpo
Lucas M. Clin Gastroenterol 2012;46:696–9 Banks PA. Gut 2013;62:102–11
Basal Secretina 8’
Traumatismo pancreático
Lesión del W tras resección de ganglioneuromaretroperitoneal
21 UH 28 UH 83 UH22 UH
PA necrotizante: Necrosis pancreática• TC: Áreas de parénquima no realzado o con escaso
realce de contraste.• Un incremento < 30 UH es indicativo de necrosis
pancreática• Mejor tras la primera semana
Banks PA. Gut 2013;62:102–11
16 UH68 UH
39 UH59 UH
24 h
12 dias
Necrosis pancreática• Íncice de severidad por TC:• Distingue 3 categorías según la extensión
de la necrosis glandular:– < 30%– 30-50%– > 50%
• Identificaba la enfermedad severa con mayor precisión que los parámerosclínicos.*– Antes de la clasificación de Atlanta
• La mortalidad se asocia mejor con el falloorgánico al ingreso y el fallomultiorgánico durante la hospitalizaciónque con la extensión de la necrosis.**
Morbilidad Mortalidad
*Balthazar EJ. Radiology 1990;174:331–6.** Perez A. Pancreas 2002;25:229–33.
Necrosis pancreática: Perfusion TCn PTC Severidad TC F-Up S E
Tsuji2007 30 <72h PA Severa 3s 100 95,3
Yadav2015 57 <72h PA Severa
PA Moderada 3s 87,5 100$
Pieńkowska2016 79 24 PA Severa
PA Moderada 4-6d 100 84,2-92,1*
*BV y PS
Un TC de perfusión sobre el páncreas, realizado de forma precoz, puede predecir la aparición de áreas de necrosis en el páncreas
Tsuji Y. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1484-92Yadav AK. Abdom Imaging 2015;40:488–99Pieńkowska J. PLoS One. 2016 Jan 19;11(1):e0146965.
$Umbrales: BF: 27.29 mL/100 mL/min BV: 8.96 mL/100 mL
PA necrotizante: Necrosis peripancreáticaColección aguda necrótica
• Asociadas a PA necrotizante • Aparecen en la fase precoz (< 4 sem)• Localización peripancreática y/o intrapancreática.• Densidad heterogénea, líquida y sólida • No tienen pared definida. Delimitadas por barreras anatómicas.• Probable si hay una infiltración “inflamatoria” en las gotieras paracólicas• La mayoría serán estériles y se resolverán espontáneamente.
Ahmed A. Dig Surg 2016;33:259–66
Necrosis encapsulada• Asociadas a PA necrotizante • Aparecen en fase tardía ( > 4 sem)• Localización peripancreática y/o intrapancreática.• Densidad heterogénea, líquida y sólida • Encapsuladas y con pared visible, bien delimitadas
PA necrotizante: Necrosis peripancreática• Se observó que los pacientes con volúmenes
de necrosis extrapancreática pequeños (< 100 ml), tenían una evolución clínica más favorable.1
• Volumen: Predictor de evolución (fallo orgánico e infección) mejor que:
– Índice de severidad por TC– Niveles de proteina C-reactiva.
1Ashley SW. Ann Surg 2001;234:572–9 2Meyrignac O. Radiology 2105;276: 119-128.
12 días
1 m
6 m
2Umbral: 100 ml95% S y 83% E Fallo orgánico100% S y 46% E Clas.Balthazar25%S y 95%E IS x TC
PA necrotizante: Necrosis peripancreática• Acuerdo interobservadores utilizando los criterios
revisados de Atlanta:– Necrosis extrapancreática (Kappa: 0.326)
Radiólogo local vs central• Necrosis extrapancreática: 33% vs 59% (P<0.0001) • Colecciones no homogéneas: 35% vs 66% (P<0.0001)
Sternby H. Pancreatology 2016, doi: 10.1016/j.pan.2016.08.007
• Los valores kappa mejoraron en TCsrealizados > 2 sem.
1 sem 3 sem
Colecciones pancreáticas
Colección aguda necrótica
Colección aguda peripancreática Pseudoquiste
Necrosis encapsulada
• P edematosa• Contenido líquido• Extrapancreáticas: CAP• Extra y/o intrap.: PSQ
• (infrecuente)
• < 4 semanas• Paredes incompletas o
ausentes
• 4 semanas• Paredes bien formadas
• P necrotizante• Contenido heterogéneo:
Líquido y sólido• Extra y/o intrapancreáticas
Pancreatitis infectada• Culaquier colección puede infectarse
– Más frecuente si hay necrosis peripancreática– Infección de la necrosis pancreática: 20%
• “Absceso pancreático”: Término abandonado– La clasificación original de Atlanta: “colección purulenta localizada sin
material necrótico significativo”: extremadadmente infrecuente y confuso.
• Dx:– Gas extraluminal en el páncreas y/o tejido peripancreático– Si una PAAF es + para bacterias u hongos
Islim F. Abdom Imaging 2014; 39:472–481
PD: 85,2%
Otras complicaciones locales
óLíquido en cavidadesóAscitis, d. pleural
óVisceralesóBazo: infarto,
hemorragiaó Fístulas digestivas
Otras complicaciones localesóVascularesóTrombosis venosa
(esplénica)óPseudoaneurisma arterialóHemorragia intraquística
Conclusiones
• La TC es la técnica de elección en la pancreatitis moderada y severa. Tiene más utilidad > 1 semana.– ¿Perfusión TC?
• Una única fase portal es suficiente • Deben seguirse los criterios de descripción
morfológica de la clasificación revisada de Atlanta para homogeneizar la evaluación radiológica y el tratamiento
• La US o la RM son muy útiles en casos seleccionados
Bibliografía• Thoeni RF. Imaging of Acute pancreatitis. Radiol Clin N Am 2015;
53:1189–208.• Ahmed A, Gibreel W, Sarr MG. Recognition and Importance of
New Definitions of Peripancreatic Fluid Collections in Managing Patients with Acute Pancreatitis. Dig Surg 2016; 33:259–266.
• Dhaka N, Samanta J, Kochhar S, Kalra N, Appasani S, Manrai M, Kochhar R. Pancreatic fluid collections What is the ideal imaging technique? World J Gastroenterol. 2015;21:13403-10.
• Islim F, Salik AE, Bayramoglu S, Guven K, Alis H, Turhan AN. Non-invasive detection of infection in acute pancreatic and acute necrotic collections with diffusion-weighted magnetic resonance imaging: preliminary findings. Abdom Imaging. 2014;39:472-81.
• Tsuji Y, Takahashi N, Tsutomu C. Pancreatic Perfusion CT in Early Stage of Severe Acute Pancreatitis Int J Inflam. 2012;2012:497386.