1982 El brote se transforma en epidemia. “La plaga gay”.

Casos en personas con hemofilia/ADEV Octubre: 5 casos en mujeres

Post transfusional

Diciembre: 4 posible transmisión vertical

El CDC la denomina:“Síndrome de inmunodeficiencia adquirida”

1983

El grupo de Luc Montagnier aisla un nuevo retrovirus a partir de un paciente.

1984En USA Robert Gallo confirma que es el causante de la enfermedad

• El actor Rock Hudson pasa a ser la primera figura pública en conocerse que padece la enfermedad.

• FDA aprueba test diagnóstico para HIV

• > 50 % de 16 000 hemofilicos contagiados

•12 000 contagios por transfusión

1985

1986Mediante aportes del gobierno de E.E.U.U se crea la cadena de investigación ACTG ( AIDS Clinical Trials Group)

1987La FDA aprueba la droga zidovudine (AZT)

1991 •Se aprueba DDI para ser utilizada en aquellos que no toleran AZT o que no muestran beneficio con ella

1993

•El SIDA pasa a ser la principal causa de muerte en E.E.U.U en la población entre 25 y 44 años.

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Transmision

Sind. Retroviral agudo

Seroconversi{on

PGL

Neumonia neumococcicaVaginitis CandidiasicaZoster PTI

Muguet, SKLinfoma, TBCDemenciaLeucoplasia vellosa

Wasting, Toxo, PCP, Cryptococosis , HSVEsofagitis por candida

MAI, CMVLinfoma SNC

Complicaciones de acuerdo al recuento de linfocitos

Enfermedades consideradas marcadorasde SIDA en adultos -CDC 1997

•Candidiasis oral/esofágica/traque/bronquios/pulmón•Coccidioidomicosis extrapulmonar•Cryptococosis extrapulmonar•Cryptosporidiosis con diarrea de mas de 1 mes•CMV de cualquier localización •HSV con ulceras mucocutaneas >1cm (o bonquitis, neumonitis, esofagitis)

•Histoplasmosis extrapulmonar•Demencia asociada al SIDA•Síndrome de desgaste ( “wasting sindrome” )•Isosporidiasis con diarrea de mas de 1 mes•Sarcoma de Kaposi en menor de 60 años•Linfoma de Burkitt, inmunoblastico o primario de cerebro•MAC diseminado•Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar•PCP•Cáncer cervical invasivo•Neumonía bacteriana recurrente•Leucoencefalopatía multifocal progresiva •Sepsis recurrente por Salmonella•Toxoplasmosis de organos internos

Neumonia por Pneumocystis carinii

Candidiasis oral

Toxoplasmosis cerebralToxoplasmosis cerebral

# Causa mas frecuente de masa cerebral en SIDA (20 a 50%)

# Meningoencefalitis y abscesos múltiples de cerebro

Tuberculosis

•La forma de presentación es generalmente atípica con alta frecuencia de TBC extrapulmonar

•Alta frecuencia de resistencia a drogas de primera línea

-CD4 < 50 50

-Forma de presentación mas frecuente rma de presentación mas frecuente en pacientes HIV(+)en pacientes HIV(+)

Coriorretinitis por CMV

Mycobacterium avium complex (MAC)

•Se presenta con fiebre , marcada pérdida de peso, diarrea crónica

•Frecuentemente se aislan Mycobactriasen hemocultivos ( BACTEC)

Sarcoma de Kaposi

-Una de las principales enfermedadesmarcadoras desde el inicio de la epidemia

- Afecta con mayor frecuencia a homo-sexuales masculinos

- Se lo relaciona con infección por HHV-7y HHV-8

-Se manifiesta con lesiones cutaneo-mucosasaunque puede aparecer en muchos otrosórganos

Cryptococosis

•La forma mas frecuente de presentación

es meningoencefalítis

•La búsqueda del agente en LCR tiene un alto rédito

(80%)

•Frecuentemente se asocia con compromiso pulmonar

Wasting syndrome Wasting syndrome

Tratamientos alternativosTratamientos alternativos

N Engl J Med, Vol. 344, No. 23 June 7, 2001

A typical fraudulent therapy was MM-1, promoted by an Egyptian rectal surgeon with “unbelievable claims of cure,” The cost of the therapy, was U$ 75,000 including the trip to Zaire, where the treatment was administered.

Aparición de enfermedad Aparición de enfermedad Método diagnóstico /screening en bancos de sangre Método diagnóstico /screening en bancos de sangre Tratamiento y profilaxis oportunistas. Tratamiento y profilaxis oportunistas. Profilaxis secundaria eterna. Profilaxis secundaria eterna. Descreimiento infectados- comunidad médica Descreimiento infectados- comunidad médica Tratamientos alternativosTratamientos alternativos

Etapa positiva / de avances

ACTG 076ACTG 076Eligibility

Protocol ZDV 100 mg 5X day antepartum Placebo 2 mg/kg, 1 mg/kg/hr intrapartum 2 mg/kg q 6 hr infant thru 6wks

n=180 HIV status known n=185

Results HIV+ =13 67.5% reduction HIV+ = 40(8.3%) (25.5%)

pregnant HIV+ womenCD4 >200 cells/mm3

no symptoms or clinical indication for ZDVno prior ZDV

n= 477

p= 0.000006

Azt madre 14-34 semanas

•FDA aprueba saquinavir . ( Primer inhibidor de la proteasa ).

•Se comienza a medir carga viral para respuesta a tratamiento

1995

En la 11 Conferencia Internacional de SIDA en Vancouver se demuestra la eficacia de los tratamientos con Inhibidores de proteasa

1996

clinicaloptions.com/hiv

Past, Present, and Future Roles of Protease Inhibitors

100

0

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

400

300

200

Monotherapy

Dual-NRTI combinations

HAART

0

– 1

– 2

– 3

Years

Ch

an

ge

in C

D4

+ C

ell

Co

un

t F

rom

Ba

selin

e (c

ells

/mm

3 )

Ch

an

ge in

HIV

-1 RN

A F

rom

Ba

selin

e (lo

g1

0co

pies

/mL

)

Improving Outcomes With Evolving Antiretroviral Regimens

CD4+ RNAMonotherapy

CD4+ RNA

Acknowledgement: Cohen C. J.

clinicaloptions.com/hiv

Past, Present, and Future Roles of Protease Inhibitors

100

0

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

400

300

200

Monotherapy

Dual-NRTI combinations

HAART

0

– 1

– 2

– 3

Years

Ch

ang

e in

CD

4+ C

ell C

ou

nt

Fro

m B

asel

ine

(cel

ls/m

m3)

Ch

ang

e in H

IV-1 R

NA

Fro

m B

aseline

(log

10co

pies/m

L)

Improving Outcomes With Evolving Antiretroviral Regimens

CD4+ RNAMonotherapy

Dual-NRTI combinations

CD4+ RNA

Acknowledgement: Cohen C. J.

clinicaloptions.com/hiv

Past, Present, and Future Roles of Protease Inhibitors

100

0

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

400

300

200

Monotherapy

Dual-NRTI combinations

HAART

0

– 1

– 2

– 3

Years

Ch

ang

e in

CD

4+ C

ell C

ou

nt

Fro

m B

asel

ine

(cel

ls/m

m3)

Ch

ang

e in H

IV-1 R

NA

Fro

m B

aseline

(log

10co

pies/m

L)

Improving Outcomes With Evolving Antiretroviral Regimens

CD4+ RNAMonotherapy

Dual-NRTI combinations

HAART

CD4+ RNA

Acknowledgement: Cohen C. J.

Infosida 2004. Gob. Cdad. de Bs. As.

El HIV-1 se habría originado en el Africa a partir de chimpancés infectados por SIV

Algunos Problemas Algunos Problemas

Adherencia

Adherencia

- Elevación ac láctico venoso

-Fatiga, perdida de peso, mialgias, vómitos ,dolor abdominal , disnea , arritmias

- Esteatosis hepática

Análogos nucleosidos /tidos

> 10 mmol muerte 80 %

- Meses en normalización luego de suspensión de ARV

Current Opinion in Infectious Diseases 2002, 15:23±29

FR : D4T , DDI, embarazo ,

Interacciones Farmacológicas Interacciones Farmacológicas

-Antihistaminicos

-Hipolipemiantes

-Benzodiacepinas

-Alcaloides del cornezuelo de centeno

-Tuberculostaticos

Resistencia

Factores asociados aparición de mutaciones de resistencia:

-Barrera génetica

-Potencia de drogas

-Adherencia

-Farmacocinetica

Consecuencias

Menor fitness

Hipersusceptibilidad

Falla

Resistencia cruzada

-Perdida de flias enteras de drogas por resistencia cruzada

-Escasas o nulas opciones terapeuticas

-Despues de varios fallos supresión viral a < 50 copias = objetivo no realista

-52 pacientes con infección reciente , naive de tratamiento

-7,7 % con mutaciónes mayores asociadas a resistencia

4 February 2003 Annals of Internal Medicine Volume 138 • Number 3

Diferencia Hepatitis C monoinfección vs coinfección

4 February 2003 Annals of Internal Medicine Volume 138 • Number 3

-Clearance espontáneo 20 % vs 5- 10 %

-Evolución a cirrosis mas frecuente y mas rápida 10- 20 vs 30 - 40 años

-Mas frecuencia hepato-carcinoma

PBE

Encefalo

Sangrado variceal

Impresionante disminución de mortalidad atribuible a la terapia Impresionante disminución de mortalidad atribuible a la terapia combinada (HAART) combinada (HAART)

Aparición de efectos adversos de medicación.Aparición de efectos adversos de medicación.

Beneficio limitado por aparición de resistencia. Beneficio limitado por aparición de resistencia.

Políticas mas conservadoras con respecto a inicio del tratamiento Políticas mas conservadoras con respecto a inicio del tratamiento

Resumen

Actualidad/ Novedades Actualidad/ Novedades

Drogas aprovadas por FDA para tratamiento de Drogas aprovadas por FDA para tratamiento de VIH 2009VIH 2009

NNRTIs

Delavirdine (DLV)Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP)ETravirina

PIs

Amprenavir (APV)Atazanavir (ATV)Darunavir (DRV)Fosamprenavir (FPV)Indinavir (IDV)Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)Nelfinavir (NFV)Ritonavir (RTV)Saquinavir (SQV hgc)Tipranavir (TPV)

Abacavir (ABC)Didanosine (ddI)Emtricitabine (FTC)Lamivudine (3TC)Stavudine (d4T)Tenofovir (TDF)Zalcitabine (ddC)Zidovudine (ZDV)3TC/ABC3TC/ABC/ZDV3TC/ZDVFTC/TDF

NRTIs

Fusion Inhibitors (FIs)

Enfuvirtide (ENF)

Inhibidor correceptores

Maraviroc

Inhibidores de integrasa

Raltegravir

Tasa de éxito en pacientes con fallas previas /resistencia Tasa de éxito en pacientes con fallas previas /resistencia

N Engl J Med. 2008;359:339-354.

Tratamientos mas sencillos y menos tóxicos Tratamientos mas sencillos y menos tóxicos

EFV , FTC, TDF

0

20

40

60

>100

000

>400

00-1

0000

0

>300

0-40

000

>400

-300

0

Undet

ecta

ble (<

400)

HAART

Multi-ART

ZDV Mono (>4/94)

None

Maternal Delivery HIV RNA Levels and Antiretroviral Use are Independently Associated With Perinatal TransmissionCooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

Transmisión Perinatal Transmisión Perinatal %

MTC

T

Tasa de transmisión vertical con HAARTTasa de transmisión vertical con HAART

•Motivos

•Efectos adversos metabólicos ; CV

•Resistencia

•Costo

•Inclusión > 350 CD4>13 años

-Control – trat continuo N 2752 -Experimental ( drug conservatión Strategy) N 2720

End point primario : Enf oportunista o muerte de cualquier causa

Seguimiento: 3700 personas año en cada grupo (promedio 16 meses ) 95 % de follow up visits .

Continuo Continuo Interrumpido Interrumpido

Porcentaje de tiempo Porcentaje de tiempo seguimiento con ARV seguimiento con ARV

93,7 % 93,7 % 33,4 %33,4 %

CD4 < 250 CD4 < 250 1,8 %1,8 % 8,6 %8,6 %

CV < 400 copias CV < 400 copias 72,3 %72,3 % 28, 8 %28, 8 %

Interrumpido anticipadamente

Hazard Ratio 2,6 enf oportunista o muerte

1,7 mayor CV , hepatic , renal

Muerte IO : 4 / 55 drug conservatio

3/30 viral supresssion

-Prot C reactiva ,-Interleucina 6,-Amiloide A,

-Amiloide P,Dimero D,-Fragmento de protrombina 1 + 2

Caso control : Elev Il 6 y Dimero D relacionado con mortalidad

Random : Dimero D e IL mas elevados en ahorro droga correlacionado con nivel de carga viral

Dilatación de arteria braquial mediada por flujo

•Incidencia de enf coronaria en HAART es baja pero mas alta que en la población no infectada

•Mas prevalencia de FR CV tradicionales

•Activación Inmune HIV

•Algunos ARV debido a cambios metabólicos

-16534 individuos de 23 cohortes

-Edad de seroconversion 29 años ( mediana )

-SHM ( 57 % ), IDU (18 % ) , SHM ( 24%)

- Año seroconversión (mediana) 1994

-Seguimiento (mediana) 6.3 años ( 1día – 23.8 años)

Higado : 11

Riñón : 18

-Diversidad genética

-Rápidas modificaciones en envoltura viral

-No redujeron contagio

-No disminuyeron set point de carga viral.

-1996-2007

2 cohortes : Adev HIV negativos

Adev HIV positivos

- Cada 6 meses:

-Estimación de carga viral comunitaria

- Nuevos diagnósticos

ResumenResumen

Tratamientos mas sencillos / menos tóxicosTratamientos mas sencillos / menos tóxicos Tendencia a tratamiento mas precoz Tendencia a tratamiento mas precoz Concepto de enfermedad inflamatoria crónicaConcepto de enfermedad inflamatoria crónica NO vacuna ni cura NO vacuna ni cura Leve aumento de riesgo cardiovascularLeve aumento de riesgo cardiovascular Expectativa de vida muy similar a población gral Expectativa de vida muy similar a población gral

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has recommended human immunodeficiency virus (HIV) testing for all persons aged 13 to 64 years in all health care settings. Signed consent would not be required and counseling with referral would be managed as it is for other serious conditions. The goal of the recommendations is to promote earlier entry into care to reduce unnecessary mortality and facilitate prevention by behavioral changes that accompany knowledge of serostatus

Mas de 15 millones de niños han perdido uno o dos de sus padres por el SIDA

n engl j med 354;23 www.nejm.org june 8, 2006

Coverage of antiretrovirals to prevent mother-to-child transmission of HIV In low- and middle-income countries, 2007