Hematopoyesis

ANEMIA - DEFINICION

• Por valores de hemoglobina y hematocrito.

• A nivel del Mar, Hb menor 13 gr/dl en hombre, 12 gr/dl en mujer y 11 gr/dl en embarazadas.

• Según hematocrito, menor 40% en hombres y 36 % en mujeres.

• En altura sobre 2000 mt, valores cambian.

• En senecente usar mismos valores.

ANEMIA - GENERALIDADES

• Condición común en consulta ambulatoria y hospitalizados.

• Es el trastorno hematológico mas frecuente.

• De diagnóstico habitual por médico general.

• Necesario conocimiento básico para diagnóstico de mecanismo, causa y para tratamiento correcto.

• Claves para diagnóstico causa: historia, examen físico y hemograma con frotis.

ANEMIA - CLINICA

• Depende de grado anemia, velocidad de instalación y estado de órganos y tejidos.

• Depende de trabajo, exigencia física y altura.

• Síntomas son por Hipoxia tisular e inespecíficos: palidez, astenia, disnea, mareos, palpitaciones, cefalea, insuficiencia coronaria, insuficiencia vascular cerebral o extremidades.

MANIFESTACIONES CLINICA DE LA

ANEMIA.1. ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN:

- Palidez: por redistribución de flujo desde la piel.

- Taquicardia, pulsatibilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus:

por hipeactividad cardíaca.

- Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función pulmonar.

- Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora.

Poco frecuentes.

2. RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR. - Musculares: fatigabilidad, cansancio fácil, calambres. Si la hipoxia es más

severa angina de pecho, claudicación intermitente.

- Cerebrales: cefalea, falta de concentración. Somnolencia, languidez.

ANEMIA - MECANISMOS

1. Hemorragia aguda.

Hemorragia crónica: manifiesta, oculta.

2. Hemólisis aguda: transfusión incompatible.

Hemólisis crónica: MECF, AHAI, Talasemia.

Hemólisis intravascular.

Hemólisis extravascular.

3. Disminución producción.Deficiencia hierro, Ac. Fólico, B12

Insuficiencia renal (EPY).

Anemia enfermedades crónicas.

Trastorno hematológico maligno: LA, Aplasia, MDS, LNH.

ANEMIA - CAUSAS

– Anemia ferropriva.

– Anemia de enfermedades crónicas.

– Mielodisplasia: Anemias refractarias.

– Anemia megaloblástica.

– Anemia secundaria a enfermedades hematológicas malignas:

linfomas, leucemias, mieloma.

– Anemias hemolíticas.

COMPLICACIONES DE LA ANEMIA

• Insuficiencia vascular cerebral.

• Insuficiencia riego coronario.

• Arritmias.

• Insuficiencia cardíaca.

• Insuficiencia vascular periférica: claudicación intermitente.

ANEMIA - GENERALIDADES

• Pensar en causas mas frecuentes.

• Diagnóstico clínico y con exámenes simples (Hemograma - Perfil de Hierro). Otros: Endoscopías. Estudios de MO,

TAC, etc.

• No disparar tratamientos sin fundamentos.

• Derivar en casos complejos o diagnósticos incierto.

• Evitar terapias o procedimientos de alto costo.

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA

ANEMIA.• Afinidad de Hb por OAfinidad de Hb por O22 : : 2,3-DPG.2,3-DPG.

• Perfusión tisular:Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y apertura de capilares no usados y redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos mesentérico e redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo)ilíaco miocardio, cerebro y músculo)

• Débito cardíaco :Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb.generalmente bajo 7 g/dl de Hb.• de la función pulmonar :de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada? ¿respuesta inapropiada?• de la producción de GR :de la producción de GR : de EPO puede 6-10 veces la de EPO puede 6-10 veces la

eritropoiesis, con de reticulocitoseritropoiesis, con de reticulocitos. .

• No hay en el consumo de ONo hay en el consumo de O22;; de hecho, hay (10 a 15%) por de hecho, hay (10 a 15%) por

hiperactividad cardíaca y pulmonar.hiperactividad cardíaca y pulmonar.• Hipoxia tisular no corregida:Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la escasa, pero contribuye en la

respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiéticorespuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiético..

Min

utos

Min

utos

Min

utos

Min

utos

DIAGNOSTICO

• Importante precisar patogenia o mecanismo.

• Importante precisar etiología.

• Importante diagnóstico para tratamiento adecuado.

• Importante para evitar complicaciones.

Puede ser abordado por médico general

IMPORTANTE EN ANEMIAS…

• Pensar en causas mas frecuentes.

• Diagnóstico clínico y con exámenes simples (Hemograma - Perfil de Hierro)

• No disparar tratamientos sin fundamentos.

• Derivar en casos complejos o diagnóstico incierto.

• Evitar terapias o procedimientos de alto costo.

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE ANEMIAS

• Tamaño corpuscular (VCM )

-Normocítica: AEC, IRC, Mieloptisis.(80-100fm)

-Macrocítica: Megaloblástica ,Hemólisis, MDS.(>100fm)

-Microcítica: Ferropriva, Talasemia.(<80fm)

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

DE LAS ANEMIAS (VCM).DE LAS ANEMIAS (VCM). ANEMIAS MICROCÍTICAS :ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 80 fl se originan < 80 fl se originan

frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro,deficiencia de fierro, anemia de enfermedades anemia de enfermedades crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica).o en síntesis de heme (anemia sideroblástica).

ANEMIAS MACROCÍTICAS :ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 100 fl : > 100 fl : anemias anemias megaloblásticas: usualmente VCM >110megaloblásticas: usualmente VCM >110 (deficiencia (deficiencia de folato o vit Bde folato o vit B1212).). < 110 fl : enf. hepáticas, < 110 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo y mielodisplasias.alcoholismo, hipotiroidismo y mielodisplasias.

ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS : : anemias aplásticas, anemias anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.tempranas de otras anemias.

Macrocitosis

Microcitosis

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE ANEMIAS

• Concentración de Hb. (CHCM)

-Normocrómica: AEC, IRC, Mieloptisis.

(>31)- Hipocrómica:Ferropriva ,Talasemia.(<31)

• IR -Hiporregenerativas. (IR<2)-Hiperregenerativas. (IR>2)

CLASIFICACION POR GRADOS O SEVERIDAD.

Grado HB HtoLeve 10 - 13 30 - 40Moderada 8 - 10 24 -30Marcada < 8 < 24

• Velocidad de instalación-Rápida: Hemorragia aguda-Lenta : Deficiencia Fe (sangrado crónico)

1.- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS1.- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS..

ANEMIA RELATIVA.ANEMIA RELATIVA.

Alteración en la regulación del volumen plasmático, con Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enfermedad hematológica. Sin embargo, es importante el enfermedad hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.:diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo.embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA. ANEMIA ABSOLUTA.

Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos.fisiopatológicos.

MANIFESTACIONES CLINICA DE LA ANEMIA.

1. ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN:

- Palidez: por redistribución de flujo desde la piel.

- Taquicardia, pulsatibilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus:

por hipeactividad cardíaca.

- Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función pulmonar.

- Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora.

Poco frecuentes.

2. RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR.

- Musculares: fatigabilidad, cansancio fácil, calambres. Si la hipoxia es más

severa angina de pecho, claudicación intermitente.

- Cerebrales: cefalea, falta de concentración. Somnolencia, languidez.

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN 1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR. DE LA PRODUCCIÓN DE GR.

- - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells :Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells : aplasia aplasia medular, leucemia.medular, leucemia.

- - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de losDefecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR:GR: aplasia aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas...roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas...

- - Defecto en síntesis de DNA :Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B defic. de vitamina B1212 y folatos. y folatos.

- - Defecto en síntesis de Hb:Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias.defic. de fierro, talasemias.

- - Mecanismos múltiples o desconocidos :Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enfermedades anemia de enfermedades crónicas (inflamación), infiltración medular, otras.crónicas (inflamación), infiltración medular, otras.

ProducciónProducción ProducciónProducción

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE 2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR.DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR.

A) DEFECTOS INTRÍNSECOS :A) DEFECTOS INTRÍNSECOS :

- De membrana :- De membrana : esferocitosis, acantocitosis...esferocitosis, acantocitosis...- De enzimas :- De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...- De globinas :- De globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables...enf. de céls. falciformes, Hb inestables...

B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS :B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS :- Mecánicos :- Mecánicos : microangiopatía, prótesismicroangiopatía, prótesis- Químicos o físicos :- Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos, calorEj, hemólisis por drogas, venenos, calor- Infecciones :- Infecciones : Ej, Ej, clostridiumclostridium, malaria, otras septicemias..., malaria, otras septicemias...- Anticuerpos :- Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.autoinmune, aloinmune, drogas.- Hiperactividad monocito-macrófago :- Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia.hiperesplenia.- Pérdida de sangre :- Pérdida de sangre : hemorragia aguda.hemorragia aguda.

Destrucción oDestrucción oPérdidasPérdidas

Destrucción oDestrucción oPérdidasPérdidas

4.- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN LA MORFOLOGÍA Y 4.- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN LA MORFOLOGÍA Y LA CAPACIDAD REGENERATIVA DE LA MÉDULA ÓSEA.LA CAPACIDAD REGENERATIVA DE LA MÉDULA ÓSEA.

Hiporregenerativas Hiporregenerativas Regenerativas Regenerativas

BFU-E

CFU-E

Eritroblasto

Normoblasto

Reticulocito

EritrocitoMaduro

Reticulocitos

Tinción Azul Cresil BrillanteTinción Azul Cresil Brillante

Indice reticulocitarioIndice reticulocitario% reticul x Hcto real

Hcto normal T de maduración (días) 9 x 25 45

2 (días)

IR =

= 2.5IR =IR =

IR IR ==

1 x 4545

1 día

= 1.0

ANEMIA FERROPRIVA

– Es la causa mas frecuente de anemia.

– Frecuente en mujeres en edad reproductiva.

– Frecuente en adultos mayores por hemorragia oculta (Neoplasia

TD, angiodisplasia, uso AINES, esofagitis erosiva).

– Microcítica (VCM - Frotis)

Hipocroma (CHCM - Frotis)

– Perfil de Hierro

Hierro sérico bajo

Capacidad transporte alta (TF)

Saturación disminuída.

Ferritina sérica baja.

ANEMIA FERROPRIVA: METABOLISMO HIERRO

• Cofactor de enzimas, de proteínas Protoporfirina + Fe, en síntesis

DNA, RNA, hemoglobina (transporte O2)

Heme + globina = Hb

• 60 - 70 % en hemoglobina, 10 % mioglobina, 20 % en depósitos

(ferritina - hemosiderina).

• Absorción diaria 1 - 2 mg, excreción IDEM. (Inestable en mujeres)

• Necesidades cubiertas por reutilización hierro de eritrocitos al

termino vida.

• Requerimiento mayor en crecimiento y embarazo y en período reproductivo.

Ciclo del hierro Eritrocitos circulantes

Médula ósea Sistema Retículo-endotelial

Hígado

plasma Fe –transferrina

Intestino

ANEMIA FERROPRIVA - MECANISMOS

• Mayor requerimiento en lactante y preescolar.

• Perdida mayor por menstruaciones.

• Balance negativo en embarazo no suplementado.

• Uso dispositivos intrauterinos.

• Sangramiento digestivo agudo y crónico.– Manifiesto: HDA, Melena, Rectorragia.– Oculto: Neoplasia gástrica, colon, angiodisplasia.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERROCAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO..CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERROCAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO..

1.- REQUERIMIENTOS1.- REQUERIMIENTOS

• PÉRDIDA DE SANGRE:PÉRDIDA DE SANGRE:

Sist. Sist. GastrointestinalGastrointestinal

Sist. GénitourinarioSist. Génitourinario

Sist. RespiratorioSist. Respiratorio

Donación de Donación de sangresangre

• CRECIMIENTO.CRECIMIENTO.• EMBARAZO.EMBARAZO.• LACTANCIA.LACTANCIA.

2.- DEL APORTE.2.- DEL APORTE.

• DIETA POBRE EN FE.DIETA POBRE EN FE.• DE ABSORCIÓN.DE ABSORCIÓN.

MalabsorciónMalabsorción

Cirugía gástricaCirugía gástrica

PROGRESIÓN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO.

Normal Depós. EDF * Anemia Depósitos de Fe ++ - +++ 0 - + 0 0 Tf, TIBC (g/dl) 33030 > 330 390 410 Ferritina pl. (g/l) 10060 < 25 10 < 10 Receptor de Tf 5.51.5 5.5 10 14 Fe plasmát. (g/dl) 11550 < 115 < 60 < 40 Saturac. de Tf (%) 3515 25-30 < 15 < 10 Sideroblastos (%) 40-60 40-60 < 10 < 10 PPE (g/dl de GR) 30 30 100 200 GR Normal Normal Normal M-H*

EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microcít, hipocróm.

Perfil de FePerfil de FePerfil de FePerfil de Fe Hemosiderina Medular (invasivoHemosiderina Medular (invasivo))Hemosiderina Medular (invasivoHemosiderina Medular (invasivo))

ANEMIA FERROPRIVA - CLINICA

• Derivados de anemia: palidez, astenia, mareos, palpitaciones,

disnea.

• Derivados de hipoxia órganos como miocardio (angor), cerebro

(TIA), músculos (claudicación intermitente).

• Derivado de compromiso fanereos: Piel seca, pelo caedizo,

coiloniquia.

• Sindrome de Picca.

ANEMIA FERROPRIVA - ESTUDIO

• Hemograma: Hb , Hto., VCM, CHCM, Frotis.

• Reticulocitos e IR: Bajos.

• Hierro sérico bajo (<30 ug/dl) transferrina elevada (Mayor 400),

Saturación transferrina baja (Menor 15%)

• Ferritina sérica disminuída (Menor de 12 ng/ml)

• Hemosiderina medular: Ausente

ANEMIA FERROPRIVA - ESTUDIO, CAUSA

_ Endoscopía digestiva alta.– Colonoscopía total.– Hemorragia oculta deposiciones.– Enema baritada.– TAC helicoidal multicorte.– Rx Intestino delgado.– Enteroscopía doble balon.

ANEMIA FERROPRIVA - TRATAMIENTO

» De la causa

» Hierro oral: dosis, tiempo, horario

» Hierro endovenoso: Venofer.

» Transfusión G. Rojos.

» Prueba terapéutica: Justificación.

ANEMIA ENFERMEDADES CRONICAS

• Segunda causa mas frecuente, común en pacientes

Hospitalizados.

• Causas: Infección aguda y crónica (Viral, Bacteriana, hongos

Neoplasia: Hematológica y Sólida

Inflamación: AR – LE – Vasculitis.

• Mecanismos:

– Trastornos metabolismo Fe: secuestro en SER.

– Eritropoiesis deficiente, mediado por citokinas (IFN, TNF)

– Respuesta inadecuada EPY.

– Aumento fagocitosis.

Anemia de Enfermedades CrónicasAnemia de Enfermedades Crónicas

AnemiaAnemiaHemograma/ReticulocitosHemograma/Reticulocitos

IR < 2IR < 2

NormocíticoNormocíticoNormocrómicoNormocrómico

HiporegenerativaHiporegenerativa

ANEMIA ENFERMEDADES CRONICASANEMIA ENFERMEDADES CRONICAS

• Término Término “crónicas”“crónicas” no es adecuado (“inflamatorias”). no es adecuado (“inflamatorias”).– Acción y efecto de múltiples citoquinas.Acción y efecto de múltiples citoquinas.– Reducción aporte de hierro a eritropoiesis por Reducción aporte de hierro a eritropoiesis por

acción de Hepcidina (péptido mediado por IL-6)acción de Hepcidina (péptido mediado por IL-6)• Se une a ferroportina (canal exportación celular)Se une a ferroportina (canal exportación celular)• Inhibe liberación Fe por macrófagos.Inhibe liberación Fe por macrófagos.• Inhibe absorción intestinal de Fe.Inhibe absorción intestinal de Fe.

– Acortamiento sobrevida (20-30%): Hemólisis Acortamiento sobrevida (20-30%): Hemólisis mediada por macrófagos activados (TNF, IL-1)mediada por macrófagos activados (TNF, IL-1)

– Disminución de producción de Epo y Respuesta Disminución de producción de Epo y Respuesta medular bloqueada (IL-1, TNF-INF) (menor medular bloqueada (IL-1, TNF-INF) (menor respuesta a Epo externa).respuesta a Epo externa).

ANEMIA ENFERMEDADES CRONICASANEMIA ENFERMEDADES CRONICAS

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE

ENFERMEDADES CRÓNICAS. Normal An. Defic. Fe Anem. Enf. Cr. Depósitos de Fe ++ a +++ 0 +++ Tf, TIBC (g/dl) 330 30 > 410 200 Ferritina plasm. (g/L) 100 60 < 10 > 120 Receptor de Tf 5.5 1.5 14 5.5 Fe plasmát. (g/dl) 115 50 < 40 < 60 Saturación de Tf (%) 35 15 < 10 15-20 Sideroblastos (%) 40 - 60 < 10 10-20 PPE (g/dl de GR) 30 > 100 > 100 GR Normal Micro-Hipo Normal a M-H

Tratamiento: Tratamiento: 1) De la causa1) De la causa2) Epo?2) Epo?

Tratamiento: Tratamiento: 1) De la causa1) De la causa2) Epo?2) Epo?

ANEMIA ENFERMEDADES CRONICAS

• Síntomas y signos propios de causa.

• Anemia leve a moderada.• Normocrómica o levemente hipocrómica.• Normocítica o levemente microcítica.

• Hierro sérico disminuído• Transferrina disminuída.• Saturación normal a disminuída.• Ferritina sérica normal o aumentada.

ANEMIA ENFERMEDADES CRONICAS –TRATAMIENTO.

» De la causa es lo fundamental.

» Transfusión G. Rojos eventual.

» Utilidad Fe oral ?

» Eritrpoietina (Neoplasias)

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS.

• Causa frecuente en adulto mayor y anciano.• Mecanismo: déficit de Vitamina B12.

déficit de folatos.• Anemia en general acentuada.• Anemia macrocítica, con VCM sobre 110.• LDH elevada (2000 - 5000 U/L)• Hiperbilirrubinemia indirecta.• Se asocia a leucopenia y trombocitopenia leves.• B12 serica disminuída – folato serico y GR disminuídos.• Megaloblastosis médula ósea.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.

• 1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B1212):):

- Nutricional (vegetarianos estrictos)- Nutricional (vegetarianos estrictos)

- Defectos en la absorción (Déficit de Factor - Defectos en la absorción (Déficit de Factor intrínseco: intrínseco: anemia perniciosa). anemia perniciosa). Anticuerpos anti célula parietalAnticuerpos anti célula parietal

- Deficiencia de transcobalamina II.- Deficiencia de transcobalamina II.• 2.- Deficiencia de folatos:2.- Deficiencia de folatos:

- Nutricional : de ingesta o de requerimientos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos: fisiológico fisiológico (embarazo) o patológico (Ej. resp. a (embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis).hemólisis).

- Malabsorción.- Malabsorción.

- Drogas : antifólicos, alcohol...- Drogas : antifólicos, alcohol...• 3.- Misceláneos :3.- Misceláneos : defectos hereditarios o adquiridos de la defectos hereditarios o adquiridos de la

síntesis de DNA. síntesis de DNA.

GENERALIDADESGENERALIDADES

• Causa frecuente en adulto mayor y anciano.Causa frecuente en adulto mayor y anciano.• Mecanismo: déficit de Vitamina B12.Mecanismo: déficit de Vitamina B12.

déficit de folatos.déficit de folatos.• Anemia en general acentuada.Anemia en general acentuada.• Anemia macrocítica, con VCM sobre 110Anemia macrocítica, con VCM sobre 110• LDH elevada (2000 - 4000 U/L)LDH elevada (2000 - 4000 U/L)• Hiperbilirrubinemia indirecta.Hiperbilirrubinemia indirecta.• Se asocia a leucopenia y trombocitopenia leves.Se asocia a leucopenia y trombocitopenia leves.• Megaloblastosis médula ósea.Megaloblastosis médula ósea.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.

ALTERACIÓN BIOQUÍMICA:ALTERACIÓN BIOQUÍMICA: Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear lenta en tanto Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear lenta en tanto la citoplasmática procede normalmente. División celular retrasada acumula la citoplasmática procede normalmente. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). células en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea.muerte celular en médula ósea.

TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA:TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA:

Anemia con megaloblastosis : refleja la asincronía de maduración núcleo-Anemia con megaloblastosis : refleja la asincronía de maduración núcleo-citoplasmática. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que citoplasmática. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmentados. Médula ósea hipercelular. neutrófilos hipersegmentados. Médula ósea hipercelular.

ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT B12

• Llamada también anemia perniciosa.

• Mecanismo: falta absorción B12

• Causas: atrofia gástrica con anaclorhidria

déficit factor intrínseco puro

déficit absorción intestinal.

• Clínica: Sindrome anémico progresivo

Síntomas de hipoxia tisular

Déficit neurológico poco frecuente

• Tratamiento: B12 parenteral de por vida.

ANEMIA MEGALOBLASTICAMETABOLISMO DE VITAMINA B12

• Factor de maduración nuclear en la síntesis de DNA.

• Requerimiento diario 2 - 5 ug• Contenido organismo 2 - 5 mg (Hígado)• Se absorbe en ileon distal.• Contenido en carnes rojas, hígado, pescado,

huevo.• Absorción en ileon distal como complejo con

Factor intrinseco secretado por células parietales gástricas y es transportada por transcobalamina.

ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT B12: CAUSAS

• Gastritis atrófica asociada a autoinmunidad.

• Gastrectomía.

• Resección intestinal - Crohn.

• Falla receptores ID (Immerslund).

• Competencia de B12 con parásitos (D.L.) o bacterias (asa ciega).

ANEMIA MEGALOBLASTICA:DEFICIT DE FOLATOS

Metabolismo folatos: síntesis DNAContenido en alimentos vegetales (verdes)Clínica: síndrome anémico.Causas

– Sindrome malabsorción: enfermedad celíaca.– Uso drogas antifólicas.– Desnutrición, alcoholismo.– Requerimiento elevado (embarazos).

Laboratorio: Anemia macrocítica Folato sérico ↓Folato eritrocitario ↓Tratamiento: de la causa y folato parenteral.

MO : Megaloblastosis

MO : Megaloblastosis

Macrovalocitos

Neutrófilos hipersegmentados

Anemia Perniciosa: macroovalocitos e hipersegmentaciónAnemia Perniciosa: macroovalocitos e hipersegmentación

TerapiaTerapiaB12:B12: aporte parenteral aporte parenteral (de por vida)(de por vida)

AFAF: reposición: reposición

TerapiaTerapiaB12:B12: aporte parenteral aporte parenteral (de por vida)(de por vida)

AFAF: reposición: reposición

ANEMIAS HEMOLITICAS.

– Por destrucción del G. Rojo.– Respuesta medular con aumento eritropoiesis.– Se expresa en aumento reticulocitos en sangre (Indice

Reticulacitario).

– IR: % Retics x Hto. paciente x 0.5

45

– IR > 2 = Anemia regenerativa

(Hemorragia - Hemolisis)

– IR < 1 = Anemia hiporregenerativa

ANEMIA HEMOLITICAS

– Intracorpusculares.

• Defecto membrana: Microesferocitosis. • Defecto enzimático: Glucosa 6 fosfato.• Defecto hemoglobina: talasemia.

– Extra corpusculares.

• Autoinmune: AHAI• Mecanicas: Protesis valvular• Microangiopatica: PTT• Toxinas: Clostridium

ANEMIA HEMOLITICAS

– Intravasculares.

» Protesis valvular» Microangiopática» Toxinas» Transfusión incompatible.

– Extravasculares.

» Anemia hemolítica autoinmune» Microesferocitosis hereditaria.

ANEMIAS HEMOLITICASLABORATORIO

• Anemia grado variable.• Regenerativa: IR elevado, Policromasia,

macrocitosis.• LDH aumentada en intravasculares.• Haptoglobina disminuída.• Hiperbilirrubinemia indirecta• Hb Plasmatica - Hemoglobinuria en IV• Coombs Directo (+) en AHAI• Resistencia osmotica disminuída en MECF

Anemias HemolíticasAnemias Hemolíticas

IntrínsecasIntrínsecas ExtrínsecasExtrínsecas

ExtravascularesExtravasculares IntravascularesIntravasculares

CongénitasCongénitas(excepción HPN)(excepción HPN)

AdquiridasAdquiridas

SMFSMF Vasos SanguíneosVasos Sanguíneos

Clasificación de las hemólisis.Clasificación de las hemólisis.

1.- Hereditarias y Adquiridas1.- Hereditarias y Adquiridas

A. Hereditarias (defecto intrínseco): A. Hereditarias (defecto intrínseco): - Defectos de membrana.- Defectos de membrana.- Defectos enzimáticos. - Defectos enzimáticos. - Defectos de la hemoglobina.- Defectos de la hemoglobina.

B. Adquiridas (mecanismo extrínseco):B. Adquiridas (mecanismo extrínseco):- Inmune : autoinmune, aloinmune.- Inmune : autoinmune, aloinmune.- Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares.- Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares.- Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells".- Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells".- Secundaria a infecciones : - Secundaria a infecciones : clostridium, clostridium, malaria.....malaria.....

2.- Intravasculares y Extravasculares.2.- Intravasculares y Extravasculares.

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIAMICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA..

Anemia hemolítica hereditaria, generalmente dominante, Anemia hemolítica hereditaria, generalmente dominante, de gravde grav edad leve a moderada, caracterizada por edad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo y que presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo y que responde bien a la esplenectomía.responde bien a la esplenectomía.

Patogenia: defecto primario de Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina oespectrina, de ankirina o de banda 3de banda 3, proteínas constituyentes del citoesqueleto. El , proteínas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de proteínas en la defecto se traduce en menor densidad de proteínas en la capa lipídica de la membrana, que se desestabiliza y se capa lipídica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesículas. La va perdiendo al exterior en forma de microvesículas. La afección es heterogénea, y se reconocen numerosos afección es heterogénea, y se reconocen numerosos defectos génicos que dan cuenta del defecto de defectos génicos que dan cuenta del defecto de membrana. membrana.

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA: PATOGENIAMICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA: PATOGENIA..

Pérdida de microvesí-Pérdida de microvesí-

culas de la membranaculas de la membrana..

Desestabilización de la Desestabilización de la bicapa lipídica, con > pérdi-bicapa lipídica, con > pérdi-da de microvesículasda de microvesículas

Disminución de la Disminución de la deformabilidad celulardeformabilidad celular

Atrapamiento de GR enAtrapamiento de GR enla microcirculación es-la microcirculación es-plénicaplénica

Condicionamiento esplé-Condicionamiento esplé-nico, con remoción de másnico, con remoción de másmembranamembrana

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Test de fragilidad osmótica

0

20

40

60

80

100

0,3 0,4 0,5 0,6

NaCl (% of normal saline)

% H

emo

lysi

s

Normal HS

Anemias Hemolíticas Congénitas

AutosómicaAutosómicaDominanteDominante

AutosómicaAutosómicaRecesivaRecesiva

DiagnósticoDiagnóstico

TratamientoTratamiento EsplenectomíaEsplenectomíaAFAF

ANEMIA HEMOLITICAPOR MICROESFEROCITOSIS

• Hereditaria, congenita.

• Anemia regenerativa, leve a moderada, ictericia.

• Esplenomegalia.

• Aumento bilirrubina indirecta, microesferocitosis.

• Resistencia osmótica disminuída.

• Tratamiento: Esplenectomía.

A. Fólico.

ANEMIA HEMOLITIA AUTOINMUNE

– Adquirida.– Anemia regenerativa moderada - marcada.

» Ictericia» Esplenomegalia.

– Aumento bilirrubina indirecta.– Coombs directo positivo.– Corticoides 1 mg x kg

-> Esplenectomía.– Transfusión de G.R.

Anemias Hemolíticas Inmunes

Anticuerpos en calienteAnticuerpos en caliente•Anticuerpo IgGAnticuerpo IgG•Activo a 37ºCActivo a 37ºC•Hemólisis ExtravascularHemólisis Extravascular•Test de Coombs +Test de Coombs +

TratamientoTratamiento EsplenectomíaEsplenectomíaCorticoidesCorticoides¿Trasfusión?¿Trasfusión?

Autoanticuerpos

RFcRFc

Patogenia de la anemia hemolítica autoinmunePatogenia de la anemia hemolítica autoinmune

Anemias Hemolíticas Traumáticas

MicroangiopáticasMicroangiopáticas CardíacasCardíacas

•Púrpura Trombótico TrombocitopénicoPúrpura Trombótico Trombocitopénico•Sind. De HELLPSind. De HELLP•CIDCID

CARACTERISTICAS ANEMIAS

• Ferropriva: Microcítica -hipocroma. Fe sérico - Saturación y Reticulocitos bajos Ferritina bajos.

Hiperplasia eritroblástica - TIBC elevado VCM y CM bajos• Megaloblástica: Macrocítica-normocrómica. - B12 < 200 Macrovalocitosis - LDH y bili total elevados Reticulocitos bajos Neutrófilos hipersegmentados - Folato GR y sérico

disminuídos. Megaloblastosis medular.• Hemolítica: Macrocítica -normocrómica- - Bilirrubina total e indirecta Microcítica. anisocítica elevadas. Policromasia. Reticulocitos elevados - Coombs directo (+). Microesferoscitos - Fragilidad osmótica

aumentada. Hiperplasia eritroblástica.

CARACTERISTICAS ANEMIAS

• Aplastica: Normocítica - Normocrómica Idiopática.

Leucopenia y trombopenia Secundaria a Tóxicos - RT

Reticulocitos bajos.

Hipoplasia medular.

• Mieloptisis: Normocítica-Normocrómica Metástasis.

Sindrome leucoeritroblástico. Linfomas.

Trombocitopenia.

MO infiltrada.

• Enfermedad crónica: Normocítica-Microcítica. Fe sérico bajo

Normocrómica-Hipocroma. Saturación normal.

Reticulocitos bajos TIBC baja.

Médula ósea normal. Ferritina normal.