Post on 13-Jul-2022
ABORDAJE TERAPEUTICO AL
PACIENTE PORTADOR DE
DIABETES TIPO 2 EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Enfermería Comunitaria II
Universidad Arturo Prat
18:41:27
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HIPERGLICEMIA
Defectos en
Producción Acción Ambas
INSULINA
Síndrome
Crónico
Incurable
Irreversible
Degenerativo
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Proceso
Degenerativo
MICROANGIOPATIA •Insuficiencia renal
crónica
•Neuropatía
•Retinopatía
MACROANGIOPATIA •Enfermedad coronaria
•Enfermedad
cerebrovascular
•Enfermedad vascular
periférica
Complicaciones Crónicas
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Trastorno crónico de base genética
Síndrome metabólico
• Hiperglucemia,
• Glucosuria
• Polifagia
• Polidipsia
• Poliuria
• Alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las proteínas
Síndrome vascular
• Macroangiopático
• Microangiopático
• Sistémico, en especial el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
Síndrome neuropático
• Autónomo
• Periférico
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DM1 DM2 GESTA-
CIONAL
OTROS
TIPOS
Intole-rancia a
la glucosa
y glicemia
de ayunas alterada
.
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PÁNCREAS
CÉLULAS
INSULINA
GLUCOSA
DISMINUCIÓN
RELATIVA DE
INSULINA
CIRCULANTE
RESISTENCIA A LA
INSULINA
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¿A CUANTAS PERSONAS AFECTA
LA DIABETES EN CHILE?
Datos ENS 2003 Prevalencia global
4,2%
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4,8% en los
hombres
3,8% en
mujeres
¿Afecta a todos por igual?
9,4% en
el grupo
de
45 a 65
años
15,2% en
el grupo
65 y más
años
4,3% y 5,3%
en los
sectores s.e. D
y E
1,7%
en
ABC1
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En la última evaluación de los OS realizada al final del período, no se ha
logrado la meta de frenar el ascenso en la mortalidad por Diabetes, con
una tasa de mortalidad ajustada en 2007 de 19,1 muertes por cien mil hab.
Complicaciones …
• Las complicaciones a largo plazo de la
DM producidas por hiperglicemia
crónica se asocian a daño, disfunción o
insuficiencia de diferentes órganos,
especialmente a nivel ocular, renal,
nervioso y cardiovascular. Dentro de
estas complicaciones destacan la
retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética.
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Retinopatía diabética
Esta complicación crónica está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina.
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Nefropatía diabética
• Esta complicación
produce el 44% de todas
las insuficiencias renales
terminales en el mundo
occidental, siendo la
hiperglicemia crónica la
responsable.
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Complicaciones
• Sociedad Chilena de Nefrología → principal causa de ingreso a hemodiálisis es la nefropatía diabética, con 34% de los ingresos.
• 2008 → 13.636 pctes en HD, lo que representa un incremento de 78,1% en el número de pacientes desde el año 2000.
Neuropatía diabética
Se produce por la acción de la hiperglicemia crónica sobre las fibras nerviosas.
• Alteración temprana del metabolismo de las células nerviosas, →disminución en la velocidad de conducción nerviosa.
• la progresión de las alteraciones en las células nerviosas producen pérdida de la mielina y un severo daño del transporte axonal → mayor daño en las fibras más largas → mayor severidad distal de la neuropatía diabética.
El daño que produce la hiperglicemia en los nervios periféricos no sólo ocurre precozmente en la DM, sino que es extraordinariamente frecuente. También, por su naturaleza, puede producir una variada gama de manifestaciones clínicas.
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ABORDAJE TERAPEUTICO
Minsal
DIABETES MELLITUS
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Clasificación de
riesgo-cv
Plan de tratamiento
Metas terapéuticas
Tabaco Presión
arterial
Dislipid
emias Diabetes
SEGÚN RIESGO
PESQUISA y DIAGNOSTICO
(MINSAL, 2006)
La DM2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica.
La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostica tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas.
Este tipo de diabetes aumenta con la edad, obesidad e inactividad física y habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, por lo que está indicado hacer pesquisa de DM en estos individuos.
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Todo sujeto mayor de 45 años. Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 años.
Los menores de 45 años, con una o más de las siguientes condiciones:
• Obesidad, parientes de primer grado diabéticos,
• mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional,
• hipertensos (≥140/90mmHg),
• personas con HDL ≤35mg/dly/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl,
• Examen previo con intolerancia a la glucosa,
• Estados de insulino resistencia (Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis nigricans),
• Historia de enfermedad vascular.
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Indicaciones:
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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Procedimientos para descartar o confirmar la sospecha diagnóstica de diabetes:
• En personas con una glicemia de ayunas alterada, con cifras entre 100-125 mg/dl, solicitar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).
• En aquellas que presentan una glicemia en ayunas ≥126mg/dl solicitar un segundo examen, en condiciones estandarizadas
GLICEMIA AL AZAR MAYOR O IGUAL A 200
mg/dl MÁS SINTOMAS CLASICOS: Poliuria,
polidipsia, polifagia
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200 mg/dl +
GLICEMIA EN AYUNAS REPETIDA
MAYOR O IGUAL A 126 mg/dl
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126 mg/dl
AYUNAS
126mg/dl +
GLICEMIA EN AYUNAS A LAS DOS
HORAS POSTCARGA DE 75 GRAMOS
DE GLUCOSA MAYOR A 200 MG/DL
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200ml/dl
A LAS 2 HORAS POSTCARGA
DE 75 g DE GLUCOSA
• Glicemia alterada en ayunas (GAA):
• Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
• Intolerancia a la glucosa (IGO):
• Glicemia en ayunas ≥100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.
Estados de prediabetes
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• Prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO):
– Determinación de una glicemia en
ayunas y a las 2 horas post carga de
75 g de glucosa, disueltos en 250 cc
de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg
de peso en niños, hasta un máximo
de 75 g.
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¿Es posible retardar el
desarrollo de diabetes tipo 2?
• Existe evidencia científica que demuestra que
es factible retardar el desarrollo de diabetes a
través de cambios de estilo de vida o
intervenciones farmacológicas.
• La efectividad de las medidas no
farmacológicas alcanza a 58% de reducción del
riesgo de diabetes, con una reducción de peso
entre 5-7% del peso inicial y 150 minutos de
actividad física moderada a la semana
• Si estas medidas no logran normalizar los
niveles de glicemia, en sujetos obesos con IMC
35 y menores de 60 años, se recomienda
agregar metformina. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects
The DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–1961
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Las personas en quienes se confirma el diagnóstico de diabetes serán referidas al PSCV.
A las diagnosticadas como prediabéticas, se les informará que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes en el mediano plazo. En estos sujetos es primordial la consejería para estimular la baja de peso de al menos 5-10% del peso inicial (en los obesos) y aumentar el nivel de actividad física hasta lograr un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada por semana.
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• Cuando esté disponible, referir a un
Programa intensivo dirigido a apoyar a las
personas obesas y prediabéticas a lograr
cambios permanentes y significativos en
sus hábitos de alimentación y actividad
física. En estas personas se recomienda
realizar un EMP anual.
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Clasificación de
riesgo-cv
Plan de tratamiento
Metas terapéuticas
Tabaco
Intervenciones
para el logro
de metas
Presión
arterial
Si no se logra meta a los 3
meses
Intensificar
tratamiento
Dislipid
emias
Diabete
s
• Gestionar examen de fondo de ojo
• Apoyo mediante el uso de componentes del
Modelo de Atención de Pacientes con
Enfermedades Crónicas: apoyo por pares,
vinculación con organismos comunitarios,
educación internet, consultoría
especialidad, otros.
ENS 2011-2020
Otras actividades según recursos disponibles:
controles grupales, talleres alimentación
saludable/actividad física, Programa de
Prevención de la Diabetes, otros.
EVALUACIÓN INICIAL
Una vez confirmado el diagnóstico de DM2, realizar una evaluación clínica general del paciente con el objeto de:
• Evaluar el estado nutricional.
• Determinar grado de control metabólico previo y actual.
• Investigar existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que éstas se encuentran.
• Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
• Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
• Establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo.
• Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicológico, no farmacológico, farmacológico y derivaciones, según corresponda a su cuadro actual.
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TRATAMIENTO SEGÚN NIVEL DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
El objetivo del manejo de las personas con DM tipo 2 es prevenir o reducir la morbilidad y mortalidad prematura por las complicaciones macro y microvasculares.
Esto requiere intervenir sobre los otros factores de riesgo mayores modificables, presión arterial, dislipidemia y tabaquismo, además del tratamiento específico de la hiperglicemia.
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Objetivos terapéuticos
HbA1c < 7%
PA
• Riesgo bajo , moderado y alto < 140/90 mm Hg
• Riesgo muy alto < 130/80 mm Hg
Col-LDL
• Riesgo bajo <160 mg/dl
• Riesgo moderado <130 mg/dl
• Riesgo alto <100 mg/dl
• Riesgo muy alto <70-100 mg/dl
Tabaco 0
Obesidad: Reducir en 5-10% el peso corporal inicial en un plazo de 6 meses.
Actividad física regular
Mantener un Col-HDL > 40mg/dl.
Mantener triglicéridos <150mg/dl
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Niveles óptimos de los FR> en personas con DM
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Perfil Lipídico Valor
Colesterol total < 150 mg/dl
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl
Razón Col total/col HDL < 4.5
Triglicéridos < 150 mg/dl
Presión arterial < 130/80 mmHg
HbA1c < 7%
Conducta Terapéutica recomendada.
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DM II Clínicamente Estable
Cambios en el estilo de vida +
metformina
3 meses
HbA1C <7%
Continuar tto.
HbA1C 7-9%
Metformina +
sulfonilureas
HbA1C >9%
Metformina + Insulina NHP (1-2
dosis)
Asintomáticos y glicemias <200 mg/dl, intentar tto. sólo
con cambios en el estilo de vida y reevaluar
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No se logran las metas 3 – 6
meses
Metformina + sulfonilureas+ Insulina NPH
nocturma
No se logran las metas 3 – 6
meses
Manejo especialista
Insulina intensiva,
asociada o no metformina
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Manejo Nutricional
Recomendaciones dietéticas
básicas
Recomendaciones dietéticas básicas
• Monitorear la ingesta de carbohidratos (tipo y cantidad)
• Fraccionar la alimentación (aumentar número de comidas con porciones más pequeñas)
• Respetar los horarios de las comidas
• Aumentar consumo de verduras y leguminosas
• Aumentar ingesta de pescado
• Disminuir consumo de sal
• Disminuir consumo de alcohol
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Plan de alimentación individual
Ajustar aporte calórico según estado nutricional y actividad física
Reducir la ingesta de: grasas saturadas (<7% de las calorías totales), grasa total (<35% del total de las calorías), azúcar
Aportar 50-60% de las calorías totales en hidratos de carbono, aumentando el consumo de verduras.
Proteínas: 10-20%
Colesterol <300mg/día
Sal (NaCl) <6g/día 18:41:39
Actividad física
Previo inicio de un programa de actividad física, verificar:
• ECG normal
• Ausencia de retinopatía avanzada,
• pie diabético o neuropatía
Plan de actividad física personalizado
según estado físico, edad, peso e historia médica.
Recomendar la caminata rápida, bicicleta, natación o baile (150 minutos a la semana)
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Fármacos
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PROCESO DE ATENCION
DE
ENFERMERIA
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Valoración
• Recogida de datos a través de la entrevista, la
observación y el examen físico.
• Validación y organización de los mismos, según
el modelo enfermero adoptado.
• Registro adecuado → orienten hacia la
obtención de diagnósticos de una forma
integradora y no lineal, indicándonos a su vez
problemas que deban de ser tratados en
colaboración o por otro profesional.
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Plan de Atención de Enfermería
Valoración:
• Aspectos generales y sociofamiliares.
• Antecedentes personales de salud.
• Presencia de factores de riesgo mayores y condicionantes.
• Examen físico minucioso, incluyendo inspección de pies y boca.
• Creencias y actitudes hacia la salud, la enfermedad en general
y su mantenimiento.
• Alteraciones compatibles con complicaciones asociadas a la
diabetes.
• Nivel de conocimientos y comprensión de la diabetes mellitus.
• Valoración de las capacidades del paciente para asumir los
autocuidados de la diabetes.
• Valoración de la respuesta familiar y repercusiones de la
diabetes sobre sus relaciones.
Documento: Atención de enfermería en la detección y control de personas diabéticas 18:41:39
Valoración
• Entrevista diferenciada con la familia:
– Expectativas, creencias y preocupaciones principales derivadas del diagnóstico de la diabetes mellitus.
– Percepción de los efectos del tratamiento sobre las relaciones familiares.
– Disponibilidad para colaborar en el cumplimiento terapéutico.
– Capacidad y disponibilidad para aprender el manejo independiente de la situación y participar en los cuidados.
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Organización de la información
según Modelo de N. Roper
Evaluación de la alteración de las 12 actividades vitales (AV) según el modelo.
En cada AV se especifican:
• Factores causales (según modelo) de la alteración: físicos, psicológicos, ambientales, socioculturales, político-económicos.
• Grado de dependencia en que se encuentra el paciente en el momento de la valoración.
• Definir la manifestación que nos lleva a determinar la alteración.
Definición de los problemas interdisciplinarios. 18:41:39
Posibles Etiquetas Diagnosticas (NANDA)
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Déficit de conocimientos
Riesgo de incumplimiento del tratamiento/incumplimiento del tratamiento (especificar)
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Alteración en el mantenimiento de la salud
Riesgo de alteración de la integridad cutánea / deterioro de la integridad de las mucosas /de la piel /Riesgo de infección
Alteración de la nutrición/ malnutrición por exceso
Disfunción sexual
Afrontamiento familiar ineficaz
Cansancio rol cuidador
Deterioro de la movilidad física
Trastornos de la percepción sensorial (especificar)
Ansiedad
Riesgo de baja autoestima situacional
Alteración de la perfusión tisular periférica
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VALORACION Interpretación modelo de Enf.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS
Orientados a los logros en el Paciente
Intervenciones de Enfermería
Evaluación Indicadores de logro
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Principales áreas de intervenciones en
Enfermería Educación sobre la DM y complicaciones: agudas y
crónicas.
Alimentación
Ejercicio físico
Tratamiento farmacológico
Cuidado del pie
Detección precoz
complicaciones
Entre otros
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