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INSP
S E C R E T A R Í AD E S A L U D
CONTENIDO
1. La influenza y sus características2. Grupos poblacionales de alto riesgo3. ¿Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital?4. Acciones básicas en hospitales5. Acciones de prevención para toda la población
� Sitios para consultar información
30 de abril, 2009
Acciones para contener la transmisiónde in�uenza A (H1N1)
en el país
SALUD
Acciones básicas ante la intensi�cación de la
transmisión de in�uenza
OBJETIVO DE ESTE BOLETÍNProporcionar información básica al personal de salud que labora en unidades de atención médica sobre los riesgos y medidas para prevenir y controlar la
intensi�cación de la transmisión de in�uenza en el país
1. La in�uenza y sus características
¿Qué es la in�uenza?Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la in�uenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasi�ca según sus proteínas de super�cie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
Nombre: virus de la in�uenza Tipo: tipo A, tipo B o tipo C Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde ( H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N)
Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la in�uenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual está relacionado a un nuevo virus identi�cado como in�uenza A, (H1N1)
CUADRO 1. CARACTERíSTICAS DE LA INFLUENZA
Fuente: Dirección General de Promoción de la Salud, SSA.2006
Transmisión Prevención
Vacuna
Áreas afectadas
Medios de contagio Contacto con gotitas de saliva(al toser o estornudar) o consuper�cies y materialescontaminados; incluyen las manos y los juguetes
Signos y síntomas Fiebre mayor de 38 grados, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, escurrimiento nasal,ardor y dolor en la garganta y malestar general, puede presentarse diarrea
Manejo Sintomáticos, reposo en casa y aislamiento
Evitar contacto con personasenfermasLavado de manos y otras medidas básicas de higiene
Inespecí�ca
Varios estados del país,Distrito Federal yzona conurbada
De humano a humano
Recomendaciones Evitar asistir a lugares públicos o reuniones. No compartir alimentosni bebidas
2. Grupos poblacionales de alto riesgo
CUADRO 2. GRUPOS POBLACIONALES DE ALTO RIESGO
3. ¿Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital?
Desde este momento se deberá vigilar con mucho cuidado a los pacientes que presenten infecciones de vías respiratorias. Los enfermos graves se reconocen por �ebre alta y alguno de los siguientes datos de alarma:
4. Acciones básicas en unidades de atención médicaCUADRO 3. ESCALA DE TRIAGE *
OTNEIMATARTAICNEREFERETNEICAP ED OPIT
Domicilio
Domicilio
Aislamiento domiciliario estricto
Unidad médica hospitalaria con aislamientoestándar
Unidad médica hospitalaria con aislamientoestándar
Sano, sin sintomatología respiratoria
Sintomatología respiratoria no compatiblecon in�uenza
Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso sin enfermedadcrónica agregada
Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso, con enfermedadcrónica controlada, sin complicacionespulmonares
Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso, con enfermedadcrónica descompensada y/o complicacionespulmonares
Medidas de control de infecciones
Sintomático y control de infecciones
Sintomático y control de infecciones. Considerar oseltamivir
Sintomático y oseltamivir
Compensación de enfermedad crónica ycomplicaciones y oseltamivir
* Triage es un método de clasi�cación inicial de pacientes, para establecer la prioridad con que requieren ser atendidos
NIÑOSADULTOS
� Di�cultad para respirar � Fiebre alta y di�cultad para respirar� Vómito o diarrea persistentes � Aumento de la frecuencia respiratoria� Trastornos del estado de conciencia � Entre 2 y 11 meses: más de 50
respiraciones por minuto� Deterioro agudo de la función cardiaca� Entre 1 y 5 años: más de 40
respiraciones por minuto� Agravamiento de una enfermedad crónica
�
Rechazo a la vía oral�
Trastornos del estado de conciencia Irritabilidad y/o convulsiones
DATOS DE ALARMA
GRUPOSCARACTERÍSTICA
> 60 añosEdad< 5 años
Enfermedad crónica o debilitante CardiopatíasEnfermedad respiratoria crónicaDiabetes mellitusCáncerCondiciones con depresión inmunológica
Otras condiciones GestaciónExposición laboral Personal de salud Otras exposiciones Personas que viajan a las áreas afectadas
En esta temporada se ha observado un aumento en la tasa de ataque de las formas graves de in�uenza en escolares y adultos jovenes
�
M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A M B U L A T O R I O Q U E S E P R E S E N T A E N E L P R I M E R N I V E L D E A T E N C I O N
Paciente con cuadro sugestivo de in�uenzaInvestigar:
•Fiebre de 38oC o mayor•Tos•Cefalea (irritabilidad en niños)•Rinorrea de 48 horas de evolución o menos ó cuadro altamente sospechoso
Contacto con casocon�rmado menos
de 8 días antes
Prueba rápida (toma de muestra y
realización de prueba)más toma de muestra
para el INDRE (Anexo A)
¿Es positiva laprueba rápida?
Iniciar tratamientoantiviral
Considerar comocaso probable y continuar con algoritmo de
Figura 1
¿Están presentes estos criterios?Sí
No
No
Sí
Iniciar tratamientoantiviral
1
UCI UCI
U N I D A D E S M É D I C A S
Primer nivel
Sí*
No
Tercer nivelSegundo nivel
TriageGrave
No
AltaAlta a domicilio,desde cualquier
nivel de atención,con información
sobre datos dealarma y medidas
de control de infecciones
TriageReanimación
Grave
Hospital
Observación yaislamiento
Hospitalización
Alta
No Sí*
Sí
No
Grave
Sí*No
Requiere3er nivel
Sí
Sí
Triage
No
Mejora
Caso probable/con�rmado* Caso probable/con�rmado* Caso probable/con�rmado*
Observación yaislamiento ó
Vigilancia domiciliariaó cita en 24 hrs.
Sí
Sí
Positivo
No
Continúaobservación y
aislamiento
No
Sí
No
UCI**
Requiere3er nivel
Mejora
Mejora
Sí
No
Alta
Grave
Hospital
Observación yaislamiento
Hospitalización
No Sí*
Sí
No
GraveSí*No
Sí
Positivo
No
Continúaobservación y
aislamiento
No
SíMejora
Mejora
Sí
No UCI**
* / Registro y noti�cación inmediata de casos probables y con�rmados a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente
* Tomar muestra de suero adicional a las muestras convencionales propuestas** UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
1
2
FIGURA 1. PROCESO DE ATENCIÓN ANTE UN CASO PROBABLE/CONFIRMADO DE INFLUENZA
Paciente gravederivado de triage
en segundo oen tercer nivel
Ingreso a UCI
Paciente grave derivado de
hospitalización ensegundo o tercer
nivel
¿Lesión pulmonaraguda?Anexo 1
Medidas de protección alveolarAnexo 2
Vigilancia estrecha de losparámetros de lesión pulmonar
aguda
NoSí
22
M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A D U L T O C O N I N F L U E N Z AG R A V E , E N L A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S
0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1 1
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 24
FiO2 (cm H2O)
PEEP (cm H2O)
Monitoreo
Insu�ciencia renal: Creatinina sérica, examen de orina,uresis horaria de 1 a 5 ml/kg/horaInsu�ciencia hepática: pruebas de función hepáticaInsu�ciencia respiratoria: pH sanguíneo mayor de 7.2, índice de Kirby, PaO2, PaCOzRabdomiolisis: Deshidrogenasa láctica creatinfosfoquinasa, aldolasa
Anexo 1Criterios de lesión pulmonar aguda debe tener los tres:
• Infiltrados pulmonares en más de dos cuadrantes• Índice de Kirby o índice de oxigenación PaO2/FiO2 menor de 250 ó hipoxemia refractaria• Distensibilidad pulmonar disminuida
Anexo 2
Medidas de protección alveolar:
• Volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg de peso).• PEEP (presión positiva al final de la espiración) acorde con la tabla anexa• Presión por menor de 35 cm H2O y Plateau menor de 30 cm H2O• Frecuencia respiratoria de 12 a 16/min• FiO2: el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mm Hg• Vigilancia de oxemia• A partir del tercer día de asistencia ventilatoria, inicio de metilprednisolona, 1 mg/kg de peso cada 24 hoas
Medidas de precaución
Para el personal de salud
� Lavado de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes, super�cies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.
� Al atender a un paciente con in�uenza , utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentesen: lentes o googles, mascarilla especí�ca, guantes y bata para la atención de pacientes con in�uenza.
� Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en lamisma área.
� Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con �uidos corporales o con objetoscontaminados.
� Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.� Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s).� Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa
usada por el paciente.� Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes.� Nunca reencapuchar agujas de jeringas.� No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.� Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con
hipoclorito de sodio al 0.5%.� Utilizar mascarilla quirúrgica rígida cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente.
� Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio.
Para contacto con pacientes
� Lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto.� Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir.� Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente.� Utilizar mascarillas rígidas de preferencia. Si no se dispone del recurso, utilizar cubrebocas o paños para cubrir nariz y
boca y evitar visitas y contactos innecesarios.
Toma de muestras
Tomar las siguientes muestras a todo caso probable en tanto no seindique lo contrario:
� Exudado nasofaríngeo o faríngeo (en todos los casos) conaplicador de rayón o dacrón, con mango de plástico
� Lavado bronquioalveolar� En su caso, muestra de tejido pulmonar post mortem
Nota: Las muestras deberán enviarse, con la solicitud correspondiente, alLaboratorio Estatal de Salud Pública, bajo condiciones de una cadena de frío(4 a 8 grados C) y estrictas medidas de control de infecciones.
Para mayor información dirigirse a:
INSTITUTO DE DIAGNÓSTICOY REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOSProlongación de Carpio # 470Col. Santo TomásDelegación Miguel HidalgoC.P. 11340 México, D.F.
Teléfono: 5341 7550Correo electrónicoin�uenza@salud.gob.mxindre@salud.gob.mx
Las solicitudes de estudio y diagnóstico de lasmuestras de In�uenza serán atendidas por:
� Dra. Celia Alpuche Aranda� M. en C. Irma López Martínez� Q. B. P. Miguel Iguala Vidales� M. en C. Rita Flores López
� Abrir ventanas y mejorar la ventilación.
Toma de muestras
Terapéutica antimicrobiana **
Adultos <65 años: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas por 7 a 10 días
Adultos >65 años: Ceftriaxona IV 1 g cada 24 horas por 7 a 14 días
Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg cada 12 ó 24 horas por 7 a 10 días
Continua atención de acuerdo al �ujo mostradoen la �gura 1; en su caso alta hospitalaria con
tratamiento y control domiciliario
Caso probable o con�rmado de in�uenza
¿Se agrega NeumoniaBacteriana ?
¿Se cuenta con estudiomicrobiológico ?
No
SíNo
FIGURA 2. MANEJO FARMACOLÓGICO HOSPITALARIO
Terapéutica antimicrobiana Si hay infección por Streptococcus pneumoniae oHaemophilus influenzae
Adultos: Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12 horas por 5 días
Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/d divididocada 12 horas por 7 a 10 días
Terapéutica antimicrobiana
Infección por Staphylococcus aureus
Adulto: Cefuroxima 750 mg c/8hrs o Clindamicina 600 mg c/6hrs por 7 a 10 días
Niños: Cefuroxima 50 a 100 mg/kg día en tres dósis c/8hrs por7 a 10 días o Clindamicina 15 a 25 mg/kg/día en tres dósis c/8 hrs por 7 a 10 días
Sí
Alta
Seguimiento
Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina IV, 1g c/12hrs por 7 a 10 días
Obtener muestras biológicas (nasofaringea por aplicador o aspiraciónen las primeras 72 horas de la enfermedad) para tipi�cación respectiva
¿Evolucionasatisfactoriamente?
Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina 7.5 mg por kg de peso c/12 hrs. por 7 a 10 dias
En lo posible tomar muestradentro de las primeras 96 horas o antes de iniciar el
tratamiento
Si
No
Terapéutica antiviral
1a elección oseltamivir
2a elección zanamivir (resistencia a oseltamivir y disponibilidad)
Adultos Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 díasNiños mayores de 1 año y menores de 3 años y menos de 15 kgs
Oseltamivir
30 mg cada 12 horas por 5 días
Niños mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kgs
Oseltamivir
45 mg cada 12 horas por 5 días
Niños mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40 kgs
Oseltamivir
60 mg cada 12 horas por 5 días
Niños mayores de 10 años y más de 40 kgs
Oseltamivir
75 mg cada 12 horas por 5 días
1 a 6 años
Zanamivir
No está recomendado
niños mayores de 7 años y adultos de cualquier edad
Zanamivir
10 mg (2 inhalaciones) dos veces al día por 7 días
Uso durante el embarazo del oseltamivir y zanamivirNo hay estudios clínicos que se hayan conducidopara establecer la seguridad de estos medicamentosdurante el embarazo.Sólo deben utilizarse durante el embarazo si el bene�cio justi�ca el riesgo potencial al embrión o al feto.
* Ante un caso probable, no espere respuesta del laboratorio, inicie el tratamiento con antivirales.** Estos esquemas deberán adecuarse a las condiciones epidemiológicas, al estado clínico del paciente y a los resultados de laboratorio y gabinete.
PROFILAXIS
Todo el personal de salud, (médicos enfermeras, camilleros,técnicos, etc.) que están en contacto directo con pacientes diagnosticados de in�uenza, deben recibir tratamiento pro�láctico con Oseltamivir a dosis de 75 mg diarios durante 7 a10 días o Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas durante 7 días.
En caso de contacto de alto riesgo sin protección y contactos cercanos con enfermedades concomitantes, se iniciará la pro�laxis con:
• Oseltamivir en dosis de 75 mg cada 24 horas por 10 días para adultos. En niños se utilizará la mitad de la dosis terapéutica cada 24 horas durante 10 días.• Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas por 7 días en paciente mayores de 7años.
Envío de la muestraen tubo con medio de
transporte Viral Jurisdicción Sanitaria
Envío de lamuestra al INDRE
Envío de Resultadosa la Jurisdicción Sanitaria
Resultado Positivo se envía vía Fax a la
Jurisdicción Sanitaria
Resultado en Consultorio
Hisopo para Prueba Rápida Exudado Faríngeo
Nasofaríngeo Aspirado Lavado
Fiebre Tos
Cefalea Rinorrea
Solicitud de laboratorio completa
Positivo
TratamientoAntiviral
A L G O R I T M O P A R A L A T O M A Y E N V I O D E M U E S T R A S P A R A D I A G N Ó S T I C O D E I N F L U E N Z A / I N D R E
ANEXO A
Probable caso de in�uenza
5. Acciones de prevención para toda la población
Medidas básicas de higiene que se deben transmitir a la población:
� Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.� Si no tiene pañuelo utilice el ángulo interno del codo.� Lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia.� Evite asistir a lugares concurridos. ¡Procure recuperarse en casa!� Evite saludar de mano o de beso.� Evite escupir en el suelo y en otras super�cies expuestas al medio ambiente,
utilice un pañuelo o lienzo y deséchelo en bolsa de plástico cerrada.� No comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos y bebidas � Siga las recomendaciones del médico y no se automedique.
SITIOS PARA CONSULTAR INFORMACIÓNSecretaría de Salud: http://www.salud.gob.mx
Dirección General de Promoción de la Salud: http://www.dgps.salud.gob.mxDirección General de Epidemiología:http://www.dgepi.salud.gob.mxCentro Nacional de Vigilancia Epidemiologica y Control de Enfermedades:http://www.cenave.gob.mx
INSP
Subsecretaría de Innovación y Calidad: http://www.salud.gob.mx
S E C R E T A R Í AD E S A L U D
SALUD
Acciones para contener la transmisiónde in�uenza A (H1N1) en el país
30 de abril, 2009