Post on 17-Dec-2015
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Anamnesis
Historial Clnico Adulto
Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________
I. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ___________
Con quin Convive?
II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual
Aida Choque Gutierrez 10/05/2015
Jenny Huanca Castro 27
01 de Noviembre 1987, Chancay, Huaral - Lima
Tec. Computacion Ama de casa
Casada Catolica
Mauro Huanca Chinchay
Lucia Castro Cotreras
Jose Eduardo, Giovana, Javier, Jhony 38,35,32,29
C.E. Lourdes de Gambetta
961779227
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jennyhuancacastro@gmail.com ---------
Mi familia conformada por mi esposo y mis 3 hijos
Problemas de no recordar donde deja las cosas, deteccion y descarte
del tipo de AMNESIA
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Inicio y curso (sntomas)
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su
vida social, riesgos para s o para los dems)
ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)
Auto-descripcin de la personalidad
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Cmo describira su personalidad?
Cul es su losofa de vida?
* olvida informacion recien aprendida.
* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez
* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo
* olvida informacion recien aprendida.* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo
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Mujer tolerante alegre y con mucho amor hacia mi familia, ya no vivo yo si no que ellos viven en mi
Con amor y respeto se logran las mejores cosa en la vida
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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
Post -natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso: Permetro ceflico:
Torcico: Llor:
Reejos:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin en la infancia:
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Normal
x
52 cm
820 GR 10 cm
5 cm Si
Entendible
frecuente
1 ano y 5 mese-
X 3
X 5
Activo
Sin problema
Frutas y verdura natural puesto que se nacio en chacra.
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5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar):
6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
7. Carcter y comportamiento en los primero aos:
8. Relacin Social (niez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:
Grado de integracin con ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:
X
Solo y con otros ninos-
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
Muy pasiva, y muy llorosa, lacto hasta los 5 anos de edad-
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
Fkuida
X
Siempre destacada y amigable con todos y cada uno de sus amiguitos
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10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los
resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante
Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los
resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante
Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los
resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante
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13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los
cambios siolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):
14. Particularidades de la adolescencia:
15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:
16. Valores (concepcin de la vida y el mundo).
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva
Los cambios en el cuerpo inicio a los 15 cuando inicio mi mestruacion
el incremento en el volumen de mis glandulas mamarias y los bellos pubicos
fue normal porque quiza era lo que yo esperaba.
Mi gusto por querer salir de casa se torno una obsesion al tal punto
de uir de casa con una amiga.
Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces
y de cierto modo me iiritaba
Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces
y de cierto modo me iiritaba
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17. Problemas legales:
Normativa familiar / Valores
18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
19.Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):
20. Eleccin de profesin u ocio (libre, inuenciado o forzado):
Ninguno
Ninguno
Ninguno
libre eleccion
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21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economa:
Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, ocios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro familiar:
Relaciones interpersonales:
Religin:
Recreacin:
22. Eleccin de pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?
Es el y exigente?
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opinin tiene acerca del matrimonio?
Particularidades del da de la boda:
Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)
Separacin:
Divorcio (causas):
Alquilado
Media
Trabajo Independiente
Fluido
Hacer crecer mas mi negocio
ninguno
Unido y estable
Fluida
Catolico
Dominical y feriados
No
En efecto
de 8 a 12 meses
5 anos casado , 29 anos mi pareja- -
Caoticamente feliz
ninguno
Dicuciones de vez en cuando, la gran parte armoniosa
Ninguna
Ninguna
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23. Historia sexual
Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?
Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
Describa sus primeras experiencias sexuales:
Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?
Cundo tuvo su primer coito?
Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?
Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?
Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?
Son regulares sus perodos?
Son cmodos sus perodos?
a los 16 mi primera ilucion
reservado siempre
reservado siempre
a los 16 con un enamorado mio fue especial al conocer un cuerpo
diferente al mio muy lindo el chico muy detallista me encanto
si, desde los 17 luego de haber mantenido relaciones prolongadas
A los 16
en efecto
Muy Activa
ya no mi esposo cumple todas las fantasias
A los 15
Irregular
Cuando estoy ocupada si
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Te sientes deprimida antes del perodo?
Utilizas mtodos anticonceptivos?
24. Historial marital:
Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1
al 10
Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?
Quin es la persona dominante en la relacin?
Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
desagradables
Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
agradables
Colicos
Ninguno
8 puesto que como toda relacion tiene altibajos
No muy frecuente debido al travbajo
Yo, la esposa.
Inpuntualidad, indiferencia, no celos
Amoroso, me dice todos los dias que me ama, trabajador
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25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad
crtica:
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos(as)
Esposo(a)
Hijos
Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,
conducta delictiva, etc.):
Ninguno aun
Ignasio Huanca
Dora Chinchay
Mauro
Maria, Justo,
Mateo Castro
Anastasia Contreras
Lucia
Fidel, Teodoro, Aquiles, Juan, Maria, Carlos, Jose
Jose Eduardo, Giovanna, Javier, Jhonny
Aldo Gutierrez
Aldo, Mateo, Guillermo, Marco
Ninguno
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V. GENOGRAMA
Mauro Lucia
Jose JhonyGiovana Javier Jenny
Aldo Mateo Guillermo Marco
Aldo
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VI. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
I Kinestesias
OJOS
- Contacto ocular directo
- Falta de contacto ocular sostenido
- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada
- Mirar jamente a una persona o un objeto
- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas
- Cerrar o surcar los parpados
- Humedad en los ojos
- Movimiento de ojos
- Dilatacin de las pupilas
BOCA
- Sonrisa
- Labios tensos. Sellados
- Muerde o le tiembla el labio inferior
- Boca abierta sin hablar
EXPRESIN FACIAL
- Contacto ocular con sonrisa
- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada
- Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)
- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su
cuello
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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CABEZA
- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
- Agita la cabeza de izquierda a derecha
- La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho
HOMBROS
- Encoje los hombros
- Dirigidos hacia el frente
- Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el
terapeuta
- Brazos cruzados frente al pecho
- Manos temblorosas
- Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas
- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos
- Pocos gestos, manos y brazos tensos
PIERNAS Y PIES
- Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados
- Cruza y descruza las piernas repetidamente
- Mueve un pie insistentemente
- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados
- De cara al terapeuta o en disposicin frontal
- Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se
acurruca en el asiento
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento
- Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla
- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los
dedos
- La respiracin es ms lenta y profunda
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
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DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
- Susurra o casi no se le oye
- Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
- Tartamudeos, dudas, errores
- Gimotea o balbucea
- Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso
- Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA
- Se aleja
- Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
- Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el
escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos
ningn objeto
CONTACTO FSICO
- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal
- Toca el brazo del cliente
IV- Medio
- El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores
pasteles y hay luces suaves
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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VII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO
Y EVOLUCIN
1. Sumario Diagnstico:
SIGNOS Y
SNTOMAS
PATOLOGAS
SNTOMAS
TRASTORNOS
NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)
Aproximacin
diagnstica
V- Tiempo
- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin
- Repetidamente el cliente demora las respuestas
CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.
Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y
Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente. Se
garantiza la condencialidad de los datos.
X
X
Distintas respuestas
Demora al elegir lasrespuestas
Preocupacion al contestar
Confusion
Angustia emocional relacionada con la amnesia
Depresion minima
Confusion Leve
Angustia
Deprecion
Leve
Leve
Algunos pacientes con diagnstico de amnesia disociativa tienen problemas o comportamientos que incluyen perturbaron las relaciones interpersonales, la disfuncion sexual, problemas de empleo, comportamientos agresivos, la auto-mutilacion, o intentos de suicidio.
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