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María Victoria Macías Mellado
Zona Básica de Salud de ÚbedaCentro de Salud de Úbeda
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Concepto de arritmia
Cualquier situación en la que el ritmo cardiaco esdistinto al sinusal por:
-origen distinto al nódulo sinusal: extrasístoles yritmos ectópicos
-por cambios en la frecuencia: taqui ybradiarritmia
-por cambios en la duración de intervalos deconducción: bloqueos
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Clasificación de las arritmiasSegún la frecuencia cardiaca:
-Hiperactivas: -QRS estrecho
-QRS ancho
-Hipoactivas o bradiarritmias
-Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco:
· Ritmos de escape AV o V
· ExtrasístolesSegún el origen del impulso:
-Supraventriculares
-Ventriculares
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Origen de las arritmias
Por el lugar de formación del estímulo:Marcapasos ectópico:
Ritmos activos Ritmos de escape
Por dificultades en la conducción:
BloqueosMecanismo de reentrada
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Mecanismo de reentrada
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ECG: GeneralidadesMediante una tira de una única derivación puede valorarse
frecuencia cardiaca y ritmo.
La mejor derivación para monitorizar suele ser la D II.
El nódulo sinusal emite impulsos rítmicos a una frecuenciade 60 a 100 lpm.
Los ritmos supraventriculares suelen presentar QRSestrechos (excepto cuando se asocian a bloqueos de rama),y, los ventriculares, complejos QRS anchos.
La onda T carece de interés en el diagnóstico de lasarritmias.
ECG normal: frecuencia 60 – 100 lpm, P+ en II, III, avF ynegativa en avR ,seguida del QRS a 0,12- 0,20 s y P-Rconstante.
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Lectura de una tira de ritmoExistencia de actividad eléctricaAsistolia, complejos reconocibles
Frecuencia ventricular (QRS)Bradicardia, taquicardia
Anchura del QRSNormal< 0,12 (3 mm)
QRS regular o irregular Actividad auricular (P)
Actividad de la aurícula en relación al ventrí culo
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Valoración inicial
ARRITMIA = ENFERMO + ECG
TTO
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Evaluación clínica: inestabilidadCausas:-Deterioro hemodinámico: signos adversos Clínica de bajo gasto: palidez, sudoración,
extremidades húmedas y frías, nivel de concienciareducida, PAS< 90
Taquicardia > 150 lpm
Bradicardia: relativa, extrema < 40 lpm
Fallo cardiaco: EAP y/o elevación de la pr. venosayugular
Dolor torácico = isquemia miocárdica (angorhemodinámico)
-
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Tratamiento:General: administrar O2, canalizar vena, SpO2, PA,
monitorizar, buscar y tratar causas reversibles: 4H
(hipoxia, hip0volemia, hipotermia, hipo(er)potasemia) y4T (neumotórax aTensión, TEP, taponamiento, tóxicos).
RCP 30:2
Sedación: Midazolán: 1 amp de 5 ml (5 mg) + 5 ml SF a 1ml / min
Choque eléctrico sincronizado (75J) y RCPControl de vía respiratoria
Amiodarona iv : 2 amp + 10 cc SF en 20 min. Continuar con 900 mg a pasar en 24 h
Repetir choque si es necesario
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Evaluación clínica: estabilidad Anamnesis: fármacos, ECG previos, arritmias
previas, enfermedades y síntomas asociados.
Exploración física:
Constantes: TA, Fc, Fr, saturación O2
Inspección general
Auscultación
Resto de exploración habitualExploración complementaria: ECG
En hospital: analítica, Rx de tórax, gasometría,estudio toxicológico.
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Clasifiquemos…
i di l
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Taquicardias regulares conpulso, QRS estrecho (bien
toleradas)QRS < 0,12 s
1) Taquicardia sinusal
2) Taquicardia paroxística supraventricular opor mecanismo de reentrada: T. nodal por reentrada AV o intranodal
T. mediada por vía accesoria
3) Flutter auricular4) Taquicardias focales:Auriculares
Nodales
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Taquicardias irregulares conpulso, QRS estrecho (bien
toleradas)
1) Fibrilación auricular
Antigüedad > 48 horasAntigüedad < 48 horas
2) Flutter auricular con conducción variable
3) Taquicardia auricular multifocal
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Taquicardia sinusalECG:
P+ en II, III, avF seguida deQRS
Fc > 100 lpmNo paroxísticaQRS ancho si hay bloqueos
previos
Tratamiento:
La mayoría de veces, ninguno.
Tratar enfermedad de base o
causa que lo desencadenadolor fiebre hi oxemia
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Taquicardia paroxística
supraventricularPor reentrada AV o
Intranodal ECG: P ocultas en QRS o
negativas en II, III, avF(antes o después de QRS).
QRS > 0,12 s si bloqueo derama previo o conducciónaberrante.
Fc hasta 250 lpm
ParoxísticasPor vía accesoria(VA)
En pacientes con Sdm depreexcitación
Circuito ortodrómico ECG: deflexión auricular,
retrógrada separada de QRS
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Tratamiento:Clasificación de gravedad: grave si:
Fc > 200 lpm (EMERGENCIA)
Cardiopatía de base Alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos
Arritmias bien toleradas Maniobras vagales: no en edad muy avanzada o patología
vascular conocida:
Maniobra de Valsalva: riesgo de FV (en IAM o intoxicación digitálica) Masaje carotídeo: no en patología o soplo carotídeo
Adenosina: 6 mg iv -> 2 min -> 12 mg -> 2 min -> 12 mg
(incluso embarazo)
Adenosina contraindicada o ineficaz:
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Contraindicaciones: asma grave
Precauciones: con teofilina dosis más altas, el dipiridamol potencia su efecto y la carbamazepina produce másepisodios de bloqueo
Otras opciones: Verapamilo iv: 2,5 – 5 mg en 3 min. Repetir cada 15
min (máx. 20 mg) Diltiazem iv: 15 – 20 mg en 3 min. Repetir a los 15 min
20 – 25 mg B-bloqueantes, Flecainida
Si no hay respuesta, sugiere flutter o taquicardia focal
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Flutter auricular con conducción AV
regular Tipos
Flutter paroxístico conconducción AV 2 : 1
Flutter paroxísticorecurrente
Por mec. reentrada en AD
ECG
Taq. auricular rítmica a
250 – 350 lpmNo hay ondas P, hay
ondas F en “dientes desierra” sin líneaisoeléctrica entre ellas
Relación P: QRS -> 2: 1,
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TratamientoArritmia mal tolerada con poca o nula respuesta al
tratamiento farmacológico. Si presenta signos
adversos: cardioversión eléctrica.FP con conducción AV 2: 1 : para controlar la frec.
ventricular Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueantes (¡NUNCA JUNTO A
VERAPAMILO!)
FP recurrente: Frenar conduccion AV (Digital, fármacos de los grupos I A o
I C) o la frec ventricular ( Digital y/o B-bloqueantes,Verapamilo, Diltiazem).
Ablación del foco
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Taquicardias focales: nodales y
auriculares
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Auriculares: por microrrentradas
Ondas P de distintas morfologías, positivas o negativas
Ritmo ventricular regular o irregular
Frecuencia hasta 300 lpm Espacio isoeléctrico entre las P ( DD flutter auricular)
Nodales: complejos auriculares prematuros en nodo AV
Ondas P negativas en II, III y avF
Paroxística: es frecuente la disociación AV
No paroxística: en el curso de IAM, Intx digitálica, I. R. conhipoxia…
TratamientoNo sirven maniobras vagales.
TTO de la causa: intoxicación digitálica… Re osición hidroelectrolítica.
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Taquicardias irregulares: FA
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FA inestableFA< 48h de evolución
Cardioversión eléctrica previa sedoanalgesia conMidazolám
TTO antitrombótico: AAS 300 mg / 24 h vo o Clopidogrel300 mg / 24 h vo
TTO antiarrítmico: Sin IC: Flecainida, Propafenona o Amiodarona Con IC o cardioversión inefectiva: Amiodarona (2 amp +100 cc
SF / 20 – 60 min. Seguir con perfusión: 6 amp + 1000 cc SG 5%en 24 h)
FA > 48 h de evolución o desconocida
Control de la frecuencia ventricular Sin IC: Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueante Con IC: Digoxina
TTO antitrombótico con Heparina
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FA estableFA > 48 h o desconocida
Control de la frecuencia ventricular Sin IC: Verapamilo, Diltiazem o B-bloqueante
Con IC o intolerancia a fármacos anteriores: Digoxina TTO antitrombótico
Cardioversión farmacológica tras 3 semanas o despuésde ecografía transesofágica sin trombos
FA < 48 h
Cardioversión farmacológica: Amiodarona iv (300 mg en20-60 min, seguida de perfusión de 900 mg / 24 h).Valorar cardioversión eléctrica
TTO antitrombótico
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Otras taquiarritmias
irregularesFlutter auricular con conducción AV
variableAsociada a valvulopatías o enf. Coronaria
Frenar respuesta ventricular(Digital, B-Bloqueantes, verapamilo)
Taquicardia auricular multifocal
Asociada a EPOC, ICC, Neumopatías crónicas,IAM, sepsis, intox. Digitálica.
Tratar la causa y frenar la respuesta ventricularcon Verapamilo, Diltiazem, Amiodarona.
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¿REPETIMOS…..?
REGULARES
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Administrar O2, canalizar vía, monitorizarECG, SpO2, TA, tratar 4H y 4T
Maniobras vagales
Adenosina iv en bolo cada 2 min: 6-12-12 mg
Si contraindicación: Verapamilo iv 2,5 – 5 mgen 2 min
Si recupera el ritmo: probable taquicardia porreentrada
Si no, probable flutter.
TAQUICARDIAS REGULARES
CON PULSO, QRS ESTRECHO (BIEN
TOLERADAS)
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TAQUICARDIAS IRREGULARESCON PULSO, QRS ESTRECHO
Averiguar si es un FA conocida o no para elcontrol de la frecuencia (B-bloqueante,Diltiazem o Digital) y, si tiene < 48 h,considerar Amiodarona y/o cardioversión.
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Seguimos…
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Taquicardias QRS ancho > 0,12
sCualquier taquiarritmia QRS ancho se debe
equiparar desde el punto de vista del tratamiento auna taquicardia ventricular.
Antes de cualquier decisión hay que saber si existeo no pulso palpable. Si no lo hay, debemos iniciarRCP y desfibrilación inmediata.
Si el paciente se encuentra en situación de
inestabilidad o con signos adversos se deberealizar cardioversión eléctrica sincrónica.
Sólo si hay estabilidad pasaremos a clasificar eltipo de taquicardia.
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Clasificación Taquicardia de complejo ancho y regular Taquicardia ventricular (TV)
Taquicardia supraventricular con aberrancia
Taquicardia de complejo ancho e irregularFA con bloqueo de rama
FA con preexcitación (o flutter auricular)
TV polimórfica (Torsade de Pointes)
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Taquicardia ventricularECG:
Paciente con pulso:
Paciente inestable:sedar y cardioversióneléctrica. DespuésAmiodarona iv (300
mg en 20-60 minseguida de perfusiónde 900 mg / 24 h)
Paciente estable:Amiodarona
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TSV con aberrancia Tratar como TV
regular
Si tiene diagnósticoprevio o bloqueode rama previo, se
puede usarAdenosina en boloscada 2 min: 6-12-12 mg
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FA con bloqueo de rama o con
preexcitaciónFA con bloqueo de rama
Tratar como FA de complejo estrecho
FA con preexcitación
Inestables o signos adversos: cardiversióneléctrica
Estables: AmiodaronaNo usar Digoxina ni antagonistas del calcio:
bloquean el nodo AV y pueden aumentar lapreexcitación, y con ello incrementarpeligrosamente la frecuencia cardiaca
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Taquicardia ventricular
polimorfaQT largo (Torsades):
congénitos o adquiridos(fármacos antiarrítmicos,ATB, antisicóticos,
hemorragia intracraneal,etc.)
QT normal: IAM, sdm deBrugada, MHO
Tratamiento con signosadversos: desfibrilar ytratar las causas
Tratamiento sin signosadv ersos: Sulfatomagnésico 1,5 gr iv en 10min diluidos en 100 cc de
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Ritmos de paro cardiaco
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Asistolia FV
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TV sin pulso DEM
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Alteraciones aisladas del ritmo
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EXTRASISTOLESVENTRICULARES:
QRS ancho,aberrante y
adelantado sin P previa yseguido de pausacompensadora .
Más de 3 ó distintas
morfologías (diferentes focos)se considera taquiarritmia.Criterio de gravedad.
En ambas, lo importante es lacardiopatía de base, si la hay.
EXTRASISTOLESAURICULARES:
P distinta y adelantada , QRSnormal o no si hay alteracionesde la conducción, y no haypausa compensadora. Puedenanticipar arritmias auriculares.
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Bradicardias y bloqueos
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j
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TratamientoMedidas generales
O2, canalizar vía venosa, monitorización ECG,PA, Sat O2, identificar y tratar causas reversibles
TTO sin signos adversos
Evaluar riesgo de asistolia:Asistolia reciente
Bloqueo AV 2º Mobitz IIBloqueo completo con QRS anchoPausa ventricular > 3 s
Si hay riesgo, marcapasos (a 70 lpm, previa
sedación) . Si no, observación.
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TTO con signos adversosSignos adversos: bajo nivel de conciencia, TAS < 90,
Fc < 40 lpm, arritmias ventriculares, IC, dolor
precordialAtropina: 0,5 mg/ min iv
Buena respuesta a la Atropina: valorar riesgo deasistolia y pasar a marcapasos u observación
Mala respuesta a la Atropina: Se puede repetir hasta 3 mg iv excepto en bloqueos porque
los aumenta Adrenalina 2-10 ug/min(3 amp+250 SG5% a 3-16 got
/min)
Otros fármacos: Dopamina (5-10 ug/kg/min), Isoproterenol,-
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Situaciones especialesPacientes trasplantadosNo usar Atropina ya que puede aumentar el grado de
bloqueo hasta el tercer grado
Tratarlo con Adrenalina, Dopamina o marcapasosFA lentaPueden aparecer en pacientes con enfermedad del
nodo AV, tratamientos con Digital u otros
antiarrítmicosSi el bloqueo es infrahisiano, no responde a la
Atropina iv. Colocar marcapasos, que también se usacuando hay signos adversos.
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BibliografíaProtocolos de Urgencias y Emergencias más
Frecuentes en el Adulto. Plan Andaluz deUrgencias y Emergencias. (1999) SAS.
Manual de Soporte Vital Avanzado. 4º Edición.Rodríguez de Viguri, N P; López Messa, J;Ruano Marco, M. (2007) Elsevier Masson.
Medicina de Urgencias y Emergencias. GuíaDiagnóstica y Protocolos de Actuación. 3ªEdición. Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J.(2006) Elsevier.
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Gracias