Asma . Asma . Coordinación APCoordinación AP

Luis Martín JiménezLuis Martín JiménezHospital Infanta Sofía Hospital Infanta Sofía

Junio 2013 Junio 2013

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MANTENIMIENTMANTENIMIENT

OO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO

¿ Qué niños tratamos?¿ Qué niños tratamos? Asma episódica frecuente, persistente Asma episódica frecuente, persistente

moderada o moderada grave.moderada o moderada grave.

¿ Que fármacos usamos ¿ Que fármacos usamos inicialmente ?inicialmente ?

GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día.GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día. Montelukast Montelukast

Evidencias GEMA 2009Evidencias GEMA 2009

< 3 años sibilancias persistentes: GCI < 3 años sibilancias persistentes: GCI ayudan al control pero no modifica curso ayudan al control pero no modifica curso enfermedad. enfermedad. B.B.

Tratamiento intermitente no indicado. Tratamiento intermitente no indicado. A.A.

> 3 años: GCI primera línea de > 3 años: GCI primera línea de tratamiento A.tratamiento A.

Montelukast eficacia menor que GCI. AMontelukast eficacia menor que GCI. A Asociados a GCI mejora control. B Asociados a GCI mejora control. B

EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007

Cromonas no indicadas. Cromonas no indicadas. A.A. LABAS: autorizado a partir de 4 años. LABAS: autorizado a partir de 4 años.

Uso en escalón 5, previo a CC orales.Uso en escalón 5, previo a CC orales. Teofilinas: siempre asociadas a GCI. Teofilinas: siempre asociadas a GCI.

Escalón 5. Escalón 5. B B

Inmunoterapia. Útil en pacientes Inmunoterapia. Útil en pacientes seleccionados . seleccionados . A.A.

Anticuerpos monoclonales . Escalón 6. Anticuerpos monoclonales . Escalón 6. B B

EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007

TRATAMIENTO CRISIS TRATAMIENTO CRISIS *El sistema de *El sistema de inhalación presurizadoinhalación presurizado es al es al

menos tan efectivo como los nebulizadores. menos tan efectivo como los nebulizadores. AA * Uso Bromuro de * Uso Bromuro de ipratropioipratropio en las 2 primeras en las 2 primeras

horas en crisis grave o moderada. horas en crisis grave o moderada. A .A . Usar sólo en primeras 48 horas. También Usar sólo en primeras 48 horas. También

lactanteslactantes• * Glucocorticoides sistémicos. * Glucocorticoides sistémicos. Vía oralVía oral de de

elección . elección . A A • * * Uso escalas gravedad. Uso escalas gravedad. Pulmonary Score.Pulmonary Score. C C

Escalones de tratamientoEscalones de tratamiento

Comenzar en nivel mayor de Comenzar en nivel mayor de gravedad para luego descenso gravedad para luego descenso progresivo. Mantener asma progresivo. Mantener asma controlada 3-6 meses, teniendo en controlada 3-6 meses, teniendo en cuenta alergenos y estacionalidad.cuenta alergenos y estacionalidad.

Si no hay respuesta reconsiderar Si no hay respuesta reconsiderar diagnóstico( lactantes) y valorar diagnóstico( lactantes) y valorar retirada tratamiento.retirada tratamiento.

Menor 3 añosMenor 3 años

1. Sólo tratamiento crisis.1. Sólo tratamiento crisis. 2. Budesonida 200 vs Montelukast.2. Budesonida 200 vs Montelukast. 3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+ 3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+

Montelukast .Montelukast . 4. Budesonida 400+ Montelukast.4. Budesonida 400+ Montelukast. 5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si 5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si

no hay control LABAS.no hay control LABAS. 6. GC oral 6. GC oral

Mayores 3 añosMayores 3 años 1.1. Sólo tratamiento crisis. Sólo tratamiento crisis. 2.2. Budesonida 200 o Montelukast. Budesonida 200 o Montelukast. 3.3. Budesonida 400 ó Budesonida 200+ Budesonida 400 ó Budesonida 200+

Montelukast ó LABAs( fluticasona 100 Montelukast ó LABAs( fluticasona 100 mcg/dia). Seretide 25/50: 1 puff cada 12 mcg/dia). Seretide 25/50: 1 puff cada 12 horashoras

4.4. LABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): LABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): Seretide 25/125 : 1 puff cada 12 horas o Seretide 25/125 : 1 puff cada 12 horas o Budesonida 400 + MontelukastBudesonida 400 + Montelukast

5.5. LABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si LABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si no control asociar montelukast o teofilinano control asociar montelukast o teofilina

6. GC oral/ Omalizumab 6. GC oral/ Omalizumab

Glucocorticoides Glucocorticoides inhalados inhalados

Error frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI Error frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI durante las crisis o pautar cursos cortos intermitentes. durante las crisis o pautar cursos cortos intermitentes.

SI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA Y SI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA Y MAYORES DOSISMAYORES DOSIS

Efecto rápido sobre receptor de membrana de corta Efecto rápido sobre receptor de membrana de corta duración con vasoconstricción de mucosa y sinergia duración con vasoconstricción de mucosa y sinergia con betaadrénergicoscon betaadrénergicos

Demostrada mejoría PEF y en estudios Demostrada mejoría PEF y en estudios experimentales.experimentales.

Varias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil Varias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil si más espaciado)si más espaciado)

Adyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVE Adyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVE No sustituye a corticoide sistémico.No sustituye a corticoide sistémico. Mejor budesonida y fluticasona que beclometasonaMejor budesonida y fluticasona que beclometasona

Original Article Daily or Intermittent Budesonide in Preschool

Children with Recurrent Wheezing

Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., David Mauger, Ph.D., Leonard B. Bacharier, M.D., Theresa W. Guilbert, M.D., Fernando D. Martinez, M.D., Robert F.

Lemanske, Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D., Ronina Covar, M.D., Stanley J. Szefler, M.D., Susan Boehmer, M.A., Daniel J. Jackson, M.D., Christine A.

Sorkness, Pharm.D., James E. Gern, M.D., H. William Kelly, Pharm.D., Noah J. Friedman, M.D., Michael H. Mellon, M.D., Michael Schatz, M.D., Wayne J.

Morgan, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Hengameh H. Raissy, Pharm.D., Elizabeth Bade, M.D., Jonathan Malka-Rais, M.D., Avraham Beigelman, M.D., Lynn M.

Taussig, M.D., for the CARE Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute

N Engl J MedVolume 365(21):1990-2001

November 24, 2011

Study Design and Enrollment.

Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001

Profiles of Symptom Severity during Respiratory Tract Illness.

Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001

Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for Asthma

Theresa W. Guilbert, M.D., Wayne J. Morgan, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., David T. Mauger, Ph.D., Susan J. Boehmer, M.A., Stanley J. Szefler, M.D., Ph.D., Leonard B. Bacharier, M.D., Robert F. Lemanske Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D., David B. Allen, M.D., Gordon R. Bloomberg, M.D., Gregory Heldt, M.D., Marzena

Krawiec, M.D., Gary Larsen, M.D., Andrew H. Liu, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Christine A. Sorkness, Pharm.D., Lynn M. Taussig, M.D. and Fernando D. Martinez,

M.D.

N Engl J MedVolume 354;19:1985-1997

May 11, 2006

Symptom Control and Impulse-Oscillometric Outcomes during the Treatment and Observation Periods

Guilbert, T. et al. N Engl J Med 2006;354:1985-1997

Efectos secundarios GCIEfectos secundarios GCI

TÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO TÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO PRODUCE CARIES.PRODUCE CARIES.

SISTEMICOS:Talla. Depresión función SISTEMICOS:Talla. Depresión función suprarrenal . Cataratas. Metabolismo óseo.suprarrenal . Cataratas. Metabolismo óseo.

Efecto GCI en la TALLAEfecto GCI en la TALLA

Estudio prospectivo 943 niños de 5-13 años Estudio prospectivo 943 niños de 5-13 años con asma leve y moderado tras 4-6 años de con asma leve y moderado tras 4-6 años de tratamiento doble ciego tratamiento doble ciego aleatorizado( budesonida 400 aleatorizado( budesonida 400 mcg/nedocromilo y placebo y seguidos. mcg/nedocromilo y placebo y seguidos.

Impacto TALLA Impacto TALLA :-1,2 cm:-1,2 cm media, es inicial y media, es inicial y no progresivo.no progresivo.

Niños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cmNiños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cm

LA PREOCUPACIÓN DE LA PREOCUPACIÓN DE TODOS LOS PADRESTODOS LOS PADRES

Original Article Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on

Adult Height

H. William Kelly, Pharm.D., Alice L. Sternberg, Sc.M., Rachel Lescher, M.D., Anne L. Fuhlbrigge, M.D., Paul Williams, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., Hengameh H.

Raissy, Pharm.D., Mark L. Van Natta, M.H.S., James Tonascia, Ph.D., Robert C. Strunk, M.D., for the CAMP Research Group

N Engl J MedVolume 367(10):904-912

September 6, 2012

Enrollment and Outcomes.

Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912

Adjusted Mean Adult Height among 943 Study Participants.

Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912

MEDICIÓN FENOMEDICIÓN FENO

FENOFENO

Artefactos:Artefactos: > niveles: infección , rinitis > niveles: infección , rinitis

alérgica ,contaminación ambientalalérgica ,contaminación ambiental < niveles: tabaco, ejercicio, espirometría, < niveles: tabaco, ejercicio, espirometría,

broncoespasmo.broncoespasmo. Otro valor más para seguimiento: no correlación Otro valor más para seguimiento: no correlación

entre CAN,FENO , y espirometría.entre CAN,FENO , y espirometría. Si FENO bajo y buen control: bajar GCI.Si FENO bajo y buen control: bajar GCI. Si FENO Bajo y mal control: probable asma no Si FENO Bajo y mal control: probable asma no

eosinofílico no se beneficiará del tratamiento eosinofílico no se beneficiará del tratamiento

Bronquitis bacteriana Bronquitis bacteriana persistentepersistente

Guías británicas y USA.Guías británicas y USA. Tos> 4/ 8 semanas.Tos> 4/ 8 semanas. Sin tratamiento evolución a bronquiectasia Sin tratamiento evolución a bronquiectasia TACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMALTACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMAL Causa frecuente de derivación desde AP como Causa frecuente de derivación desde AP como

posible asma .posible asma .

Bronquitis bacteriana Bronquitis bacteriana persistente persistente

•“•“Nueva” entidad clínica y diagnósticaNueva” entidad clínica y diagnóstica ••Importancia en pediatría, causa común de tos crónicaImportancia en pediatría, causa común de tos crónica ••Tos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2 Tos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2

semanas de tratamiento apropiado con antibiótico semanas de tratamiento apropiado con antibiótico adecuado, en ausencia de signos o síntomas de otras adecuado, en ausencia de signos o síntomas de otras enfermedades.enfermedades.

••Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida)Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida) ••Otros términos usados previamente: pre-Otros términos usados previamente: pre-

bronquiectasias, enfermedad supurativa crónica, bronquiectasias, enfermedad supurativa crónica, infección endobronquial prolongada y otras infección endobronquial prolongada y otras combinacionescombinaciones

••Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica, Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica, BronquiectasiasBronquiectasias

OMALIZUMABOMALIZUMAB

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

OmalizumabOmalizumab

Anticuerpos monoclonales antiIgE Anticuerpos monoclonales antiIgE recombinante( monoclonal kappa IgG1).recombinante( monoclonal kappa IgG1).

Fijan IgE libre y luego es eliminada por Fijan IgE libre y luego es eliminada por sistema SREsistema SRE

INDICACIONES INDICACIONES OMALIZUMABOMALIZUMAB

En los casos de En los casos de asma alérgica mal asma alérgica mal controlada con dosis controlada con dosis altas de altas de glucocorticoide y glucocorticoide y agonista β2 agonista β2 adrenérgico de adrenérgico de acción larga .acción larga .

ESCALÓN 6 de ESCALÓN 6 de tratamiento de la tratamiento de la GEMAGEMA

Fenotipos sibilancias.Fenotipos sibilancias.

Sibilancias precoces transitorias. 40-Sibilancias precoces transitorias. 40-60%60%

Sibilancias persitentes no atópicas. Sibilancias persitentes no atópicas. 20%20%

Sibilancias atópicas. 20%Sibilancias atópicas. 20%

Persistentes no atópicas.Persistentes no atópicas.

20% .20% . Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten

6 años. Desaparecen a los 13 años.6 años. Desaparecen a los 13 años. IgE total y atopia negativa.IgE total y atopia negativa. Función pulmonar normal al nacimiento, Función pulmonar normal al nacimiento,

disminuida 6 y 11 años.disminuida 6 y 11 años. Hipereactividad bronquial que disminuye Hipereactividad bronquial que disminuye

con la edad. Buena respuesta con la edad. Buena respuesta brondilatadores.brondilatadores.

Sibilancias atópicasSibilancias atópicas

20%.20%. > 1 año. Varones.> 1 año. Varones. IgE elevada pruebas cutáneas IgE elevada pruebas cutáneas

positivas/ atopia.positivas/ atopia. Función pulmonar normal al nacer, Función pulmonar normal al nacer,

descenso posterior mantenido.descenso posterior mantenido. Hipereactividad bronquial.Hipereactividad bronquial. Persiste 13 años.Persiste 13 años.

Clasificación asma Clasificación asma

Índice predictivo asma.Índice predictivo asma.Castro Rodríguez et al.Castro Rodríguez et al.

Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-1406.1406.

Criterios mayores.Criterios mayores. a) Asma en padres.a) Asma en padres. b) Eccema atópico.b) Eccema atópico. Criterios menores.Criterios menores. a) Rinitis alérgica.a) Rinitis alérgica. b) Sibilancias sin relación con b) Sibilancias sin relación con

resfriados.resfriados. e) Eosinofilia > 4%.e) Eosinofilia > 4%. Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial sibilanciassibilancias 0-3 meses 0-3 meses

Displasia broncopulmonar.Displasia broncopulmonar. Anomalías laríngeasAnomalías laríngeas Anomalías traqueales.Anomalías traqueales. Anillos vascularesAnillos vasculares

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial sibilanciassibilancias

Lactantes 3-12 mesesLactantes 3-12 meses Croup.Croup. RGE/ Aspiración.RGE/ Aspiración. Fibrosis quística.Fibrosis quística. Cardiopatía.Cardiopatía.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial sibilanciassibilancias> 1 año.> 1 año.

Aspiración cuerpo extraño.Aspiración cuerpo extraño. Discinesia ciliar primaria.Discinesia ciliar primaria. Bronquiolitis obliterante.Bronquiolitis obliterante. Disfunción cuerdas vocales.Disfunción cuerdas vocales. Alteraciones congénitas pulmón y Alteraciones congénitas pulmón y

vía aérea.vía aérea.

Estudio sugerido < 3 años.Estudio sugerido < 3 años.

Rx tórax ( mejor asintomático).Rx tórax ( mejor asintomático). Mantoux ( no CC).Mantoux ( no CC). Test sudor. AHORA CRIBADO Test sudor. AHORA CRIBADO

SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO Hemograma ( eosinofilia, Hemograma ( eosinofilia,

leucopenia).IPA.leucopenia).IPA. Alfa 1 antitripsina ( dudoso).Alfa 1 antitripsina ( dudoso). Inmunoglobulinas( dudoso con historia Inmunoglobulinas( dudoso con historia

negativa)negativa)

Estudio sugerido > 3 años.Estudio sugerido > 3 años.

Clínico. Historia. Descartar otros Clínico. Historia. Descartar otros procesos, analizar IPA.procesos, analizar IPA.

Estudio función pulmonar( > 6 años).Estudio función pulmonar( > 6 años). Valoración alergológica ( ojo, sólo Valoración alergológica ( ojo, sólo

sensibilización). sensibilización). Valoración inflamación ( ONE, esputo).Valoración inflamación ( ONE, esputo). Rx tórax .Rx tórax . Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).

Cuando derivar a Cuando derivar a neumología/ alergologíaneumología/ alergología

ALERGOLOGIAALERGOLOGIA *ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST.*ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST. *VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA*VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA

NEUMOLOGIA PEDIÁTRICANEUMOLOGIA PEDIÁTRICA• Asma mal control( tratamiento previo)Asma mal control( tratamiento previo)• ““Sólo Estudio” dirigido( especificar).Sólo Estudio” dirigido( especificar).• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.

Estudio alergológicoEstudio alergológico

Seleccionar casos: sensibilización no Seleccionar casos: sensibilización no implica papel fundamental implica papel fundamental desencadenantedesencadenante

Importancia historia, estacionalidadImportancia historia, estacionalidad La prueba va a cambiar la actitud?La prueba va a cambiar la actitud? Controversia medidas de evitaciónControversia medidas de evitación Es candidato a Inmunoterapia?Es candidato a Inmunoterapia? Habitualmente > 3 años.Habitualmente > 3 años.

TRATAMIENTO CRISIS TRATAMIENTO CRISIS URGENCIASURGENCIAS

Priorización en Triage.Priorización en Triage. Tratamiento con CÁMARAS( Animar a que Tratamiento con CÁMARAS( Animar a que

traigan la suya)traigan la suya) Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis

leve .leve . Ipratropio Ipratropio Prednislona oral 2 mg/kg.Prednislona oral 2 mg/kg. OxigenoterapiaOxigenoterapia Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio. Nebulizacion casos seleccionados graves Nebulizacion casos seleccionados graves

Muchas Gracias por su Muchas Gracias por su Atención Atención