L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S

E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S

H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N

Cuidado Especializado de Enfermería en el Paciente con COVID 19 en UCI

Unidad de Cuidados Intensivos

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Fuente: https://www.vmtsalud.com.pe/noticias/cuidados-intensivos

Procedimientos Frecuentes en Áreas CríticasProcedimientos

Catéter Venoso Central

Línea Arterial

Fibrobroncoscopía

Endoscopía/Colonoscopía

Drenaje Pleural

Toracocentesis

Paracentesis

Traqueostomía percutánea

Catéter Intracraneal, etc.

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Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGA)Procedimientos de generación de aerosoles (PGA)

Broncoscopía

Reanimación cardiopulmonar

Ventilación no invasiva (BiPAP, CPAP, HFOV)

Cirugía

Intubación traqueal

Ventilación manual

Inducción del esputo

Aspiración

NecropsiasJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940

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1.GESTIÓN DE LA CALIDAD

• Número de Egresos

• Número de Interconsultas

• Promedio de Permanencia

• Intervalo de Sustitución de Camas

• Porcentaje de Ocupación de Camas

• Rendimiento Cama

• Porcentaje de Utilización de Ventiladores

• Porcentaje de Traslados de Pacientes

• Tasa de Mortalidad Bruta

• Tasa de Mortalidad Neta

• Tasa de Admisión a UCI

• Promedio de Procedimientos Médicos

• Promedio de Evaluaciones por Médico

• Promedio de Severidad de Enfermedad

• Promedio de Dependencia Asistencial

• Promedio de Reingresos Precoces

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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO

• Porcentaje de Infecciones Intrahospitalarias en UCI (IAAS, Infecciones asociadas a la

atención de salud)

• Porcentaje de reintubación precoz

• Porcentaje de Autoextubación

• Porcentaje de Neumotórax producidos por cateterismo

• Porcentaje de Neumotórax producidos por barotrauma

• Porcentaje de úlceras por presión en pacientes de UCI

• Porcentaje de necropsias en pacientes de UCI

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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO

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INDICADORES DE CALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO

• Porcentaje de IAAS

• Porcentaje de Autoextubación

• Porcentaje de UPP

2.GESTIÓN DE RIESGOS: Seguridad del Paciente

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

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Precauciones Estándares

Higiene de manos (agua y

jabón o solución

alcohólica)

Uso de equipos de protección personal (EPP)

según la evaluación de

riesgo

Higiene respiratoria (o

etiqueta de tos)

Prácticas de inyección

segura

Esterilización / desinfección de

equipos médicos

Limpieza del ambiente

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Precauciones según mecanismo de transmisión

Precaución de contacto

Precaución de gotitas

Precaución por aerosoles

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Precauciones según mecanismo de transmisión

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL

N° TET/TQT Sonda Aspiración (Fr)

6.0 12 (Blanco)

6.5 12 (Blanco)

7.0 14 (Verde)

7.5 14 (Verde)

8.0 16 (Naranja)

8.5 16 (Naranja)

9.0 18 (Rojo)

NEUMOTAPONAMIENTO

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/

3.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

22

¿MONITORIZAR?

MONERE (Latín)

Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar

MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)

Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.

¿QUÉ MONITORIZAMOS?

¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Gold-standard en medición de

Gases

CO2, O2, AG

Gold-standard en medición de

Gases

CO2, O2, AG

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de

12-lead en reposo

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de

12-lead en reposo

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón

• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG

• Detección de arritmias y análisis de eventos

• Análisis y plantillas de segmentos ST

• Medición de intervalo QT/QTc

• Interpretación de ECG de 12-derivaciones

• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ECG – ST Gráfico

Elevación y depresión del

segment ST son mostradas

en el gráfico y diagrama de

vectores, ayuda a identificar

anormalidades más fácil.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

• FRECUENCIAF

• RITMOR

• AMPLEXACIÓNA

• SIMETRÍAS

% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2

(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =

𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

CAPNOGRAFÍA

ONDA DE CAPNOGRAFÍA

• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,

cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de

espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos

• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2

• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación

ARTERIAL VENOSO

pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41

pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg

pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg

HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L

Saturación O2 95 – 100 % -

Exceso de bases -2 a +2 -

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13

1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?

Acidosis Metabólica

GASOMETRÍA ARTERIAL

6. MONITOREO HEMODINÁMICO

Aporte de oxígeno

DO2

Aporte de oxígeno

DO2

Gasto cardiaco

Gasto cardiaco

Volumen sistólicoVolumen sistólico

PrecargaPrecarga

VolumenVolumen

ContractilidadContractilidad

InotropicosInotropicos

PostcargaPostcarga

Drogas Vasoactivas

Drogas Vasoactivas

Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca

Concentración de oxígeno

Concentración de oxígeno

Concentración de hemoglobina

Concentración de hemoglobina

TransfusiónTransfusión

Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina

VentilaciónVentilación

Consuno de oxígeno

VO2

Consuno de oxígeno

VO2

FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO

DO2 VO2

ScvO2

intercambio extracciontransporte utilizacion

VOLUMEN SISTÓLICO

Resistencias vasculares

Contractilidad

Precarga

CO

MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO

C.O., PiCCO, ICG

46

TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ

47

CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA

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TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR

TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO

ScVO2: Saturación Venosa Central

SONDA CeVOX

Modulo SVO2

HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)

De MR

Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit

Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal

Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑

7. CUIDADOS NEUROLÓGICOS

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ESCALA DE HUNT & HESS (Valoración HSA)

GRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragiaGRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragia

GRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nucaGRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nuca

GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.

GRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leveGRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leve

GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.

GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.

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ESCALA DE FISHER

GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.

GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.

GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.

GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

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SATURACIÓN REGIONAL DE O2: INVOS rSO2

• INVOS rSO2, hasta 4 canales

• Monitoreo continuo no invasivo del cambio en la saturación regional.

• Refleja en tiempo real los cambios en la perfusion tisular, con frecuencia

precede a los cambios en los parámetros sistémicos.

The INVOS system uses two depths of light

penetration to subtract out surface data, resulting in a

regional oxygenation value for deeper tissues

8. MONITOREO DE SEDOANALGESIA

SEDANTES

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ESCALA DE RAMSAY

• Con ansiedad y agitación o inquieto11

• Cooperador, orientado y tranquilo22

• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33

• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44

• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55

• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66

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ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)

BISx / BISx4

• Administración de medicamentos

reducida, costo reducido

• Reducción riesgo de daños.

• Despertar más rápido

• Estancia en URP más corta

• Disminuye PONV (Post-Operative

Nausea and Vomiting)

• *DSA

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

NMT

• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial

• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con

acelerómetro uniaxial

• Disponible para adulto, pediátrico

• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC

• Tiempos de medición: auto, manual

• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de

bloqueo neuromuscular

• Ayuda a la intubación y extubación segura.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE

Relajada 1

Parcialmente Tensa 2

Totalmente Tensa 3

Haciendo muecas 4

MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE

Relajado 1

Parcialmente flexionados 2

Totalmente flexionados 3

Totalmente contraído 4

VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE

Tolerando movimientos 1

Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2

Luchando contra el ventilador 3

Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Graduación del Dolor

Objetivo < 6

Presencia de dolor >=6

Dolor inaceptable > 7

LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS

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945 867 604