Post on 11-Nov-2015
description
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
I
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
Esta hoja debe ser rellenada por el evaluador despus de una entrevista con el paciente y/o sus familiares. Nunca durante dicha entrevista.
Nombre del paciente ........................ Apellidos ......................................................... Fecha de nacimiento ........................... Telf.: .............................................................
Informante ...................................... Evaluador ............................................................
Fecha de administracin .......................................... Presencia paciente: S No
CAUSA DE INGRESO O CONSULTA: ........................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
COMPOSICIN FAMILIAR (Genograma):
Soledad Santiago 1
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
HISTORIA
Primeros sntomas: Fecha ................................. Evolucin En la infancia (antes de los primeros sntomas):
o mbito familiar
o Rendimiento escolar
o mbito social
Edad adulta:
o RELACIONES DE PAREJA S No
Tiempo de relacin .................... N de relaciones ..................
Calidad de la relaciones 1 2 3 4 5
o MBITO FAMILIAR 1 2 3 4 5
o MBITO ACADMICO/LABORAL 1 2 3 4 5
Abandonos acadmicos S No Abandonos laborales S No Tiempo mximo en el mismo trabajo ............ N de trabajos ....... en ............... meses o aos
o MBITO SOCIAL Amistades S No Cunto tiempo hace que hablo con sus amigos ............. Conocidos S No
Ediciones Pimide 2
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
Disfuncionalidad total: S No Fecha: desde ................ hasta ................ Frmacos: ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... OTROS:
Sensacin de vaco S No
.................................................................................................................................
................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Vivencia abandnica o traumtica en la infancia S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Vivencia abandnica o traumtica en la edad adulta/actualidad S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Autoverbalizaciones negativas S No
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5
Soledad Santiago 3
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
Abandono de tareas sin terminar S No
.................................................................................................................................
................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Sensibilidad a la crtica S No .................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Atribucin de problemas interna ( ) externa ( )
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Dependencia de otros S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Cambios de humor S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Esquemas cognitivos: prejuicios, creencias S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5
Ediciones Pimide 4
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional
Soledad Santiago 5
Coherencia entre metas y conductas S No
.................................................................................................................................
................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Impaciencia para conseguir sus objetivos S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Idealizacin de metas poco realistas S No
.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5
Otros: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Comentarios: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional