CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA E INSUFICIENCIA CARDÍACA.E INSUFICIENCIA CARDÍACA.

PARA LOS BUENOS PARA LOS BUENOS

MÉDICOS,MÉDICOS,

LA INSUFICIENCIALA INSUFICIENCIA

CARDÍACACARDÍACA

SERÁ SIEMPRESERÁ SIEMPRE

UNA ASIGNATURAUNA ASIGNATURA

AÚN PENDIENTE.AÚN PENDIENTE.

Dr. Jorge O. Mandina

Dr. William Aguilar

jorgemandina2222@yahoo.es

Brigada Medica Cubana

Guatemala

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

INSUFICIENCIA CARDÍACAINSUFICIENCIA CARDÍACA

En el mundo según la OMS:En el mundo según la OMS: Su prevalencia es de un 1%.Su prevalencia es de un 1%. Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab. La padecen 30 millones de personas.La padecen 30 millones de personas. Su causa más frecuente es:Su causa más frecuente es:

LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ICC POR ISQUEMIAMECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ICC POR ISQUEMIA

CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA. DISMINUCIÓN DEL GC Y LA TA. ESTIMULO BARORRECEPTORES.DISMINUCIÓN DEL GC Y LA TA. ESTIMULO BARORRECEPTORES. ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS: N.S, R.A.A y AV.ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS: N.S, R.A.A y AV. LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA,

ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 AUMENTO DE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD.AUMENTO DE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD. RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN.RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C. REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSISREMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSIS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.

Hace 6 décadas Tomas Lewis sentenció:Hace 6 décadas Tomas Lewis sentenció:

El meollo del tratamiento de la IC está en El meollo del tratamiento de la IC está en

tratarla desde los primeros síntomas.tratarla desde los primeros síntomas.

En los inicios del tercer milenio de nuestra era, En los inicios del tercer milenio de nuestra era,

el meollo ha pasado a ser:el meollo ha pasado a ser:

Prevenir la progresión para mejorar el Prevenir la progresión para mejorar el

PRONÓSTICO.PRONÓSTICO.

Arsenal Terapéutico para la Arsenal Terapéutico para la Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia Cardiaca.

Diuréticos.Diuréticos. Digitálicos.Digitálicos. Vasodilatadores.Vasodilatadores. Beta bloqueadores.Beta bloqueadores. IECA.IECA. Antagonistas del Calcio.Antagonistas del Calcio. ARA II.ARA II. Antagonistas de la endotelial.Antagonistas de la endotelial. Nuevos fármacos.Nuevos fármacos.

SE HA DICHO Y PUBLICADO:SE HA DICHO Y PUBLICADO:

ESTO:ESTO: No es un dogma.No es un dogma.No es un apotegma.No es un apotegma.No puede constituir la globalización de la No puede constituir la globalización de la terapéutica médica.terapéutica médica.

Todo paciente con insuficiencia Todo paciente con insuficiencia cardiaca debe ser tratado con un IECA cardiaca debe ser tratado con un IECA siempre que lo tolere y no esté siempre que lo tolere y no esté contraindicado.contraindicado.

Papel de los IECA en la IC Papel de los IECA en la IC según Swedberg y Sharper. según Swedberg y Sharper. Sociedad Europea de Cardiología. Sociedad Europea de Cardiología.

INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLEINDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE

IC sintomática y disfunción sistólica documentada.IC sintomática y disfunción sistólica documentada.

Disfunción sistólica post-IMA.Disfunción sistólica post-IMA.

IMA con IC y FE menor de un 40%.IMA con IC y FE menor de un 40%. INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA.INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA.

IC por disfunción diastólica.IC por disfunción diastólica. INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.

IC por estenosis aórtica o mitralIC por estenosis aórtica o mitral

IC con disfunción renal avanzada.IC con disfunción renal avanzada.

MEDICINA BASADA MEDICINA BASADA EN LAS EN LAS

EVIDENCIAS.EVIDENCIAS.

REFLEXIONES.REFLEXIONES.

Surge como propuesta de epidemiólogos.Surge como propuesta de epidemiólogos.

Se basa en estudios de poblaciones.Se basa en estudios de poblaciones. Es útil para estar bien informado.Es útil para estar bien informado.

Vivimos en un mundo de mucha información.Vivimos en un mundo de mucha información. No puede ser un dogma.No puede ser un dogma.

Cada paciente tiene su individualidad.Cada paciente tiene su individualidad. En la práctica médica nada sustituye a la experiencia En la práctica médica nada sustituye a la experiencia

médica.médica. Alerta con los intereses del mercado.Alerta con los intereses del mercado.

Ninguna evidencia habla de costo-beneficio.Ninguna evidencia habla de costo-beneficio.

¿Qué tan evidentes son las evidencias?¿Qué tan evidentes son las evidencias?

Evidencias sobre los IECA en la IC.Evidencias sobre los IECA en la IC.

Estudio CONSENSUS.Estudio CONSENSUS.

Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio SOLVD.Estudio SOLVD.

Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo.Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio SAVE.Estudio SAVE.

Captopril disminuye mortalidad vs. placebo.Captopril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.

Aumento de supervivencia IECA+Digoxina.Aumento de supervivencia IECA+Digoxina.

Otras evidencias que respaldan a los IECAOtras evidencias que respaldan a los IECA

Los estudios:Los estudios:

CONSENSUS ICONSENSUS I

ISIS IV GISSI IIIISIS IV GISSI III

SMILE CATSSMILE CATS

TRACE AIRETRACE AIRE

Han demostrado que los IECA aumentan la Han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con IC.supervivencia en pacientes con IC.

Evidencias sobre los ARA II en la IC.Evidencias sobre los ARA II en la IC.

Estudio ELITEEstudio ELITELosartán disminuyó mortalidad vs. Captopril.

Estudio ELITE IIEstudio ELITE II Losartán vs. Captopril, no diferencias.

Evidencias sobre los Beta Evidencias sobre los Beta bloqueadores bloqueadores en la Insuficiencia Cardiaca. en la Insuficiencia Cardiaca.

Estudio CIBIS IIEstudio CIBIS II

Bisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. Bisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. placebo.placebo.

Estudio MERIT-HFEstudio MERIT-HF

Metoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. Metoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. placebo.placebo.

Estudio US Carvedilol Heart Failure.Estudio US Carvedilol Heart Failure.

Carvedilol disminuyó mortalidad 65% vs. placebo.Carvedilol disminuyó mortalidad 65% vs. placebo.

Evidencias sobre la Digoxina en la IC.Evidencias sobre la Digoxina en la IC.

Estudio DIGEstudio DIG

Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo. Estudio PROVEDEstudio PROVED

Útil en la IC con ritmo sinusal.Útil en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCEEstudio RADIANCE

Mejoría clínica asociada a IECA.Mejoría clínica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.

Aumento de supervivencia asociada a IECA.Aumento de supervivencia asociada a IECA.

Evidencias sobre la Evidencias sobre la Espironolactona en la IC Espironolactona en la IC

Estudio RALEEstudio RALEDisminuyó mortalidad 30%Disminuyó mortalidad 30%

vs. placebo.vs. placebo.

Evidencias clase I en el tratamiento de la IC.Evidencias clase I en el tratamiento de la IC.

Los Los IECA IECA son útiles en todos los pacientes con FE son útiles en todos los pacientes con FE disminuida.disminuida.

Los Los Beta bloqueadoresBeta bloqueadores son muy útiles en la IC post son muy útiles en la IC post IMA.IMA.

Los Los DiuréticosDiuréticos son útiles en la IC con sobrecarga de son útiles en la IC con sobrecarga de volumen.volumen.

La La Digoxina Digoxina es muy útil en la IC con fibrilación es muy útil en la IC con fibrilación auricular, útil en la IC con ritmo sinusal y en pacientes auricular, útil en la IC con ritmo sinusal y en pacientes que no mejoran con IECA y diuréticos.que no mejoran con IECA y diuréticos.

La La EspironolactonaEspironolactona es útil para detener la progresión de es útil para detener la progresión de la ICla IC

Fármacos que no soportaron Fármacos que no soportaron la prueba del tiempo. la prueba del tiempo.

Milrinona.Milrinona. Amrinona.Amrinona. Flosequinan.Flosequinan. Epoprostenol.Epoprostenol. Ibopamina.Ibopamina.

Nuevos fármacos para la IC.Nuevos fármacos para la IC.

Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.

Péptidos Natruréticos.Péptidos Natruréticos.

Antagonistas de la endotelina.Antagonistas de la endotelina.

Metaloproteínas de la matriz.Metaloproteínas de la matriz.

Agentes sensibilizadores del calcio.Agentes sensibilizadores del calcio.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral.Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Consideraciones FinalesConsideraciones Finales

Para tratar la IC existen:Para tratar la IC existen:

Muchos medicamentos.Muchos medicamentos.

Muchas evidencias.Muchas evidencias.

Mucha incertidumbre.Mucha incertidumbre.

POR TANTOPOR TANTO

Haga un uso adecuado de las evidencias.Haga un uso adecuado de las evidencias. No se deje llevar por cantos de sirena.No se deje llevar por cantos de sirena. Respete los medicamentos tradicionales.Respete los medicamentos tradicionales. Espere el aval de los nuevos medicamentos.Espere el aval de los nuevos medicamentos. Acumule una experiencia personalAcumule una experiencia personal

y

Saquen ustedes Saquen ustedes

sus propias sus propias conclusionesconclusiones

20062006

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jmandina@infomed.sld.cu