CASOCASO CLÍNICO: CLÍNICO: Síndrome do Síndrome do

Choque TóxicoChoque Tóxico Jussara Velasco de OliveiraJussara Velasco de OliveiraR2 Pediatria – HRAS/SES/DFR2 Pediatria – HRAS/SES/DF

DIPDIP20062006

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 01/4/200901/4/2009

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• IdentificaçãoIdentificação :: K.T.O. , 5 anos e 14 K.T.O. , 5 anos e 14

dias , sexo feminino , cor branca , dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kgBA . Peso 15 kg

• QueixaQueixa principalprincipal :: “ febre e vômitos “ “ febre e vômitos “

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória dada DoençaDoença AtualAtual : : Mãe refere Mãe refere

início do quadro em torno de 14/04/06 início do quadro em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otorreia , otalgia esquerda discreta sem otorreia , odinofagia , piora do estado geral e odinofagia , piora do estado geral e perda total do apetite . perda total do apetite .

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• Procurou o serviço de saúde local em Procurou o serviço de saúde local em

17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias sem melhora do quadro . Nega história sem melhora do quadro . Nega história prévia de infecção de via aérea superior , prévia de infecção de via aérea superior , diarréia , desconforto respiratório , diarréia , desconforto respiratório , cefaléia , alterações urinárias e/ou cefaléia , alterações urinárias e/ou qualquer outra sintomatologia associada. qualquer outra sintomatologia associada.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• Evoluiu com diminuição do débito Evoluiu com diminuição do débito

urinário, além da manutenção dos urinário, além da manutenção dos sintomas já citados ; procurando sintomas já citados ; procurando entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , dando entrada por volta de 17 horas dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação . na sala de reanimação .

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• InterrogatórioInterrogatório ComplementarComplementar :: Relata Relata

apenas dor em membro inferior apenas dor em membro inferior direito (tornozelo ) com dificuldade direito (tornozelo ) com dificuldade de mobilização associado a sinais de mobilização associado a sinais flogísticos intenso proveniente de flogísticos intenso proveniente de trauma local ocorrido há mais ou trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de “ queda de bicicleta “ . “ queda de bicicleta “ .

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO • HistóriaHistória PatológicaPatológica PregressaPregressa :: Nega Nega

doenças comuns da infância , doenças comuns da infância , internações, cirurgias e/ou internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias . Nega hemotransfusões prévias . Nega alergia alimentar ou medicamentosa alergia alimentar ou medicamentosa

• HistoriaHistoria GestacionalGestacional :: G2 P2 A0 , fez G2 P2 A0 , fez pré -natal ( em torno de 6 consultas ) pré -natal ( em torno de 6 consultas ) , nega intercorrências no período . , nega intercorrências no período .

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória dodo PartoParto :: nasceu de PN a termo e nasceu de PN a termo e

chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe informar as medidas sabe informar as medidas antropomêtricas . Alta da maternidade com antropomêtricas . Alta da maternidade com 24 horas de vida24 horas de vida

• PeríodoPeríodo neonatalneonatal :: sem intercorrências sem intercorrências• VacinaçãoVacinação :: em dia ( SIC ) em dia ( SIC )• AlimentaçãoAlimentação :: SME ate 6° mês de vida e SME ate 6° mês de vida e

atualmente cardápio familiar atualmente cardápio familiar

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória FamiliarFamiliar :: Pais e irmão de 8 Pais e irmão de 8

anos saudavéis . Nega antecedentes anos saudavéis . Nega antecedentes patológicos familiares .patológicos familiares .

• HistóriaHistória SocialSocial :: reside em casa de 4 reside em casa de 4 cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto ligado a rede pública e luz elétrica . ligado a rede pública e luz elétrica . Não possui animal em domicílio Não possui animal em domicílio

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO • MEG , corada , desidratada +2/+4 , MEG , corada , desidratada +2/+4 ,

anictérica , cianose peri-oral e de anictérica , cianose peri-oral e de extremidades . T ax. 37,8ºC extremidades . T ax. 37,8ºC

• Oro/otoscopia : discreta hiperemia Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca . membrana timpânica opaca .

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO• ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm

e FR 32 irpm . Sem relato na admissão e FR 32 irpm . Sem relato na admissão de esforco respiratório . Sat. 02 98%de esforco respiratório . Sat. 02 98%

• Abdomen plano , peristáltico , Abdomen plano , peristáltico , timpânico , indolor , sem massas , timpânico , indolor , sem massas , figado a 2 cm do RCD , baço não figado a 2 cm do RCD , baço não palpável . Sem sinais de irritação palpável . Sem sinais de irritação peritoneal . peritoneal .

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO• Extremidades frias com tempo de Extremidades frias com tempo de

enchimento capilar de 3 seg.enchimento capilar de 3 seg.• MMII : Lesão necrótica em região MMII : Lesão necrótica em região

perimaleolar medial D com hiperemia e perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeioedema de permeio

• SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há outros informes !!!há outros informes !!!

• Pulsos centrais e periféricos ? Pulsos centrais e periféricos ? • Sem diurese há mais de 6 horas !!! Sem diurese há mais de 6 horas !!!

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• CondutaConduta : dieta zero , fase rápida : dieta zero , fase rápida

com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese e controle rigoroso da diurese e reavaliação apos FR reavaliação apos FR

• Foram colhidos hemograma + PCR Foram colhidos hemograma + PCR + eletrolitos + hemocultura + eletrolitos + hemocultura

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ReavaliaçãoReavaliação apósapós 1ª1ª FRFR :: sem relato no sem relato no

prontuário prontuário • ReavaliaçãoReavaliação apósapós 2ª2ª FRFR (30(30 min)min) :: não não

apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e Observado discreto exantema em MS e tronco . tronco .

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ApósApós 2ª2ª FRFR :: CondutaConduta : outro acesso : outro acesso

venoso periférico , FR 20ml/kg em cada venoso periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda vesical e reajuste da dose acesso , sonda vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg)ATB(150mg/kg)

• ReavaliaçãoReavaliação aposapos 4ª4ª FRFR :: diurese clara nao diurese clara nao quantificada* , persiste taquipnéia , quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg , extremidades frias e sonolenta . , extremidades frias e sonolenta . CdCd : : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ApósApós 5ª5ª FRFR :: sem diurese , TEC 4 seg. sem diurese , TEC 4 seg.

, PA 90x30 mmHg . , PA 90x30 mmHg . CdCd : nova FR e : nova FR e sonda vesical sonda vesical

• ApósApós 6ª6ª FRFR :: diurese antes da diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. sondagem , TEC 4 seg. CdCd : H.V. : H.V. manutenção (holliday + 20%) e manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .7,5mcg/kg/min .

19/04/06 : Evolução 6h 19/04/06 : Evolução 6h • Total de 6 FR (120ml/kg)Total de 6 FR (120ml/kg)• 4 episódios de evacuações semi-4 episódios de evacuações semi-

líquidas e fétidas líquidas e fétidas • Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50

mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . • CondutaConduta : aumentado Dopamina : aumentado Dopamina

10mcg/kg/min 10mcg/kg/min

Exames laboratoriais – Exames laboratoriais – 19/0419/04• Hb : 11,5Hb : 11,5• Hto : 33,3Hto : 33,3• Leuco : 16.900 (76 Leuco : 16.900 (76

segseg / 0 / 0 bastbast / 20 / 20 linflinf / 2 / 2 monomono / 2 / 2 eoseos))

• Plaq. : 233.00Plaq. : 233.00• Glic : 276mg/dlGlic : 276mg/dl

• Ureia : 34Ureia : 34• Creatinina : 0,6Creatinina : 0,6• TGO : 31 e TGP : 16TGO : 31 e TGP : 16• Na : 130 , K : 3,3 e Na : 130 , K : 3,3 e

Cl : 97 Cl : 97• PCR : 13,34PCR : 13,34• Hemocultura em Hemocultura em

andamentoandamento

20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 12h12h• REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris

38ºC38ºC• DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuaçõesDU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações• Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4

ss• Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS• Lesão necrótica perimaleolar medial D Lesão necrótica perimaleolar medial D

dolorosa , com sinais flogísticos e lesão dolorosa , com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com pontos adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado purulentos e halo hiperemiado

20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 12h12h• CondutaConduta : Iniciado dieta branda , : Iniciado dieta branda ,

reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam mantido Ampicilina+Sulbactam

• Colhido gasometria arterial (acidose Colhido gasometria arterial (acidose metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR (15,41)PCR (15,41)

• RX MID : sem fratura , discreto RX MID : sem fratura , discreto edema de partes moles edema de partes moles

20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 18h18h• Discreta melhora clinica Discreta melhora clinica • Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS• Mantem lesão perimaleolar medial DMantem lesão perimaleolar medial D• CondutaConduta : Desbridamento químico : Desbridamento químico

com colagenase , elevação do com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV Clindamicina 40mg/kg/dia IV

21/04/0621/04/06 :: EvoluçãoEvolução• Estável hemodinamicamenteEstável hemodinamicamente• 2 picos febris (37,8 e 38,5°C)2 picos febris (37,8 e 38,5°C)• Progressão do rash para MMIIProgressão do rash para MMII• Sem melhora da lesão em tornozelo DSem melhora da lesão em tornozelo D• CondutaConduta : parecer da Cirurgia : parecer da Cirurgia

Pediátrica – manter desbridamento Pediátrica – manter desbridamento químico e retirado a Dopaminaquímico e retirado a Dopamina

22/04/0622/04/06 :: EvoluçãoEvolução• 1 pico febril (37,8ºC)1 pico febril (37,8ºC)• Piora da lesão perimaleolar D : Piora da lesão perimaleolar D :

extensão da área necrótica e saída de extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveissecreção purulenta , pulsos palpáveis

• Rash discreto em tronco e MS com Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ”aspecto “ escarlatiforme? ”

• CondutaConduta : parecer Cirurgia Pediátrica – : parecer Cirurgia Pediátrica – debridamento cirúrgico ? debridamento cirúrgico ?

22/04/0622/04/06 :: EvoluçãoEvolução • Realizado desbridamento cirúrgico Realizado desbridamento cirúrgico

de tecido desvitalizado ( pele de tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem intercorrênciasnecrótica ) sem intercorrências

• Transferência p/ DIP Transferência p/ DIP

2424 aa 27/04/0627/04/06 :: EvoluçãoEvolução DIPDIP• Sem intercorrênciasSem intercorrências• Hemocultura negativaHemocultura negativa• Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)• Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 diasClindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias• Alta hospitalar em 27/04/06 com Alta hospitalar em 27/04/06 com

Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)• Retorno ambulatorial em 03/05/06 Retorno ambulatorial em 03/05/06

SÍNDROMESÍNDROME DODO CHOQUECHOQUE TÔXICOTÔXICO

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO• Doença multissistêmica aguda Doença multissistêmica aguda

caracterizada por febre , hipotensão , caracterizada por febre , hipotensão , vômitos , diarréia , alterações SNC , vômitos , diarréia , alterações SNC , hiperemia conjuntival , língua em hiperemia conjuntival , língua em framboesa e rashframboesa e rash

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Mulheres em período menstrual Mulheres em período menstrual

( tampões vaginais )( tampões vaginais )• 1978 ( Todd e col. ) – 1978 ( Todd e col. ) – StaphylococcusStaphylococcus

aureusaureus• 1982 – 1700 casos notificados CDC 1982 – 1700 casos notificados CDC • Todas as idadesTodas as idades• Ambos os sexos Ambos os sexos

ETIOLOGIAETIOLOGIA• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus :: TSST-1 , TSST-1 ,

enterotoxinasenterotoxinas• StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes :: exotoxina exotoxina

pirogenica ( pirogenica ( LikeLike Sd.Sd. ) )• BGN : endotoxinasBGN : endotoxinas• Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia

primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , empiema , abscesso , celulite , fasciite , empiema , abscesso , celulite , fasciite , osteomielite , queimaduras , etc osteomielite , queimaduras , etc

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• Toxinas agem como superantigenos Toxinas agem como superantigenos estimula estimula

linfócitos e celulas endoteliais linfócitos e celulas endoteliais mediadores mediadores endógenos (TNF e IL-1)endógenos (TNF e IL-1)

• Mediadores inflamatórios causam Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares extravasamento dos capilares diminuição do diminuição do volume intravascular volume intravascular hipotensão hipotensão diminuição RVP e aumento DC / necrose diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidualtecidual

• A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão grau de severidade da hipotensão

ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas• FebreFebre• HipotensãoHipotensão• Vômitos/DiarréiaVômitos/Diarréia• Hiperemia conjuntivalHiperemia conjuntival• Língua em framboesaLíngua em framboesa• Exantema/EnamtemaExantema/Enamtema• Alteração SNC , sem Alteração SNC , sem

sinais focaissinais focais

• LeucocitoseLeucocitose• PlaquetopeniaPlaquetopenia• Alterações na Alterações na

função hepática função hepática e/ou renale/ou renal

• Elevação da Elevação da creatinofosfoquinascreatinofosfoquinasee

““Diagnóstico”Diagnóstico” ClínicoClínico -- EtiológicoEtiológico

aureusaureus pyogenespyogenes BGNBGNToxinaToxina TSST-1TSST-1 Exotoxina Exotoxina

pirogenicapirogenicaEndotoxinEndotoxinaa

RashRash Escarlati-Escarlati-formeforme

Escarlati-Escarlati-formeforme

PurpúricoPurpúrico

OrofaringOrofaringee

Língua em Língua em framboesframboesaa

Língua em Língua em framboesframboes

normalnormal

CIVDCIVD LeveLeve LeveLeve SeveraSeveraFocoFoco Abscesso Abscesso NecroseNecrose AusenteAusente

CritériosCritérios diagnósticosdiagnósticos :: S.aureusS.aureus• MAIORESMAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão : Febre (38,9) ; Hipotensão

(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)• MENORESMENORES : Enamtema ; Plaquetopenia : Enamtema ; Plaquetopenia

(menor 100.000/mm3) ; Alterações GI (menor 100.000/mm3) ; Alterações GI ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática ; Mialgia (elevação CPK)Hepática ; Mialgia (elevação CPK)

• TodosTodos maioresmaiores ee nono mínimomínimo 33 menoresmenores

CritériosCritérios DiagnósticosDiagnósticos :: S.pyogenesS.pyogenes• MAIORESMAIORES : Hipotensão ou Choque : Hipotensão ou Choque• MENORESMENORES : Rash ; Alteração Renal / : Rash ; Alteração Renal /

Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico mínimonecrótico mínimo

• 11 maiormaior ee nono mínimomínimo 22 menoresmenores• CasoCaso definidodefinido (isolamento do (isolamento do

agente) agente) XX CasoCaso provavelprovavel

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• Critérios clínicosCritérios clínicos• Exames laboratoriais : leucocitose , Exames laboratoriais : leucocitose ,

plaquetopenia , elevação das escórias plaquetopenia , elevação das escórias nitrogenadas / transaminases / CPK , …nitrogenadas / transaminases / CPK , …

• HemoculturasHemoculturas : via de regra sao : via de regra sao negativas (S.aureus) ou positivas em negativas (S.aureus) ou positivas em menos que 50% dos casos (S.pyogenes)menos que 50% dos casos (S.pyogenes)

• Identificação de foco infeccioso Identificação de foco infeccioso

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL• S.aureusS.aureus XX S.pyogenesS.pyogenes• Choque SépticoChoque Séptico• Stevens – JohnsonStevens – Johnson• Sd. MucocutâneasSd. Mucocutâneas• LeptospiroseLeptospirose• kawasaki kawasaki

TRATAMENTOTRATAMENTO• NÃONÃO ESQUECERESQUECER : Paciente : Paciente

chocado !!!!! Atenção para os primeiros chocado !!!!! Atenção para os primeiros 20-30min !!!!!20-30min !!!!!

• Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)• Cuidados intensivos se necessario (VM , Cuidados intensivos se necessario (VM ,

PVC , …)PVC , …)• Antibioticoterapia empírica/específica : Antibioticoterapia empírica/específica :

Clindamicina*Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª ; Cefalosporinas de 3ª geração ; Aminoglicosídeos geração ; Aminoglicosídeos

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO• FavorávelFavorável• Depende da idade e patologias Depende da idade e patologias

associadas associadas • Risco de recidivas (menor gravidade)Risco de recidivas (menor gravidade)• Taxa de mortalidade 5 - 30% Taxa de mortalidade 5 - 30%

CONCLUSÃOCONCLUSÃO• Critérios diagnósticos da paciente : Critérios diagnósticos da paciente :

hipotensão / choque , rash e trauma hipotensão / choque , rash e trauma local fechado com presença de local fechado com presença de tecido necrótico 72-96 h antes tecido necrótico 72-96 h antes

• SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR S.pyogenesS.pyogenes PROVÁVEL PROVÁVEL

““ O choque e a falência de O choque e a falência de múltiplos orgãos são múltiplos orgãos são mediados por toxinas mediados por toxinas

disseminadas disseminadas hematogenicamente “hematogenicamente “

OBRIGADA!!!

Nota do Editor do site Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br Dr, Paulo R. MargottoDr, Paulo R. Margotto

Consultem:Consultem:Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto