Post on 26-Jul-2015
CASO CLÍNICO
Ma. Verónica Quezada8vo “B”
“HIPOTIROIDISMO”
DATOS DE FILIACIÓN:
• n/nNOMBRE:
• 79 añosEDAD
• Primaria INSTRUCCIÓN
• Agricultora / ama de casaOCUPACIÓN:
• LojaRESIDENCIA ACTUAL:
• CatólicaRELIGIÓN:
• ORH +TIPO DE SANGRE:
MOTIVO DE CONSULTA
EstreñimientoDolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente refiere que desde hace aproximadamente 5 días y sin causa aparente presenta estreñimiento que se había presentado antes por varias ocasiones, de inicio súbito por lo que se auto medica laxante sin obtener respuesta, concomitantemente presenta dolor abdominal de intensidad 6/10, generalizado, motivo por el que acude a esta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos: Disminución de la agudeza visual.
Respiratorio: Tos productiva con secreción blanquecina, de moderada cantidad.
Cardiovascular: sin patología.
Digestivo: lo referido.
Genital: sin patología.
Urinario: Sin patología.
Músculo-esquelético: Disminución de la fuerza de ambos miembros inferiores.
Endócrino: adinamia, falta de apetito.
Hemo-linfático: Sin patología.
Nervioso: Sin patología.
ANTECEDENTES PERSONALES
• NO PATOLÓGICOS:
HÁBITOS Micción: 3v/d
Deposición: no realiza
Tabaco: no
Alcohol: no
Drogas: no
Alergias: ninguna
Se auto medica: no
Alimentación: deficiente.
Sueño: 6-7 horas
ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS:
Ninguno
QUIRÚRGICOSHTA: en tratamiento con losartán
NO QUIRÚRGICOS
AGO Menarquia: 13 años
FUM e inicio vida sexual: no refiere.
Gestas: 4
Hijos vivos: 3
Hijos muertos: 1
Abortos: 0
ANTECEDENTES SOCIO - ECONÓMICOS
• Paciente vive con hija y su familia, cuenta con todos los servicios básicos, situación económica baja, buenas relaciones intrafamiliares.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA
Temperatura: 37.4OC axilar
TA: 108/60
FC: 70 lpm
Sat. O2: 90% FiO2: 21%
FR: 18’
Talla: 152 cm
Peso: 63kg IMC: 27.2
EXAMEN FÍSICO
Paciente orientada en espacio y persona, no en tiempo.
Facie: poco expresiva, mixedematosa. Decúbito: activo Glasgow: 13/15 (Motora: 5/ Verbal:
4/Ocular 4)
Biotipo: normosómica. Piel: gruesa, seca y fría. Presencia de
manchas acrómicas de bordes irregulares generalizadas.
Marcha: eubásica. Llenado capilar: <2 segundos.
General:
CABEZA• Normocefálica. • Cara: mixedematosa• Ojos: conjuntivas húmedas - pálidas, cataratas bilaterales pupilas
foto-reactivas isocóricas.• Fosas nasales: Permeables.• Boca: MOH
CUELLO• No adenopatías.• Bocio grado I.• Movimientos conservados.
TÓRAX• Corazón: R1-R2 rítmicos/ hipofonéticos.• Pulmones: MV disminuido en campos pulmonares, presencia de
estertores crepitantes basales bilaterales.
Regional:
ABDÓMEN• Globoso• Doloroso a la palpación profunda en marco colónico. • Presencia de masa dura a nivel de fosa ilíaca izquierda.• RHA +
GENITO-URINARIO• No valorado.
EXTREMIDADES• Tono y sensibilidad conservados; fuerza disminuida
bilateral.• Movimientos activos disminuidos.
LISTA DE PROBLEMAS
Estreñimiento y dolor abdominal.
Adinamia y falta de apetito.
Bocio grado I.
Tos productiva en moderada cantidad.
Disminución de la fuerza de miembros inferiores.
Manchas acrómicas generalizadas.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
•Tos productiva, con secreción blanquecina en moderada cantidad.
•Crepitantes basales bilaterales.
•Dolor abdominal.
•Bocio Grado I.•Facie mixedematosa.•Estreñimiento.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.
•Conjuntivas pálidas.•Piel seca y sobrepeso.
•Palidez conjuntivas.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.
•Estreñimiento.•Dolor abdominal.•Sensación de masa palpable FII.
•Falta de apetito.•Abdomen globoso.
Sd. Digestivo Sd. Hematológico
Sd. Respiratorio
Sd. Endócrino
Sd. Neurológico
Disminución agudeza visual.
Disminución fuerza de MI.
Adinamia.
Falta de apetito.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Obstrucción intestinal
Neumonía Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal primaria
Depresión senil
Anemia Sd. Fatiga crónica
Sd. nefrótico
Estreñimiento x x x
Dolor Abdominal x x x x x x
Tos productiva x x
Adinamia x x x x x x x
Disminución fuerza MI x
Falta de apetito x x x x x x x
Aumento/Pérdida de peso
x x x x
Piel seca, fría x
Hiper pigmentación de la piel
x
Hipo pigmentación de la piel
x
Alteraciones cognitivas x x x
Edema piel y faneras x x
Estertores crepitantes x
Bocio x
Facie poco expresiva x x x
Fiebre y escalofríos x
Palpitaciones / taquicardia
x
Palidez x
Irritabilidad x x x x
Vitiligo x x
Insuficiencia suprarrenal primaria /Adisson
•Diarrea/estreñimiento•Debilidad progresiva•Fatiga•Falta de apetito
•Hiperpigmentación de la piel•Pérdida de peso.•Hipotensión mialgias y parálisis musculares.•Vitíligo•Impotencia y disminución de la libido.•Pérdida de vello.
Sd. Nefrótico
•Edema con fóvea facial, pretibial que se extiende luego a todo el cuerpo.•Anorexia•Irritabilidad •Dolor abdominal difuso•Hiperlipidemia•Astenia•Proteinuria
•Aumento de peso (edema)•Orina Espumosa
El síndrome nefrótico es una enfermedad renal con proteinuria, hipoalbuminemia y edemas. Proteinuria en rango nefrótico es de 3 gramos por día o más.Estas incluyen enfermedades renales como la nefropatía de cambios mínimos ,glomeruloesclerosis focal y la nefropatía membranosa
Hipotiroidismo Depresión senil
•Pérdida de apetito•Adinamia y Anhedonia •Enlentecimiento psicomotor
• Insomnio•Estados de tristeza repentino y duraderos.
•Disminución de la capacidad para concentrarse.
•Disminución o ganancia de peso.
•Debilidad•Piel seca•Letargia•Aumento de peso•Estreñimiento•Sequedad de piel y cabello.
•Piel fría•Edema peri orbitario/facial y pretibial (mixedema)
•Disminución del sudor.•Lentificación de movimientos y del lenguaje.
•Palidez de la piel.•Bradicardia•Hipotensión arterial
Anemia
• Debilidad muscular.• Fragilidad• Síntomas depresivos• Disminución del
rendimiento cognitivo• Palidez• Palpitaciones• Taquicardia• Fatiga fácil, cansancio
y calambres musculares.
Sd. Fatiga crónica
• dolor de cabeza • Dolor musculares • Glándulas inflamadas • Deterioro sustancial de
la memoria o la concentración a corto plazo.
• Mialgias.• Artralgias• Dolor abdominal• Tos crónica• Pérdida de peso.• Diarrea • Náuseas• Alteraciones de
sensibilidad
Neumonía
•Tos •Fiebre •Taquicardia•Dolor torácico•Disnea•Molestias gastrointestinales.
•Cambios en el estado mental
•Escalofríos•Crepitantes en la auscultación.
•Infiltrados pulmonares en Rx.
Obstrucción Intestinal
•Dolor •Vómitos •Estreñimiento •Distensión abdominal
•Dolor a la palpación
EXAMENES
Distensión asas abdominales
Cardiomegalia e infiltrados difusos
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Glóbulos blancos 10.99 K/uL 4.80 – 10.80
Linfocitos 29% 30.5 – 40.5
Monocitos 2% 5.5 – 11.7
Neutrófilos 80% 40.0 – 65.0
Eosinófilos 2% 0.5 – 2.9
Basófilos 1% 0.2 – 1.0
Glóbulos rojos 3.35 4.20 – 5.40
Hemoglobina 8.8g/dl M/uL 12.0 – 16.0
Hematocrito 32.0% 37.0 – 47.0
VCM 95.50 fl 81.00 – 99.00
HCM 26.3 pg 27.00 – 32.00
CHCM 31 g/dl 32.00 – 36.00
Plaquetas 452.400 K/uL 130.000 – 400.000
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 105 mg/dl 70 - 110
BUN 19 10 - 28
Urea 40 mg/dl 10.0 - 50.0
Creatinina 0.87 mg/dl 0.50 - 1.10
QUÍMICA SANGUÍNEA
COLESTEROL TOTAL 193 mg/dl 135/200
TRIGLICÉRIDOS 142mg/dl 0-200
HIERRO SÉRICO 65.7 37.0 – 145.00
QUÍMICA SANGUÍNEACa++ 1.09 mEq/l 0.90 – 1.20
Na+ 121 mEq/l 135 - 155
K+ 4.5 mEq/l 3.50 – 5.50Perfil de hierro: normal
• ORIGEN DE LA MUESTRA: ESPUTO
• Numerosos cocos Gram + en pares, en cadenas, agrupados y aislados. Algunos bacilos Gram -.
EXAMEN GRAM
• Células epiteliales escasas.• Piocitos campo lleno.• Hematíes: 0-2/c
EXAMEN EN FRESCO
Microbiología:
BAAR: negativo
Reporte ecográfico
Tractos fibrosos lineales
hiperecoicos
Patrón basal nodulillar
Aumento de tamaño
Contornos irregulares
Tamaño PACIENTE:
Istmo: 22mm Lóbulo derecho: volumen 3.7cm3; AP 13.7mm
y T 38.2. Lóbulo izquierdo: volumen 3.2cm3; AP 14.2 y T
34.4 Peso: 28gr
PERFIL HORMONAL
ACTH 6 6,0 - 76,0 pg/mL (1,3 - 16,7 pmol/L)
TSH 87.17 0.27 – 4.20 uUI/ml
LH 12 16,0 - 64,0 mUI/mL (16,0 - 64,0 U/L)
FSH 11 18,0 - 153,0 mUI/mL (18,0 - 153,0 UI/L)
GH 2 0 - 5 ng/mL (0 - 5 g/L)
PRL 1 1,9 - 25 ng/mL (40 - 530 mUI/L)
0.026 ng/dl
0.20 – 0.44
T3 Libre
0.077 ng/dl
0.93 – 1.70
T4 Libre
ANTICUERPOS
• Antiperoxidasa (AcTPO) → 468
• Antitiroglobulina (AcTg) →156
• Se realiza electrocardiograma que no reporta alteraciones.
DIAGNÓSTICO
• Hipotiroidismo Auto inmunitarioEstreñimiento crónico
• Anemia normocítica – normocrómica
• NAC• Vitíligo
TRATAMIENTO
Enema evacuante
c/8 horas 1 día
Lactulosa 15cc PO BID
Ranitidina 50 mg IV c/12h
Fosfosoda Medio frasco en 500 cc de
agua.
Solución salina 0.9% 1000cc+
2 ampollas NaCl
IV 60cc hora
NBZ 2.5 cc Sol
Sal. + 0.5 cc Salbutamol
c/12 horas
O2: 2lt por Min por
bigotera.
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