Post on 12-Aug-2015
ESTUDIO DE CASO
1
Presentación de un caso de Trastorno Específico del Lenguaje
mixto expresivo-comprensivo y su abordaje desde la perspectiva
neuropsicológica.
Marisol Jamis, Carolina Salazar, Isabel Silva.
Resumen. Se define el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) como un trastorno en la adquisición y manejo del
código lingüístico, innato y duradero que acompaña al sujeto de forma manifiesta a lo largo de su vida; también
como una afectación relativamente autónoma que no depende de un déficit sensorial, motriz, intelectual o
socioemocional pero que puede coexistir con ellos. El presente artículo se realiza con el objetivo de relacionar los
conceptos teóricos de la Neuropsicología Infantil con un estudio de caso práctico sobre TEL. Se presenta el caso de S.O.A. de 7 años 7 meses, diagnosticado con TEL Mixto expresivo-comprensivo, el cual ha recibido apoyo
especializado en Proyecto de Integración en TEL durante el año 2011. Se Caracteriza a S.O.A de acuerdo a sus
fortalezas y debilidades con la información obtenida de los especialistas que lo evaluaron. Se discutieron algunos puntos como: su diagnóstico diferencial con el retraso del lenguaje y con el trastorno de lenguaje secundario a
deficiencia intelectual; los factores que indican una posible etiología genética; el compromiso de otras habilidades
cognitivas; y la posibilidad de coexistencia con Síndrome de Déficit atencional (SDA) que pueda estar actuando como agravante en contra de su proceso de aprendizaje. Se concluye con su diagnóstico neuropsicológico y
recomendaciones para especialistas, la escuela y su hogar.
Palabras claves. Trastorno Específico del Lenguaje. Neuropsicología Infantil. Diagnóstico Neuropsicológico.
Abstract. The specific language impairment (SLI) is defined as a disorder in acquisition and management of
linguistic code, which is innate and endurable so that it accompanies the subject as an evidence throughout his life;
also it is a relatively autonomous involvement not dependent on a sensory , motor, intellectual or socioemotional deficit but can coexist with them. This article was done in order to relate theoretical concepts of Child
Neuropsychology with a case study on specific language impairment. It is presented one child case, S.O.A, 7 years
and 7 months, diagnosed with mixed receptive expressive language disorder, which has received specialist support
in SLI Integration Project this year. S.O.A. was characterized according to his strengths and weaknesses with all the information was collect. There was discussion upon some points; as a differential diagnosis with delayed
speech, and with language disorder secondary to intellectual impairment, also factors that indicate a possible
genetic etiology, commitment of other cognitive abilities and possibility of coexistence with attention deficit disorder ADD that may be acting as an aggravating factor against learning process. It was concluded with his
neuropsychological diagnosis and recommendations for specialists, school and home.
Keywords. Specific language impairment. Child Neuropsychology. Neuropsychological diagnosis.
ESTUDIO DE CASO
2
INTRODUCCIÓN
Los Trastornos del Desarrollo son un conjunto
de entidades clínicas caracterizadas por un
desarrollo anormal (tardío, peculiar e insuficiente)
de diversas habilidades cognitivas complejas que se
adquieren en el transcurso de la infancia y
adolescencia, de naturaleza crónica, atribuibles a
una maduración defectuosa de redes encefálicas en
formación, probablemente por defectos en la
plasticidad sináptica, con importante determinación
genética (citado por Carrasco, 2011).
Dentro de los Trastornos del Desarrollo, es
posible encontrar alteraciones del lenguaje en niños
con Trastornos Generalizados y en niños con
Trastornos Específicos del Desarrollo.
Se diagnostica un Trastorno Específico
cuando se cumple la premisa principal de que el
menor presenta un coeficiente intelectual dentro de
rangos normales. Dentro de esta clasificación
diagnóstica es posible encontrar el Trastorno
Específico de Aprendizaje (dislexia, disgrafia,
discalculia), Trastornos Específicos del Desarrollo
de la Coordinación Motora, Trastorno del Control
Conductual (TDAH) y el Trastorno Específico del
Lenguaje (TEL), siendo este último el principal
interés en el presente trabajo.
El TEL corresponde a un trastorno en la
adquisición y el manejo del código lingüístico,
innato y duradero que acompaña al sujeto de forma
manifiesta a lo largo de su vida. En muchos casos
de menor gravedad, tras una relativa
“normalización” de los recursos lingüísticos con el
paso de los años y con la intervención logopédica,
la afectación innata del lenguaje puede interferir en
el proceso de aprendizaje de la lectoescritura, en la
construcción del discurso verbal complejo y en las
modalidades de trabajo mental que se apoyan en el
lenguaje (inferencias, cálculo, entre otros) (Crespo-
Eguilaz, Narbona, 2006). Es una afectación
relativamente autónoma que no depende de un
déficit sensorial, motriz, intelectual o
socioemocional pero que puede coexistir con ellos
(Aguado, 2004).
La tendencia actual es a considerar el TEL
como el resultado de la influencia sinérgica de
varios factores, más que de un factor causal aislado.
Debe tener relación con el deterioro, disfunción o
inmadurez de algunos procesos neurológicos
(Aguado, 2004).
Cabe mencionar que el funcionamiento del
sistema nervioso central es el resultado del trabajo
unificado de toda una constelación de sectores
cerebrales, los cuales son independientes
territorialmente, pero se unen para realizar una tarea
común. Dicha tarea es invariable, pero puede
ejecutarse a través de medios variables. Es por esto
que es complejo dar un diagnóstico
anatomofuncional de TEL.
A continuación se presentan diversas hipótesis
sobre factores biológicos que pueden cooperar para
que se manifieste este trastorno en el niño:
- Lesiones prenatales en los ganglios basales:
éstos conectan distintas áreas corticales,
cerebelo y estructuras subcorticales. Tendrían
especial influencia en la programación del
movimiento, iniciación y secuencias. Modulan,
planifican y conducen las rutinas complejas de
movimiento. Estas lesiones explicarían los
trastornos en la forma del lenguaje, ya que la
organización de la forma es anterior a la de la
semántica que depende más de la cultura. Por
esto no hay diferencias en la afectación del
léxico y la semántica cuando la lesión es del
hemisferio derecho o izquierdo. La lesión
prenatal en los ganglios basales explicaría la
persistencia del TEL ya que la plasticidad que
tiene la corteza está ausente en los ganglios
basales. De acuerdo a la organización vertical
de la maduración cerebral, de abajo hacia
arriba, la corteza es lo último que se mieliniza
por lo que tiene mayor plasticidad
(Aguado,2004)
- Hemorragias intraventriculares en prematuros o
por causas perinatales (citado por Mejía, 2011).
- Menor asimetría hemisférica: la testosterona
impide la muerte celular de neuronas con
conexiones no funcionales en los períodos
críticos fetales (Aguado, 2004). Por esto habría
más niños que niñas con TEL. No en todos los
casos en los que hay pobre desarrollo
lingüístico la dominancia hemisférica del
lenguaje se compromete. En TEL persistente, la
no dominancia hemisférica izquierda actúa
como un marcador biológico (Whitehouse &
ESTUDIO DE CASO
3
Bishop. 2008, citado por Mejía, 2011). Cabe
hacer notar que el Planum Temporale es un área
cortical del lóbulo temporal encargada de la
decodificación de fonemas, de pseudopalabras y
de palabras, percepción de la segmentación
fonémica, memoria fonológica y manipulación
de la información fonológica. Está ubicado en
la cara superior del lóbulo Temporal en la zona
cortical comprendida entre el giro de Heschl
por delante y el ángulo de reflexión del valle de
Silvio por detrás. En la mayoría de las personas
el planum temporale izquierdo es más grande.
Esta asimetría anatómica aparece a las 31
semanas de gestación (Hickok, Okada, Serences,
2009). - Influencias genéticas: sobretodo en trastornos
leves y moderados. Podría ser debida a una
herencia poligénica, que daría supuestamente
fenotipos diversos. Pero esto no explica
totalmente el trastorno, es necesario contar con
influencias ambientales. Estudios en la familia
K identificaron el gen FOXP2 en el cromosoma
7q. Últimos estudios han identificado dos
cromosomas afectados el 16 y el 19. En las
regiones 16q24 y 19q13. En el primero
asociado al fenotipo “repetición de logotomas”
y el segundo a dificultades en el lenguaje
expresivo (Martínez, Palomino, De Barbieri,
Villanueva, 2003). - Se ha reportado actividad patológica en forma
de puntas y ondas en ambas regiones frontales y
temporal medial izquierda en un estudio
realizado con magnetoencefalografía en niños
con TEL (Muñoz- Yunta, y cols. 2005 citado
por Mejía, 2011). Habría que plantearse la
posibilidad de una Encefalopatía Epiléptica,
entendiéndose por ésta, la alteración
neuropsicológica por disfunción bioeléctrica al
interior de circuitos neurales. El compromiso
dinámico de estos circuitos en distintos grados
de afectación, presenta una diversa expresión en
los pacientes y muestra una enorme variación
dentro del mismo individuo a lo largo del
tiempo. Dependiendo del momento de inicio de
esta entidad patológica, se encontrarán pérdidas
de funciones adquiridas o, retrasos en la
adquisición de funciones que aún no se habían
adquirido (Eslava-Cobos, & Mejía). Buena parte
de los niños con TEL son epilépticos (Eslava,
2011).
- Se plantea compromiso central, post coclear en
TEL (Ziegler y cols. 2005, citado por Mejía).
Se sugiere que los déficits en procesamiento
auditivo central en niños con TEL corresponden
a un retraso en la maduración auditiva más que
a un déficit permanente (Bishop, Mc Arthur.
2005, citado por Mejía, 2011).
Existen también otros factores que pueden
agravar la condición de TEL, provocar retrasos en
la adquisición del lenguaje o tal vez permitir que se
manifiesten ciertas vulnerabilidades:
- Menor input lingüístico debido a otitis media.
Puede que las otitis media tengan una influencia
negativa en el establecimiento del entramado
conectivo de las regiones temporales del
cerebro produciendo limitaciones en la
percepción auditiva. Dependiendo, por
supuesto, de la gravedad, recurrencia y el
momento del desarrollo en que ocurren
(Aguado, 2004).
- La deficiencia o alteración en el input
lingüístico debido una deficiencia en la
interacción social llevaría a una pobre y
anómala organización de los sistemas
funcionales del lenguaje. Este input en los seis
primeros meses juega un determinante papel en
organizar mapas cerebrales que generan un
efecto de atractor magnético hacia las
diferencias fonemáticas de esa lengua. En los
primeros seis meses el triángulo vocálico propio
de la(s) lengua(s) recibida(s) se organiza. La
interacción social es esencial para el
aprendizaje natural del habla (Kuhl, 2000 citado
por Mejía, 2011).
Generalmente es posible encontrar algunos
de estos síntomas en los niños con TEL:
- Dificultad en la discriminación entre estímulos
auditivos cuando su diferencia de duración es
muy corta o cuando se dan en una sucesión
rápida, pero esta dificultad desaparece cuando
los estímulos se presentan de forma ralentizada
ESTUDIO DE CASO
4
(Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006). Este déficit en
el procesamiento auditivo sugiere un
impedimento para desarrollar el aspecto
fonológico con el subsecuente déficit en la
discriminación de aspectos morfogramaticales
(Ziegler y cols. 2005 citado por Mejía, 2011).
La Hipótesis de Superficie de Leonard expone
que, una forma lingüística que representa un
rasgo morfológico abstracto y que es
fonológicamente débil suele ser omitido
(Leonard, 1998 citado por Aguado G.).
- Velocidad de procesamiento lingüístico y no
lingüístico más lento (Crespo-Eguilaz, Narbona,
2006). - Dificultad de evocación de la información
lingüística almacenada en la memoria de largo
plazo (Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006).
- Menor volumen de memoria de trabajo
(Marton, Kelmenson, Pinkhasova. 2007 citado
por Mejía, 2011)
- Dificultad en la memoria de trabajo fonológica
lo que hace que tengan problemas para retener
las representaciones fonológicas. La repetición
de pseudopalabras, como medida de memoria
de trabajo fonológica, es un buen marcador
psicolingüístico para identificar a los niños con
TEL. La evolución del lenguaje del niño viene
determinada entre otros factores, por la
capacidad de retención de esta información
auditiva. Ello explica que un niño que oye un
fonema pueda recordarlo y, consecuentemente,
en cualquier momento, pueda recurrir a su
imitación. Esta imitación supone un aprendizaje
y no la memorización del concepto que se
expresa. De esta forma el niño al oír una
palabra logra recordar los sonidos que la
integran y la secuencia de su presentación
gracias a la memoria auditiva, lo que le permite
repetirla. Al aparecer un fonema novedoso lo
puede recordar y, tras unos ensayos, y de
acuerdo a su maduración, articular. Esta
memoria inmediata auditiva permite que este
esquema articulatorio se fije y automatice
(Conde-Guzón P., Conde-Guzón M., Bartolomé-
Albistegui, Quirós-Expósito, 2009). La percepción
temporal y la memoria de trabajo fonológica
son imprescindibles para el desarrollo de la
conciencia fonológica y esta para la
descodificación grafofonémica en la lectura
(Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006).
- La gnosia propioceptiva de los órganos
fonoarticulatorios puede estar afectada. Hay una
imposibilidad de sentir o reconocer la
sensación. No logran mantener el referente del
movimiento y la posición, por lo que se les
dificulta la representación articulatoria de la
palabra y consecuentemente su articulación
(Mejía, 2011).
- Los niños con TEL tienen afectadas sólo las
dimensiones formales del lenguaje (fonología,
morfosintaxis), pero pueden presentar
dificultades en la competencia social, uso de
estrategias comunicativas y participación menor
en las interacciones, como consecuencia de su
déficit. Por esto es importante, con estos niños,
incorporar desde el principio, pautas de uso del
lenguaje en un contexto comunicativo (Crespo-
Eguilaz, Narbona, 2006).
- Los niños con TEL muestran más dificultad en
tareas visoespaciales con alta demanda de
función ejecutiva (Marton, 2008 citado por
Mejía, 2011).
El Objetivo de este trabajo es relacionar los
conceptos teóricos de la Neuropsicología Infantil
con un estudio de caso práctico sobre Trastorno
Específico del Lenguaje.
Cabe destacar que en la Introducción fueron
citadas parte de las ponencias de los profesores del
diplomado en Neuropsicología Infantil de la
Universidad Católica de Chile 2011, Ximena
Carrasco, Lyda Mejía de Eslava y Jorge Eslava
Cobos.
Se analiza el caso de un menor, de iniciales
S.O.A, que presenta TEL Mixto (expresivo-
comprensivo), se aborda su diagnóstico desde la
perspectiva neuropsicológica y se discute su
coexistencia con un trastorno de déficit atencional y
trastorno de aprendizaje.
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS
La madre de S.O.A. fue informada de los
procedimientos que se realizarían para evaluar a su
hijo y firmó un consentimiento informado para
autorizar dicha evaluación.
ESTUDIO DE CASO
5
El participante en este estudio, S.O.A, es un menor
de 7 años 7 meses, sexo masculino, hijo no
matrimonial de Fabián (46 años, mecánico) y de
Victoria (41 años, inspectora empresa de
transportes). Tiene dos hermanas mayores por
consanguinidad paterna, con quienes no mantendría
contacto. No presenta vinculación con el padre hace
tres años, momento en que se habría producido una
ruptura en la relación de pareja de éste con su
madre. Vive con su madre, sus abuelos maternos y
dos tías. Durante el día es cuidado por la abuela ya
que la madre trabaja en jornada completa.
Dentro de los antecedentes anamnésicos
relevantes, no se reportaron antecedentes pre, peri y
post natales que pudieran sugerir que estaba en
riesgo de futuras alteraciones de lenguaje. Cesárea a
las 42 semanas de gestación e hitos del desarrollo
motor dentro de los rangos normales. Con respecto
a los antecedentes mórbidos se reportó
hospitalización por neumonitis a los 5 meses,
cirugía de frenillo sublingual a los dos años,
adenopatía en observación para posterior
intervención quirúrgica.
En relación a su desarrollo lingüístico, la
madre menciona la adquisición de primeras palabras
inteligibles a los dos años y primeras frases simples
a los 3 años 6 meses. El menor presenta
antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje
por parte de la madre que habría evidenciado
dificultades en la infancia, que aún son evidentes en
algún grado. Esta información nos permitiría
relacionar su trastorno de lenguaje con factores
genéticos. No obstante, cabe destacar, que la madre
se muestra muy cooperadora e involucrada frenete
al proceso educativo y terapéutico de su hijo.
S.O.A ingresa a Escuela Especial de
Lenguaje en la comuna de Isla de Maipo a los tres
años de edad, donde permaneció hasta segundo
nivel de transición.
Durante el año 2010, cursó primero básico en
una escuela básica regular de la comuna de
Talagante, presentando un muy bajo rendimiento
académico, especialmente en las asignaturas de
Lenguaje y Matemáticas, evidenciando importantes
problemas de aprendizaje además de dificultades
para concentrarse, atender y memorizar. Presentó
también dificultades de adaptación social con sus
pares, debido a que tenía conductas agresivas, y
presentó reiterados episodios de sustracción de
objetos ajenos pertenecientes a sus compañeros.
Esta conducta se ha mantenido hasta la actualidad.
Producto del bajo rendimiento escolar durante el
periodo 2010, debió repetir el primer año básico en
esta escuela básica, fue derivado a evaluación
psicológica y se incorporó al Proyecto de
Integración en TEL, para recibir intervención
multidisciplinaria de Fonoaudiólogo y educadores
diferenciales. Apoyo que recibe desde Marzo de
2011.
Si bien, ha evolucionado de forma favorable en
su desarrollo del lenguaje, presentando
paulatinamente el logro de los objetivos planteados,
aún se observan importantes dificultades de
aprendizaje, dificultad de atención y trastorno
conductual en la sala de clases.
Método
S.O.A fue evaluado en Marzo 2011 mediante
los siguientes Instrumentos de evaluación clínica
fonoaudiológica:
- Observación Clínica Directa
- Pauta de Evaluación Fonoaudiológica (PEFE)
(7 a 12 años) de J. Barrera – V. Varela, 1991.
- Screening Test of Spanish Grammar
- Test de articulación a la repetición (TAR)
- Test de Vocabulario en imágenes TEVI-R
Por otra parte fue evaluado psicológicamente,
mediante la aplicación de la Escala Revisada de
Inteligencia para Niños de Weschler (WISC-R).
RESULTADOS
La información obtenida, mediante las
evaluaciones de los especialistas involucrados,
permite realizar una caracterización de S.O.A. de
acuerdo a sus fortalezas y debilidades:
Respecto a la apreciación general de la
conducta, S.O.A fue cooperador durante todo el
proceso evaluativo realizado por la fonoaudióloga,
sin embargo, se mostró tímido y con dificultad para
mantenerse atento a las instrucciones generales
requiriendo en ocasiones que estas fueran repetidas,
lo cual no fue solicitado por el menor lo que
ESTUDIO DE CASO
6
provocó que en ocasiones se quedara en silencio o
que contestara de manera insegura.
En la estimación de las funciones cognitivas
S.O.A presentó dificultades en la memoria de
trabajo y en la atención sostenida. Estas
características se evidenciaron en: su incapacidad
para retener información que requiere ser utilizada
para el desarrollo de una actividad; incapacidad para
retener series de dígitos de tres o más números; y en
la labilidad atencional que presenta frente a las
distintas tareas realizadas.
Se puede señalar, como una de las fortalezas de
S.O.A, que no se observaron alteraciones anátomo-
funcionales en la exploración de sus órganos
fonoarticulatorios, su audición impresionó normal
ante el examen informal realizado, no presentó
alteraciones vocales ni se observaron rasgos
dismórficos evidentes.
Dentro de las alteraciones más relevantes
encontradas tras la evaluación del lenguaje, S.O.A
presentó un repertorio fonético disminuido para su
edad, ya que no logró articular el fonema /rr/. Con
respecto a su producción, presentó múltiples
procesos de simplificación fonológica,
especialmente relacionados con la estructura de la
sílaba, tales como, reducción de grupos
consonánticos con /l/ y /r/, reducción de diptongo,
omisión de elementos átonos e inversión de sílabas,
entre otros. Logró realizar adecuadamente praxias
bucolinguofaciales, en ejecución aislada y
secuenciada. En cuanto a la percepción evidenció
dificultades en la discriminación auditiva verbal. A
nivel de organización, presentó importantes
dificultades en su conciencia fonológica, fracasando
en tareas de segmentación silábica, identificación de
rima, reconocimiento de sonido silábico inicial y
final.
En el aspecto Léxico - Semántico, se observó
un nivel de vocabulario muy descendido para su
edad, obteniendo un puntaje ubicado en el rango
“retraso grave” en el TEVI-R. Además de poseer
este escaso repertorio léxico, evidenció dificultades
para establecer distintos tipos de relación entre las
palabras. De este modo manifiesta dificultades con
el manejo de opuestos y categorías, logrando en
tareas de acceso al léxico, nombrar hasta dos
elementos en categorías básicas como frutas y
prendas de vestir. Ligado a esto, se observó un
escaso desarrollo conceptual, lo cual se vio
reflejado en el desempeño frente a tareas de
definición donde definió por atributo. En tareas de
asociación, presentó gran dificultad para establecer
semejanzas y diferencias entre distintos objetos a
partir de categorías o cuando los objetos se
relacionan por uso. Por otra parte, posee escasas
habilidades para extraer el significado de una
palabra a partir del contexto. En el plano
metalingüístico se observó dificultad en la
comprensión de absurdos verbales. En relación al
manejo de nociones temporo-espaciales, no logró
identificar los conceptos de “ayer-hoy-mañana” y
no fue capaz de evocar los días de la semana ni
meses del año.
En la dimensión expresiva, a nivel de la
morfo-sintaxis, frente a la construcción de
oraciones, logró realizar oraciones coordinadas de
corta metría a nivel sintáctico, sin embargo falló en
la realización de oraciones con la incorporación de
más de 3 elementos. No logra comunicarse
mediante oraciones subordinadas. Se evidencia el
uso constante de la conjunción “y” y la escasez de
nexos. Existe dificultad en la concordancia de
marcadores de género y número en la mayoría de
sus producciones. En relación a flexiones verbales,
utiliza mayormente verbos en pretérito imperfecto.
Generalmente se observó flexiones verbales
inadecuadas, especialmente para la edad de el
menor (“queriba…”, “teniba…”). A nivel
receptivo el menor presentó dificultad en
comprensión y utilización de nexos de causalidad
(porque), de finalidad (para), adversativo (pero),
fallando en la coherencia local, al tratar de realizar
oraciones coherentes con los nexos mencionados.
En relación a las habilidades metalingüísticas de
conciencia sintáctica, frente a tareas de juicios de
aceptabilidad gramatical, el menor no logró
identificar errores de coherencia sintáctica dentro de
una oración.
Podemos destacar, dentro de sus fortalezas,
que S.O.A presentó adecuada intención
comunicativa verbal y no verbal, sin embargo, falló
en habilidades de organización social del discurso
conversacional como son el respeto de turnos, la
reparación de quiebres comunicativos y el inicio,
mantención y finalización de tópico. Del mismo
modo, tiende a ser poco atingente en sus
ESTUDIO DE CASO
7
comentarios y respuestas solicitadas. En el discurso
evidenció dificultades para realizar inferencias
acerca de un texto. La forma del discurso narrativo
fue inadecuada, sin presentación de personajes,
acciones, obstáculo, ni resultado. Tampoco fue
capaz de extraer la idea central, fijándose en
elementos secundarios y de menor desarrollo.
Además cabe destacar que tiene dificultades para
organizar y planificar la información entregada,
evidenciándose aun más a través de la resolución de
problemas de planteo.
Anta la severidad de los resultados
reportados en esta evaluación fonoaudiológica, se
solicitó una exploración psicológica, con el fin de
determinar el coeficiente intelectual de S.O.A.
Dicha evaluación se realizó en dos sesiones, la
primera, correspondió a una entrevista inicial con
los apoderados y durante la segunda sesión se aplicó
la Escala WISC-R, donde, al momento de la
evaluación, el niño presentó un rendimiento
intelectual heterogéneo entre las áreas verbal y
manual, ubicándose el primer rendimiento en la
categoría Normal-Lento y el segundo, en la
categoría Superior. El rendimiento intelectual global
correspondió a la categoría Normal Promedio.
La psicóloga refirió en su informe que la
heterogeneidad detectada se observó asociada a la
presencia de “un trastorno de lenguaje de tipo
expresivo y comprensivo”. Reportó además, dentro
de sus fortalezas, que S.O.A evidenció excelente
desempeño en tareas que no estuviesen involucradas
las habilidades verbales, mostrando interés y
motivación. No obstante, en tareas correspondientes
al desempeño verbal, se mostró fatigable, con
intervalos cortos de concentración y emitiendo
comentarios de descalificación hacia sí mismo.
En términos generales, se observó dependiente en
su desempeño, con baja tolerancia a la frustración y
con dificultades para seguir las instrucciones dadas.
DISCUSIÓN
De acuerdo a la historia clínica de S.O.A. se
desprende que su trastorno del lenguaje ha sido
persistente en el tiempo, característica de los
cuadros de TEL. Esta persistencia no se debería a
falta de intervención oportuna, ya que recibió
intervención temprana de especialistas, aunque es
probable que hubiese tenido mayores avances con
una intervención más intensiva y con mayor
frecuencia de atención fonoaudiológica. Sin
embargo, es posible presumir de acuerdo a sus
antecedentes anteriormente expuestos, que
presentaría deprivación sociocultural.
En el plano del diagnóstico diferencial, se
discute que, si correspondiera sólo a un retraso de
lenguaje, este niño habría presentado mayores
avances con la interacción comunicativa natural con
el medio. Por lo tanto podemos inferir la existencia
de un sustrato neurológico que explica la
persistencia y evolución de sus síntomas. Tomando
esto en consideración, sabemos que su intervención
debe ser sistemática y frecuente, aprovechando la
mayor plasticidad cerebral que tiene en el presente
respecto del futuro. Esta intervención debe además
hacerse cargo de los trastornos, probablemente
secundarios, como son los de aprendizaje y
conducta.
En este mismo plano, dada la severidad del cuadro,
se cuestiona la posible existencia de un CI bajo los
rangos de normalidad pero gracias a la información
obtenida mediante la evaluación psicológica, fue
posible descartar un trastorno de lenguaje
secundario a deficiencia intelectual.
El TEL afecta principalmente los aspectos
morfogramaticales del lenguaje, entonces, si no hay
problema de CI, ¿qué puede causar su retraso tan
grave en el aspecto léxico semántico? En parte,
puede deberse a su escasa memoria de trabajo
fonológica que le dificulta la representación de los
fonemas, por ende de las palabras, lo que entorpece
que sean guardadas de forma correcta en su
memoria de largo plazo. Pero esto no explica
totalmente su pobreza de vocabulario y de
relaciones semánticas, ya que podría desarrollar este
aspecto, en algún grado, independientemente de su
desarrollo fonológico y morfosintáctico. Se sabe
que el enriquecimiento semántico depende más de
la cultura, comparándolo con el desarrollo de la
fonología, morfosintaxis y de la pragmática. O sea,
el desarrollo semántico de S.O.A. ha dependido de
sus experiencias vividas, las que le han dado la
oportunidad de conocer distintas categorías
semánticas para así poder relacionarlas y sacar
conclusiones. Como su desarrollo en el aspecto
semántico está muy por debajo de la norma,
ESTUDIO DE CASO
8
aumenta la posibilidad de que este niño esté
deprivado de experiencias y de interacción
comunicativa. De ser así, esto habría empobrecido
las conexiones sinápticas que le permitieran
desarrollar esta capacidad. Otra posibilidad es que
tenga un retraso de maduración cerebral, que lo
explique. La señal más evidente de este posible
retraso serían sus dificultades en las funciones
ejecutivas. De acuerdo a la organización vertical de
la maduración cerebral, la corteza prefrontal,
asociada a estas funciones, presenta una
mielinización más tardía.
Sumado a esto, se cuenta con antecedentes
familiares de dificultades de lenguaje que nos
permitirían establecer una relación entre el trastorno
de lenguaje de S.O.A y factores genéticos,
pudiéndose verificar esta hipótesis al no existir
antecedentes pre, peri ni post natales que lo
justifiquen. Con todo lo anterior, lo más probable es
que esta predisposición genética fue potenciada por
factores ambientales que ayudaron al desarrollo del
TEL.
Como se ve en la bibliografía y se confirma en
su diagnóstico neuropsicológico más adelante, el
TEL no es sólo específico del lenguaje sino que
puede comprometer otras habilidades cognitivas y
perceptivas, pudiendo existir también otros signos y
síntomas neurológicos. En S.O.A. vemos
especialmente comprometidas la memoria y la
atención y se puede cuestionar si esto es secundario
al TEL o pudiera existir también un SDA con
predominio inatento, que pueda estar actuando
como factor agravante en desmedro de su proceso
de aprendizaje. S.O.A. logra focalizar la atención
pero no mantenerla. Por otro lado, es posible
cuestionar si su dificultad atencional correspondería
más bien a una desmotivación frente a las tareas en
las cuales tiene conciencia de no ser capaz de
realizar o bien que no las comprende. Este punto
será necesario despejarlo a través de una evaluación
especializada de un neurólogo infantil.
Sería favorable recabar mayor o más profunda
información de otros especialistas, por lo que se
debe estar abierto a modificar la intervención ante
nueva información o cambios de conducta producto
de su desarrollo.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego de la discusión a la que nos
enfrentamos, se concluye como diagnóstico
neuropsicológico lo siguiente:
- Diagnóstico sintomatológico: Compromiso
del lenguaje a nivel expresivo y
comprensivo, de la gnosia auditiva, de la
memoria a corto plazo especialmente de la
memoria de trabajo fonológica y de la
atención sostenida. Compromiso de sus
funciones ejecutivas que se manifiestan en
dificultades para organizar, planificar y
resolver problemas. El compromiso de su
equilibrio afectivo emocional y conductual
podría ser secundario a su trastorno. Sus
principales fortalezas se observaron en el
desempeño de tareas en el plano
manipulativo, en ejercicios práxicos
bucolinguofaciales. Evidencia motivación
por aprender cuando se siente reforzado
positivamente.
- Diagnóstico sindromático: Trastorno
específico del Lenguaje Mixto, expresivo-
comprensivo (DSM-IV).
- Diagnóstico anatomofuncional: De acuerdo
a los antecedentes recogidos, existe una
mayor probabilidad de: influencias
genéticas, lesiones en los ganglios basales,
menor asimetría hemisférica especialmente
respecto del Planum Temporale, pobreza del
entramado conectivo de regiones
temporales, sin descontar que esté extendido
a otras áreas de la corteza y de retraso en su
maduración cerebral.
S.O.A. ha sido visto en un momento de su
desarrollo a la luz de los paradigmas actuales sobre
Neuropsicología Infantil, sobretodo en su área
cognoscitiva. Se tiene conocimiento que él se
seguirá desarrollando cognitiva y conductualmente
producto de su maduración y de la importante
influencia medioambiental, en la que se espera
poder contribuir con las recomendaciones de
intervención y prevención entregadas.
Se sugiere que sea evaluado por un
Neurólogo infanto juvenil para descartar una
ESTUDIO DE CASO
9
posible actividad cerebral anómala y Trastorno de la
atención. Por otro lado se propone que se realice
una impedanciometría para descartar la presencia de
alguna alteración secundaria a su adenopatía.
Es necesario que continúe con su intervención
fonoaudiológica, aprovechando su fortaleza práxica
articulatoria para que su percepción de logro afirme
su autoestima y lo motive a trabajar los otros niveles
del lenguaje y aspectos como la atención, memoria,
funciones ejecutivas, discriminación auditiva y
conciencia fonológica, en los que presenta una
mayor dificultad. Siendo esta última, la conciencia
fonológica, importantísima para apoyar su
adquisición de la lectoescritura.
Es fundamental un trabajo
multidisciplinario con psicólogo, para determinar
los distintos apoyos que se le puedan brindar y así
favorecer un mayor equilibrio afectivo y emocional
que se pueda expresar en conductas más adecuadas
de este niño en su entorno. Es relevante rescatar de
la información psicológica, el tipo de tareas en que
no está involucrado el lenguaje, para que todos los
especialistas que lo están apoyando las puedan
utilizar a favor de su motivación y autoestima.
A su escuela se le sugiere continuar con la
realización de adecuaciones curriculares para
favorecer su aprendizaje tomando en cuenta las
necesidades educativas especiales que presenta.
Se propone sensibilizar a la comunidad
educativa a la que el menor pertenece, respecto del
sustrato neurológico que está a la base del trastorno
específico del lenguaje, con la finalidad de que
comprendan, acepten y orienten adecuadamente al
niño dado que es frecuente encontrar este tipo de
niños en las aulas, y muchas veces son
incomprendidos, rechazados por sus compañeros de
curso y abordados pedagógicamente de forma
inadecuada.
La Neuropsicología Infantil, permite
descubrir el sustrato neurológico de la conducta y
cognición del niño o al menos cuestiona la
existencia de éste, para así poder orientar mejor su
intervención. Se sabe que es una disciplina nueva
que partió recién a mediados del siglo pasado, por
lo que se debe estar pendiente de los avances que
surjan, esperando, por qué no, contribuir con ellos.
REFERENCIA
Aguado,G.(2004) Trastorno Específico del
Lenguaje. Retraso del Lenguaje y Disfasia. Málaga:
Ediciones Aljibe. Capítulos II, IX.
Conde-Guzón P.A., Conde-Guzón M.J., Bartolomé-
Albistegui M.T., Quirós-Expósito P. (2009) Perfiles Neuropsicológicos asociados a problemas del
lenguaje oral infantil. Rev Neurol 48 (1): 32-38.
Crespo-Eguilaz N., Narbona J., (2006) Subtipos de
Trastorno Específico del desarrollo del lenguaje:
Perfiles clínicos en una muestra hispanohablante.
Rev Neurol 43 (Supl 1): S193-200.
Eslava-Cobos, Jorge & Mejía, Lyda., Encefalopatía
Epiléptica: Una nueva Categoría Diagnóstica en las
Patologías del Desarrollo y el Aprendizaje. Instituto Colombiano de Neurociencias, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Hickok, G., Okada, K., Serences, JT. (2009), Area
Spt in the Human Planum Temporale Supports
Sensory-Motor Integration for Speech Processing, Journal of Neurophysiology 101: 2725-2732.
Martinez, L., Palomino, H.M., De Barbieri, Z.,
Villanueva, P., (2003) Bases Genéticas del Trastorno Específico del Lenguaje, Revista Chilena de
Fonoaudiología, Vol 4: 37-49