HIPONATREMIAHIPONATREMIACASOS CLINICOSCASOS CLINICOS

Dr. Flavio Beteta López

R3 Medicina Interna

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1Un paciente presenta una concentración Serica de Sodio de 120 mEq/L. El paciente esta

asintomático. Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L, Potasio: 4.5 mEq/L, Bicarbonato: 24 mEq/L, Urea 30

mg/dl, Glucosa 90 mg/dl.¿ Cuál debería ser nuestro enfoque ?

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6)Osmolaridad Sérica = 240 + 5 + 5Osmolaridad Sérica = 250 mOsm/L.

Osmolaridad Sérica Normal = 285 – 295 mOsm/L.

Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y por el hecho de no dar Clínica podemos afirmar que es Crónica.

A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular

HIPONATREMIA

OSMOLARIDAD

PLASMATICA

BAJANORMAL ALTA

VOLUMEN EXTRACELULAR

ALTO(edemas)

BAJO(deshidratación,

hipovolemia)

NORMAL

Bajo Na u Alto Na u

Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio

Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol

Bajo Na u Alto Na u

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico

IRCFracaso renal Agudo

Retención de Agua

SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca

HIPONATREMIAHIPEROSMOLA

R

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Un paciente acude con Historia de 3 días de Nauseas, Vómitos, Poliuria y Polidipsia.Al Examen Físico: Piel con turgencia disminuida, y Presión Arterial que disminuye de

136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128. Exámenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl, Sodio 120 mEq/L, Urea 60 mg/dl, Osmolaridad

Medida : 270 mOsm/L.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6)Osmolaridad Sérica = 240 + 20 + 10Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L.

Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”

A continuación debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular

HIPONATREMIA

OSMOLARIDAD

PLASMATICA

BAJANORMAL ALTA

VOLUMEN EXTRACELULAR

ALTO(edemas)

BAJO(deshidratación,

hipovolemia)

NORMAL

Bajo Na u Alto Na u

Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio

Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol

Bajo Na u Alto Na u

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico

IRCFracaso renal Agudo

Retención de Agua

SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca

HIPONATREMIAHIPEROSMOLA

R

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratación Moderada.

Esta situación Clínica es la mas común de todas las causas de Hiponatremia

TRATAMIENTO: REHIDRATACIÓN y SUERO SALINO

¿ Cuanto debemos reponer ?Para presentar una Deshidratación Moderada se supone que el paciente ha

perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes.

No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando.

¿ Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ?Hasta superar los signos de Deshidratación, luego se reevalúa la Hiponatremia

y de persistir esta, se inicia recién con Solución Hipertónica.

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3Un paciente es traído por presentar Poliuria y Polidipsia.Al examen Físico: soporoso, turgencia de piel disminuida, Hipotensión Ortostática.Exámenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl, Sodio 130 mEq/L, Urea 84 mg/dl,

Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 2 x (Na sérico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6)Osmolaridad Sérica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6)Osmolaridad Sérica = 260 + 70 + 14Osmolaridad Sérica = 344 mOsm/L.

Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmática Alta.

HIPONATREMIA

OSMOLARIDAD

PLASMATICA

BAJANORMAL ALTA

VOLUMEN EXTRACELULAR

ALTO(edemas)

BAJO(deshidratación,

hipovolemia)

NORMAL

Bajo Na u Alto Na u

Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio

Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol

Bajo Na u Alto Na u

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico

IRCFracaso renal Agudo

Retención de Agua

SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca

HIPONATREMIAHIPEROSMOLA

R

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3

No es por lo tanto una Hiponatremia “Real” sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevación masiva de la concentración de Glucosa.

El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmática.Presenta un déficit severo de Agua con relación a los solutos.

TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE

CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4Un paciente varón de 40 años de edad presenta presenta un Sodio Sérico de 115

mEq/L,. La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L. Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crónica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontró confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolución.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 260 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica (confusión y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda

TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio

Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)

Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)

Sodio a reponer = (0.6 x 80) x (125-115)Sodio a reponer = (48) x (10) = 480 mEq de Sodio

HIPONATREMIA

OSMOLARIDAD

PLASMATICA

BAJANORMAL ALTA

VOLUMEN EXTRACELULAR

ALTO(edemas)

BAJO(deshidratación,

hipovolemia)

NORMAL

Bajo Na u Alto Na u

Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio

Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol

Bajo Na u Alto Na u

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico

IRCFracaso renal Agudo

Retención de Agua

SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca

HIPONATREMIAHIPEROSMOLA

R

SolucionesSoluciones

SOLUCION MILIGRAMOS mEq

NaCl 3% x 1l 30000 513

NaCl 0.9% x 1l 9000 154

NaCl 11.7% x 20 ml 2430 40

NaCl 20% x 20 ml 4000 68

KCl 14.9% x 10 ml 1490 20

KCl 20% x 10 ml 2000 27

CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el

Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa

Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las

perdidas adicionales si las hubiera.

¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 %

¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusión que

incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas.

¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 HorasComo cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (24 x

1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por HoraClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto

Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando

CASO CLINICO 5CASO CLINICO 5Un paciente varón de 80 años de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta

Hospitalizado en un Hospital Psiquiátrico, presenta presenta un Sodio Sérico de 110 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L. Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los últimos 15 días y además en los últimos 5 días inestabilidad en la marcha.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 255 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV

TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio

Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)

Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)

Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-110)Sodio a reponer = (42) x (15) = 630 mEq de Sodio

CASO CLINICO 5CASO CLINICO 5Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el

Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa

Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las

perdidas adicionales si las hubiera.

¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 %

¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusión que

incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas.

¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 HorasComo cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x

1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por HoraClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto

Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando

CASO CLINICO 6CASO CLINICO 6Una paciente mujer de 23 años de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post

operada de resección intestinal hace 3 días cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos, ha recibido hidratación con Dextrosa al 5% durante los últimos 3 días (desde la cirugía), no tiene otros antecedentes de importancia, por encontrársele nauseosa y con intolerancia oral además de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurología que pide varios exámenes entre los que se encuentra un Sodio Sérico de 118 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 263 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por lo cual debe ser tratada via EV

TRATAMIENTO: Reposición EV de Sodio

Déficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual)Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual)

Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-118)Sodio a reponer = (42) x (7) = 294 mEq de Sodio

CASO CLINICO 6CASO CLINICO 6Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusión tal que no incremente el

Sodio Sérico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solución de Reposición tanto el ClNa isotónico (0.9 %) como el ClNa

Hipertónico (3 %).En ambos casos debemos considerar reponer además los requerimientos basales de Sodio y las

perdidas adicionales si las hubiera.

¿ Que solución utilizaríamos ? TRATAMIENTO: ClNa 0.9 %

¿ En que tiempo ?Debemos reponer un Déficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusión que

incremente el Sodio Sérico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas.

¿ Como lo indicaríamos ?Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 HorasComo cada ClNa al 0.9 % tiene 154 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x

1000/154) = 136 cc de NaCl 0.9 % por HoraClNa 0.9 % pasar 45 gotas por minuto

Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Sérico e ir ajustando

CASO CLINICO 7CASO CLINICO 7Una mujer anciana presenta un Sodio Sérico de 120 mEq/L y un Potasio de 3.4 mEq/Lt.

Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria. La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Hay Historia de Hipertensión con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento.

Primero Confirmar si es Hiponatremia “Real”

Osmolaridad Sérica = 270 mOsm/L.Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia “Real”Y tiene clínica neurológica por el trastorno de memoria

En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida.Esta Paciente nunca más deberla recibir HCT.

TRATAMIENTO: Suspender HCT - Reposición Oral de Sodio

HIPONATREMIA

OSMOLARIDAD

PLASMATICA

BAJANORMAL ALTA

VOLUMEN EXTRACELULAR

ALTO(edemas)

BAJO(deshidratación,

hipovolemia)

NORMAL

Bajo Na u Alto Na u

Pérdidas extrarrenales:Digestivas, quemados3er espacio

Pérdidas renales:Diuréticos TiazidicosNefropatías pierde SalDeficit de AldosteronaDiuresis osmótica: glucosa, manitol

Bajo Na u Alto Na u

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaSd. Nefrótico

IRCFracaso renal Agudo

Retención de Agua

SIADHHipotiroidismoInsuficiencia SuprarrenalPolidipsia PsicógenaInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalInsuficiencia Cardiaca

HIPONATREMIAHIPEROSMOLA

R