Post on 03-Jul-2018
1
Inma Jarrín
Causas actuales de mortalidad
en pacientes con VIH
Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III
30 de Noviembre de 2017
G E S I D A 2 0 1 7
¿Por qué sigue siendo
importante monitorizar
las causas de muerte en
los pacientes con VIH?
G E S I D A 2 0 1 7
36,7 millones de personas
viven con VIH en 2016 36,7 millones de personas
vivían con VIH en 2016 G E S I D A 2 0 1 7
17,1 millones de personas en
tratamiento antiretroviral en 2015 G E S I D A 2 0 1 7
17,1 millones de personas en
tratamiento antiretroviral en 2015 G E S I D A 2 0 1 7
Descenso de la mortalidad en regiones
con acceso al tratamiento antiretroviral G E S I D A 2 0 1 7
7
¿La mortalidad de los
pacientes con VIH se ha
acercado a la de la población
general?
G E S I D A 2 0 1 7
versus
Tasa de mortalidad
estandarizada (SMR)
Cuantifica el aumento o la
disminución de la mortalidad
de los sujetos VIH + con
respecto a la población
general
Esperanza
de vida
¿Cómo se compara la mortalidad de la población VIH+ con
la de la población general? G E S I D A 2 0 1 7
La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la
mortalidad de la población general
23.7
16.9
7.0 5.4 4.6
3.4
0
5
10
15
20
25
Pre-1996 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2006
SMR
23
G E S I D A 2 0 1 7
La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la
mortalidad de la población general
23.7
16.9
7.0 5.4 4.6
3.4
0
5
10
15
20
25
Pre-1996 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2006
SMR
23
G E S I D A 2 0 1 7
La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la
mortalidad de la población general
23.7
16.9
7.0 5.4 4.6
3.4
0
5
10
15
20
25
Pre-1996 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2006
SMR
23
G E S I D A 2 0 1 7
La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la
mortalidad de la población general
0 1 2 3 4 5 6 7 8
SMR (95% CI)
1997-2010
Hasta 2007
Hasta Nov.08 4,2 (3,5 – 5,2)
3,4 (3,2 – 3,6)
6,8 (5,9 – 7,9)
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la
población general es menor en determinados sub-grupos
G E S I D A 2 0 1 7
Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con VIH
G E S I D A 2 0 1 7
Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con VIH
No VIH 82.0
G E S I D A 2 0 1 7
Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con VIH
No VIH 82.0
Alta (CD4 ~ 432 células/ml) 75.0
7 años menos
G E S I D A 2 0 1 7
Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con VIH
No VIH 82.0
Alta (CD4 ~ 432 células/ml) 75.0
Baja (CD4 ~ 140 células/ml) 71.5 10,5 años menos
G E S I D A 2 0 1 7
Mortalidad VIH+
superior a la de
población
general
Inflamación
persistente
Diagnóstico e
inicio tardío de
TAR
Coinfección
(hepatitis, CMV,
EBV, and HPV
Estilos de vida
(tabaco, etc)
Exposición
acumulativa a
TAR
Uso de drogas
recreacionales
… pero la mortalidad de los VIH+ sigue siendo superior a la
de la población general, por varias razones … G E S I D A 2 0 1 7
Envejecimiento de la población VIH+
3,6 millones de personas mayores de 50 años viven con VIH G E S I D A 2 0 1 7
02
04
06
08
01
00
Pro
po
rtio
n o
f to
tal p
ers
on
-yea
rs
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
<50 50-54
55-59 60-64
>64
Envejecimiento de la población VIH+
G E S I D A 2 0 1 7
Aumento de importancia relativa de co-morbilidades no SIDA 0
2040
6080
100
Pro
port
ion
of to
tal p
erso
n-ye
ars
<50 >=50
No comorbidity One comorbidity
Two comorbidities Three or four comorbidities
G E S I D A 2 0 1 7
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cuáles son los retos a los
que nos enfrentamos al
estudiar las causas de
muerte de la población
VIH+?
G E S I D A 2 0 1 7
Retos en el estudio de las causas de muerte
Dificultad para obtener información precisa sobre causa de muerte
Potencia estadística: Necesidad de establecer colaboraciones
Necesidad de estandarizar y homogeneizar:
Fuentes de información
Algoritmos de codificación
G E S I D A 2 0 1 7
Retos en el estudio de las causas de muerte
Dificultad para obtener información precisa sobre causa de muerte
Potencia estadística: Necesidad de establecer colaboraciones
Necesidad de estandarizar y homogeneizar:
Fuentes de información
Algoritmos de codificación
G E S I D A 2 0 1 7
Retos en el estudio de las causas de muerte
Dificultad para obtener información precisa sobre causa de muerte
Potencia estadística: Necesidad de establecer colaboraciones
Necesidad de estandarizar y homogeneizar:
Fuentes de información
Algoritmos de codificación
G E S I D A 2 0 1 7
Fuentes de información
• Registro de mortalidad
• Registro Nacional de Defunción
• Boletín de Defunción / Certificado de defunción
• Autopsias
• Registros hospitalarios
• Registros de vigilancia epidemiológica: sida, etc...
• Cohortes
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación
Algoritmos propios de codificación
2004
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación
1999
Códigos específicos para VIH/SIDA
Algoritmos propios de codificación
2004
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación
1999
Códigos específicos para VIH/SIDA
Algoritmos propios de codificación
Muchas enfermedades definitorias de SIDA están mal identificadas en CIE-10
Algunas enfermedades (ej. SNC) tienen una etiología diferente en pacientes VIH+ y, por tanto, o no están cubiertas en CIE-10 o tienen un alto grado de mala-clasificación
2004
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación
1999
Códigos específicos para VIH/SIDA
Algoritmos propios de codificación
2004
¡¡Necesidad de harmonizar y
estandarizar la información sobre causas de muerte!!
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación: CoDe Project
Sistema estandarizado para la clasificación y codificación de la causa de muerte de los individuos con infección por VIH
Basado en:
Recogida detallada de
información sobre las causas de muerte y los factores contribuyentes
Proceso centralizado de
codificación
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación: CoDe Project
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación: CoDe Project
- Características sociodemográficas
- Marcadores VIH - TAR - Comorbilidades y
factores de riesgo asociados
- Texto detallando la secuencia de eventos que llevaron a la muerte
- Informes post-mortem
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación: CoDe Project
- 1 causa inmediata
- Hasta 4 causas contribuyentes
- 1 causa fundamental
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación: CoDe Project
¿Hay acuerdo en la Causa fundamental?
G E S I D A 2 0 1 7
Algoritmos de codificación
1999
Códigos específicos para VIH/SIDA
Algoritmos propios de codificación
2004
“Revised CoDe” Versión simplificada de CoDe
G E S I D A 2 0 1 7
• Tres médicos
• Dos epidemiólogos
• Un estadístico
• Un codificador
Comité Expertos
Algoritmos de codificación: “Revised CoDe”
Datos específicos: causas de
muerte fundamental y
contribuyentes reportadas por
los participantes en CoRIS
Datos adicionales:
• CD4: el más reciente
antes de la muerte
• Historia o presencia de
enfermedades
definitorias de SIDA
• Terapia antiretroviral en
el momento de la muerte
• Coinfección con
Hepatitis B o Hepatitis C
Se asigna a
cada caso un
código CIE-10
y un código
CoDe
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cómo impacta la Fuente de Información y el Algoritmo de
clasificación en la Causa de Muerte?
Doble objetivo
Comparar la causa de muerte obtenida de dos fuentes de información (Fichero Nacional de Defunciones y CoRIS) codificadas según CIE-10
Comparar las muertes reportadas en CoRIS usando dos algoritmos de codificación (CIE-10 y CoDe revisado)
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cómo impacta la Fuente de Información y el Algoritmo de
clasificación en la Causa de Muerte?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HIV/A
IDS-associated diseases
Liver diseases
Tumours
Infectious diseases
Cardiovascular d
iseases
Diseases of the blood
Pulmonary diseases
Central N
ervous system diseases
Drugs abuse
External c
auses
Suicide
Other diseases
Ill-defin
ed causes
Pe
rce
nta
ge
NBDF
CoRIS_ICD10
CoRIS_CoDe
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cómo impacta la Fuente de Información y el Algoritmo de
clasificación en la Causa de Muerte?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HIV/A
IDS-associated diseases
Liver diseases
Tumours
Infectious diseases
Cardiovascular d
iseases
Diseases of the blood
Pulmonary diseases
Central N
ervous system diseases
Drugs abuse
External c
auses
Suicide
Other diseases
Ill-defin
ed causes
Pe
rce
nta
ge
NBDF
CoRIS_ICD10
CoRIS_CoDe
Concordancia: 69% Fichero Nacional de Defunciones - Infra-estima la mortalidad por VIH/SIDA - Sobre-estima la mortalidad por causa
hepática e infecciosa
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cómo impacta la Fuente de Información y el Algoritmo de
clasificación en la Causa de Muerte?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HIV/A
IDS-associated diseases
Liver diseases
Tumours
Infectious diseases
Cardiovascular d
iseases
Diseases of the blood
Pulmonary diseases
Central N
ervous system diseases
Drugs abuse
External c
auses
Suicide
Other diseases
Ill-defin
ed causes
Pe
rce
nta
ge
NBDF
CoRIS_ICD10
CoRIS_CoDe
Concordancia: 72% CIE-10 en pacientes con VIH - Sobreestima la mortalidad por VIH/SIDA - Infra-estima la mortalidad por causa
hepática e infecciosa
G E S I D A 2 0 1 7
¿Cuáles son las causas
actuales de mortalidad de
las pacientes con VIH?
G E S I D A 2 0 1 7
Datos de colaboraciones
de estudios de cohortes de
pacientes con VIH
G E S I D A 2 0 1 7
1999 - 2011
11
G E S I D A 2 0 1 7
AIDS-related
Liver-related
CVD-related
Non-AIDS cancer
1999 - 2011
11
G E S I D A 2 0 1 7
1999 - 2011
29% SIDA
11
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
Lung
Anal
Head and neck
Hodgkin's lymphoma
Other
1999 - 2011
15%
Cánceres no SIDA
11
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
Chronic viral hepatitis
Liver failure
1999 - 2011
13%
Hepática
11
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
Myocardial infarction
Stroke
Other CVD
Other heart disease
Complications due to diabetes
1999 - 2011
11%
Cardiovascular
11
G E S I D A 2 0 1 7
34%
22%
1999 - 2011
11
G E S I D A 2 0 1 7
16%
10%
1999 - 2011
11
G E S I D A 2 0 1 7
9% 23%
1999 - 2011
11
G E S I D A 2 0 1 7
1996 - 2013
18
G E S I D A 2 0 1 7
Mortalidad durante el 1º año del inicio de TAR
1996 - 2013
18
G E S I D A 2 0 1 7
Mortalidad durante el 1º año del inicio de TAR
1996 - 2013
18
G E S I D A 2 0 1 7
Mortalidad durante el 2º y 3º año del inicio de TAR
1996 - 2013
18
G E S I D A 2 0 1 7
Mortalidad durante el 2º y 3º año del inicio de TAR
1996 - 2013
18
G E S I D A 2 0 1 7
1996 - 2013
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1st year after ART 2nd and 3rd year after ART
AIDS
Non-AIDS infection
Non-AIDS, non-hepatitismalignancies
Liver-related
Cardiovascular
Other
Unnatural
Unknown
18
43%
G E S I D A 2 0 1 7
1996 - 2013
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1st year after ART 2nd and 3rd year after ART
AIDS
Non-AIDS infection
Non-AIDS, non-hepatitismalignancies
Liver-related
Cardiovascular
Other
Unnatural
Unknown
18
43%
28%
9%
6%
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
Causas de muerte a partir de los 10 años de iniciar TAR
17%
28%
8%
10%
16%
21%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1
Non-AIDS non-livermalignancies
AIDS
Cardiovascular
Liver-related
Other
Unknown
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Inicio TAR 1996-99
18
G E S I D A 2 0 1 7
Datos de la Cohorte Suiza G E S I D A 2 0 1 7
- SIDA: 0,21
- No SIDA: 0,86
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
1988-1995 1996-2004 2005-2010
AIDS
non-AIDS-related
Suicide
Substance use
Accident/homicide
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1988-1995 1996-2004 2005-2010
AIDS
non-AIDS-related
Suicide
Substance use
Accident/homicide
G E S I D A 2 0 1 7
[VALOR]%
[VALOR]%
[VALOR]%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1988-1995 1996-2004 2005-2010
AIDS
non-AIDS-related
Suicide
Substance use
Accident/homicide
G E S I D A 2 0 1 7
2005 - 2009 [VALOR].0%
16.1% 14.8%
9.2% 8.9%
7.2% 6.5% 6.3%.
3.1% 2.8% 2.0% 1.7% 1.5%
0.9%
0
5
10
15
20
Perc
enta
ge o
f d
eath
s G E S I D A 2 0 1 7
Datos de España
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
Non-Hodgkin lymphoma Cytomegalovirus disease Tuberculosis
40%
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
Hepatitis C virus-related 23%
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
14% Pneumonia Sepsis
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
Lung Colon
11%
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%Unknown
Suicide
Accidental/traumatic events
Drug overdose
Cardiovascular disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Late-stage liver disease
AIDS-defining events
Myocardial infarction
6%
G E S I D A 2 0 1 7
1997 - 2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
AIDS-defining events
Late-stage liver disease
Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections
Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia
Cardiovascular disease
Drug overdose
Accidental/traumatic events
Unknown
G E S I D A 2 0 1 7
2004 - 2015
G E S I D A 2 0 1 7
*Ajustado por edad, sexo, grupo de riesgo, educación, origen, coinfección por VHC, CD4, Carga Viral a la entrada y tratamiento tiempo dependiente
RT ajustada* (IC 95%)
VIH/Sida 1 0.75 (0.48; 1.19) 0.51 (0.32; 0.83) 0.27 (0.15; 0.47)
NADM 1 3.02 (0.70; 12.96) 2.51 (0.59; 10.59) 2.42 (0.56; 10.35)
Hepática 1 0.36 (0.14; 0.87) 0.38 (0.15; 0.93) 0.30 (0.11; 0.80)
Infecciones NS 1 1.07 (0.35; 3.21) 0.82 (0.26; 2.54) 0.57 (0.18; 1.86)
Cardio 1 1.36 (0.13; 13.94) 0.48 (0.03; 8.36) 0.67 (0.05; 9.03)
2004 - 2015 Evolución de la tasa de mortalidad por
causa específica
G E S I D A 2 0 1 7
TODOS >6 meses seguimiento
Influencia de la mortalidad temprana
en la evolución de la tasa de mortalidad
por causa específica
2004 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7
50% 42% 38%
29%
50% 58% 62%
71%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015
VIH/SIDA No VIH/SIDA
2004 - 2015
Distribución de la mortalidad por
VIH/SIDA y por causas no VIH/SIDA
a lo largo del tiempo G E S I D A 2 0 1 7
50% 42% 38%
29%
50% 58% 62%
71%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015
VIH/SIDA No VIH/SIDA
2004 - 2015
Distribución de la mortalidad por
VIH/SIDA y por causas no VIH/SIDA
a lo largo del tiempo G E S I D A 2 0 1 7
29%
3% 8%
9%
22%
29%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2013-2015
VIH/SIDA
Neoplasias-No Sida
Hepáticas
Infecciones No-Sida
Cardiovascular
Otras/Unknown
2004 - 2015
Distribución de las causas de muerte
en el período 2013 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7
36% 29% 25% 19%
64% 71% 75% 81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015
VIH/SIDA No VIH/SIDA
… excluyendo la mortalidad en los
primeros 6 meses
2004 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7
36% 29% 25% 19%
64% 71% 75% 81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015
VIH/SIDA No VIH/SIDA
… excluyendo la mortalidad en los
primeros 6 meses
2004 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7
… excluyendo la mortalidad en los
primeros 6 meses
2004 - 2015
4% 6%
11%
19%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2013-2015
Neoplasias No-Sida
VIH/Sida
Hepáticas
Infecciones No-Sida
Cardiovascular
Otras/desc
G E S I D A 2 0 1 7
2004 - 2015
Contribución relativa de las diferentes
causas de muerte a la mortalidad total G E S I D A 2 0 1 7
2% 6%
2% 6% 4% 4% 2% 2%
44%
2% 4% 4% 6% 2%
12%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
2004 - 2015
En la mortalidad por neoplasias no-SIDA
¿Cuáles son los tipos más comunes? G E S I D A 2 0 1 7
La tendencia en la mortalidad de los pacientes con VIH continúa siendo decreciente. Sin embargo, mientras se observa una clara reducción en las tasas de mortalidad por SIDA, causa hepática y cardiovascular, esta reducción no se observa para la mortalidad por tumores no SIDA
En la actualidad, las muertes por causas no relacionadas con el VIH/SIDA han superado a las muertes por VIH/SIDA. Los tumores no SIDA se han convertido en la causa de muerte más frecuente, siendo el cáncer de pulmón el que ocurre con mayor frecuencia
Es necesario seguir monitorizando las causas de muerte de los pacientes que viven con VIH, teniendo en cuenta los retos metodológicos que nos plantea esta monitorización, para poder diseñar las estrategias de prevención apropiadas
Conclusiones G E S I D A 2 0 1 7
Gracias G E S I D A 2 0 1 7