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CefaleasSebastián Quinteros Palomera
Interno Neurología 2012
Generalidades Uno de los motivo de consulta más frecuente >90% personas han tenido una cefalea 1% de las consultas de urgencias Magnitud del dolor no se relaciona con su gravedad Se manifiesta a cualquier edad Lo inicial es descartar alguna patología orgánica Importantes cifras de automedicación y abuso de tratamiento Sólo 1-2% de las cefaleas crónicas o recidivantes son por sustrato
orgánico
Neurología de Zarranz, 4ª Ed.
Definiciones Básicas
1. Cefalea:«Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello»
2. Migraña:«Síndrome de espasmos vasculares de los vasos sanguíneos craneales. Los
síntomas de un ataque de migraña pueden ser sensibilidad a la luz y al sonido, náusea, auras (pérdida de la visión en un ojo o visión de túnel), dificultad para hablar y dolor intenso predominante en un hemicráneo»
Cefaleas y Migrañas, INH 2012
Clasificación Internacional de Cefalea I. Cefaleas Primarias
a. Migrañab. Cefalea Tensionalc. Cefalea en Racimo y otras Cefalalgias Trigémino-Autonómicasd. Otras Cefaleas Primarias
II. Cefaleas Secundariasa. Atribuidas a TEC, trastorno vascular craneo-cervical, trastorno
intracraneal no vascular, por sustancias o supresión, a infección, a trastorno homeostático, atribuido a estructuras faciales o craneales o trastornos psiquiátricos
III. Neuralgias y Otras Cefaleasa. Neuralgia Trigeminal, Glosofaringeo, Occipital, Sd Tolosa-Hunt
International Headache Society, 2004
Anamnesis a) Anamnesis general e historia familiar b) Edad de comienzo y tiempo de evolución: c) Instauración d) Frecuencia e) Localización f) Duración g) Horario: h) Cualidad: i) Intensidad: j) Factores agravantes o desencadenantes k) Remisión l) Síntomas asociados
+ Examen Físico+ Examen Neurológico
Etiopatogenia
Tejidos Sensibles al Dolor· Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio.
· Ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
· Senos venosos y grandes venas intracraneales.
· Meninges y arterias intracraneales.
· Nervios craneales y cervicales
Mecanismos de Producción de Dolor
· Dilatación, Tracción, Inflamación o Isquemia: Arterias y Venas intra o extracraneales y Nervios Craneales o Cervicales
· Contractura e Inflamación: Musculatura craneal o cervical.
· Inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal.
Cefalea Tensional Cefalea más frecuente
Existen 2 tipos: Episódica
Crónica
Características: opresiva, leve-mod, bilateral
¿Dolor a la compresión cervical?
TTO• Paracetamol• AINES (AAS, Naproxeno, ibuprofeno, etc)• Relajante Muscular y/o 3c
CTO Neurología, 7ª Ed.
Migraña Más frecuente en mujeres Existen 2 Tipos Pulsátil y agravadas por la actividad Fisiopato:
Núcleos del rafe medio (5-HT)
Activación vasomotora (focalidad)
Actuvación trigeminal con liberación NP vasoactivosTTO• Idem• Β-Bloqueador: Propanolol (vascular neto)• Flunarizina• Antieméticos (si nauseas)• Triptanes
CTO Neurología, 7ª Ed.
Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270
Preventive Therapy for Migraine
Migraña: Subtipos frecuentesa) Migraña con Aura:
20% migrañas, hemicraneal, pulsatil, síntomas claros de migraña
Focalidad Neurológica Precedente visuales
b) Migraña sin Aura
c) Migraña Basilar Aura caracterizado por disfunción tronco-encefálica: vértigo, disartria, diplopía, sd
confusional, etc.
Luego se siguen de cefalea occipital pulsátil
d) Migraña Hemipléjica Aura: Hemiparesia (hereditaria?)
CTO Neurología, 7ª Ed.
Migraña: Complicaciones
1. Migraña Crónica
2. Status Migrañoso
3. Infarto Migrañoso (complicada)
Migraña en Racimo (Horton) Predominio en varones Episodios de cefalea periocular diariamente No presenta auras Asociados: rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, dolor,
sudoración, edema palpebral ipsilateral, miosis-ptosis ipsilateral, inquietud motora, etc.
25% asociado a Sd Claude-Bernard-Horner Períodos Clusters de aparición-remisión
CTO Neurología, 7ª Ed.
TTO
• Preventivo: Evitar desencadenantes• Sintomático: O2 + Triptan o prueba CTC• Profilactico: Verapamilo, CTC, Topiramato, Ergotamina
(d.u.), Litio, etc.
Tabla comparativaSINTOMAS Cefalea Tensional Migraña Cefalea de Horton
Localización Bilateral Unilateral (70%)Bilateral (30%)
Siempre unilateral (ojo)
Características Presión u opresión que crece y luego
disminuye
In crescendo, pulsátil, mod-sev, agravado por la
actividad
Dolor súbito, in crescendo en minutos, dolor profundo
y continuo.
Apariencia Activo o necesita descanso
Prefiere descansar en silencio y oscuro
Se mantiene activo
Duración variable 4-72 horas ½ -3 horasSíntomas Asociados
No Nauseas, vómitos,
fotofobia, fonofobia,
AURAS
Lagrimeo ipsilateralEnrojecimiento ojoRinorrea, palidez,
sudoración, Sd. Horner, sensibilidad al OH
Up to Date, Headache, 2011
Cefalea por Abuso de Analgésicos Infradiagnosticada
Cefaleas crónicas diarias por automedicación
Pueden ser por: Uso crónico de analgésicos
Dolor por deprivación de analgésicos
Sospechar en cefaleas de mejoría parcial y por pocas horas al día tras el consumo casi diario del mismo medicamento
Reevaluación para certificar diagnóstico
IHS, 2006
TTO
• Información del paciente• Desintoxicación• Sintomático Pauteado: Naproxeno o Ibuprofeno
Signos de Alarma
a. Cefalea intensa de comienzo súbito
b. Empeoramiento reciente de cefalea crónica
c. Cefalea de intensidad y/o frecuencia creciente
d. Cefalea nocturna durante el sueño
e. Localización unilateral (excepciones)
f. Manifestaciones extras: alteración psiquica, crisis epilépticas, focalidad, papiledema, fiebre, nauseas y vómitos no explicables, signos meningeos
g. Cefalea gatillada: esfuerzo, tos, cambios posicionalesGrupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
Indicaciones de TC craneal Intensa de inicio hiper agudo (cefalea en estallido). De evolución subaguda que empeora progresivamente. Asociada a síntomas, signos o alteraciones en el EEG compatibles con
focalidad neurológica. Asociada a papiledema o rigidez de nuca. Asociada a fiebre que no es explicable por una enfermedad sistémica. Asociada a náuseas o vómitos que no son explicables por una cefalea
primaria o una enfermedad sistémica. Que no responde a su tratamiento teórico. No clasificable por la historia clínica. En aquellos pacientes que dudan del diagnóstico o el tratamiento ofrecidos
Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
Indicaciones de punción lumbar Sospecha de HSA con TAC de cráneo normal. Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis
leptomeníngea. Medición de la presión del líquido cefalorraquídeo en la
HTEC Iidiopática o en la cefalea por hipopresión licuoral. Terapéutica en la HTEC Idiopática. Puede plantearse en aquellos pacientes con: cefalea
crónica desde el inicio de reciente comienzo, sin abuso de fármacos y estudio etiológico negativo.
Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
Indicaciones de RM craneal Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de
la obstrucción. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa
posterior, silla turca o seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la existencia de artefactos óseos.
Cefalea tusígena y por otras maniobras de Valsalva para descartar una malformación de Chiari tipo I.
Sospecha de trombosis venosa intracraneal. Sospecha de cefalea por hipopresión licuoral. Sospecha de infarto migrañoso.
Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
Diagnósticos Diferenciales HSA Meningitis o Encefalitis ACV Epilepsia Focal Tumores HTEC Arteritis de la Temporal Trombosis Senos Venosos Sinusitis Etc.
Neuralgia del trigémino
90% algias faciales (10% sintomáticas). Edad >50 años (en jóvenes descartar
patología subyacente). Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas. Lancinante, eléctrico, corta duración,
incapacitante. Ausencia de déficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploración normal.
Tratamiento
Tegretol® (Carbamazepina): Trileptal® (Oxcarbamazepina): Neurontín® (Gabapentina): Topamax® (Topiramato): Ravotril (Clonazepam)