Cáncer de próstata ¿Qué hay más allá de los algoritmos y

las guías?

Dr. Miguel A. Climent

Fundación Instituto Valenciano de Oncología

Ventajas de las guías

• Nos informan de las cosas importantes.

• Suelen ser sencillas, fáciles de leer

• Obtenemos la información que deseamos de forma rápida.

• Es un medio rápido de saber lo imprescindible sobre una ciudad o un país (un tumor).

Inconvenientes de las guías

• Nunca abarcan toda la información posible

• Según quien la haga hace más incapié en unos aspectos que en otros: Trotamundos vs anaya

• Puede que no se adapten a nuestras necesidades

• Pueden servir como examen de lo que debiste visitar y no lo hiciste

Guías en cáncer de próstata

• No suele haber recomendaciones específicas para situaciones especiales:

Guías en cáncer de próstata

• Las decisiones pueden ser basadas en:

• UTILITARISMO: Conseguir el mayor bien al mayor número de personas. Los utilitaristas postulan que hay que conseguir el máximo bienestar social y, para ello, inciden en la intervención estatal.

• LIBERALISMO RADICAL: Conseguir el mayor bien para cada

individuo, sin valorar lo social. El estado sólo debe dibujar los perfiles de intervención pero sin intervenir de forma directa.

Guías en cáncer de próstata

Las decisiones pueden ser:

UTILITARISMO

LIBERALISMO RADICAL

MEDICINA COSTE-EFICAZ

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

• Los resultados de los ensayos avanzan a mayor velocidad que la actualización de las guías: – Nueva inmunoterapia: Prostvac, ipilimumab.

– Nuevas indicaciones de tratamientos hormonales: M0, hormonosensiblidad, combinaciones

– Nuevos tratamientos hormonales: ARN509, galaterona.

– Nuevas indicaciones de quimioterapia: CHAARTED

– Nuevos biomarcadores: ARV7

– Nuevas moleculas antidiana: cabozantinib, inh pi3K, tasquinimod

Guías en cáncer de próstata

Vacunas células tumorales: ProstVac

Drake, CG. Nat Rev Immunol Aug 2010; 10: 580-593

Antígeno-> PSA

PROSTVAC: • 1 respuesta PSA (1,2%) • No respuestas RECIST

Vacunas células tumorales: ProstVac

Kantoff PW et al. JCO March 2010; 28(7): 1099-1105

PROSTVAC: • 1 respuesta PSA (1,2%) • No respuestas RECIST

Vacunas células tumorales: ProstVac

Kantoff PW et al. JCO March 2010; 28(7): 1099-1105

Asintomático / Mínimamente

sintomático

CPRC metastásico

PROSTVAC-(V)(F) TRICOM + GM-CSF adyuvante a bajas dosis

Vector Placebo Adyuvante placebo

S U PERV I

VENC

I A No cross Over

PROSTVAC-(V)(F) TRICOM Adyuvante placebo

CUIDADOS ESTÁNDAR

Estudio fase III

1200 pacientes

Global (NA/APAC/EMEA/LA)

Vacunas células tumorales: ProstVac

Ac antimoduladores: anti CTLA4

TERAPIA ANTIANDROGÉNICA

Abiraterona

Phase I/ II .- Abiraterona + AT13387 (HSP90 inhibitor) .- Abirateorna + ARN-509 .- Abiiraterone + BEZ235 .- abiraterona + olaparib .- abirateorna + alisertib .-abiraterona + veliparib .- abiraterona + dasatinib .- abiraterona + cabozantinib .- abirateorna + dovitinib .- abiraterona + BKM120 .- abiraterona + ipilimumab Phase III AA vs AA+degarelix vs degarelix. PSA rising o nodal involevement. Hormonal treatment naïve ABIDO (AA + docetexel vs docetaxel tras progresión a AA) Abiratorena seguida enzalutamida vs lo contrario Ra223´+ abiraterona vs Ra223 + enzalutamida Ra223 + abiraterona vs abiraterona Abiraterona y sipuleucelT concurrente vs secuencial

TERAPIA ANTIANDROGÉNICA

Enzalutamida

Phase I/ II •Enzalutamida + everolimus •Enzalutamida + radioterapia •High risk PC after prostatectomy. •Enzalutamide + mifepristone •Enzalutamida +/- Abiraterone •Enzalutamida tras abiraterona •Combination with Docetaxel •Enzalutamida +tivozanib •Neoadyuvante previo a prostatectomía •Fase II randomizado: ADT + enzalutamida vs ADT + bicalutamida •Fase II randomizado tras fallo a ADT: enzalutamida vs bicalutamida Phase III Neoadjuvant (before prostatectomy) ADT + abiraterona +/- enzalutamida Ra223´+ abiraterona vs Ra223 + enzalutamida

TERAPIA ANTIANDROGÉNICA

Orteronel (TAK 700)

Phase I-II •In combination with Docetaxel/Pred in CRPC •M0 CRPC and rising PSA Phase III •CRPC post chemotherapy Vs placebo-pred •CRPC pre chemotherapy Vs placebo-pred •Mantenimiento tras respuesta a docetaxel •ADT + orteronel vs ADT + bicalutamida (SWOG)

ARN-509

Phase I-II •Post Abiraterone (Pre chemotherapy CRPC)en combinación con everolimus •Phase Ib en combinación con abiraterona •High Risk M0 CRPC (SPARTAN) FASE III frente a placebo

Galeterone TOK-001

• Phase I-II

Cytoplasm Nucleus

Cancer Cell

DNA

AR

Hormone (Testosterone)

AR

AR

Decreases PSA

GnRH Agonists

X

Second Generation Anti-hormonal Therapy

ARN-509

X X

X

ARN-509 Antagonizes and Blocks DNA Binding and Inhibits Tumor Growth

Adapted from Clegg N. et al., Cancer Res 2012

SPARTAN STUDY Phase III study , M0 CRPC patients

Note: High-Risk Patient

Primary endpoint: Overall survival

Presented By Christopher Sweeney at 2014 ASCO Annual Meeting

CHAARTED

TERAPIA ANTIANDROGÉNICA: mecanismos de resistencia. AR-Vs