Post on 29-Jun-2015
COMPLICACIONES EMBARAZO GEMELAR
Carolina Mickman L.
Embarazo Múltiple
Proceso reproductivo que concluye con la generación de más de un descendiente en una misma gestación
E. Gemelar: presencia de 2 fetos E. Triple: presencia de 3 fetos E. Alto Orden: presencia de más de 3
fetos
Clasificación
CigocidadMonocigotos• Unión de un óvulo con un
espermio donde el cigoto se divide en una etapa temprana post fecundación
• Dos individuos con igual carga genética
• Sin factores de riesgo conocidos
Dicigotos• 2 óvulos fecundados 2
espermios• Distinta carga genética• > incidencia: Mujeres raza
negra, E. Multiple previo, Mujeres con Paridad mayor a 3, Edad materna mayor a 35 años, Técnicas Fertilización asistida
Clasificación
CorionicidadMonocoriales• Una placenta
anatómica y funcionalmente compartida
• Presentando casi en 100% de los casos, anastomosis vasculares entre ambos fetos
Bicoriales• Dos placentas
separadas ya sea de forma anatómica o funcional
Clasificación
Cigosidad Corionicidad/Amniocidad División Post Fecundación
Dicigotos (70%)
Bicorial Biamniótico (100%) No
Monocigotos (30%)
Bicorial Biamniótico (20-30%) 1-3 día
Monocorial Biamniótico (70-80%) 4-8 dia
Monocorial Monoamniótico (1%) 9-12 día
Gemelos Fusionados (1/30000-50000)
Después 12 día
Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición
Epidemiología
E. Gemelar 1 de cada 80 a 100 embarazos (1-1,2%) En aumento debido a las técnicas de fertilización asistida y al aumento
de la edad materna
E. Triple 1 en 8000 embarazos
Elevada frecuencia de complicaciones tanto maternas como perinatales Morbilidad materna aumentada 3-7 veces Responsable de 25% de los RN con bajo peso al nacer Responsable 10% del total de casos con parálisis cerebral Mayor riesgo de: prematurez ,RCF, Malformaciones Congénitas y
muerte fetal in utero
Mortalidad perinatal significativamente superior a la observada en embarazos únicos
3 a 10 veces mayor
Por lo anterior siempre se considera como embarazo patológico y de alto
riesgo que requiere cuidados prenatales rigurosos.
Diagnóstico E. Gemelar
Clínico: Altura uterina aumentada Auscultación de más de un tono fetal Palpación de más de un feto
Ecográfico Número de fetos y sexo Número de Placentas Número de Sacos Amnióticos Descartar fetos unidos
Diagnóstico Corionicidad
El diagnóstico de corionicidad señalará el pronóstico y manejo de los embarazos gemelares
Con ultrasonido entre las 11-14 semanas Lugar de placentación
Si placentas en zonas separadas: Bicorial Una sola masa placentaria: Buscar otros signos
Signo Lamba/ T: Lambda: en la zona de unión de dos placentas diferentes y sus
respectivos amnios: Bicorial T: Zona de inserción del amnios en corion 90º: Monocorial Sobre 14 semanas la sensibilidad de este signo disminuye
Diagnóstico Corionicidad
Gestaciones mayores: Grosor membrana interfetal (mayor a 2mm) Numero capas membrana interfetal (mayor a 4
capas)
Gemelos sexo distino: Dicigotos, bicoriales
Si no se logra establecer corionicidad, asumir la posibilidad de peor pronóstico, monocorial
Importancia Corionicidad
Monocoriales Bicoriales
N 123 106STFF (%) 8,1 0RCIU (%) 7,3 4,8Obito Fetal (%) 6,5 0,09
Morbilidad Neurológica (%)
11,9 1,4
Morbilidad CV (%)
13,7 4,9
Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición
Complicaciones E. Gemelar
Maternas•Anemia•SHE•Hiperemesis Gravídica•Hígado Graso Agudo•Edema Pulmonar Agudo•Alta frecuencia hemorragia postparto•DPPNI•Placenta Previa•Vasa Previa
Fetales•Parto Prematuro•Muerte de un gemelo•Polihidroamnios •RCF •Alteraciones Genéticas•Malformaciones Congénitas•Secuelas neurológicas•Mortalidad perinatal aumentada
MC•Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF)•Secuencia Anemia Policitemia (SAP)•Transfusión feto fetal aguda•Secuencia Perfusión Arterial Reversa (TRAP)
MA•Accidentes de Cordón•Gemelos Fusionados
Parto Prematuro
Complicación más frecuente e importante del embarazo múltiple
Principal causa de elevada morbimortalidad del embarazo múltiple
50% de los embarazos dobles, 80% de los embarazos triples, 100% de las gestaciones de alto orden
Cervicometría menor a 25 mm a las 23-24 sem, es punto de corte para definir riesgo de PP antes de las 32 semanas
Ninguna estrategia ha podido disminuir su incidencia: Cerclaje: NO 17 alfa hidroxiprogesterona: NO Reposo desde el segundo trimestre: NO Restricción de actividades o abandono de trabajo: NO Tocólisis Profiláctica: NO
PP
Si paciente ingresa en TPP: Tocolísis hasta completar maduración pulmonar Evitar uso de betamiméticos por riesgo aumentado de
edema pulmonar agudo Con respecto a los corticoides no se ha demostrado
utilidad en dar dosis mayores
RCF
RCF Selectivo Definición no está universalmente aceptada
Gemelo pequeño creciendo bajo el percentil 10 +Discordancia de peso interfetal mayor 25% en base al peso del gemelo mayor*
10-15 % de los gemelos, de forma independiente a su corionicidad
*Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición
Presencia de un gemelo con peso estimado inferior al percentil 10 según la curva de edad gestacional.*
La presencia de una discordancia mayor a 25% entre ambos gemelos puede observarse pero no es necesaria para el diagnóstico*
25-40% de los embarazos gemelares
*Guía Perinatal 2013
RCF
RCF en E. Bicoriales La principal causa de RCF en gemelos bicoriales es
la insuficiencia placentaria RCF en E. Monocoriales
RCF afecta al 10% de los embarazos monocoriales La razón principal para su desarrollo es la
discrepancia en el tamaño de los territorios placentarios, tambien tiene injerencia la coexistencia e anastomosis interfetales
Riesgo significativamente mayor que en bicoriales para muerte fetal y daño neurológico con uno o ambos fetos vivos
RCF
Guía Perinatal 2013
RCF
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
RCF
Pronóstico RCF 1: Buen Pronóstico RCF 2 y 3 : Alto riesgo de complicaciones graves,
parto prematuro, muerte fetal intrauterina y secuelas neurológicas
Manejo RCFs I:
Manejo expectante con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal en busca de progresión a tipo II
En caso de mantener Doppler Normal, mantener embarazo hasta cercano al término
Interrupción electiva 34-35 semanas
RCF
Manejo RCF II
Grupo asociado a deterioro precoz intraútero en aproximadamente 90% de los casos
Tasas elevadas de mortalidad tanto en feto afectado (29%) como del feto sano (22%)
Ante DV normal, un seguimiento ecográfico semanal con Doppler es razonable, y controles más estrictos si hay alteración venosa fetal
Interrupción electiva dependiendo del deterioro DV (después de las 28 semanas)
RCF
Manejo RCF III
El manejo puede ser expectante o activo Manejo expectante debe ser similar al tipo II El manejo activo con mejores resultados de
sobrevida del gemelo sano es la coagulación del cordón del gemelo con RCF
Mortalidad gemelo afectado: 75% Reducción significativa mortalidad gemelo sano
Interrupción electiva: 32-34 semanas
RCF
Guía Perinatal 2013
Muerte de un Gemelo
Descrito hasta en un 6,2% de los gemelos
El riesgo de muerte in útero es hasta tres veces mayor en el embarazo monocorial comparado con el bicorial
Existe diferencia en el riesgo de mortalidad de un gemelo por la edad gestacional. Riesgo muerte primer trimestre: 29% Riesgo después de las 20 semanas: 3,7-5%
Muerte de un Gemelo
Definiciones: Gemelo evanescente
Corresponde a la reabsorción del gemelo muerto Generalmente se produce antes de las 14 semanas
Feto papiráceo Ocurre con la muerte de un gemelo a partir del segundo
trimestre, con reducción a un gemelo momificado por compresión, que puede pasar inadvertido dentro de la membrana corioamniótica
Maceración Necrosis estéril de un feto muerto que lleva a la disolución
parcial del mismo dentro de la cavidad amniótica Se constata en caso de feto muerto in utero del tercer
trimestre
Muerte de un Gemelo
Etiología Fetales
STFF, malformaciones o síndromes fetales, infecciones y RCF
Ovulares Infarto placentario, corioamnionitis, hematoma
retroplacentario por DPPNI, insercion velamentosa cordón y nudo verdadero de cordón
Maternas SHE, DG y trombofilias hereditarias o
adquiridas Desconocida
Muerte de un Gemelo
La muerte de un gemelo ocasiona consecuencias sobre el gemelo sobreviviente y con menor en la embarazada
Consecuencias Feto Sobreviviente Mortalidad: 12,5-27% Lesiones neurológicas: 72% Parto Prematuro: Riesgo de parto prematuro en los
gemelos monocoriales con un feto muerto es es de un 68 %
Se observa un mejor pronóstico en el feto sobreviviente cuando la muerte del hermano ocurre en el primer trimestre y cuando el embarazo es bicorial
Consecuencias Maternas CID materna por transferencia de tromboplastinas desde
el feto muerto a la madre lo que activaría la vía extrínseca de la cascada de coagulación, llevando al consumo de plaquetas y factores de coagulación
Muerte de un Gemelo
Placenta E. Monocorial
Presencia de anastomosis vasculares placentarias las cuales pueden ser arterio arteriales, veno venosa o arterio venosa
Estas conexiones ocasionan un flujo sanguíneo feto fetal en ambas direcciones lo que representa un especie de tercera circulación entre los gemelos
Pueden ocasionar las complicaciones del embarazo MC por sí mismas o por combinación de otros factores, tales como discordancia de los territorios placentarios y/o malformaciones fetales
Complicaciones E. Monocoriales
STFF
Exclusivo de los embarazos monocoriales
10-15% de ellos
Debuta en el segundo trimestre
Mortalidad ambos fetos en evolución espontánea: 80-100%
Discapacidad Neurológica en evolución espontánea: 40-80%
STFF
Desorden hemodinámico severo que determina cambios adaptativos importantes. La base para su desarrollo es la presencia de flujo neto desequilibrado de un gemelo a otro a través de anastomosis AV y VA
2 fetos irrigados por un solo lecho placentario
Anastomosis profundas A-V
Flujo Unidireccional
Desequilibrio HDN
Gemelo Donante vs Gemelo Receptor
STFF
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
STFF
Diagnóstico: Dg correcto corioncidad antes de las 16
semanas Dg enfermedad entre las 16-26 embarazo Feto receptor:
PHA: bolsillo liquido amniótico mayor a 8 cm entre 16-20 semanas; o 10cm entre 21-26 semanas
Imagen vejiga permanentemente distendida Feto donante:
OHA: bolsillo liquido amniótico inferior a 2 cm Vejiga colapsada durante la mayor parte de la
exploración
STFF
Diagnóstico Durante el primer trimestre se han podido
identificar hallazgos sugerentes de STFF en el examen de rutina de las 11+0 – 13+6 semanas. La combinación de ductus venoso anormal en alguno de los gemelos, combinado con una discordancia de Translucencia Nucal mayor a 0,6 mm intergemelar se asocia a un riesgo relativo de STFF de 21
Clasificación de Quinteros
Etapa Hallazgo Ecográfico
Etapa I Secuencia polihidroamnios/anhidramnios, vejigas visibles
Etapa II Vejiga de gemelo donante no visible en al menos 60 min de observación, doppler fetal de ambos gemelos dentro de límites normales
Etapa III Doppler críticamente alterado en cualquiera de los gemelos: arteria umbilical con flujo ausente o reverso al fin de diástole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulsátil
Etapa IV Presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema cutáneo o hídrops presente en uno o ambos fetos
Etapa V Muerte de uno o ambos gemelos
STFF
Manejo Opciones
Amniodrenaje agresivo seriado
Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis placentarias
STFF
Amniodrenaje agresivo seriado Sintomático para tratar PHA Prolongaría el embarazo hasta edades gestacionales de mejor
pronóstico, evitando PP por sobredistensión uterina Sobrevida: 50-55% para al menos un feto Secuelas neurológicas: 15-30% (3-4 veces mayor que los
tratados con fetoscopía) Mortalidad ambos: 40%
Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis Tratamiento de elección Elimina las comunicaciones vasculares que son la causa de la
enfermedad Sobrevida global: de 65%, 50-70% para ambos fetos, 80-90%
para por lo menos uno de los fetos Mortalidad de ambos 15-20% Secuelas neurológicas neonatales 5%
STFF
STFF
Guía Perinatal 2013
Síndrome Anemia Policitemia
3-5% de los monocoriales
Complicación del tercer trimestre
Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre ambos fetos secundario a comunicaciones vasculares placentarias unidireccionales arterio venosas en vasos de pequeño calibre, sin discordancia de líquido amniótico.
Puede ocurrir en forma espontánea o post tratamiento con láser en STFF
El diagnóstico puede ser antenatal y postnatal
Debe buscarse activamente por medio del uso de doppler de ACM ya que no se presentan otras manifestaciones
SAP
Guía Perinatal 2013
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
SAP
Manejo No existe evidencia del manejo óptimo de
esta patología
Todo STFF que haya sido tratado con fotocoagulación láser debe ser evaluado periódicamente con Doppler de ambos gemelos en busca de signos sugerentes de SAP (no hay consenso en la periodicidad)
El uso de transfusiones intravasculares fetales en el feto anémico no ha demostrado mejorar el pronóstico
SAP
Manejo La fetoscopía láser selectiva no ha
demostrado efectividad ya que las comunicaciones vasculares del SAP son de pequeño calibre
Momento del parto: Menores de 30 semanas: realizar TIU para
aumentar edad gestacional Mayores de 30 semanas: administración de
corticoides y posterior interrupción
Algoritmo para Diagnóstico Diferencial
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
Secuencia Perfusión Arterial Reversa
Complicación de embarazo gemelar monocorial, en que uno de los gemelos con corazón no-funcional (acárdico) es perfundido por el otro gemelar (bomba)
1 de 35.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales
60% de sobrevida para el gemelo bomba con 80% de PP
TRAP
Fisiopatología Flujo sanguíneo desde la arteria umbilical
del gemelo bomba hacia la arteria umbilical del gemelo receptor en sentido retrógrado, secundario a comunicaciones arterio arteriales (grandes )
El traspaso de sangre poco oxigenada al feto receptor trae como consecuencia la alteración del desarrollo de estructuras como cabeza, corazón y extremidades superiores.
TRAP
Fisiopatología El gemelo bomba debe perfundirse a sí
mismo y además al acárdico, que sobrevive gracias a esto, pero le genera a su hermano una ICC, con Hidrops fetal y Polihidroamnios, lo que suele finalizar en PP u óbito del feto bomba
TRAP
Diagnóstico: Visión ecográfica de:
Gemelo Bomba: Feto con anatomía normal y biometría acorde
desde etapas tempranas de la gestación Pueden haber signos de cardiomegalia,
hidrops, etc. Gemelo Acárdico:
Feto severamente malformado donde habitualmente se reconocen extremidades inferiores, muchas veces defectuosas, hay algún esbozo de columna, y en el polo superior suelen observarse grandes imágenes quísticas, pero no es posible reconocer polo cefálico ni corazón.
Flujo reverso a través de la arteria umbilical
TRAP
Manejo Opciones Terapéuticas
Oclusión vascular del cordón Coagulación intrafetal (del vaso principal del
gemelo acardio) Tratamiento de elección Edades gestacionales mayores Tasas menores de rotura de membranas Menores tasas de fracaso Sobrevida del gemelo bomba 75-80%
TRAP
TFFA
Caída repentina de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardíaca de uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a una exanguinación aguda de un gemelo en la circulación del otro feto
Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duración de la transfusión
TFFA
Ocurre en tres situaciones: Después de la muerte de un feto
Desde el feto que sobrevive al feto muerto Riesgo de lesión cerebral en feto sobreviviente: 18-34% Riesgo de muerte de feto sobreviviente: 15%
Con los dos fetos vivos Serían la causa de lesiones cerebrales postnatales inexplicables
en embarazos gemelares MC de evolución aparentemente normal
Una de las complicaciones típicas del RCFs La causa más probable es la aparición de un episodio de
bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos El donante agudo estará expuesto a un alto riesgo de lesión
cerebral o muerte El receptor agudo puede tolerar la transfusión repentina o morir
a causa de la hipervolemia
Transfusión Feto Fetal Aguda
Durante el parto Incidencia 1,8-5,5% Se presenta en el segundo feto después del
nacimiento del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy discordantes
El diagnóstico diferencial con SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual es normal en la transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del evento
Buen Pronóstico
Bibliografía
Guía Perinatal 2003 Guía Perinatal 2013Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda EdiciónUrbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101Lewi Liesbeth; The Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences; American Journal of Obstetrics; 2013Barba, Susana; Pautas de manejo del embarazo mútliple complicado con la muerte fetal in útero de un gemelo; Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77 (2):159-168