Post on 13-Apr-2017
Algunos desafíos Algunos desafíos diagnósticos en diagnósticos en demenciasdemenciasPATRICIO FUENTES GUNIDAD DE NEUROLOGÍA COGNITIVA Y DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL DEL SALVADOR & SECCIÓN GERIATRÍA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
¿Qué hacer frente a una queja cognitiva?
Normal
Queja dememoriasubjetiva
DemenciaDCL
Depresión Trastorno del sueño
Uso de psico
fármacos
Déficit atencional del adulto
NIA/AA DSM-5 CIE-11
El diagnóstico más preciso que podemos obtener, sin biomarcadores, en el paciente vivo con demencia es el de probable EA
Criterios diagnósticos actuales de la EA
Déficit de infraestructur
a
Alto costo
Valores no armonizados
Obstáculos para el diagnóstico en comunidades con menores recursos
Bajo nivel de educación en salud Creencia de que los signos característicos de demencia son
parte del envejecimiento normal Dias A, 2009
Limitado acceso a atención médica Carencia de centros especializados y del concepto de cuidados
continuos Boggatz T, 2005
Estigma asociado a demencia Pérdida del valor social del individuo Maestre G, 2009
Proceso diagnóstico en Proceso diagnóstico en demenciasdemencias Valoración clínica general
Anamnesis – Examen físico – Examen neurológico
Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12, etc. )
Evaluación neuropsicológica Neuroimagen (TAC, RNM, PET) Biomarcadores en LCR Estudio genético (APOE, mutaciones en APP, PS1, PS2)
Signos de alarma de la demencia
Pérdida de memoria que complica la vida diaria
Dificultades para resolver problemas
Dificultad para completar tareas
Confusión con el tiempo o el lugar
Problemas para comprender información visual
Problemas para hablar o escribir
Guardar cosas en lugares equivocados
Juicio pobre para tomar decisiones
Aislamiento social
Cambios en la personalidad
La buena entrevista clínica es considerada un arte
Memoria reciente Le cuesta recordar lo que hizo el día
anterior? Lenguaje Le cuesta decir el nombre de algunas
cosas? Orientación Sabe bien dónde se encuentra ahora? Capacidades ejecutivas Le cuesta tomar decisiones?
5. El deterioro cognitivo o conductual involucra un mínimo de dos de los siguientes dominios:a.Deteriorada habilidad para adquirir y recordar nueva información—síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos o citas, perderse en una ruta familiar.
Memoria
Tiempo usualmente requerido por especialistas para formular una hipótesis diagnóstica…
… debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora. Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial… (pág 96) Fuentes P, 2013
JAMA Intern Med Published online June 8, 2015
MiniCOG ha sido identificado como uno delos más confiables tests de screening Ismail Z, 2010
HijaCielo
Montaña
Sensibilidad 76% Especificidad 89% Tiempo 3-4’
Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1696-9."The 5 words": a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's disease
Dubois B1, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B.
AbstractOBJECTIVE:Alzheimer's disease (AD) is under-diagnosed in France. Today only an estimated 50% of patients are identified. Diagnosis of AD is particularly difficult because the amnesic syndrome, characteristic of the disease, is often confused with memory dysfunction that is frequent during the process of aging. The improvement in the diagnostic conditions of AD relies on the availability of a simple and reliable tool for screening memory disorders of organic origin.METHOD:The 5-word test studies the recall of a short list, which the physician ensures the patient has registered. Its construction permits the identification of patients exhibiting objective memory disorders. A validation study has been conducted in 86 patients suffering from AD and 126 persons complaining of functional memory disorders.RESULTS:The study has shown the sensitivity (91%) and specificity (87%) of the 5-word test in identifying patients with AD.CONCLUSION:This is a rapid (2 minutes) and simple test that is easy to use in medical practice for the screening of AD.
Fluencia verbal como screening para deterioro cognitivo Canning SJ, 2004
Alrededor de 7 de cada 100 personas de 65 años de edad tienen demencia. Si este grupo es screeneado, usando los test actuales, alrededor de 18 personas podrían recibir un resultado de
test (+), pero:
• solo 6 de estas personas realmente tendrían demencia• 12 personas podrían recibir un resultado (+) sin tener demencia• 1 persona que tiene demencia podría ser equivocadamente no asumida
• Entre 7 y 17 de cada 100 personas sobre 65 años tienen DCL según estos tests. Pero esto no siempre significa que la persona desarrollará demencia. Solo 5 a 10% de personas con DCL desarrollará demencia cada año. Entonces, muchas de estas personas recibirán resultados (+) de los test pero podrían realmente no desarrollar demencia.
Cuál cuestionario de IADL identifica mejor a sujetos con demencia ? Nygard L, 2003
En DSM-5 el criterio de Desorden
Neurocognitivo Mayor incluye “ los déficits
cognitivos son suficientes para interferir con la
independencia (ej: requerir mínima
asistencia en IADL)”Diferente de “significativa
interferencia” (AA/NIA, 2011)
El examen físico y neurológico…
Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de declinación cognitiva Verghese J et al, 2007follow up 5 ys N=399
Hazard ratio (95% CI)
Dementia (n = 33)
Alzheimer’s disease (n =12)
Vascular dementia (n = 17)
Pace 1.30 (0.95 to 1.78) 0.95 (0.48 to 1.88) 1.60 (1.06 to 2.41)
Rhythm 1.48 (1.03 to 2.14) 1.55 (0.81 to 2.99) 1.59 (0.95 to 2.67)
Variability 1.37 (1.05 to 1.78) 1.18 (0.67 to 2.00) 1.22 (0.78 to 1.9)
Estudio en sospecha de demencia American Geriatrics Society (2010)
Recomendaciones claves para la práctica American Academy of Family Physicians, 2011
C= consenso, opinión de expertos, práctica usual, series de casos
Algunos problemas específicos con el diagnóstico diferencial
Parkinsonismo
Laboratorio
ConductaLenguaje
Neuroimagen
Memoria
AVD
Queja de
memoria Considerar depresión,
delirium, insomnio, psicofármacos
DCLSí No
Demencia
Alzheimer
Vascular
Lewy
Frontotemporal
Metabólica
Cuidado con:
•≤ 60 años•Focalidad neurológica•Evolución rápida
Clasificación pato-molecular de demencias degenerativas Jellinger K, 2013
Desafíos para el
estudio de demencia en muy
mayores
Ausencia de datos
normativos en test
Frecuente pérdida
sensorial
Sesgos de sobrevida y factores de riesgo
Dificultad para precisar pérdida de
funcionalidad
Diferencias en cambios
neuropatológicos
Escasos estudios en poblaciones
diversas
Limitaciones en diseño
de estudios
Diagnóstico diferencial de demencias rápidamente progresivas Sampson EL, 2004
Procesos potencialmente reversiblesStatus epiléptico no convulsivoVasculitis cerebralIntoxicación por drogasMeningitis TBC, por hongosHSD crónicoTumoresEncefalitis límbica paraneoplásicaEncefalopatía de Hashimoto Procesos irreversiblesVariantes neurodegenerativas rápidamente progresivas (Lewy, EA, AMS)Enfermedad priónicaLeucoencefalopatía multifocal progresivaPanencefalitis esclerosante subaguda Schmidt C, 2011
Demencia tipo EA Trast. cog. asociado
a Depresión
Inicio Insidioso Más agudo
Evolución Gradual Oscilante
Apatía Sin tristeza Con tristeza
Neuropsicología Cortical Subcortical
Neuroimagen Alteración funcional
estructural témp-parietal
Alteración funcional frontal
Respuesta cognitiva a
antidepresivos
Pobre Buena
Relación entre depresión y resultados cognitivos
3% de adultos mayores continúan siendo afectados por SDA…
Conclusiones
El ejercicio clínico de diagnóstico de una demencia incipiente suele ser una tarea compleja
El método clínico convencional, bien refinado, permite usualmente formular un diagnóstico sindromático de demencia e incluso, sin biomarcadores, acercarse bastante a la etiología
Sin embargo, a veces, hay problemas para adaptar los criterios diagnósticos a la heterogeneidad clínico-patológica de los sujetos con demencia
La exigencia de formular diagnósticos más tempranos, para instaurar tratamientos más precoces, nos obligará a estar constantemente evaluando y optimizando cada una de estas herramientas clínicas
Gracias !